La Haute Autorité de Santé a organisé le 13 décembre 2012 au Grand Palais de Lille une rencontre interrégionale afin d'échanger avec les professionnels de santé et ses partenaires des régions Basse-Normandie, Haute-Normandie, Nord-Pas-de-Calais et Picardie sur des thèmes les mobilisant. Cette journée s'est articulée autour de deux séances plénières : - Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital, - Sécurité du patient, des défis à relever en région, et de trois tables rondes simultanées : - Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite, - Nouvelles modalités d’exercice : quels bénéfices pour le patient ? - Chirurgie ambulatoire, vecteur de qualité et de sécurité pour le patient.

1. Ensemble, améliorons la qualité en santé

2. Table ronde 1
Certification des établissements de
santé et nouvelles méthodes de visite
Modérateur
Jean-Paul Guérin, membre du collège,
Haute Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé 2

3. Les intervenants
François Bérard - Chef du service certification
des établissements de santé, Haute Autorité de Santé
Yves Jouchoux - Expert visiteur-coordonnateur de visite /
coordonateur des risques, CHU d'Amiens
Thomas Le Ludec - Directeur de l’amélioration de la qualité
et de la sécurité des soins, Haute Autorité de Santé
Vincent Mounic - Chef du service développement
de la certification, Haute Autorité de Santé
Dominique Poels - Directeur général, Clinique de l'Europe
Jean-Marc Rigot - Vice président de la CME, CHU de Lille
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 3

4. Table ronde 1
Certification des établissements de
santé et nouvelles méthodes de visite
Modérateur
Jean-Paul Guérin, membre du collège,
Haute Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé 4

5. François BÉRARD
Chef du Service Certification des
Établissements de Santé,
Direction de l’Amélioration de la Qualité
et de la Sécurité des Soins,
Haute Autorité de santé
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 5

6. Le bilan de 12 années de certification
fondement de sa réforme
Des acquis permettant de passer à une étape
centrée sur les réalités de prise en charge
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 6

7. Un état des lieux s’appuyant notamment sur les
résultats d’une étude d’impact et d’une étude IPSOS
Etude pilote « impact des décisions » - réalisée en 2012-
• 612 premiers établissements à avoir mis en œuvre la V2 et la V2010
• 4109 décisions
• Analyse quantitative et analyse de dossiers d’établissement
Etude IPSOS
• Une première étude qualitative en décembre 2011 auprès d’une
centaine de professionnels de santé
• Une seconde étude construite sous forme d’un baromètre conduite
auprès de 1200 professionnels de santé et de 100 représentants
d’usagers
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 7

8. Quelques enseignements issus de l’étude
d’impact
Les réserves et recommandations ont un rôle de levier d’amélioration
• Souvent une décision entraîne un travail de refonte profond des organisations
favorisé par les mécanismes de suivi de la certification
L’évolution du manuel et des modalités d’évaluation a fait de la
certification un dispositif de plus en plus exigeant
• C’est cette augmentation du niveau d’exigence qui explique souvent que l’on
retrouve une réserve sur le même thème en V2 et en V2010
Certains freins peuvent limiter l’impact des réserves et des
recommandations
• Difficultés structurelles et de ressources
• Lenteur du changement lorsqu’il s’agit de faire évoluer les pratiques
professionnelles
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 8

9. Étude impact des décisions : résultats
Volet réserves
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 9

10. Des points forts de la démarche de certification
Les points forts de la certification, confirmés via IPSOS :
• Elle est un outil de changement organisationnel
• Elle constitue un fort apport culturel et structurel de la certification
• Les professionnels sont impliqués et en ont perçu la valeur ajoutée
• La V2010, perçue comme la version la plus aboutie (PEP)
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 10

11. Des axes d’amélioration identifiés
Des points d’amélioration bien identifiés
• Ambiguïtés persistantes sur le positionnement de la certification (amélioration
versus contrôle)
• Charge de travail importante pour les établissements
• Difficulté de mobilisation de certains professionnels de terrain et de déploiement
jusqu’à eux
• Besoin d’un renforcement de l’effet sur l’amélioration de la qualité et la sécurité
réelle
Des critiques convergentes, issues d’IPSOS, sur
• le sens et la pertinence (sens, langage, éloignement des problématiques
quotidiennes, pertinence questionnée)
• un divorce entre certification et qualité voire une part d’anti-qualité
• des exigences déconnectées des capacités des établissements générant une
pression importante en lien avec la production légale, réglementaire et financière
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 11

