3. Reproducción Asistida y DGP
Conjunto de técnicas o métodos biomédicos,
que facilitan o sustituyen a los procesos
naturales que se dan durante la
reproducción
6. Reproducción Asistida
Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP)
Técnica de búsqueda de anomalías cromosómicas (Aneuploidías),
o mutaciones genéticas (enf. Monogénicas), concretas.
Screening Genético Preimplantacional SGP
Técnica de selección de embriones con cariotipos normales,
para mejorar el rendimiento reproductivo.
8. Screening Genético Preimplantacional
INDICACIONES
Abortos de repetición
Fallos de repetidos de implantación
Pacientes en ciclo de FIV mayores de 35 a.
Factores masculinos severos
Embarazos previos trisómicos
9. Diagnóstico Genético Preimplantacional
PASOS A SEGUIR
Consejo genético:
• Las consecuencias de la anomalía cromosómica o genética.
• Las probabilidades de transmitirla.
• Las posibilidades de prevenirla, evitarla o mejorarla.
• Los posibles beneficios del DGP.
Estudio Informatividad:
• En pareja y ocasionalmente familiares
• Linfocitos, fibroblastos o células de la mucosa bucal.
• Elegir los marcadores genéticos más adecuados.
• Permite poner a punto la técnica, directa o indirecta.
10. Diagnóstico Genético Preimplantacional
PASOS A SEGUIR
FIV/ICSI:
• Pauta de estimulación personalizada
• El objetivo es conseguir = o > 6 ovocitos MII
• En caso de baja respuesta, DGP comprometido
Biopsia de blastómera:
• Habitualmente en D+3.
• Apertura de ZP y aspiración.
• 1 o 2 blastómeras (si > de 6).
• Riesgo de pérdida embrionaria < 1%.
12. Diagnóstico Genético Preimplantacional
PASOS A SEGUIR
Estudio genético PCR: Enf. monogénicas:
• Requiere ICSI previa
• Dx directo de mutación
• Dx indirecto por Haplotipos (Microsatélites STR)
• Permite estudio HLA
• 10% embriones sin diagnóstico; 1% falso negativo.
13. Diagnóstico Genético Preimplantacional
PASOS A SEGUIR
Estudio genético FISH: Aneuploidías/Estructurales/sexo:
• No requiere ICSI previa
• Estudia 5-7-9 cromosomas
• 7% de embriones sin diagnóstico
• 0,9% falso negativo.
14. Diagnóstico Genético Preimplantacional
PASOS A SEGUIR
Estudio genético CGH Array:
• Está substituyendo a FISH
• Permite estudio de 23 pares de cromosomas
• No detecta poliploidías, translocaciones balanceadas o inversiones.
15. Diagnóstico Genético Preimplantacional
PASOS A SEGUIR
Transferencia embrionaria:
• 24-36 horas tras biopsia (D+4-D+5)
• Solo embriones sanos
• Embriones sin Diagnóstico: solo en SGP
• Valorar Nº a transferir en función de la calidad embrionaria.
19. Tratamientos gonadotóxicos (cáncer, otros)
Social: retraso de la maternidad Tratamientos gonadotóxicos
(cáncer, otros)
Social: retraso de la maternidad
Preservación de la Fertilidad
20. Preservación de la Fertilidad
Efecto citotóxico o ablativo de los
tratamientos oncológicos.
Equipo multidisciplinar (medidas
preventivas y terapéuticas para
minimizar la toxicidad.
La mejoría en la supervivencia
evidencia toxicidad gonadal del
tratamiento
21. GONADOTOXICIDAD
En ese efecto influyen:
Características de los pacientes
• Edad (peor en mayores)
• Tipo de tumor (agresividad)
Tipo de tratamiento administrado
• Cirugía
• Radioterapia
• Quimioterapia
Preservación de la Fertilidad
22. RADIOTERAPIA
Los efectos son dependientes de la
edad (transitorio en jóvenes) y de la
dosis total recibida.
Posibilidad de ovariopexia previa a
radioterapia.
Preservación de la Fertilidad
23. QUIMIOTERAPIA (QMT)
Edad
Tipo de cáncer
Dosis y nº de ciclos
Tipo de QMT (alquilantes)
ciclofosfamida e ifosfamida.
Disminución de folículos antrales
Disminución del volumen ovárico
Daño ADN de células de la granulosa
de folículos primordiales.
