2. E – 41-880 Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva
linfadenectomía forma parte de la intervención diag-
nóstica y, en ocasiones, terapéutica sobre los tumores
malignos linfófilos que drenan en este territorio. Se trata
esencialmente de los cánceres vulvares, los tumores malig-
nos del tercio inferior de la vagina y del conducto anal y
los melanomas malignos del muslo.
Actualmente, en el marco de los cánceres de vulva está
claramente demostrado que, en caso de invasión ganglio-
nar inguinal, la cirugía permite un mejor control local que
la radioterapia [1]
. Además, el vaciamiento inguinal forma
parte del tratamiento de estos tumores. Sin embargo,
debido a la significativa morbilidad de esta cirugía, se
está evolucionando hacia técnicas quirúrgicas que permi-
ten reducir la agresividad de la linfadenectomía y, por lo
tanto, la morbilidad y las secuelas ligadas a este procedi-
miento.
Bases anatómicas
La linfadenectomía inguinal se centra sobre el triángulo
de Scarpa, referencia anatómica constante y bien defi-
nida. El triángulo está limitado por arriba por el ligamento
inguinal, por fuera por el borde interno del músculo sar-
torio y medialmente por el borde externo del músculo
aductor largo. El vértice del triángulo está representado
por la vena safena interna en relación con el cruce de
los músculos sartorio y aductor largo. Este triángulo suele
estar centrado sobre el cayado de la vena safena interna.
Desde la superficie hacia la profundidad, el triángulo de
Scarpa presenta diferentes planos anatómicos:
• un plano cutáneo y subcutáneo representado por la piel
y el tejido subcutáneo y delimitado en profundidad
por la fascia de Camper o fascia superficialis. En este
territorio no hay habitualmente ganglios;
• el territorio inguinal superficial, situado por debajo de
la fascia de Camper y limitado en profundidad por
la fascia femoral. El territorio inguinal superficial pre-
senta numerosas referencias vasculares. La principal es
la vena safena interna, que realiza un trayecto desde el
vértice del triángulo de Scarpa hasta su centro, de donde
parte en profundidad atravesando la fascia cribiforme
(parte adelgazada de la fascia femoral) y desembocando
en la vena femoral común. En este plano también existe
habitualmente una vena safena interna accesoria, que
es más medial en relación a la vena safena interna prin-
cipal. Se observan también varias redes venosas que
drenan en el cayado de la safena interna. El último
elemento vascular corresponde al pedículo circunflejo
ilíaco superficial (arteria y vena) que cruza el cayado
de la safena interna realizando un bucle en U. Este
pedículo suele identificarse habitualmente durante la
disección del cayado de la safena interna. En este terri-
torio existen numerosos ganglios linfáticos repartidos
en cuatro cuadrantes respecto a la desembocadura del
cayado de la safena interna: cuadrantes superointerno,
inferointerno, inferoexterno y superoexterno. Los estu-
dios de los anatomistas del inicio del siglo XX [2]
, así
como los trabajos de Micheletti [3, 4]
,mostraron que los
ganglios internos, en particular los ganglios del cua-
drante superointerno, están habitualmente en relación
con las vías de drenaje de la vulva y del tercio inferior
de la vagina homolateral. Por el contrario, los ganglios
externos respecto al cayado de la safena interna drenan
habitualmente la cara anterior del muslo. Los ganglios
inguinales superficiales presentan un número variable,
de 4 a 15;
• el plano más profundo corresponde al plano inguinal
profundo. Se sitúa bajo la fascia femoral y está delimi-
tado en profundidad por la aponeurosis del músculo
pectíneo y del músculo psoas ilíaco. Contiene gan-
glios profundos relativamente poco numerosos (uno a
tres) [2]
. Este espacio está centrado por los vasos femora-
les, con la arteria más externa en relación con la vena.
La fascia femoral recubre la fosa oval, delimitada por el
cayado de la vena safena, el borde interno de la vena
femoral y el borde externo del aductor largo. La por-
ción más alta de los vasos femorales corresponde a la
vena y la arteria femorales comunes. Estos vasos se divi-
den en su parte inferior entre vena y arteria femorales
profundas. Como ya se ha visto antes, la vena femoral
común recibe la desembocadura, a nivel de su cara más
superficial, de la vena safena interna. En el territorio
inguinal profundo también existe una red ganglionar
linfática bastante desarrollada. Los ganglios internos
respecto a los vasos femorales drenan la parte superficial
del pliegue inguinal, pero también la parte homolate-
ral del perineo, de la vulva y del tercio inferior de la
vagina. En contraste, los ganglios inguinales profundos
respecto a los vasos femorales drenan la parte profunda
de la cara anterior del muslo y los ganglios inguinales
superficiales externos.
Los dos planos inguinales, superficial y profundo, están
recorridos por arterias y venas. Se distinguen tres pedí-
culos vasculares principales: la arteria circunfleja ilíaca
superficial, la arteria epigástrica superficial y las arterias
pudendas externas superior e inferior. Todas ellas nacen
de la arteria femoral común. Las venas correspondien-
tes convergen hacia la parte distal de la vena safena y su
cayado.
