2. Generalitati
Modalitatile de acces vascular sunt folosite la pacienti cu
afectiuni acute (IRA, alte afectiuni acute)
afectiuni cronice, de lunga durata (IRC, chimioterapie pentru
neoplasme)
NU exista un acces vascular ideal
In afectiunile cronice
timp indelungat de folosire
mare probabilitate de aparitie a complicatiilor
Orice modalitate de acces vascular are o viata limitata
(orice modalitate de acces vascular devine nefunctionala
printr-o complicatie)
2
3. Generalitati
Orice medic implicat in accesul vascular trebuie sa fie
constient de inevitabilitatea complicatiilor
Trebuie sa aiba cunostintele si mijloacele tehnice de
rezolvare a complicatiilor
Personalul medical implicat in “exploatarea” acccesului
vascular al unui pacient are un rol determinant:
in reducerea ratei complicatiilor
in recunoasterea la timp a acestora
in evitarea unor complicatii severe
3
4. Complicatiile accesului vascular
Catetere venoase Catetere venoase Fistule arterio- Sisteme port
periferice centrale venoase
Failing fistula
Tromboza, Hematoame Hematoame
tromboflebita Tromboza fistulei
Trombembolism Tromboza
Hematoame Sangerari post venei centrale
Tromboza venei punctia FAV
Punctii arteriale centrale Fibroza
urmate de Sangerari
Fibroza postoperatorii
Pneumotorax
hematoame Pneumotorax Trombo-
pulsatile, Pseudoanevrisme
pseudoanevrisme Hemotorax anastomotice embolism
, fistule Retentia Pseudoanevrisme
Infectia
arteriovenoase cateterului in postpunctie
iatrogene vena centrala Dilatari anevrismale
Infectia ale venei native
cateterului Infectia fistulei
Debit insuficient
Debit prea mare
Ischemia membrului
Sindrom de furt 4
5. Catetere venoase
periferice
Tromboza, tromboflebita
de cateter
Cauze:
Injectarea de solutii hipertone
Perforarea venei si injectarea de solutii paravenos
Mentinerea cateterului venos periferic mai mult de 2-3 zile
Consecinte: pierderea celui mai pretios conduct pentru
hemodializa – venele superficiale ale antebratului si
bratului
Poate determina sau intretine o stare septica
5
6. Catetere venoase
periferice
Tromboza, tromboflebita
de cateter
Preventie:
Utilizarea stricta a perfuziilor intravenoase
Montarea cateterelor venoase periferice la un nivel cat mai distal
Montarea cateterelor venoase periferice de catre persoane
special instruite
Schimbarea cateterului dupa 2-3 zile
6
7. Catetere venoase
periferice
Hematomul pulsatil,
pseudoanevrismul post punctie
Cauze: arteriala
Punctionarea accidentala a arterei in timpul montarii cateterului
venos periferic
Deobicei se produce la nivelul arterei brahiale
Poate determina ischemierea membrului prin compresia arterei
sau prin trombembolism
Diagnostic
clinic: hematom pulsatil cu suflu
Diagnosticul anatomic – diagnostic ecografic (Eco Duplex)
7
8. Catetere venoase
periferice
Hematomul pulsatil,
pseudoanevrismul post punctie
Tratament:
arteriala
In faza initiala compresie controlata
Apoi dupa constituire necesita tratament chirurgical
Sutura bresei arteriale cu evacuarea hematomului
Excizia zonei sfasiate si
sutura cap la cap a arterei
Interpozitie de graft in cazul unor defecte mari la nivelul arterei
In cazul arterei radiale sau ulnare se poate realiza ligatura
simpla
8
9. Catetere venoase
centrale Hematomul
Cauze:
Cel mai frecvent dupa interceptia arterei de insotire a venei
centrale
Rar sfasierea venei centrale
Consecinte
Stop respirator prin compresia cailor aeriene (in cazul montarii
cateterului la nivelul venei jugulare interne)
Ischemii de membre (in cazul cateterelor axilar sau femural)
Soc hipovolemic
Poate duce la formarea unei fistule arteriovenoase centrale –
insuficienta cardiaca congestiva
9
10. Catetere venoase
centrale Hematomul
Diagnostic
Clinic hematom pulsatil, slab pulsatil sau nepulsatil la locul de insertie sau al
tentativei de insertie a cateterului venos central (laterocervical, subclavicular sau
femural), cu sau fara suflu
Momentul evidentierii: uneori dupa cateva ore sau dupa inceperea dializei –
necesitatea supravegherii pacientului dupa insertia unui cateter venos central
Ecografic evidentiaza locul de efractie arteriala.