12. Un état des lieux confirmé par les résultats
d’une étude IPSOS
Pic quadriennal
Effet soufflé Certification plus continue, Continuité
compte qualité
Exigences lourdes / contraintes
Pression => Des leviers pour l’action et la compréhension Emulation
=> Qualité de vie au travail
Fracture sémantique/lourdeur
Ergonomie
 Simplification du langage utilisé et Appropriation
Sémantique adaptation aux besoins utilisateur
Manque de pertinence
Discrédit  Personnalisation au profil de risques, Crédibilité
analyse par processus, patient traceur
Difficulté de mobilisation
Cercle restreint => Intégration aux pratiques et implication Base élargie
des acteurs de terrain, notamment médicaux
Part d’anti-qualité
Divorce avec  personnalisation, fusion compte
qualité et programme qualité de l’ES, Intégration
la Qualité patient traceur
Cacophonie avec Charge de travail et redondance
=> articulation des approches Cohérence
les autres instances
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 12

13. Thomas LE LUDEC
Directeur délégué de la HAS, Directeur
de l’Amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 13

14. Vote électronique
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 14

15. Orientations stratégiques et projet
d’évolution de la certification
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 15

16. Les ambitions : Une certification au service des
démarches d’amélioration des établissements
• Une certification continue mieux synchronisée avec les autres
démarches de management de la qualité
• Une certification personnalisée par établissement en fonction de ses
enjeux et ses risques
• Une certification efficiente optimisant la charge de travail de
l’établissement
• Une évaluation de la réalité de l’activité de prise en charge
• La valorisation des réalisations de l’établissement
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 16

17. Un pré-requis : la stabilité du manuel
 Conserver le même manuel
jusqu’à l’horizon 2018
Objectif
• Assurer la continuité souhaitée par
les parties prenantes
• Permettre un investissement de la HAS
sur d’autres composantes de la certification
Modalités
• Garder le manuel actuel sur plusieurs procédures successives
• Réaliser une révision du type avril 2011 dans l’intervalle si nécessaire
• Développer les thématiques via le portage et l’évolution des méthodes
de visite
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 17

18. 5 orientations stratégiques
La réflexion stratégique conduit à proposer
les orientations suivantes :
1. Renforcer la capacité de la certification à maîtriser les risques
2. Renforcer l’effet de la certification sur le management de
l’établissement et des secteurs d’activité
3. Rendre continue la démarche d’amélioration de la qualité des
établissements
4. Poursuivre le développement des approches centrées sur le
patient
5. Valoriser les établissements dans le cadre de la certification
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 18

19. 1- Renforcer la capacité de la certification à
maîtriser les risques
Modalités :
• Définir avec l’établissement son engagement à prendre en compte
ses risques dans sa préparation et sa démarche d’amélioration et
son management des risques
• Personnaliser la procédure de certification en fonction des risques de
chaque établissement
• Définir une stratégie de visite à partir d’objectifs
• Recourir à de nouvelles méthodes de visite
• Etablir un rapport plus lisible et mieux exploitable pour les
établissements visant la synthèse et l’opérationalité
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 19

20. 2- Renforcer l’effet de la certification sur le management
de l’établissement et des secteurs d’activité
Modalités :
• Accent sur la dynamique d’équipe et le travail d’équipe
• Prise en compte de la dimension qualité de vie au travail
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 20

21. 3- Rendre plus continue la démarche
d’amélioration de la qualité des établissements
Modalités :
• Introduction d’un outil de type « compte qualité »
 Une ambition : outil de synthèse du programme amélioration de la qualité
et de la sécurité des soins (ES-HAS) avec un contenu simple et réaliste
– Établi à partir de données d’entrée standardisées
– Intégré dans une démarche d’amélioration : diagnostic (actualisation du diagnostic établi lors et
depuis la précédente procédure), modalités de maîtrise des acquis, plan d’action, modalités de
suivi
– Inscrit dans les exigences normales du pilotage d’un ES et constituant un apport pour la
démarche d’amélioration de l’établissement
 Processus d’élaboration par l’établissement en lien avec les parties prenantes internes
et externes
 Création d’un RV tous les 18 à 24 mois entre la HAS et l’établissement en substitution
de l’autoévaluation et du suivi (à partir de 2015)
 Analyse du « compte qualité » susceptible de déclencher une visite intermédiaire ciblée
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 21