Consecuencia de los datos anatómicos
sobre las modalidades de control
ganglionar
Para los cirujanos ginecólogos, el drenaje linfático de
los órganos vulvares perineales y accesoriamente del ter-
cio inferior de la vagina se realiza con preferencia hacia
los ganglios internos del triángulo de Scarpa. Los estu-
dios anatómicos recientes y, sobre todo, los datos del
Gynecologic Oncology Group (GOG) estadounidense han
mostrado que el drenaje linfático de los territorios antes
mencionados se realiza preferentemente hacia los gan-
glios inguinales superficiales situados en el cuadrante
superointerno [4, 5]
. No obstante, en una proporción no
despreciable de casos, existe un drenaje hacia los gan-
glios superficiales inferointernos, pero también hacia los
ganglios inguinales profundos habitualmente internos en
relación con los vasos femorales comunes [6]
.
En ausencia de anomalía de flujo linfático, los ganglios
responsables del drenaje del territorio vulvar y vaginal
inferior son los ganglios superficiales y los ganglios pro-
fundos de la fosa oval.
En los ganglios superficiales, se distingue el grupo
medial próximo al pubis y el grupo lateral centrado por
el cayado de la vena safena. El grupo medial es el primer
relevo ganglionar y contiene habitualmente uno o varios
ganglios centinela.
Los límites del grupo lateral han sido bien definidos en
los estudios embriológicos de Micheletti et al [3]
. El ganglio
superficial más lateral se encuentra por dentro del borde
medial del músculo sartorio y por dentro del pedículo cir-
cunflejo. Estos elementos anatómicos se deben localizar
y conservar para guiar la disección quirúrgica en vistas a
reducir la morbilidad.
Los límites superior e inferior del grupo superficial son
los del triángulo de Scarpa. Los ganglios profundos afecta-
dos en ocasiones por los procesos neoplásicos se localizan
esencialmente en la fosa oval. Gracias al estudio de Borgno
et al [7]
, que realizaron 100 disecciones inguinales en cadá-
veres, cabe recordar dos principios anatómicos. En primer
lugar, no existen ganglios por fuera de la arteria femo-
ral común y, en consecuencia, no es necesario realizar
la disección lateralmente en relación a los ejes vascula-
res femorales por debajo de la fascia cribiforme, ya que
podría exponer a la paciente a un riesgo significativo de
2 EMC - Ginecología-Obstetricia
3. Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva E – 41-880
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Figura 1. Ubicación de la incisión inguinal derecha oblicua
por encima del pliegue inguinal (2). Esquema por dentro de la
arcada púbica (1) y por fuera de la espina ilíaca (3).
linfedema. En segundo lugar, todos los ganglios femora-
les profundos son disecables tras la abertura de la fascia
cribiforme sin disección de la fascia femoral vecina.
El último relevo ganglionar inguinal es el ganglio de
Cloquet, situado por debajo del ligamento inguinal. Su
invasión constituiría una indicación de extirpación gan-
glionar en el territorio pélvico extraperitoneal.
Técnica quirúrgica
La técnica que se recomienda corresponde a los están-
dares validados actualmente para el tratamiento de los
tumores vulvares en estadio I según la Federación Interna-
cional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) [8]
. Se trata de
la linfadenectomía inguinal superficial y femoral medial.
Las variantes de la técnica de linfadenectomía depen-
den, por una parte, de la extensión de la extirpación
ganglionar prevista por el cirujano y, por otra parte, de
las prácticas quirúrgicas individuales.
No se recomienda la extirpación ampliada, ya que el
número de ganglios que se extirpan no difiere de forma
significativa (nueve ganglios frente a diez en la extirpa-
ción ampliada) [8]
y el riesgo de recidiva ganglionar no
disminuye.
Colocación de la paciente
La paciente se coloca en decúbito dorsal. Las piernas se
colocan en abducción moderada de unos 45◦
y en discreta
rotación externa para exponer mejor el músculo aductor
largo [9]
. El cirujano se coloca en el lado operado. Los paños
quirúrgicos se colocan de forma que el triángulo de Scarpa,
el pubis y la espina ilíaca anterosuperior estén en el campo
quirúrgico.
Incisión
Se han descrito muchos tipos de vía de acceso cutá-
neas: incisión vertical, incisión transinguinal que cruza
de forma oblicua el pliegue inguinal, incisión en S, etc.
Tras analizar la literatura, parece evidente proponer una
incisión oblicua (Fig. 1).
Incisión oblicua
Manci et al [10]
, en un estudio aleatorizado, compa-
raron dos grupos de pacientes en las cuales se realizó
la incisión por debajo o por encima del pliegue ingui-
nal, de forma paralela a dicho pliegue. La incisión alta
provocaría menos dehiscencias y colecciones linfáticas,
pero sin potencia estadística significativa. Parece lícito
favorecer la incisión oblicua de aproximadamente 6-8 cm
(Fig. 2). La elección de la altura de esta incisión respecto al
Figura 2. Dimensión de la incisión (alrededor de 6 cm).