In cazul hematoamelor trombozate locul de efractie uneori nu se poate evidentia.
Tratament
In cazul hematoamelor mici - Aplicare de punga cu gheata si urmarirea dimensiunilor
hematomului, parametrii hemodinamici (SpO2, TA), Hb, HT
Interventie pentru evacuarea hematomului si sutura bresei sau breselor arteriale sau venoase
10
11. Catetere venoase
centrale Pneumotoraxul
Cauze:
Inteparea cu acul la punctia Seldinger a domului pleural
Diagnostic:
Clinic: dispnee, scaderea saturatiei periferice
Rx: toracopulmonar: pneumotorax
Protocol: dupa orice montare de cateter subclavicular sau axilar este
obligatorie radiografia de control dupa 30 min pentru verificarea pozitiei
cateterului si excluderea pneumo sau hemo toraxului
Tratament
Montarea unui tub de dren pleural
11
12. Catetere venoase
centrale Hemotoraxul
Cauze:
Producerea unei solutii de continuitate la punctia Seldinger intre
artera sau vena centrala si cavitatea pleurala
Diagnostic:
Clinic: dispnee cu scaderea SpO2
Scaderea Hb, HT, sau hipotensiune
Rx: hemotorax
Tratament:
Necesita drenaj pleural si sutura bresei vasculare de cele mai
multe ori prin toracotomie
12
13. Catetere venoase
centrale Tromboza venei centrale
Cauze:
Retentia timp indelungat a unui cateter intr-o vena centrala duce la depuneri
de fibrina pericateter. Aceste depuneri determina formarea de trombi care
se organizeaza determinand in final obstructia completa a venei centrale.
IMPORTANT: pentru a evita pierderea capitalului venos al membrului
superior se recomanda evitarea montarii cateterelor axilare!!!!
Preventie:
evitarea montarii cateterelor venoase centrale
Mentinerea lor cat mai scurt timp
Tratament endovascular: dilatare si stentarea venei centrale
13
15. Catetere venoase
centrale
Retentia unui fragment de
cateter in vena centrala
Cauze:
Retentia timp indelungat a unui cateter intr-o vena centrala
poate duce la fracturarea cateterului.
Tratament endovascular: agatarea cateterului cu diferite
deviceuri
Tratament chirurgical: extragerea directa a fragmentului
15
16. Catetere venoase
centrale Infectia de cateter venos
central
Cauze:
Retentia timp indelungat a unui cateter intr-o vena centrala
Imunodepresia pacientului dializat
Manipularea incorecta a cateterului
Toaleta insuficienta sau incorecta a locului de intrare a cateterului
Poate determina stari septice
Preventie: catetere long life cu cuff subcutan
Tratament extragerea cateterului +/- montarea sa in alta
parte +/- antibioterapie
16
17. Catetere venoase
centrale
Trombembolismul
Cauze:
Tromb format in sau in jurul cateterului venos central si embolizat
Preventie: spalarea zilnica cu ser heparinat a cateterelor
venoase centrale
Diagnostic:
Clinic: dispnee, scaderea SpO2
RX: aspect de trombembolism pulmonar
Tratament uneori necesita heparinoterapie
17
18. Fistule arterio-
venoase Failing fistula
Acest concept este preluat de la bypass-uri si descrie o FAV in
curs de inchidere – trombozare
Cauze:
Hiperplazia intimala de la nivelul anastomozei (in cazul fistulei native) sau
anastomozelor (in cazul fistulelor protetice cu interpozitie de graft sintetic)
Trombi organizati la locul de punctie
Diagnostic:
Scaderea debitului observat in timpul hemodializei,
Cresterea recircularii
Diagnostic eco Duplex
18
19. Fistule arterio-
venoase Failing fistula
Tratament:
Foarte important diagnosticul precoce pentru a preveni
trombozarea completa a fistulei
Posibilitatea prelungiri vietii FAV prin interventii minime
Tratament endovascular PTA
Patch Linton
Refacerea anastomozei
19
20. Fistule arterio-
venoase Tromboza fistulei
Cauze:
Obstructie situata in sistemul venos de descarcare al fistulei – cea mai
importanta cauza de insucces precoce a efectuarii FAV () – examenul
clinic + mapping venos – rol important
Hiperplazie intimala la nivelul anastomozei sau anastomozelor
Tromboza extensiva post punctia FAV
Traumatism sau compresiune indelungata la nivelul FAV
Diagnostic:
Clinic: disparitia suflului si a thrilului
Instruirea pacientilor pentru a semnala precoce acest aspect
De multe ori nu mai e nevoie de alta investigatie (Eco Duplex etc)
20
21. Fistule arterio-
venoase Tromboza fistulei
Tratament:
Identificarea cauzei ce a dus la tromboza FAV pentru a putea fi corectata
In cazul unei obstructii a venei centrale de descarcare se poate observa o
circulatie venoasa importanta perihumerala sau la radacina membrului –
necesita Eco Duplex pentru explorarea sistemului venos central.
In cazul fistulelor native detrombozarea completa a venei este de multe ori
imposibila – efectul de valva.
In cazul fistulelor protetice detrombozarea graftului sau schimbarea lui cu
refacerea FAV si corectarea cauzelor ce au dus la trombozarea FAV
Tratament interventional – tromboaspitatie + PTA
Efectuarea uni alte FAV la alt nivel – importanta dg de FAILING FAV
21
22. Fistule arterio-
venoase Sangerari postoperatorii
imediate
Cauze:
Hipocoagulabilitatea pacientilor uremici
Anticoagulare in timpul dializei
Hemostaza insuficienta
Suprafata mare de disectie in superficializarile venei bazilice
Preventie:
Hemostaza mult mai atenta decat in mod obisnuit
Hemodializa postoperatorie fara heparina (cu recirculare)
Tratament
Reinterventie pentru controlul hemostazei
22
23. Fistule arterio-
venoase Sangerari post punctia FAV
Cauze
Discrazii sangvine cu alterarea timpilor de coagulare
Sfasierea venei sau a graftului FAV
Tratament
Compresie prelungita
Sutura bresei de la nivelul graftului sau a venei FAV
23
24. Fistule arterio-
venoase Pseudoanevrisme
anastomotice
Cauze:
Defecte initiale de tehnica – tensiune in anastomoza,
anastomoza incongruenta,
peretele venei sau arterei cu defecte de structura
Infectie precoce sau tardiva prin insamantare la nivelul
anastomozei de la un focar la distanta
Diagnostic:
apare evident dupa un interval variabil de timp saptamani – ani
Clinic: formatiune pulsatila la nivelul anastomozei cu FAV cu
suflu si thrill
Diagnostic anatomic: eco Duplex
24
25. Fistule arterio-
venoase Pseudoanevrisme
anastomotice
Tratament:
In functie de anatomia pseudoanevrismului si de prezenta sau
nu a infectiei exista mai multe rezolvari tehnice:
Refacerea fluxului arterial prin desfiintarea FAV si
sutura pe transa a arterei
Plastie de largire a arterei cu petec sintetic sau venos
Interpozitie de graft venos sau sintetic la nivelul arterei
Refacerea FAV
Desfiintarea FAV si ligatura arterei (in cazul FAV la nivel distal –
radial)
25
26. Fistule arterio-
venoase Pseudoanevrisme
Cauze:
postpunctie
Punctia FAV incorecta sau asociata cu defect de perete al FAV
Infectie la nivelul locului de punctie
O mentiune speciala – FAV brahiobazilica nesuperficializata.