22. 4- Poursuivre le développement des approches
centrées sur le patient
Modalités :
• Poursuivre l’action sur droits des patients et bientraitance
• Renforcer les approches populationnelles et des parcours de soin
• Poursuivre les évolutions sur la diffusion publique des résultats
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 22

23. 5- Valoriser les établissements dans le cadre
de la certification
Modalités :
• Assurer une place primordiale à la certification dans le dispositif
d’incitation financière à la qualité à destination des établissements de
santé
• Mettre en place des programmes de valorisation des équipes
(déploiement progressif de la certification d’équipes entraînées lors
de la 4ème procédure)
• Réintroduire un dispositif de valorisation de pratiques remarquables
ou remarquées
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 23

24. Calendrier
Evolution des méthodes de visite synchrone
de la 4ème procédure
• Personnalisation de la visite en fonction du profil de risques
• Définition d’objectifs de visite
• Déploiement des nouvelles méthodes de visite
Mise en place progressive des « comptes qualité »
• Pour le suivi des établissements visités en 2014 et 2015
• En entrée dans la procédure pour les ES à partir de 2015-2016
Mécanismes de valorisation s’incrémentant
progressivement
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 24

25. Vincent MOUNIC
Chef du service Développement
de la Certification,
Haute Autorité de Santé
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 25

26. Nouvelles méthodes de visite
Pilotes : Muriel JAKUBOWSKI, Bruno LUCET
Expert patient traceur : Isabelle RULLON
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 26

27. L’évolution des méthodes de visite
Premier élément d’évolution de la certification mis en
œuvre
Projet articulé avec les différents éléments du futur
dispositif (manuel V2010, profil de risque, rapport,
compte qualité)
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 27

28. Pourquoi faire évoluer les méthodes de visite ?
Rendre la visite plus performante :
• Mieux évaluer la réalité des prises en charge et des organisations
• Impliquer les professionnels de terrain dans la certification
• S’adapter aux spécificités des établissements
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 28

29. La conception des nouvelles méthodes
Réalisation d’un état des lieux
• Focus groups (établissements, experts-visiteurs, chefs de projet HAS)
• Analyse des systèmes d’évaluation externe français et internationaux
Elaboration d’un scénario d’évolution
Conception des méthodes et des outils
Test des méthodes et outils
Déploiement (déclinaison thématique, formation des experts-
visiteurs)
Mise en œuvre
Evaluation
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 29

30. La mise en place de deux nouvelles méthodes
Patient traceur
Audit de processus
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 30

31. Patient traceur
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 31

32. La méthode du patient traceur : définition
Méthode d’évaluation des processus de soins et des
organisations qui s’y rattachent à partir d’un séjour de
patient hospitalisé
• Elle étudie la satisfaction aux attentes du manuel en situation concrète
• Elle s’adapte à la variété des prises en charge
• Elle permet d’observer les interfaces et la collaboration interdisciplinaire
tout au long de la prise en charge
Elle n’est pas une évaluation de la pertinence de
la stratégie diagnostique et thérapeutique du patient
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 32

33. La méthode du patient traceur : caractéristiques
Choix du patient en fonction des objectifs de visite
prenant en compte le profil de risque
Préparation et conduite de l’évaluation sur la base
du dossier du patient
Evaluation de la prise en charge dans les unités de
soins avec les équipes qui permet d’impliquer l’ensemble
des acteurs qui contribuent à la prise en charge
Prise en compte de l’expérience du patient par entretien
avec lui
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 33

34. La méthode du patient traceur :
Exemple de mise en œuvre par l’expert-visiteur
Patient traceur : parturiente ayant accouché par
césarienne
Entretiens avec : Entretiens avec :
- interne du service - infirmières
SIte 1 : SIte 4 : Fin du
- infirmières - sage-femme
Démarrage du parcours
- sage-femme - pédiatre
parcours Retour en
- auxiliaires de - assistante sociale
Obstétrique Obstétrique
puéricultures - kinésithérapeute
- cadre - personnel d'accueil
Entretiens avec : Entretiens avec :
- responsable des urgences - médecins accoucheur
- sage femme Site 2 du Site 3 du - médecin anesthésiste
- infirmière parcours parcours - sage-femme
Urgence Bloc - Infirmière
Obstétrique obstetrique
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 34

