POSGRADO EN DIABETOLOGIA CLINICA Dr Nogueira, Juan Patricio, MD/PhD Investigador Adjunto del CONICET

1. 1111
«Taller de Casos Clínicos»«Taller de Casos Clínicos»
Dr. Nogueira Juan Patricio
MD/PhD
Juanpnog@yahoo.com
1
POSGRADO EN DIABETOLOGIA CLINICA

2. 2
Caso Clínico-ICaso Clínico-I
 Hombre de 52 años, obesidad desde la adolscencia
Diabético tipo 2 de 7 años de evolución bajo
metformina 2000 mg/dia, control glucémico HbA1c
8%
 MC: control anual
 APP: HTA e hipercolesterolemia
 TTO: losartan 50mg/día, atorvastatina 10 mg/día
 Examen Físico: IMC 38,7kg/m2, Perimetro de cintura
120 cm, TA 140/80 mmhg
 Laboratorio basal: TG 190 mg/dl, HDL 38 mg/dl, LDL
189 mg/dl, GOT/GPT/gama-GT normales
 Tratamiento: Atorvastatina 20mg/dia (6
semanas) GOT/GPT/gama-GT 2.1 >normal

3. Caso Clínico-I-PreguntasCaso Clínico-I-Preguntas
 Indicaría ecografía abdominal para descartar
esteatosis
 En caso de esteatosis indicaría pioglitazona o
aumentaría la dosis de metformina
 Indicaría omega tres? A que dosis
 Indicaría un fibrato?
 Indicaría actividad fisica?
3

4. 4
Caso Clínico-I-Preguntas-IICaso Clínico-I-Preguntas-II
 El dosage de transaminasas se tiene que realizar enEl dosage de transaminasas se tiene que realizar en
estado basal y cada 3 meses de comenzado elestado basal y cada 3 meses de comenzado el
tratamiento con estatinastratamiento con estatinas
 El dosage de gama-GT se tiene que realizar en estadoEl dosage de gama-GT se tiene que realizar en estado
basal y cada 3 meses de comenzado el tratamientobasal y cada 3 meses de comenzado el tratamiento
con estatinascon estatinas
 El dosage de CPK se tiene que realizar en estado basalEl dosage de CPK se tiene que realizar en estado basal
y cada 3 meses de comenzado el tratamiento cony cada 3 meses de comenzado el tratamiento con
estatinasestatinas
 La atorvastatina debe ser suspendidas en este caso ?La atorvastatina debe ser suspendidas en este caso ?
F
V
F
F

5. 5555
La Dislipemia del Paciente DT2
↑TG en ayunas, LRT-Hepatica, VLDL.
↓ HDL-colesterol.
↑LDL pequeña y densa.
↑TG postprandial, LRT-Intestinal, QM.
5
Pavlic M et al, Curr Opin Lipidol, 2011

6. 6
Fisiopatología de la dislipidemia DT2Fisiopatología de la dislipidemia DT2

7. 7
Metabolismo de LRT-Hepática y DT2Metabolismo de LRT-Hepática y DT2
Produccion de apoB-100 de VLDL en Diabetes tipo 2 vs
Control
0
10
20
30
40
50
60
Control Diabetes tipo 2
Grupos
PR-apoB100deVLDL
mg/kg/day
Hogue JC et al, J Lipid Res. 2007;48(6):1336-42.

8. 8
Efecto de la insulina sobre la produccion de LRT-
Hepatica en DT2
Malmström R, Diabetologia. 1997;40(4):454-62.
Efecto agudo de la insulina por el metodo de clamp
hiperinsulinemico en DT2
9
10
11
12
13
14
15
16
SAL INS
Etapas
Produccion(PR)de
apoB-100mg/kg/day

9. 9
Produccion de LRT-intestinal en DT2Produccion de LRT-intestinal en DT2
Hogue JC et al, J Lipid Res. 2007;48(6):1336-42.
Produccion-apoB-48
0
2
4
6
8
10
12
14
Control Diabetes
mg/kg/dia

10. 10
Efecto de la insulina sobre la producción deEfecto de la insulina sobre la producción de
LRT-Intestinal en DT2LRT-Intestinal en DT2
Nogueira JP et al Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012;32(4):1039-44.
Produccion-apoB-48
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
SAL CLAMP
Diabetes
mg/kg/dia