Diagnostic:
Clinic formatiune pseudoanevrismala pulsatila cu thrill si suflu situata in regiunea
locurilor de punctie
Diagnostic anatomic – Eco Duplex
Tratament:
Desfiintarea pseudoanevrismului si refacerea continuitatii venei sau graftului prin
sutura directa, interpozitie de graft, sau plastie de largire cu petec venos sau de
PTFE
In cazul pseudoanevrismelor infectate – desfiintarea FAV prin ligatura
26
28. Fistule arterio-
venoase Dilatari anevrismale ale venei
FAV
Aceste dilatari au risc de ruptura si determina un debit crescut la
nivelul FAV
Nu exista un cut – off general valabil pentru desfiintarea acestui tip
de FAV
In general in momentul unui debit peste la nivelul FAV se
recomanda inchiderea acelai FAV
Cauze:
Hipertensiune arteriala
Defecte de structura la nivelul venei FAV
Diagnostic: clinic
Tratament:
desfiintarea FAV
Foarte rar in cazul dilatarilor segmentare inlocuirea segmentului dilatat
28
30. Fistule arterio-
venoase Infectia FAV
Cea mai severa complicatie deoarece are un rasunet local si general
putand determina sangerari masive ce pot duce la decesul pacientului
Cauze
Depresia imunologica a pacientului
Bresa in tehnica aseptica de punctionare pentru hemodializa
Existenta unui focar infectios netratat.
Bresa in asepsia intraoperatorie
Diagnostic:
clinic – formatiune pseudoanevrismala anastomotica sau la nivelul locului de punctie
cu semne inflamatorii locale insotite sau nu de semne generale
Diagnosticul anatomic: ecografia Duplex: pseudoanevrism anastomotic sau la nivelul
locului de punctie
30
31. Fistule arterio-
venoase Infectia FAV
Tratament:
Obiective:
asanarea focarului infectios
Mentinerea vascularizatiei membrului la nivelul caruia este FAV
Mentinerea sau efectuarea unei alte cai de acces vascular
Strategie:
antibioterapie sistemica
Rezolvarea locala a focarului: rezolvarea pseudo anevrismului +/- refacerea FAV in
acelasi loc
In general pseudoanevrismele trebuiesc presupuse infectate
Examenul extemporaneu pe frotiu ne poate orienta strategia
Deobicei:
desfiintarea pseudoanevrismului si a FAV cu refacerea fluxului arterial ( daca este
cazul) +
montare cateter venos central +
revenire pentru efectuarea unei alte FAV dupa 2-6 saptamani
31
32. Fistule arterio-
venoase Debit insuficient
FAV pentru a fi functionala trebuie sa aiba un debit intre 200 –
400 ml / min (max 600 ml / min la FAV proximale)
In cazurile de debit insuficient nu se poate realiza o dializa
eficienta, in cazurile de debit mare se poate ajunge la
insuficienta cardiaca congestiva
Cauze:
Obstructie la nivelul sistemului venos de descarcare al FAV (cea mai
frecvanta cauza) – evitarea printr-un examen clinic si mapping corect
Stenoze pe artera donoare a FAV
Stenoza la nivelul anastomozei (sau anastomozelor in cazul FAV cu
interpozitie de graft)
Insuficienta maturarii FAV (maturare intre 2-8 saptamani)
32
33. Fistule arterio-
venoase Debit insuficient
Modalitati de rezolvare:
Asteptarea unui timp mai lung pentru maturare
Eco Duplex pentru identificarea unor eventuale stenoze pe
artera donoare sau pe vena de descarcare
Eco duplex pentru identificarea unei eventuale stenoze la nivelul
anastomozei
In cazul unor stenoze la nivelul arterei sau venei tratament
endovascular PTA
In cazul unor ocluzii la nivelul venei acceptoare – anastomoze
venovenoase de optimizare a outflow-ului
33
34. Tip abord Loc abord Data efectuarii Data Complicatii / Observatii
renuntarii
FAV 1 RC stg nivel 1 ? nefunctionala
FAV 2 RC stg nivel 2 ? nefunctionala
Control vv cefalica si bazilica dr 18.04.2000 Tromboza v bazilica stg.