35. Audit de processus
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 35

36. Lecture du manuel de certification selon une
liste de 21 thématiques
Management stratégique, Gestion du dossier du patient
gouvernance Education thérapeutique du patient
Management et gestion de la PEC des urgences vitales
qualité et des risques
PEC des patients en fin de vie
Maîtrise du risque infectieux
PEC de la douleur
Gestion des ressources
humaines Processus de sortie du patient
Continuité et coordination de la Identification du patient
prise en charge des patients PEC médicamenteuse
Santé, sécurité et qualité de vie PEC du patient aux urgences
au travail PEC du patient au bloc opératoire
Gestion du système PEC dans les secteurs à risque
d’information
Parcours du patient
Gestion des ressources
financières
Fonctions logistiques
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 36

37. Typologie des processus
Processus
management
CLIENTS/PATIENTS
CLIENTS/PATIENTS
Pilotage
Satisfaction
Processus
prise en charge
Besoins
Diagnostic, traitements,
soins,…
Processus support
Ressources humaines
Logistique, services hôteliers, Informatique,
…
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 37

38. Audit d’un processus
Les points de maîtrise d’un processus selon PDCA
P Définition du processus en fonction de l'analyse des risques et/ou des besoins
patients/clients
Prévoir
Ressources identifiées (humaines, matériels, documentaires)
Objectifs et indicateurs définis.
Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités
Interfaces (processus ou services)
Entretiens
Sondage D Connaissances, compétences
Observation Mettre en œuvre Mise à disposition et utilisation des documents
Locaux Information et communication
Interfaces Evaluation
sur le terrain Outils et matériels
+
Patient traceur Réalisation des activités
Traçabilité
C Processus évalué (revue de processus, indicateurs de fonctionnement,
indicateurs de satisfaction, audits…) ; résultats communiqués
Evaluer
A Actions d'amélioration mises en place
Agir
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 38

39. Comment se préparer aux nouvelles
méthodes de visite ?
Une nouvelle visite avec le même manuel
Plusieurs modalités de préparation possibles
• Autoévaluation à partir du manuel
• Autre type de démarche d’amélioration permettant la satisfaction aux
attentes de la certification le jour de la visite
• Projet de prise en charge et structuration des parcours dans les
secteurs d’activité
• Possibilité d’utiliser les nouvelles méthodes de visite pour se préparer
– Patient traceur
– Audits de processus
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 39

40. En conclusion : résultats attendus
Mieux évaluer la réalité des prises en charge et
des organisations
Impliquer davantage les professionnels de terrain
dans la certification
Intégrer de façon plus concrète le regard patient
S’adapter aux spécificités des établissements
Mieux s’aligner avec la démarche qualité de
l’établissement
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 40

41. Dominique POELS
Directeur général,
Clinique de l’Europe
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 41

42. Yves JOUCHOUX
Expert visiteur-coordonnateur de visite /
coordonateur des risques,
CHU d'Amiens
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 42

43. Jean-Marc RIGOT
Vice président de la CME,
CHU de Lille
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 43

44. Les intervenants
François Bérard - Chef du service certification
des établissements de santé, Haute Autorité de Santé
Yves Jouchoux - Expert visiteur-coordonnateur de visite /
coordonateur des risques, CHU d'Amiens,
Thomas Le Ludec - Directeur de l’amélioration de la qualité
et de la sécurité des soins, Haute Autorité de Santé
Vincent Mounic - Chef du service développement
de la certification, Haute Autorité de Santé
Dominique Poels - Directeur général, Clinique de l'Europe
Jean-Marc Rigot - Vice président de la CME, CHU de Lille
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 44

45. Table ronde 1
Certification des établissements de
santé et nouvelles méthodes de visite
Modérateur
Jean-Paul Guérin, membre du collège,
Haute Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé 45

46. Thomas LE LUDEC
Directeur délégué de la HAS, Directeur
de l’Amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 46

47. Vote électronique
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 47

48. Table ronde 1
Certification des établissements de
santé et nouvelles méthodes de visite
Modérateur
Jean-Paul Guérin, membre du collège,
Haute Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé 48

49. Chacun des intervenants a déclaré ses liens d’intérêt
avec les industries de santé en rapport avec le thème de
la présentation (loi du 4 mars 2002)
Retrouvez ces déclarations sur le site Internet
de la HAS, espace Rencontres régionales
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé 49

50. La Haute Autorité de Santé vous remercie
d’avoir participé à cette séance
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé 50