Alteración de la vascularización
Riesgo de Fallo ovarico según nº ciclos de
cliclofosfamida, MTX y fluoracilo/CMF
Nº ciclos 30 años 40-50 años
1 10% 33%
6 33% 81%
12 61% 95%
Preservación de la Fertilidad
24. ESTRATEGIAS
Manipulación hormonal (análogos)
Alternativas terapéuticas menos gonadotóxicas (oncología)
Recolección previa de células germinales
Preservación de la Fertilidad
25. VARÓN
Varones prepuberales no opción preservación células germinales.
• La criopreservación de tejido testicular inmaduro + maduración in
vivo/in vitro ( experimental, resultados en modelos animales)
• Análogos: no efectividad en varones.
Varones postpuberales.
• Criopreservación de espermatozoides (HCH) previo al tratamiento
del cáncer
Preservación de la Fertilidad
26. MUJER
Prepuberal:
• Criopreservación de corteza ovárica
• Maduración in vitro de foliculos primordiales de corteza (experimental)
Postpuberal:
• Criopreservación de ovocitos
• Criopreservación de embriones
• Criopreservación
Preservación de la Fertilidad
27. CRIOPRESERVACIÓN DE CORTEZA OVÁRICA
• Laparoscopia
• Extracción de Corteza de un ovario (preserva fertilidad y función hormonal)
• Congelación de la corteza ovarica / reimplante posterior
• Contraindicado en leucemias (reintroducción de metástasis)
• Más de 20 embarazos descritos.
• Adecuada reserva ovárica previa a la gestación y la presencia de abundante
tejido ovárico.
• Grupo Andersen (Laboratory of Reproductive Biology, Copenhagen
University Hospital, Rigshospitalet, Copenhagen) HCH
Preservación de la Fertilidad
ventajas inconvenientes
Rápido Cirugía
Mínimamente invasivo
Eficaz Difícil cuantificar
No elevación estradiol Reintroducción de la enfermedad
29. CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS (HCH)
Estimulación del ovario durante (7 a 15 días).
• En caso de canceres hormonodependientes (mama) medicación que
minimiza el efecto estrógenico(letrozole/antagonistas GnRH).
Vitrificación o congelación ultrarápida: método que evita la formación
de cristales de hielo (dañan el ovulo).
La tasa de supervivencia de los ovocitos una vez han sido
vitrificados y posteriormente desvitrificados es superior al 95%.
Tasa de gestación:
• 11 ovocitos 40%
• 12 ovocitos 60%
• 20 ovocitos 90%.
Preservación de la Fertilidad
33. Preservación de la Fertilidad
CRIOPRESERVACIÓN DE EMBRIONES (HCH)
Estimulación del ovario durante (7 a 15 días).
• En caso de canceres hormonodependientes (mama) medicación que
minimiza el efecto estrógenico(letrozole/antagonistas GnRH).
FIV/ICSI (mujer con pareja)
Vitrificación
La tasa de supervivencia de los embriones una vez han sido
vitrificados y posteriormente desvitrificados es superior al 90%.
Tasa de gestación por embrión 35%, 50% con dos embriones de
optima calidad.
34. Preservación de la Fertilidad
DISPONIBILIDAD EN HCH
Criopreservación de espermatozoides frescos o de biopsia testicular
Criopreservación de ovocitos
Criopreservación de embriones
Colaboración con Grupo Anderson (Dinamarca) Criopreservación
de corteza ovárica para casos seleccionados
58. Nº cels D+2 Nº cels D+3
2 cel B
2 peq 1 grand C
3 cel
3 iguales D
4 cel A
resto D ??
5 cel
2 peq 3 grand B
resto D??
6 cel
4 peq 2 grand C
3 cel
7 cel
4 cel
6 cel
D
D
C
B8 cel
5 cel D
B
D
D
4 cel
7 cel
8 cel
5 cel
6 cel
9 cel
C
C
C
C
D
A
5 cel
7 cel
8 cel
9 cel
6 cel
10 cel B
B
C
A
B
B
B
D6 cel
8 cel
9 cel
10 cel
7 cel
B
% frag D+2 o D+3
A..........< 10%
B........... 11-25%
C........... 26-35%
D..........> 35%
D...........tipo IV
Vacuolas
A.........no
B.........no
C.........escasas
D........abundantes
Multinucleación
A.........no
B.........no
C.........no
D........Cualquier multinucleación
D7 cel
9 cel
10 cel
8 cel
11 cel
C
C
C
C
> 6 cel D
Semejanza
(2 ; 4 ; 8 ; 16)
A.......iguales
B.....semejantes
C..... #
ZP
A.....normal
B.....eclosion
C.....anormal
D....Anillo D+3
Asignar la letra mas baja
60. Diagnóstico Genético Preimplantacional
Biopsia de blastómera:
• Habitualmente en D+3.