11. 11
Composición de HDL y DiabetesComposición de HDL y Diabetes
DT1 Obesos DT2
HDL
Glucoxidadas
HDL
Ricas en TG
HDL
Ricas en TG
Glucoxidadas
Brindisi MC et al Diabetes Metab Res Rev, 2013

12. 12
Concentración de HDL y DT2Concentración de HDL y DT2
Catabolismo de apoA-1 de HDL en DT2 vs Control
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
Control Diabetes tipo 2
Grupos
Catabolismo(FCR)de
apoA-1deHDL
pools/day
Frénais R et al Diabetología. 1997;40(5):578-83.

13. 1313
↑ Tiempo Résidencia
LRT
Fisiopatologia de la dislipemia de IR
↑ LRT
↓ LPL
Glycerol
CETPCETP
↑Produccion
LRT-apoB-100
↑Produccion
LRT-apoB-48
INSULINO-RÉSISTENCIA
TGTG
Col-ECol-E
↓ captacion
13
HDL
LDL
HDL
Pequeña/densas
LDL
Pequeña/densas
HLHL
AGL GLU
AGL GLU

14. 14
Caso Clínico-IICaso Clínico-II
 Paciente Masculino de 64 años con dx de diabetes dePaciente Masculino de 64 años con dx de diabetes de
tipo 2 de 8 años de evolución, presento un IAM contipo 2 de 8 años de evolución, presento un IAM con
supradesnivel de ST, tratado con angioplastia+stentsupradesnivel de ST, tratado con angioplastia+stent
hace 6 meses.hace 6 meses.
 MC: aumento de TGMC: aumento de TG
 APP: HTA de 12 años de evoluciónAPP: HTA de 12 años de evolución
 TTO: Enalapril 10mg/día, Atorvastatina (plan) 40TTO: Enalapril 10mg/día, Atorvastatina (plan) 40
mg/dia, Metformina (islotin) 2000mg/día,mg/dia, Metformina (islotin) 2000mg/día,
glibenclamida (benclamid) 15mg/díaglibenclamida (benclamid) 15mg/día
 Examen Fisico: IMC 31,7kg/m2, Perímetro de cinturaExamen Fisico: IMC 31,7kg/m2, Perímetro de cintura
109 cm, TA 120/70 mmhg109 cm, TA 120/70 mmhg
 Laboratorio basal: HbA1c 8%, TG 280 mg/dl, HDL 34Laboratorio basal: HbA1c 8%, TG 280 mg/dl, HDL 34
mg/dl, LDL 130 mg/dl, microalbuminuria 97mg/24hs,mg/dl, LDL 130 mg/dl, microalbuminuria 97mg/24hs,
PCR-u 3 mg/dlPCR-u 3 mg/dl

15. 15
Plasma TG (mg/dL)
LDL pequeña y densa /TGLDL pequeña y densa /TG
Krauss RM et al, Diabetes Care. 2004;27(6):1496-504.
DiamètroDiamètroLDL(LDL(ÅÅ))
235
240
245
250
255
260
265
270
275
280
0 200 400 600 800 1000
A: Grandes LDLA: Grandes LDL
B: Pequeñas LDLB: Pequeñas LDL

16. 16
LDL pequeña y densa un reflejo de TGLDL pequeña y densa un reflejo de TG
Cholesterol
Ester
Patron APatron A
LDL Grandes y laxasLDL Grandes y laxas
Mas colesterol/particulaMas colesterol/particula
Patron BPatron B
LDL pequeña y densaLDL pequeña y densa
Menos colesterol/particulaMenos colesterol/particula
Apo BApo B
LDL=130 mg/dLLDL=130 mg/dL
Berneis KK, Krauss RM. J Lipid Res. 2002;43:1363-1379.
Colesterol Total 210 mg/dl
TG 100 mg/dl (85%, Patron A)
apoB 80 mg/dl
CholesterolCholesterol
EsterEster
Colesterol Total 210 mg/dl
TG 190 mg/dl (100-250 mg/dl, Patron B, 85%)
apoB 150 mg/dl

