Este documento discute los desafíos que plantean las guías de práctica clínica para el tratamiento de pacientes con múltiples condiciones crónicas (pluripatología). Señala que las guías a menudo no consideran la carga que representa el tratamiento para estos pacientes o sus preferencias. Propone un enfoque de medicina mínimamente disruptiva que se centre en reducir la carga del paciente al tiempo que se cumplen sus objetivos. También aboga por una atención coordinada y centrada en el paciente.
5. Variación geográfica
Shah ND et al. NEJM 2012
Variación en uso de procedimientos (n=172)
Prevención
PSA 16-36%
Análisis de orina 37%
Colonoscopía de seguimiento: 61%
Pap: 58%
Korenstein D, et al. Arch Intern Med 2012: 172: 171-8
7. Guías prácticas
Todo paciente con diabetes debe ser
considerado un paciente coronario
Todo paciente con diabetes debe tomar
estatinas y lograr LDL < 5.5 mmol/l
ATP III, 2004
14. Un survey de 627 médicos de familia en EEUU
50%
pacientes reciben mucha medicina
50%
de médicos de primaria tratan muy agresivamente
60%
de especialistas tratan muy agresivamente
35%
practican más agresivamente de lo que les gustaría
Sirovich BE et al. Arch Intern Med 2011
18. Transporte
321
Nutricionista
Los números no computan Salida del trabajo
108 kg Endocrinólogo
Todo para ayer Obeso Colesterol alto LDL alto
Llevar trabajo a casa Evitar la sal, las grasas, los carbohidratos
hipoteca Trabajar! A1c 8.2%
deuda Diabetes MetforminaMonitorizar azúcar
Glipizida
seguro Hipertension HCTZ Mareado
Ebria 55 Beta-bloqueante
Depresión
Hija regresó a casa Tomar las tabletas Insomne
Ejercicio
2 bellas niñas Lumbago DolorNeuropatía
Revisar los pies Podiatra
21. Modelo de acumulación de complejidad
Carga terapéutica
Carga Acceso
Uso Resultados
Capacidad Autocuidado
Carga sintomática
Shippee et al. JCE (en imprenta)
22. El trabajo del paciente
crónico
Auto-reporte: 48 min/d
Ideal (ADA): 122 min/d
+ admin: 143 min/day
Russell LB et al. JFP 2005; 54: 52-56
83 discusiones sobre este trabajo
Administración
en 46 visitas de atención primaria
Efectos
28 (34%)
24 (29%) (24 min duración promedio):
70% se dejó sin resolver
Acceso Monitoreo Bohlen et al. Diabetes Care 2011
19 (23%)
12 (14%)
23. El trabajo del paciente
Comprender Organizar y reclutar
Trabajar Evaluar
Gallacher et al. Annals Fam Med 2012
24. Uberusuarios
Usan el maximo* de visitas, tests de laboratorio, tests de
radiologia, visitas a la farmacia, número de medicinas
3 condiciones: 2x
4 condiciones : 4x
5+ condiciones: 9x
vs. pacientes con diabetes y 1-2 condiciones, ajustado
por edad y sexo, en pacientes con seguro comercial
* top 25%
Shippee et al. En preparación.
26. Carga
Personal
Salud
Finanzas Capacidad
Social
Contextual
27. Los más pobres acumulan
más comorbilidad
más rápido
Barnett et al. Lancet 2012
28. Los pobres acumulan desórdenes
mentales
más rápido como comorbilidad
Barnett et al. Lancet 2012
29. Medicina basada en evidencia
Toma de decisiones compartida
Herramientas
Carga / Capacidad Guías prácticas
Medicina mínimamente impertinente Calidad sanitaria
30. Medicina mínimamente impertinente
Prestación de servicios de salud necesarios de tal
manera de reducir la carga del paciente mientras
se persiguen los objetivos del paciente
May CR, Montori VM, Mair FS. BMJ 2009; 339:b2803
31. Coordinación
Carga / de la atención
Capacidad sanitaria y con
la comunidad
Medicina mínimamente impertinente
Guías prácticas Prioridad desde
deben tomar en el punto de
cuenta vista del
comorbilidad paciente
32. Guías prácticas y pluripatología
Menos confianza en estimados de riesgo y
beneficio
Evidencia indirecta
Efectos de subgrupo e interacciones
Recomendaciones tentativas
Adherencia al tratamiento
Carga de trabajo
Preferencias del paciente
33. Coordinación
Carga / de la atención
Capacidad sanitaria y con
la comunidad
Medicina mínimamente impertinente
Guías prácticas Prioridad desde
deben tomar en el punto de
cuenta vista del
comorbilidad paciente