GUILHERME NOVITA
TRATAMENTO
DO
CÂNCER DE MAMA
CARCINOGÊNESE
CÂNCER DE MAMA
CÂNCER DE MAMA
TRATAMENTO
CIRURGIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
HORMONIOTERAPIA
TERAPIA ALVO
PARADIGMA HALSTEDIANO
DISSEMINAÇÃO TUMORAL
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CIRURGIA CONSERVADORA
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PSICOLÓGICAS
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SISTÊMICO
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• Primeiro relato de terapia sistêmica.
Beatson G, Lancet, 1896.
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HORMONIOTERAPIA
Fulvestrant
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CÂNCER DE MAMA
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“Eu não vou mentir, Sr. Silva, a sua situação é crítica!”
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13 a 15/NOVEMBRO
CONVIDADOS INTERNACIONAIS CONFIRMADOS:
MONICA MORROW (MSKCC)
BENJAMIN ANDERSON (WASHINGTON UNIVER...
OBRIGADO!
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Tratamento do câncer de mama 2014

  1. 1. GUILHERME NOVITA TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA
  2. 2. CARCINOGÊNESE
  3. 3. CÂNCER DE MAMA
  4. 4. CÂNCER DE MAMA TRATAMENTO CIRURGIA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA HORMONIOTERAPIA TERAPIA ALVO
  5. 5. PARADIGMA HALSTEDIANO DISSEMINAÇÃO TUMORAL Halsted WS, Ann Surg, 1894 TUMOR PRIMÁRIO VASOS LINFÁTICOS CORRENTE SANGUÍNEA
  6. 6. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA
  7. 7. CÂNCER DE MAMA MORTALIDADE EM 5 ANOS 0% 25% 50% 75% 100% Sem tratamento Mastectomia radical 100% 81% Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950
  8. 8. CIRURGIA DE HALSTED MORTALIDADE EM 5 ANOS 0% 25% 50% 75% 100% 1900 1921 1940 81% 65% 50% Evolução com os anos Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950 Nenhum tratamento novo Apenas tumores mais precoces
  9. 9. CIRURGIA CONSERVADORA Veronesi U, N Engl J Med, 1981 • Relatos favoráveis na literatura desde 1943. Foster RS, Arch Surg, 2003. • Primeiro estudo randomizado em 1981. • Vantagem estética e psicológica.
  10. 10. MILAN - I 701 CASOS T1 N0 Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.
  11. 11. MASTECTOMIA RADICAL CC + RT RECIDIVAS LOCAIS: 8,5% RECIDIVAS LOCAIS: 2,2% MORTALIDADE: 44,3% MORTALIDADE: 43,5% = MILAN - I METÁSTASES: 23,3% METÁSTASES: 24,3% = > Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.
  12. 12. NSABP B-06 1851 CASOS T<4cm Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.
  13. 13. MASTECTOMIA RADICAL CC + RT RECIDIVAS LOCAIS: 17% RECIDIVAS LOCAIS: 10% MORTALIDADE: 62,3% MORTALIDADE: 63% = NSABP B-06 METÁSTASES: 26% METÁSTASES: 22,4% = > Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.
  14. 14. TOTAL BMFT 01 Germany Danish BCG 82TM CRC UK EORTC 10801 NCI Bethesda IT Naples NSABP B-06 Milan 1 Vilejuif Paris VANTAGEM P/ MASTECTOMIA VANTAGEM P/ QUAD+RT SOBREVIDA GLOBAL METANÁLISE EBCTCG, N Engl J Med, 1995
  15. 15. Mast. CC O QUE É MELHOR? A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTÉTICAS E PSICOLÓGICAS
  16. 16. CIRURGIA CONSERVADORA
  17. 17. COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS?