17. 17
Caso Clínico-II-PreguntasCaso Clínico-II-Preguntas
 El mal control glucemico puede aumentar los niveles de TGEl mal control glucemico puede aumentar los niveles de TG
 El uso de Fibrato es indispensable en este pacienteEl uso de Fibrato es indispensable en este paciente
 La asociación con acido nicotínico puede aumentar los valores deLa asociación con acido nicotínico puede aumentar los valores de
HDL > 40 mg/dlHDL > 40 mg/dl
 La asociación de ezetimibe permitiría descender los valores deLa asociación de ezetimibe permitiría descender los valores de
LDL <70 mg/dlLDL <70 mg/dl
 La indicación de insulina puede ser útil para disminuir los TGLa indicación de insulina puede ser útil para disminuir los TG
 La microalbuminuria y la PCR elevada pueden aumentar el riesgoLa microalbuminuria y la PCR elevada pueden aumentar el riesgo
cardiovascular del pacientecardiovascular del paciente
V
V
V
V
V
V

18. 18
Caso Clínico-IIICaso Clínico-III
 Paciente de 45 años con dx de diabetes tipo 2 dePaciente de 45 años con dx de diabetes tipo 2 de
reciente comienzo (6 meses)reciente comienzo (6 meses)
 APP: tabaquismo de >10 añosAPP: tabaquismo de >10 años
 AHF: Madre y abuela materna diabéticaAHF: Madre y abuela materna diabética
 MC: control de saludMC: control de salud
 TTO: Metformina 2000mg/díaTTO: Metformina 2000mg/día
 Ecografía Abdominal: esteatosis moderadaEcografía Abdominal: esteatosis moderada
 Laboratorio: HbA1c 7,8%, CT 190, TG 182 mg/dl, HDLLaboratorio: HbA1c 7,8%, CT 190, TG 182 mg/dl, HDL
22 mg/dl, LDL 84 mg/dl, Colesterol no-HDL 16822 mg/dl, LDL 84 mg/dl, Colesterol no-HDL 168
mg/dl, apoB 129 mg/dl, hepatograma normalmg/dl, apoB 129 mg/dl, hepatograma normal

19. 19
Caso Clínico-III-PreguntasCaso Clínico-III-Preguntas
 Que tipo de dislipemia presenta el paciente, primariaQue tipo de dislipemia presenta el paciente, primaria
o secundariao secundaria
 Usted inciaria un tratamiento famacologico? Si es asiUsted inciaria un tratamiento famacologico? Si es asi
cual y a que dosiscual y a que dosis
 Usted iniciaría primero tratamiento higiénicoUsted iniciaría primero tratamiento higiénico
dietéticodietético
 La suspensión del tabaco y mejor control glucémicoLa suspensión del tabaco y mejor control glucémico
son elementos suficientes para normalizar los TG y elson elementos suficientes para normalizar los TG y el
HDL sin la necesidad de hipolipemiantesHDL sin la necesidad de hipolipemiantes

20. 20
Acido Nicotínico y HDLAcido Nicotínico y HDL
Chapman J et al , Pharmacology & Therapeutics, Volume 126, Issue 3 2010, 314–345

21. Caso Clínico-IVCaso Clínico-IV
 Paciente de 42 años, consulta por sobrepeso, IMCPaciente de 42 años, consulta por sobrepeso, IMC
27,8 kg/m27,8 kg/m22
 Laboratorio: TG 240 mg/dl, LDL 169 mg/dl, GOT 85,Laboratorio: TG 240 mg/dl, LDL 169 mg/dl, GOT 85,
GPT 158, GGT 75GPT 158, GGT 75
 Tto: simvastatina 20 mg/dia,Tto: simvastatina 20 mg/dia, Transaminasas (+++)↑Transaminasas (+++)↑

22. EsteatohepatitisEsteatohepatitis

23. Esteatosis-I
Esteatosis
simple
Esteato-Hepatitis
Cirrosis
Cáncer
SI
IR

24. Marchesini G et al Hepatology , 2003
Esteatosis-I

25. Tamura S et al J Clin Invest. 2005
Esteatosis-II

26. High Fat Diet
NF-kB
IKKB
STAT3
IL-1β
IL-6
TN-α
NF-kB
INSULINORESITENCIA
Cai et al,Nature, 2005.
Esteatosis-IIIEsteatosis-III
XEsteatosis

