Nutrition for nurses, Patient Care Team Surgery

1. INTRODUCTION TO
CINICAL NUTRITION
Happy Friday Knight

3. OUTLINES
การคัดกรองและประเมินภาวะโภชนาการ
ข้อบ่งชี้ในการให้โภชนบาบัด
ช่องทางการให้โภชนบาบัด
ความต้องการสารอาหาร
การให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร (enteral nutrition)
การให้อาหารทางหลอดเลือดดา (parenteral nutrition)
ภาวะแทรกซ้อน

4. การคัดกรองภาวะโภชนาการ
คัดกรองทุกรายภายใน 24-48 ชม
ใช้คาถาม 4 ข้อ:
น้าหนักตัวลดโดยไม่ได้ตั้งใจใน 6 เดือน
ได้รับอาหารน้อยกว่าที่เคยได้เกิน 7 วัน
BMI < 18.5
อยู่ในภาวะวิกฤต

5. การประเมินภาวะโภชนาการ
NT 2013
NAF
Subjective global assessment (SGA)

7. ข้อบ่งชี้ในการให้โภชนบาบัด
Moderate malnutrition
กินอาหารได้ < 60% กับความต้องการของร่างกายเกิน 7 วัน
VS stable
Not in terminally ill

8. เวลาในการให้โภชนบาบัด
เริ่มโดยเร็วที่สุดภายใน 24-48 ชั่วโมงแรก
เริ่ม oral > EN > PN

9. ช่องทางการให้โภชนบาบัด
ระยะสั้น: OG, NG
ระยะยาว > 6 wk หรือมีการกลืนผิดปกติ: PEG, open gastrostomy
Postpyloric feeding ในผู้ป่วย gastric feeding intolerance
หรือมีข้อจากัดในการให้อาหารทางกระเพาะอาหาร

10. NG, OG
เลือกสายขนาดเล็ก < 14F ลดการระคายเคืองเยื่อบุจมูก
ตรวจสอบตาแหน่งปลายสายทุกครั้ง ต้องอยู่ในกระเพาะอาหาร: NEX + 10cm,
whoosh test และดู content
หากยังไม่สามารถยืนยันได้ว่าปลายสายอยู่ในตาแหน่งที่เหมาะสม ให้หลีกเลี่ยงการ feed

11. Long term Enteral Access Devices
PEG, PEJ, open gastrostomy, jejunostomy
มีประโยชน์ในผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง กล้ามเนื้ออ่อนแรง กลืนลาบากถาวร

12. ความต้องการสารอาหาร
Energy 25 – 30 kcal/kg/day
Macronutrient
Carbohydrate 45- 60%
Protein 15 – 20%
Fat 20 – 35%
Micronutrient
Vitamin
Trace elements

13. ความต้องการสารน้า
30-35 ml/kg/day
Water to energy ratio: 1.2 – 1.5

14. carbohydrate
Oral: 4 kcal/kg
Dextrose IV: 3.4 kcal/kg

15. protein
0.9 – 1.2 g/kg/day
Multiplied by stress factor:
ไข่ไก่เบอร์ศูนย์ หนัก 50 g มีโปรตีน 7 g แต่ไข่ขาวมีโปรตีนเพียง 2 – 3 g

16. Fat
9 kcal/kg

17. Enteral Nutrition (EN)
เสี่ยงสูง: เริ่มให้ภายใน 23 – 48 hr
เริ่มให้10 kcal/kg/d และปรับขึ้นวันละ 30%
ถ้ารับได้ดี ให้ปรับเพิ่มให้ถึงปริมาณความต้องการภายใน 72 hr
Feeding intolerance ให้ค่อยๆปรับให้ได้ภายใน 5-7 วัน
ถ้าไม่ได้ให้เสริมด้วย PN
ประเมินความเสี่ยง refeeding syndrome

18. Refeeding syndrome
Hypokalemia
Hypophosphatemia
Hypomagnesemia
Thiamine deficiency
Salt and water retention

20. Enteral Nutrition (EN)
ให้Blenderized diet (BD) เป็นอันดับแรกก่อนให้อาหารสูตรเฉพาะโรค
ความเร็ว
Continuous
Intermittent
bolus

21. EN: ความเร็วในการให้อาหาร
Continuous: drip ต่อเนื่อง 24 ชั่วโมง ในผู้ป่วยต่อไปนี้
ปลายสายอยู่ในลาไส้เล็ก
เสี่ยงต่อการสาลัก
Critically ill
Prolonged fasting
Feeding intolerance

22. EN: ความเร็วในการให้อาหาร
Intermittent feeding: แบ่งอาหารให้เป็นมื้อ ผ่านสายให้อาหารช้าๆ 1-3 ชั่วโมง
ต่อมื้อ และมีช่วงพัก จะทาให้รับได้ดีกว่า bolus feeding
ปลายสายอยู่ในกระเพาะอาหาร
เริ่มให้อาหารเป็นครั้งแรก
ปรับตัวรับ continuous feeding ได้ดีแล้ว

23. Bolus feeding
สะดวก
ควรใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่รับการ feed วิธีอื่นได้ดีแล้ว
ต้องไม่หมดเร็วกว่า 15 นาที
EN: ความเร็วในการให้อาหาร

25. การบริหารยา
เลือกยาน้าก่อน
Tablet บดละลายน้า
Hard gelatin capsule แยกฝา
Soft capsule ใช้เข็มเจาะแคปซูล
ไม่ควรบด extended-release tablet, sublingual tablet,
enteric-coated tablet, เคมีบาบัด
ล้างสายด้วยน้าสะอาด 15-30 ml ก่อนและหลังให้ยาแต่ละครั้ง
ถ้าต้องให้ยาหลายชนิด ให้ล้างสายก่อน
ไม่ควรผสมยาในอาหาร

26. Feeding Intolerance
Gastric residual volume (GRV) คือการวัด content ที่เหลือใน
กระเพาะอาหาร
GRV ช่วยในการรักษา แต่ไม่ใช่ตัวหลักที่ต้องยึด

28. ปัจจัยเสี่ยงต่อการสูดสาลักอาหาร
Altered mental status
ETT
NG
Supine position

29. การป้องกัน apiration
ศีรษะยกสูง 30 – 45 องศา ก่อนให้อาหาร
ให้อาหารโดย continuous feeding
Postpyloric feeding
Prokinetic agents
ทาความสะอาดช่องปากด้วย chlorhexidine

31. การให้อาหารทางหลอดเลือดดา
(Parenteral nutrition: PN)
Indications: ให้อาหารเข้าทางเดินอาหารไม่ได้ เช่น bowel obstruction,
bowel ischemia, feeding tolerance
รพ.มี B-fluid และ Kabiven smof

32. Parenteral Nutrition
Peripheral
Peripheral IV
Lower energy
Central:
higher concentration and osmolality
Higher energy
Require central line

34. conclusion
สารอาหารไม่ใช่พระเอก แต่ก็เป็นพระรอง ขาดไม่ได้
ประเมินความเสี่ยงต่อการขาดโภชนาการในผู้ป่วยทุกราย และให้การรักษา
คานวณแคลอรี่ที่ควรได้รับในแต่ละวัน และให้อาหารให้เหมาะสม
เลือกให้อาหารในช่องทางธรรมชาติก่อนเสมอ