1
Figura 3. Incisión cutánea y del tejido subcutáneo. Visualiza-
ción de la fascia de Camper (1) antes de su incisión.
ligamento inguinal se debe guiar por otros elementos. Por
ejemplo, la hipótesis de realizar en la misma etapa quirúr-
gica una linfadenectomía pélvica extraperitoneal estaría
a favor de una incisión alta. La constitución anatómica
y el grosor del tejido subcutáneo tienen un papel impor-
tante en esta elección, en la que, por ejemplo, la obesidad
androide estaría a favor de una incisión inferior.
Cabe recordar que la vascularización del revestimiento
cutáneo está asegurada por los vasos pudendos externos
y circunflejos superficiales y las ramas superficiales de la
epigástrica inferior. La disección y la coagulación exce-
sivas privan a la piel de su vascularización y exponen a
riesgo de dehiscencia y de infección, complicaciones no
despreciables en este tipo de cirugía. Por encima de la fas-
cia de Camper existe un sistema de anastomosis en el que
los vasos transcurren de forma tangencial. Se debe con-
servar un grosor del tejido subcutáneo de al menos 1 cm
para preservar estas anastomosis. La incisión de los planos
cutáneo y subcutáneo debe ser vertical, hasta franquear la
fascia de Camper (Fig. 3).
Disección del territorio ganglionar
inguinal superficial
Tras seccionar verticalmente la piel, el tejido subcu-
táneo y la fascia de Camper, se penetra en el tejido
celulolinfático del triángulo de Scarpa. Mediante palpa-
ción, se localiza en borde lateral del músculo aductor
largo, el borde medial del músculo sartorio y la arteria
femoral. A continuación se procede a la localización de
la vena safena. Una disección prudente en sentido caudo-
craneal conduce hacia su cayado, donde se encuentra la
confluencia de las venas circunfleja ilíaca superficial, epi-
gástrica superficial y pudendas externas (Figs. 4 a 6). Se
debe intentar preservar la vena safena, así como la vena
safena accesoria (si existe), para minimizar el riesgo de
EMC - Ginecología-Obstetricia 3
4. E – 41-880 Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva
1
2
Figura 4. Se ha abierto la fascia de Camper (1). Disección del
territorio inguinal superficial. Se identifican los vasos epigástri-
cos superficiales (2) y su disección lleva a identificar en la parte
inferior el cayado de la vena safena interna.
1
2
3
Figura 5. Disección del territorio inguinal superficial. Se iden-
tifica el cayado de la vena safena interna, así como todas sus
ramas afluentes. Los territorios ganglionares que se van a extirpar
son los situados medialmente y alrededor del cayado de la vena
safena interna. Líneas de puntos: límites de la disección del terri-
torio ganglionar inguinal superficial. 1. Cayado de la vena safena
interna; 2. vena safena interna; 3. vena safena interna accesoria.
1 3
4
2
5
Figura 6. Plano inguinal superficial (tejido celulolinfático del
triángulo de Scarpa) tras abertura de la fascia de Camper. Se
extirparán los ganglios de este territorio: se trata de los ganglios
inguinales superficiales. 1. Fascia de Camper abierta; 2. cayado
de la vena safena interna; 3. vasos epigástricos superficiales;
4. vena safena interna accesoria; 5. vena safena interna.
2
1
3
Figura 7. Se ha abierto la fascia cribiforme. Disección del
territorio inguinal profundo. Se identifican los vasos femorales
comunes. Los territorios ganglionares inguinales que se deben
extirpar son los situados medialmente en relación a los vasos
femorales; el vértice de la disección está representado por el
ganglio de Cloquet situado bajo la arcada inguinal. 1. Ganglios
inguinales profundos; 2. ligamento inguinal; 3. vena femoral
común.
celulitis, dehiscencia y linfedema [11–13]
. Si se preserva la
vena circunfleja ilíaca superficial, que representa el límite
lateral de la linfadenectomía, las demás venas que con-
vergen hacia el cayado se coagulan y seccionan con pinza
bipolar o bisturí ultrasónico [14]
.
A continuación se puede proceder a la extirpación del
grupo superficial medial. Inicialmente se localiza el pubis
y el borde lateral del músculo aductor largo descendiendo
hasta encontrar la vena safena. Preservando de forma
minuciosa la fascia femoral medialmente y en profundi-
dad, se diseca la cadena ganglionar, progresando hacia la
vena safena ya disecada. El límite superior de la disección
es el ligamento inguinal. Para disecar el grupo superficial
lateral, se progresa a partir del ligamento inguinal por
arriba y del borde medial del pedículo circunflejo ilíaco
superficial lateralmente. Se sigue el borde medial del mús-
culo sartorio, respetando la fascia femoral para llegar al
vértice del triángulo de Scarpa y la vena safena.
Si se respeta la fascia femoral, se pueden separar bien
los grupos superficial y profundo en el plano anatómico.
