John Braithwaite, la régulation dans la santé

1. John Braithwaite
La régulation par la conversation.
Trente années de recherches sur les résultats
obtenus par différentes approches de régulation à
travers le monde occidental.

2. J.Braithwaite : les enseignements de 30 années de recherche sur
les meilleures approches en régulation publique.
- J.Braithwaite a étudié la régulation de différents secteurs (mines de charbon, ehpad) dans
plusieurs pays et observe que :
1. La grande majorité des opérateurs cherche naturellement une amélioration continue de
ses résultats (de sécurité et/ou de qualité)
2. Parmi la minorité des autres acteurs,
- 2.1 Une majorité s’auto-corrigeront rapidement dès le 1e signalement, et pour cela une
“peine” symbolique suffit. (“Négligence”)
- 2.2 Une minorité maintiendra des stratégies de contournement, même après un 1e
signalement (“Fraude”)
2.3 Une faible partie seraient enfin des acteurs irrationnels et fermés, ce qui les rend
dangereux et justifie leur retrait de l’activité pour protéger les bénéficiaires
1. Les organes de contrôles internes aux organisations professionnelles sont plus exigeants
et plus efficients que les régulateurs publics, à condition qu’une régulation publique s’exerce
également sur eux.

3. Les comportements des acteurs. J.Braithwaite
Majorité volontairement engagée pour une amélioration continue
Négligence
Fraude
Danger

4. Braithwaite identifie cinq postures motivationnelles, qui indiquent
comment les acteurs se sentent et veulent interagir avec autrui.
Celles-ci donnent au régulateur une idée de comment il est perçu et quelle distance
sociale existe entre lui et les acteurs. Elles sont basées sur leur évaluation de ce
que représente le régulateur et de ce qu’il demande, et dépendent aussi de leurs
besoins et aspirations :
1. Engagement : adhère volontairement et authentiquement à la vision proposée
2. Capitulation : suit la forme a minima, sans toutefois adhérer au fond
3. Résistance : s’oppose explicitement au pouvoir extérieur du régulateur
4. Désengagement : attitude psychologique de retrait, qui rend inopérantes les
stratégies de régulation
5. Evitement : stratégies créatives pour éviter de se conformer aux prescriptions,
en “jouant avec les règles”, exploitant les failles etc.

5. Illustrations des 5 postures motivationnelles
Engagement : “Faisons de notre mieux pour arriver à cet objectif”
Capitulation : “Faisons juste ce qu’il faut pour atteindre le minimum demandé.”
Résistance : “C’est ridicule cet objectif. Vous n’avez pas le droit de demander cela.
Voici ce que vous devriez plutôt exiger.”
Désengagement : “Bon, et ce sera quoi la prochaine demande? Allez passez moi
plutôt un café.”
Evitement : “Ah, vous pensez que vous demandez tel objectif. et moi mon avocat
me dit que c’est ceci, et de toute façon, je n’y suis pas obligé avant l’année
prochaine et d’ici là je vais changer de statut juridique et cette obligation ne me
concernera plus.”

6. “L’auto-régulation encadrée”. J.Braithwaite
Entre le tout régulé et le tout libéré, “l’auto régulation encadrée” (“enforced selfregulation”) fournit
un cadre théorique et pratique pour un juste équilibre.
Dans ce système :
- Les opérateurs internalisent le rôle de régulation/contrôle : moindre coût, meilleur accès
aux informations, levier réputationnel entre pairs, boucles d’apprentissages courtes
- Le régulateur public “encadre” cet auto-contrôle
- en fixant les critères/objectifs avec les opérateurs ET les représentants de l’intérêt social
(Exemple en santé : Associations de patients) sur une base de tripartisme.
- Le régulateur public peut en dernier ressort retirer l’habilitation à un groupe d’opérateurs
(ou à un opérateur), le cas échéant sur demande d’une des parties (y compris les
représentants de l’intérêt social!).

7. La régulation adaptative selon J.Braithwaite
Majorité volontaire et engagée
Partage d’informations, renforcement positif
informel
Négligence
Fraude
Danger
Signalement
Communication
Exclusion
Poursui
tes
Selon Braithwaite,
- il est plus efficient d’adapter la
régulation au type de
comportement, en recherchant la
plus petite intervention possible
.
- Le régulateur gagnera à toujours
à proposer la reintégration après
une éventuelle action
inappropriée d’un acteur.
TRIPARTISME : régulés, régulateurs, et bénéficiaires

8. La “régulation conversationnelle”
- Makkai & Braithwaite 1993a. Etude quantitative sur 410
Ehpad australiens : Les félicitations informelles lors des
audits augmentent la qualité effective des soins.

9. Une régulation centrée patient selon J.Braithwaite?
1. Se fier aux patients et leurs aidants pour disposer d’informations quant à
l’atteinte des objectifs de qualité de soins
2. Susciter un dialogue de régulation dans lequel la qualité de vie des
patients est le critère ultime d’évaluation

10. John Braithwaite. Publications
1. Regulating Aged care: Ritualism and the new pyramid. 2007
2. Punish or persuade. The enforcement of coal mine safety 1985
3. The governance of health safety. 2005