  18. 18. STATUS DA MARGEM Referência N Seguimento (m) Negativa Positiva Pezner et al. 1988 105 22-81 1,6% 13% Solin et al., 1991 697 58 7,4% 3,5% Spivack et al., 1994 258 48 3,7% 18,2% Pittinger et al., 1994 183 54 3,3% 25% Peterson et al., 1999 1021 73 6,6% 11% Freedman et al., 1999 1262 76 4,9% 7,2% Cowen et al., 2000 152 72 NA 22% Park et al., 2000 533 127 7% 18% Leong et al., 2003 452 80 5,7% 19% MARGEM CIRÚRGICA
  19. 19. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 4 8 12 16 20 %Recidiva Years QUAD QUAD+RT p < 0,001 Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-1241. 17% 48% RADIOTERAPIA
  20. 20. ESTUDO Follow-up (anos) Recidiva local (%) Cir Cir + RT NSABP B-06 17 36 12 Scotish 5,7 25 6 English >5 35 13 Ontario 7,8 35 11 Milan 10 24 6 Uppsala – Orebro 10 24 9 Finland 6,7 18 8 TOTAL 8,8 28,1 9,2 ESTUDOS RADIOTERAPIA CIRURGIA CONSERVADORA
  21. 21. CIRURGIA CONSERVADORA REQUISITOS • Desejo da paciente • Radicalidade oncológica • Manutenção da estética • Radioterapia adjuvante Thought Form. Yoko Ono
  22. 22. ESTRATÉGIA PARA OTIMIZAR A CIRURGIA CONSERVADORA
  23. 23. QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE IDEAL CONTRA INDICADO
  24. 24. CANDIDATAS A MASTECTOMIA
  25. 25. MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING
  26. 26. CIRURGIA AXILAR
  27. 27. LINFONODECTOMIA AXILAR EFEITOS COLATERAIS 1% 7% 14% Nenhum 1 a 10 Acima de 15 Riscodelinfedema Quantidade de linfonodos retirados Kiel KD et Rademacker AW, Radiology , 1996; 198: 279-83
  28. 28. 4% 7% 3% 6% 7% 9% 6% 14% Linfedema Dor Restrição do braço Fraqueza BLS DA CIRURGIA AXILAR ESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES ANÁLISE APÓS 24 MESES Del Bianco P et al., Eur J Surg Oncol, 2007; ahead of print. p<0,02p= 0,73 p<0,0001 p=0,07
  29. 29. TÉCNICA CONSAGRADA
  30. 30. TRATAMENTO SISTÊMICO
  31. 31. HORMONIOTERAPIA • Primeiro relato de terapia sistêmica. Beatson G, Lancet, 1896. • Evoluiu desde a ooforectomia até o tamoxifeno e IAs. • TMX: ↓39% recidivas locais ; ↓31% mortalidade. Muss H et al., J Clin Oncol, 2007
  32. 32. HORMONIOTERAPIA Fulvestrant Testosterona Estrona Androstenidiona Receptor estrogênico Célula de câncer de mama Inibidores de aromatase Tecidos periféricos o
  33. 33. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL 6.7% 4.0% 4.4% 5.0% 5.7% 3.5% 2.9% 3.1% 2.9% 3.3% -5% 5% 15% 25% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Tamoxifeno DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  34. 34. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA 29.9% 19.2% 25.7% 29.5% 31.1% 17.7% 15.5% 20.7% 20.8% 23.3% 0% 25% 50% 75% 100% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Tamoxifeno DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  35. 35. 0 1 2 MA-17 IES GABG BIG I-98 ATAC VANTAGEM P/ TAMOXIFENO VANTAGEM INIBIDOR INIBIDORES DE AROMATASE RECIDIVA LOCAL Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
  36. 36. 0 1 2 MA-17 IES BIG I-98 ATAC VANTAGEM P/ TAMOXIFENO VANTAGEM INIBIDOR INIBIDORES DE AROMATASE MORTALIDADE GLOBAL Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
  37. 37. Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30. TIPOS DE HORMONIOTERAPIA Clássico IA exclusivo “Switch” Adjuvância estendida TMX IA IA TMXIA TMX TMX IA Tempo: (anos) 0 2 53 10
  38. 38. QUIMIOTERAPIA • Inicialmente usado da doença metastática. • Provado benefício como terapia adjuvante. Bonadonna G, N Engl J Med, 1976. • Esquema inicial com CMF. • Evolução: AC e Taxanos.