Respecto a la morbilidad, las tasas comunicadas de linfe-
dema son menos importantes [9]
. Se debe recordar, como
describieron Rouzier et al [15]
y al contrario que en las téc-
nicas más antiguas, que no es necesario continuar con la
disección hasta la espina ilíaca superoexterna o por fuera
del músculo sartorio lateralmente.
Disección del territorio ganglionar
inguinal profundo
Para comenzar con la disección del grupo ganglionar
profundo, se utiliza como referencia el borde medial de la
vena safena con su cayado. Así se llega a la vena femoral,
situada medialmente a la arteria homóloga (que se loca-
liza fácilmente por los latidos). La palpación de la fascia
cribiforme atravesada por la vena safena permite localizar
la fosa oval. Su límite inferior es el ligamento falciforme
y medialmente el aductor largo con su fascia. Se realiza
una abertura prudente siguiendo el límite medial y con-
servando una distancia de seguridad respecto al cayado de
la safena. A medida que se va abriendo la fosa, se separa
la vena femoral para evitar una lesión vascular. Esta inci-
sión se continúa hasta el ligamento inguinal, por debajo
del cual se encuentra el ganglio de Cloquet (Figs. 7 y 8).
Hay que tener en cuenta que a este nivel existe con fre-
cuencia una vena obturatriz que atraviesa este territorio
horizontalmente y drena hacia la vena femoral común.
La lesión de esta vena puede resultar peligrosa y difícil
4 EMC - Ginecología-Obstetricia
5. Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva E – 41-880
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Figura 8. Plano inguinal profundo tras abertura de la fascia
cribiforme. Los ganglios que se deben extirpar de este territo-
rio son los ganglios inguinales profundos situados medialmente
en relación a la vena femoral común. 1. Vena femoral común;
2. cayado de la vena safena interna; 3. ligamento inguinal (con
el ganglio de Cloquet debajo); 4. territorio ganglionar inguinal
profundo; 5. fascia cribiforme abierta.
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Figura 9. Vista al final de la disección. Se ha extirpado comple-
tamente el territorio ganglionar femoral profundo. 1. Ligamento
inguinal; 2. arteria femoral común; 3. vena femoral común;
4. territorio ganglionar inguinal profundo vacío.
de solucionar. Una vez se ha realizado esta maniobra,
se puede proceder a la extirpación del grupo ganglionar
profundo, es decir, la linfadenectomía femoral medial. Se
disecan inicialmente los ganglios en la parte inferior del
ligamento falciforme. A continuación se separa la vena
femoral hacia arriba, recuperando todo el tejido celulo-
linfático hasta el plano de la fascia del músculo pectíneo
en profundidad.
Al final del procedimiento, se incide la fascia cribiforme
en el sentido craneocaudal a lo largo del músculo aductor
largo. Se respeta la fascia femoral que recubre el triángulo
de Scarpa, el ligamento falciforme por abajo y el ligamento
inguinal por arriba. No se disecan el borde externo de la
vena femoral ni la arteria homóloga [15]
(Figs. 9 y 10).
Cierre de la herida quirúrgica
Se ha propuesto la transposición del músculo sartorio
para disminuir la morbilidad postoperatoria. En la técnica
que describen los autores de este artículo, se conserva la
fascia femoral, mientras que la transposición implica su
disección. A la luz del estudio aleatorizado de Judson et
al [16]
, en el que no se observaron beneficios por la trans-
posición del músculo, no se recomienda esta maniobra.
3
4
2
1
Figura 10. Plano inguinal profundo tras extirpación de
los ganglios inguinales profundos. 1. Vena femoral común;
2. cayado de la vena safena interna; 3. ligamento inguinal;
4. músculo pectíneo.
El cierre de la herida quirúrgica se realiza sobre un
drenaje aspirativo. Se aconseja el cierre en dos planos.
El plano profundo debe aproximar la dermis, mediante
puntos invertidos con suturas de reabsorción lenta (3/0).
El plano superficial aproxima la dermis y la epidermis
con puntos simples o sutura intradérmica; se prefieren
las suturas monofilamento para evitar siembras bacteria-
nas en esta zona anatómica con riesgo de complicaciones
infecciosas.
Postoperatorio
La movilización de la paciente se debe realizar lo antes
posible, siempre condicionada por la extensión del pro-
cedimiento vulvar concomitante y, evidentemente, por
el estado general.
Se debe mantener la aspiración en el drenaje al mínimo
hasta el segundo día postoperatorio. Una vez que se
retoma la deambulación, se puede extraer el drenaje
cuando drena menos de 20-30 ml/24 h.
Se recomienda fisioterapia de drenaje linfático, ya que
la paciente ha sufrido una reducción de la movilidad en
el postoperatorio precoz.
Se debe realizar sistemáticamente la prevención de la
enfermedad tromboembólica venosa mediante dos medi-
das. Al principio, contención venosa elástica colocada de
forma precoz en el período preoperatorio y que se man-
tiene en los períodos intra y postoperatorio hasta que la
deambulación sea fácil. En segundo lugar, se debe instau-
rar un tratamiento anticoagulante con heparinas de bajo
peso molecular durante 3-4 semanas.