27. Esteatosis-IVEsteatosis-IV
NF-kB
INSULINORESITENCIA
Cai et al,Nature, 2005.
STAT3
IL-1β
IL-6
TN-α
NF-kB
IKKB

28. Esteatosis-VEsteatosis-V
POBLACION
GENERAL
25%
SINDROME
METABOLICO
59%
DT2 +SOBRPESO 70%
OBESIDAD MORBIDA 90%
Prevalencia de Esteatosis por Ecografía
Tagher et al 2007

29. Esteatosis-VIEsteatosis-VI
328 SUJETOS
ESTEATOSIS 48%
ESTEATOHEPATITIS 13%
FIBROSIS 3%
Willians et al Gastroenterology 2011

30. Diagnostico-IDiagnostico-I
GOT/GPT/GGT
FRM
SINDROME
METABOLICO
ECOGRAFIA
TAC /RNM
>30%

31. Diagnostico-IIDiagnostico-II
↑GOT/GPT/GGT
ECOGRAFIA
>30%
SINDROME METABOLICO
Hepatólogo
Medico NO Hepatólogo

32. EvoluciónEvolución
Goessling et al Gastroenterology 2008

33. PERDIDA
MODERADA DE
PESO
Grasa
Muscular
↓Grasa
Corporal
↓↓↓↓
Grasa
Hepatica
↑IS

34. 34
Conclusiones-IConclusiones-I
 La dislipemia del paciente IR presenta como actores principalesLa dislipemia del paciente IR presenta como actores principales
las LRT intestinales y hepáticas asociado a dos actoreslas LRT intestinales y hepáticas asociado a dos actores
secundarios como lo son el aumento de LDL pequeña y densa massecundarios como lo son el aumento de LDL pequeña y densa mas
la disminución de HDL.la disminución de HDL.
 El plan alimentario debe conservar un equilibrio cuantitativoEl plan alimentario debe conservar un equilibrio cuantitativo
( reducción calórica) y cualitativo (menor contenido de azucares( reducción calórica) y cualitativo (menor contenido de azucares
simples y grasas saturadas, con mayor contenido en omega 3.simples y grasas saturadas, con mayor contenido en omega 3.
 El plan de actividad física debe ser de 175 minutos/semana deEl plan de actividad física debe ser de 175 minutos/semana de
baja intensidad, con un aumento progresivo de la intensidad de labaja intensidad, con un aumento progresivo de la intensidad de la
actividad física.actividad física.

35. 35
Conclusiones-IIConclusiones-II
 El primer objetivo es reducir los valores de LDL y de apoB conEl primer objetivo es reducir los valores de LDL y de apoB con
estatinas con minima dosis y seguimiento de la toleranciaestatinas con minima dosis y seguimiento de la tolerancia
hepática y muscular.hepática y muscular.
 El tratamiento con estatinas debe ser intenso (dosis maxima deEl tratamiento con estatinas debe ser intenso (dosis maxima de
atorvastatina/rosuvastatina) o tratamiento combinado si elatorvastatina/rosuvastatina) o tratamiento combinado si el
paciente presenta un muy alto riesgo.paciente presenta un muy alto riesgo.
 La utilización de fibratos (fenofibrato) y omega-3 debenLa utilización de fibratos (fenofibrato) y omega-3 deben
utilizarse solos o combinados si no se alcanzan los objetivosutilizarse solos o combinados si no se alcanzan los objetivos
terapéuticos de TG.terapéuticos de TG.
 El tratamiento con acido nicotínico debe indicarse en casos deEl tratamiento con acido nicotínico debe indicarse en casos de
HDL bajo de forma aisladaHDL bajo de forma aislada
 No olvidarse el descenso de peso y el buen equilibrio glucemicoNo olvidarse el descenso de peso y el buen equilibrio glucemico
son medidas importantes para normalizar la dislipidemiason medidas importantes para normalizar la dislipidemia
aterogénicaaterogénica