  39. 39. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA RECIDIVA LOCAL 8.6% 6.3% 7.5% 7.3% 6.6% 5.6% 4.3% 5.8% 6.3% 5.7% -5% 5% 15% 25% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Poli-QT DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  40. 40. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA 62.7% 55.9% 50.4% 42.7% 23.2% 56.9% 50.7% 46.3% 42.6% 22.1% 0% 25% 50% 75% 100% < 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos Controle Poli-QT DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  41. 41. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717. METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIA MORTES POR EFEITOS COLATERAIS 1.2% 0.8% 2.1% 37.2% 1.4% 1.0% 3.2% 33.4% 0% 10% 20% 30% 40% Vasculares ICC ICC (c/ Antraciclina) Mortalidade global Controle Poli-QT DIFERENÇA SIGNIFICANTE
  42. 42. TERAPIA ALVO
  43. 43. HER-2/NEU Envio do sinal ao núcleo Núcleo Atividade da Tirosina-quinase Citoplasma Membrana Ativação do gene DIVISÃO CELULAR
  44. 44. TRASTUZUMAB Células de defesa atacando cel. de câncer HER-2 estimulando proliferação da cél. tumoral Trastuzumab bloqueia o estímulo do HER-2 Trastuzumab liga-se ao HER-2 e ativa a destruição da cél. tumoral pelo sistema imune
  45. 45. 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 TOTAL NSABP B31 N9831 HERA Fin Her BCIRG VANTAGEM TRASTUZUMAB VANTAGEM OBSERVAÇÃO TAXA DE MORTALIDADE METANÁLISE Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
  46. 46. 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 TOTAL NSABP B31 N9831 HERA Fin Her BCIRG VANTAGEM TRASTUZUMAB VANTAGEM OBSERVAÇÃO TAXA DE RECIDIVA METANÁLISE Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
  47. 47. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 TOTAL NSABP B31 N9831 HERA Fin Her BCIRG VANTAGEM TRASTUZUMAB VANTAGEM OBSERVAÇÃO TOXICIDADE CARDÍACA METANÁLISE Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
  48. 48. Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30. RISCO DE ICC NCCTG N9831 AC T H AC T AC T H NSABP B31 AC T AC T H HERA QT QT OBSERVAÇÃO H BCIRG 006 AC T AC T H H TC 0,9% 3,8% 0,2% 2,5% 0,06% 0,6% 1,9% 0,4% 0,4%
  49. 49. TDM-1
  50. 50. CÂNCER DE MAMA RECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS * * EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA PACIENTES APÓS CIR. CONSERVADORA 0% 25% 50% Inicial RT HT QT Terapia molecular 43% 17% 10% 7% 3.60%
  51. 51. CÂNCER DE MAMA MORTALIDADE EM 5 ANOS * * EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA 0% 25% 50% 75% 100% Sem tratamento Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo 50% 42% 29% 26% 21% 14%
  52. 52. “Eu não vou mentir, Sr. Silva, a sua situação é crítica!” IMPORTANTE O DIÁLOGO COM A PACIENTE
  53. 53. 13 a 15 13 a 15/NOVEMBRO CONVIDADOS INTERNACIONAIS CONFIRMADOS: MONICA MORROW (MSKCC) BENJAMIN ANDERSON (WASHINGTON UNIVERSITY) WENDY BERG (RSNA) STEPHEN GLÜCK (MIAMI UNIVERSITY)
  54. 54. OBRIGADO!

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