Complicaciones del
vaciamiento inguinal
Las complicaciones de la linfadenectomía inguinal son
relativamente frecuentes: según algunos autores, suceden
en más del 70% de los casos. Los estudios epidemiológi-
cos muestran claramente que las pacientes afectadas por
el cáncer de vulva son en su mayoría de edad avanzada
y presentan comorbilidades. Estas comorbilidades, como
diabetes, hipertensión arterial, obesidad y tabaquismo,
representan factores de riesgo de complicaciones posto-
peratorias.
EMC - Ginecología-Obstetricia 5
6. E – 41-880 Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva
Cuadro 1.
Principales complicaciones del vaciamiento inguinal recogidas por diferentes autores.
Dehiscencia Linfedema Celulitis Linfocele Trombosis Comentarios
Zhang 2000 [12]
38% 70% 39% - 5% Sin preservación de la vena safena
Gould
2001 [17]
19% 4% 35% 13% - Precoces (30 días)
3% 29% 22% 5% - Tardías (30 días)
24% 34% 57% 18% - Total
Manci 2009 [10]
16,7% a
-32,1% b
- - 3,7% a
-3,7% b
3,7% a
-7,54% b
Rouzier 2003 [15]
29% 37% 25% - -
Kirby 2005 [18]
14% 20% 21% - 2% Vaciamiento superficial
Micheletti 2005 [9]
14% 14% 6% 9% -
Dardarian
2006 [13]
0% 11% 0% 0% - Safena conservada
25% 38,7% 45% 0% - Safena ligada
Carlson 2008 [19]
13% c
-40% d
63,5% 35% - -
a
Incisión alta.
b
Incisión baja.
c
Safena conservada.
d
Safena ligada.
Complicaciones precoces
Están representadas esencialmente por las dehiscencias
cicatriciales, los linfedemas precoces, las sobreinfeccio-
nes locales con celulitis y, sobre todo, los linfoceles.
En el Cuadro 1 [9, 10, 12, 13, 15, 17–19]
se presenta un resu-
men de las complicaciones registradas por diferentes
autores.
Gould et al [17]
demostraron que las pacientes que
presentaban una celulitis inguinal presentan riesgo de
dehiscencia y linfocele precoz. A la inversa, cuando se
presentaba una dehiscencia, eran significativamente más
frecuentes la celulitis y el linfocele.
En algunas series, el riesgo de dehiscencia puede ser de
hasta cerca del 40% [12]
. Este riesgo está condicionado por
los factores constitucionales y las comorbilidades de la
paciente. Se ha demostrado claramente que utilizar una
incisión adaptada y respetar los pedículos vasculares y las
anastomosis subcutáneas contribuyen a una buena cica-
trización [10–13, 19]
.
La celulitis, como constató Gould [17]
está directamente
relacionada con la dehiscencia (riesgo relativo [RR]: 14,2).
La proximidad de la esfera anogenital y el pliegue ingui-
nal exponen a la zona quirúrgica a una fuerte colonización
bacteriana, de ahí la importancia de las curas locales dia-
rias o cada 2 días.
La tasa de linfedema precoz es variable en la literatura,
ya que los criterios diagnósticos están mal documentados
y a menudo no son comparables. Su diagnóstico precoz
podría motivar la realización de un estudio venoso por
Doppler en búsqueda de una posible trombosis. Zhang
et al [13]
evocan la hipótesis de una oclusión trombótica
transitoria en el territorio de la vena safena. Con la ins-
tauración de un tratamiento eficaz con heparina y el uso
prolongado de contención elástica se puede mejorar rápi-
damente la sintomatología.
Los linfoceles son una complicación frecuente de
los vaciamientos inguinales. Aunque el uso de pega-
mentos biológicos a base de fibrina no disminuye
su frecuencia [19, 20]
, el uso del bisturí ultrasónico
para la sección de los conductos linfáticos ha mos-
trado algunos beneficios en la prevención de los
linfoceles en otras localizaciones [21]
. No obstante,
Pellegrino et al [14]
no han observado diferencias en
términos de complicaciones postoperatorias entre el
grupo de pacientes operadas con bisturí ultrasónico
y el grupo de pacientes tratadas con bisturí eléctrico
clásico.
Complicaciones tardías
El linfedema tardío es la complicación más temible. Se
produce por una mala reparación de los conductos linfá-
ticos, más acentuada cuando se administra radioterapia
local [15]
. El linfedema es una fuente potencial de incapa-
cidad motora y funcional y de celulitis tardía.
Los linfoceles constituyen una de las complicaciones
tardías más frecuentes, con una incidencia que puede
alcanzar el 60%. La sintomatología es variada y puede ir
desde una simple prominencia molesta hasta una colec-
ción monstruosa dolorosa y compresiva. En caso de
linfocele recidivante, suelen ser suficientes las puncio-
nes repetidas. Para los linfoceles rebeldes se deben utilizar
procedimientos de escleroterapia por alcohol, bleomicina,
doxiciclina o povidona.