• Apertura de ZP y aspiración.
• 1 o 2 blastómeras (si > de 6).
• Riesgo de pérdida embrionaria < 1%.
63. Relación Superficie / Volumen celular:
Superficie de membrana disponible
Cuerpos esféricos:
V= 4/3πr3
S= 4πr2 Relación S / V esfera = 3/r
El ovocito tiene un alto contenido en agua.
Su baja superficie de membrana disponible condiciona el intercambio
de agua con otras sustancias, como los crioprotectores.
Célula Relación S/V
Espermatozoide 1,20
Blastómero
0,38
Ovocito 0,05
VITRIFICACION:
¿ Porqué es más complicado congelar ovocitos?
r = 2,5 μm r = 8 μm r = 65 μm
64. John K. Oocyte cryopersevation. 2006
Aumento
volumen
celular
Daño
celular
H2O
Deshidratación
Toxicidad
Intercambio brusco de H2O en
la célula, recristianización y
daño celular
Evitar la formación
de cristales de hielo
Evitar la elevada
concentración de solutos
en el interior celular
Principios fundamentales
El diseño adecuado del protocolo de congelación y una combinación correcta de
crioprotectores darán el éxito al proceso de crioconservación
H2O
Evitar el shock osmótico en
la rehidratación
La crioconsevación mantiene a la célula en un estado latente
por periodos indefinidos de tiempo
65. 1986 Primer embarazo de ovocitos congelados
2002 Primeros niños nacidos de ovocitos congelados en España
Vitrificación de ovocitos
VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS
1999 Case Report: Niños nacidos tras vitrificación de ovocitos
2007 Primer nacimiento tras vitrificación de ovocitos en España
66. La vitrificación está substituyendo a la
congelación
lenta en la crioconservación de ovocitos
67. ¿ Cómo comparamos dos técnicas de congelación?
EFICACIA SEGURIDAD DAÑO CELULAR
MECÁNICO Y MOLECULAR
SENCILLEZ
0
20
40
60
80
100
120
Supervivencia Fecundacion Cleavage D+2 Calidad emb D+2 Calidad Blasto Tasa Embarazo/tr
Control
Vitrificacion
Cong lenta
La vitrificación supera en Eficacia a la congelación lenta
68. Congelación lenta Vitrificación
Tiempo : 3 horas Tiempo: 15 min
Congelador Nitrógeno Líquido
Baja concentración crioprotector Alta concentración crioprotector
Lento cooling rate ( 2º C / min) Alto cooling rate (40000 ºC/ min) cryotop
Soporte NO afecta al resultado
Soporte SI afecta al resultado
Sistema Abierto / Cerrado
VITRIFICACION:SENCILLEZ
El metabolismo celular disminuye aprox. 50% a cada 10 ºC que baja la temperatura
El enlentecimiento del metabolismo evitará el efecto tóxico del crioprotector
La concentración de crioprotector es
más baja y el ritmo metabólico
disminuye de una manera lenta
La concentración de crioprotector
es más alta y el ritmo metabólico
disminuye
de una manera brusca
El proceso de vitrificación es más sencillo que el de cong. lenta
69. SEGURIDAD Estudios Niños Nacidos
Children born after cryopreservation of embryos or oocytes: a systematic review of
outcome data. U.B. Wennerholm et al. 2009
Los estudios de niños nacidos nos ayudan a confirmar la seguridad de la técnica. Tanto en cong. lenta como en
vitrif. los autores presentan resultados de nacimientos de niños sanos. En unos años se desarrollaran mas
trabajos sobre seguimiento de estos niños nacidos.
5th international IVI congress Sevilla
Obstetric and perinatal outcome of babies born after
oocyte vitrification.A.Cobo .Valencia,Spain