Control vv cefalica si bazilica dr in 1/3 distala a bratului
Grefa AV Brahio-axilara dr 11.05.2000 24.03.2002 06.06.2000 – prima punctionare
grefon PTFE nr tromboza 31.08.2000 – Doppler
6 08.02.2001 – fistulografie
18.10.2001 – Doppler
25.03.2002 - Doppler
Arteriografie + fistulografie 25.03.2002 Stenoza 50% artera humerala dreapta la 1 cm de fistula.
Fistula trombozata, cu anevrism anastomotic
Cateter 5 Subclavie stg 25.03.2002 ?
FAV Brahio-Bazilica dr 03.04.2002 Desfiintarea pseudoanevrismului
Rezectia segmentara a a. brahiale si interpozitia de PTFE
nr 4
Fistula brahio-bazilica dr cu implantarea T-L a venei
brahiale in grefa
Superficializarea venei brahiale
Arteriografie + fistulografie 10.05.2002 Artera humerala dreapta de aspect normal.
Stenoze seriate 90% la nivelul venei humerale
Arteriografie + fistulografie 15.05. 2002 Se traverseaza cu ghidul zona de stenoza.
+ PTA vena humerala dreapta Se dilata cu balon 8 mm/4 cm si 9 mm/4 cm.
Stenoza reziduala 20%.
34
37. Fistule arterio-
venoase FAV cu debit mare
Fistula hiperdinamica ce determina insuficienta cardiaca
congestiva: Semnul Nicoladoni – Branham la ocluzie
FAV se incetineste ritmul cardiac
Insuficienta cardiaca congestiva poate apare cand 20-
50% din debitul cardiac este suntat la nivelul FAV
Aparitie in special la fistulele protetice proximale.
37
39. Fistule arterio-
venoase Sindromul de furt al FAV
Diagnostic
Clinic hematom pulsatil, slab pulsatil sau nepulsatil la locul de
insertie sau al tentativei de insertie a cateterului venos central,
cu sau fara suflu
Momentul evidentierii: uneori dupa cateva ore sau dupa
inceperea dializei – necesitatea supravegherii pacientului dupa
insertia unui cateter venos central
Ecografic evidentiaza locul de efractie arteriala.
In cazul hematoamelor trombozate locul de efractie uneori nu se
poate evidentia.
Tratament
39
40. Fistule arterio-
venoase Ischemia de membru
Cauze:
Sindromul de furt arterial
Stenozarea post anastomotica
a arterei brahiale
Tratament
Rezolvarea stenozei
postanastomotice sau a
sindromului de furt
40
41. Modalitati de reducerea ratei
complicatiilor
Venous acces team (competenta in punctie venoasa
pentru punctii venoase si montare de catetere venoase
periferice pentru personalul medical mediu)
Instituirea competentei pentru folosirea accesului
vascular (pentru ingrijirea corespunzatoare a fistulelor
arteriovenoase si cateterelor si diagnosticarea precoce a
disfunctionalitatilor unui acces vascular)
Instituirea competentei pentru realizarea de fistule
arteriovenoase, insertia de catetere venoase centrale si
a sistemelor port
Colaborarea stransa intre centrele de dializa si centrele
de realizare a accesului vascular
41
42. Modalitati de reducerea ratei
complicatiilor
Folosirea judicoasa a montarii de catetere periferice sau
centrale
Prezervarea prin toate mijloacele a capitalului vascular a
pacientului
Atat venos cat si arterial
Dotarea corespunzatoare si organizarea adecvata a
serviciilor in care se realizeaza chirurgie de acces
vascular (inclusiv cu posibilitati de tratament
endovascular).
42