Las complicaciones tardías más graves son las
complicaciones infecciosas del miembro inferior ligadas a
la alteración de la circulación linfática. Se trata de linfan-
gitis y, con menos frecuencia, erisipelas. La prevención
de estas complicaciones se centra en evitar las lesiones
cutáneas (heridas, erosiones, quemaduras, etc.) y, en caso
de recidiva, en una posible profilaxis antibiótica a largo
plazo.
Prevención de complicaciones
Las técnicas previas de vaciamiento inguinal que
incluían la extirpación de la vena safena deben restringirse
a situaciones muy particulares en las que sea imposible
conservarla. Zhang [12]
ha constatado una clara disminu-
ción de las tasa de linfedema precoz y tardío. Así, la tasa de
linfedema a 6 meses postoperatorios paso del 70% de los
casos de ligadura de la safena frente al 32% en los casos en
los que se preservaba (p 0,001). A partir de los 24 meses,
las tasas eran más bajas, del 32% frente al 2%, respectiva-
mente (p = 0,003). Según el mismo autor, la preservación
de la safena también disminuye la tasa de dehiscencias
(38% frente al 13%; p 0,001) y la tasa de celulitis (39%
frente al 18%; p = 0,006). Esta maniobra quirúrgica no
tiene impacto negativo en las pérdidas sanguíneas ni se
produce un aumento de la tasa de recidiva ganglionar.
La pertinencia de la preservación de la safena ha sido
confirmada por otros autores [13, 17]
.
Además, el uso de contención elástica durante 1 año en
el postoperatorio disminuye el riesgo de linfedema cró-
nico.
6 EMC - Ginecología-Obstetricia
7. Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva E – 41-880
Algunos autores proponen utilizar en el cierre del
vaciamiento un pegamento «biológico» o químico para
intentar reducir el riesgo de linfocele. Esta técnica no se
aconseja actualmente, tras un estudio prospectivo alea-
torizado dirigido recientemente por el GOG en el que se
estudiaba el adhesivo tisular de fibrina VH. En el grupo
de estudio, el pegamento se repartía con la ayuda de un
aplicador en el lecho del vaciamiento, mientas que en el
grupo control se realizaba el cierre inmediatamente tras
el vaciamiento. No se observó ninguna diferencia en las
tasas de linfocele entre ambos grupos. Por el contrario, en
el grupo VH existía un aumento de la morbilidad infec-
ciosa en el territorio vulvar (33% frente al 14%) para la
cual los autores no encuentran explicación [19]
.
El tratamiento antibiótico profiláctico (excluida la pro-
filaxis quirúrgica según las recomendaciones oficiales)
podría estar indicado durante un breve tiempo en el posto-
peratorio. Existe controversia respecto a dos actitudes: un
tratamiento sistemático o un tratamiento al menor signo
de infección local. No obstante, Gould [17]
no ha obser-
vado una disminución de la incidencia de celulitis cuando
se administraba profilaxis antibiótica.
Evolución técnica actual
La morbilidad relacionada con la linfadenectomía
inguinal es relativamente importante, por lo que desde
hace bastantes años se han propuesto numerosas
modificaciones quirúrgicas para disminuir las secuelas
inmediatas y diferidas del vaciamiento inguinal. Así, en la
corriente de la década de 1990, los autores desarrollaron
una técnica de linfadenectomía endoscópica denominada
videoinguinoscopia [22]
. Esta técnica permitía reducir las
incisiones cutáneas y de este modo el riesgo de dehis-
cencia cicatrizal. Se podían observar también beneficios
potenciales a nivel del riesgo de linfocele debido a la pre-
servación de la mayor parte de los elementos vasculares
presentes a nivel inguinal.
Recientemente se han propuesto variantes del acceso
endoscópico [23–25]
. Sin embargo, esta variación quirúrgica
es técnicamente compleja y conlleva, a pesar de todo, una
morbilidad residual significativa [25]
.
Además, la evolución en el curso de los últimos 10 años
se ha dirigido hacia una técnica quirúrgica de identifi-
cación del ganglio centinela [26–28]
. Esta técnica permite
reducir de forma muy importante la morbilidad del vacia-
miento inguinal sin agravar a priori el pronóstico. Las
indicaciones de esta estrategia aún no están totalmente
codificadas. Está indicada esencialmente para los tumores
vulvares de un tamaño inferior a 3 cm. Para los tumores
de mayor tamaño, existiría un riesgo de falso negativo
del ganglio centinela por invasión metastásica completa
y la posibilidad de modificación de las vías de drenaje.
Para los tumores de menos de 3 cm de diámetro, estudios
recientes [29–31]
realizados sobre un número importante
de pacientes han validado la técnica del ganglio centi-
nela mostrando que la tasa de falsos negativos se reducía
mucho con la condición de que los pacientes con ade-
nopatías inguinales sospechosas se rechazasen y que para
los tumores mediales o los que tocan esta línea media se
realizase un estudio bilateral del ganglio centinela.
Conclusión
El vaciamiento inguinal o linfadenectomía inguinal
sigue siendo una técnica quirúrgica que es necesario cono-
cer y dominar para el tratamiento de los cánceres de la
vulva. Su morbilidad ha disminuido gracias a las evo-
luciones técnicas recientes. La posición y la longitud
de la incisión cutánea así como los territorios ganglio-
nares que se deben muestrear están bien definidos. La
preservación vascular, en particular de la vena safena
interna, permite reducir el riesgo de complicaciones pos-
toperatorias. Sin embargo, la tasa de complicaciones,
sobre todo precoces, sigue siendo importante, lo que
lleva a proponer, en indicaciones bien determinadas, el
estudio del ganglio centinela. Esta técnica del ganglio cen-
tinela tiene una morbilidad muy baja y una tasa de falsos
negativos reducida cuando se realiza en condiciones bien
codificadas.
Así, en caso de un tumor de vulva de menos de 3 cm de
diámetro, se recomienda la realización de una ecografía
inguinal con una posible biopsia ganglionar ecoguiada.
Si la ecografía inguinal y la biopsia son negativas, se
puede realizar la técnica del ganglio centinela. Para que
sea óptima, esta técnica se debe realizar con una doble
detección (isotópica y colorimétrica). En caso de fracaso
de detección, estará indicado un vaciamiento inguinal
completo. Así mismo, en caso de invasión metastásica en
el estudio extemporáneo o en la histología definitiva, se
recomienda un vaciamiento inguinal bilateral completo.
Para los tumores de más de 3 cm o con adenopatía ingui-
nal sospecha, la linfadenectomía inguinal sigue siendo el
procedimiento quirúrgico recomendado. En caso de afec-
tación ganglionar inguinal metastásica, se suele indicar
continuar con la linfadenectomía en la ilíaca externa (tras
la sección parcial del ligamento inguinal) y la realización
de una linfadenectomía inguinal contralateral.
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W. Gertych.
P. Mathevet (patrice.mathevet@chu-lyon.fr).
Service de gynécologie, Hôpital Femme Mère-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron cedex, France.
Université Claude Bernard Lyon I, 43, boulevard du 11-novembre-1918, 69622 Villeurbanne cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Gertych W, Mathevet P. Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal
para los cánceres de vulva. EMC - Ginecología-Obstetricia 2013;49(2):1-8 [Artículo E – 41-880].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias
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legales
Información
al paciente
Informaciones
complementarias
Auto-
evaluación
Caso
clinico
8 EMC - Ginecología-Obstetricia
![E – 41-880 Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva
linfadenectomía forma parte de la intervención diag-
nóstica y, en ocasiones, terapéutica sobre los tumores
malignos linfófilos que drenan en este territorio. Se trata
esencialmente de los cánceres vulvares, los tumores malig-
nos del tercio inferior de la vagina y del conducto anal y
los melanomas malignos del muslo.
Actualmente, en el marco de los cánceres de vulva está
claramente demostrado que, en caso de invasión ganglio-
nar inguinal, la cirugía permite un mejor control local que
la radioterapia [1]
. Además, el vaciamiento inguinal forma
parte del tratamiento de estos tumores. Sin embargo,
debido a la significativa morbilidad de esta cirugía, se
está evolucionando hacia técnicas quirúrgicas que permi-
ten reducir la agresividad de la linfadenectomía y, por lo
tanto, la morbilidad y las secuelas ligadas a este procedi-
miento.
Bases anatómicas
La linfadenectomía inguinal se centra sobre el triángulo
de Scarpa, referencia anatómica constante y bien defi-
nida. El triángulo está limitado por arriba por el ligamento
inguinal, por fuera por el borde interno del músculo sar-
torio y medialmente por el borde externo del músculo
aductor largo. El vértice del triángulo está representado
por la vena safena interna en relación con el cruce de
los músculos sartorio y aductor largo. Este triángulo suele
estar centrado sobre el cayado de la vena safena interna.
Desde la superficie hacia la profundidad, el triángulo de
Scarpa presenta diferentes planos anatómicos:
• un plano cutáneo y subcutáneo representado por la piel
y el tejido subcutáneo y delimitado en profundidad
por la fascia de Camper o fascia superficialis. En este
territorio no hay habitualmente ganglios;
• el territorio inguinal superficial, situado por debajo de
la fascia de Camper y limitado en profundidad por
la fascia femoral. El territorio inguinal superficial pre-
senta numerosas referencias vasculares. La principal es
la vena safena interna, que realiza un trayecto desde el
vértice del triángulo de Scarpa hasta su centro, de donde
parte en profundidad atravesando la fascia cribiforme
(parte adelgazada de la fascia femoral) y desembocando
en la vena femoral común. En este plano también existe
habitualmente una vena safena interna accesoria, que
es más medial en relación a la vena safena interna prin-
cipal. Se observan también varias redes venosas que
drenan en el cayado de la safena interna. El último
elemento vascular corresponde al pedículo circunflejo
ilíaco superficial (arteria y vena) que cruza el cayado
de la safena interna realizando un bucle en U. Este
pedículo suele identificarse habitualmente durante la
disección del cayado de la safena interna. En este terri-
torio existen numerosos ganglios linfáticos repartidos
en cuatro cuadrantes respecto a la desembocadura del
cayado de la safena interna: cuadrantes superointerno,
inferointerno, inferoexterno y superoexterno. Los estu-
dios de los anatomistas del inicio del siglo XX [2]
, así
como los trabajos de Micheletti [3, 4]
,mostraron que los
ganglios internos, en particular los ganglios del cua-
drante superointerno, están habitualmente en relación
con las vías de drenaje de la vulva y del tercio inferior
de la vagina homolateral. Por el contrario, los ganglios
externos respecto al cayado de la safena interna drenan
habitualmente la cara anterior del muslo. Los ganglios
inguinales superficiales presentan un número variable,
de 4 a 15;
• el plano más profundo corresponde al plano inguinal
profundo. Se sitúa bajo la fascia femoral y está delimi-
tado en profundidad por la aponeurosis del músculo
pectíneo y del músculo psoas ilíaco. Contiene gan-
glios profundos relativamente poco numerosos (uno a
tres) [2]
. Este espacio está centrado por los vasos femora-
les, con la arteria más externa en relación con la vena.
La fascia femoral recubre la fosa oval, delimitada por el
cayado de la vena safena, el borde interno de la vena
femoral y el borde externo del aductor largo. La por-
ción más alta de los vasos femorales corresponde a la
vena y la arteria femorales comunes. Estos vasos se divi-
den en su parte inferior entre vena y arteria femorales
profundas. Como ya se ha visto antes, la vena femoral
común recibe la desembocadura, a nivel de su cara más
superficial, de la vena safena interna. En el territorio
inguinal profundo también existe una red ganglionar
linfática bastante desarrollada. Los ganglios internos
respecto a los vasos femorales drenan la parte superficial
del pliegue inguinal, pero también la parte homolate-
ral del perineo, de la vulva y del tercio inferior de la
vagina. En contraste, los ganglios inguinales profundos
respecto a los vasos femorales drenan la parte profunda
de la cara anterior del muslo y los ganglios inguinales
superficiales externos.
Los dos planos inguinales, superficial y profundo, están
recorridos por arterias y venas. Se distinguen tres pedí-
culos vasculares principales: la arteria circunfleja ilíaca
superficial, la arteria epigástrica superficial y las arterias
pudendas externas superior e inferior. Todas ellas nacen
de la arteria femoral común. Las venas correspondien-
tes convergen hacia la parte distal de la vena safena y su
cayado.
Consecuencia de los datos anatómicos
sobre las modalidades de control
ganglionar
Para los cirujanos ginecólogos, el drenaje linfático de
los órganos vulvares perineales y accesoriamente del ter-
cio inferior de la vagina se realiza con preferencia hacia
los ganglios internos del triángulo de Scarpa. Los estu-
dios anatómicos recientes y, sobre todo, los datos del
Gynecologic Oncology Group (GOG) estadounidense han
mostrado que el drenaje linfático de los territorios antes
mencionados se realiza preferentemente hacia los gan-
glios inguinales superficiales situados en el cuadrante
superointerno [4, 5]
. No obstante, en una proporción no
despreciable de casos, existe un drenaje hacia los gan-
glios superficiales inferointernos, pero también hacia los
ganglios inguinales profundos habitualmente internos en
relación con los vasos femorales comunes [6]
.
En ausencia de anomalía de flujo linfático, los ganglios
responsables del drenaje del territorio vulvar y vaginal
inferior son los ganglios superficiales y los ganglios pro-
fundos de la fosa oval.
En los ganglios superficiales, se distingue el grupo
medial próximo al pubis y el grupo lateral centrado por
el cayado de la vena safena. El grupo medial es el primer
relevo ganglionar y contiene habitualmente uno o varios
ganglios centinela.
Los límites del grupo lateral han sido bien definidos en
los estudios embriológicos de Micheletti et al [3]
. El ganglio
superficial más lateral se encuentra por dentro del borde
medial del músculo sartorio y por dentro del pedículo cir-
cunflejo. Estos elementos anatómicos se deben localizar
y conservar para guiar la disección quirúrgica en vistas a
reducir la morbilidad.
Los límites superior e inferior del grupo superficial son
los del triángulo de Scarpa. Los ganglios profundos afecta-
dos en ocasiones por los procesos neoplásicos se localizan
esencialmente en la fosa oval. Gracias al estudio de Borgno
et al [7]
, que realizaron 100 disecciones inguinales en cadá-
veres, cabe recordar dos principios anatómicos. En primer
lugar, no existen ganglios por fuera de la arteria femo-
ral común y, en consecuencia, no es necesario realizar
la disección lateralmente en relación a los ejes vascula-
res femorales por debajo de la fascia cribiforme, ya que
podría exponer a la paciente a un riesgo significativo de
2 EMC - Ginecología-Obstetricia](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)