EPISTAXIS

1. EPISTAXIS
1. DEFINICIÓN:
La epistaxis es la hemorragia procedente de los vasos que irrigan las fosas
nasales y van a constituir la patología otorrinolaringológica más frecuente por la
que los pacientes acuden al servicio de urgencias.
Generalmente la epistaxis se trata de un proceso benigno, de fácil curación; pero
a veces se trata de procesos más graves ya sea por la intensidad del sangrado
o la recidiva del mismo, que pueden empeorar el riesgo vital del paciente y que
requerirá un tratamiento más agresivo del proceso. (1)
2. EPIDEMIOLOGÍA
La epistaxis parece tener una distribución etaria bimodal, la mayoría de los casos
ocurren antes de los 10 años en epistaxis anteriores que constituyen el 90% de
todas y las epistaxis posteriores que ocurren en menor frecuencia (10 %) entre
edades de 45 y 65 años. (2)
3. ANATOMÍA VASCULAR DE FOSAS NASALES
La vascularización de las fosas nasales va a depender tanto de la arteria carótida
externa como de la arteria carótida interna y de sus análogos venosos
correspondientes.
La arteria carótida interna, a expensas de la arteria oftálmica, va dar origen a las
arterias etmoidales anteriores y posteriores, que irriga principalmente la zona
alta del tabique nasal y la pared lateral de la fosa nasal respectiva. La arteria
etmoidal anterior irriga el tercio anterior del tabique y la pared lateral de la nariz,
se anastomosa con ramas anteriores de la arteria esfenopalatina en la zona
anterior del tabique nasal formando a este nivel la mancha vascular de
Kiesselbach o área de Little, y que corresponde a la zona donde se produce la
mayoría de las epistaxis debido a que la mucosa nasal en esta localización es
más delgada, unida directamente al cartílago subyacente, siendo poca elástica
esta zona y está sometida a más sobrecargas.
La carótida externa a través de la arteria facial da la rama labial superior, e irriga
el piso y la porción más anterior del tabique nasal y la arteria maxilar interna
emite la palatina descendente y la esfenopalatina que es considerada el
verdadero hilio vascular de la nariz, ya que de ella depende la mayor parte de la
irrigación de las fosas nasales esta se divide en dos ramas. La rama medial o
arteria nasal posteroseptal da una rama para el cornete superior, la rama lateral
o arteria nasal posterolateral emite la arteria nasal media para el meato medio y
la nasal inferior para el cornete inferior y el antro. (2)

2. 3.1. CARACTERÍSTICAS
o De las características, el sangrado de las fosas nasales, sugiere
una epistaxis anterior, suele ser autolimitada con sangrados
menores, siendo el sitio más común de sangrado el plexo de
Kiesselbach.
o La epistaxis posterior surge más comúnmente del plexo de
Woodruff o ramas posterolaterales de la arteria esfenopalatina,
pueden provocar una hemorragia significativa, sangrados por la
garganta, puede ocurrir hemoptisis, hematemesis o melena
debido a la ingestión de grandes cantidades de sangre. (3)
4. ETIOLOGÍA:
4.1. Factores locales:
 Idiopática: Se trata de una hemorragia de escasa cantidad. Es la forma
más frecuente de epistaxis, suele aparecer en gente joven de modo
espontáneo o por manipulación digital, exposición al sol, etc.
 Traumáticas: Se deben a traumatismo mínimo o la manipulación digital
a través del orificio nasal pueden provocar la epistaxis, fracturas de los
huesos propios de la nariz, y las de la base de cráneo en las que la sangre
puede estar mezclada con líquido cefalorraquídeo.
 Cuerpos extraños: Estos pueden ser objetos animados, inanimados y
rinolitos, que pueden alterar la mucosa protectora erosionándola y
haciendo susceptible el sangrado.
 Inflamatorias: La infección rinosinusal o la rinitis alérgica provoca una
congestión de la mucosa nasal, siendo una causa frecuente de epistaxis.
 Neoplásicas: Los tumores más comunes asociados con la epistaxis son
el carcinoma de células escamosas, el carcinoma adenoides quístico y
angiofibroma juvenil que se observa en el sexo masculino, cursa con
hemorragias repetidas, de ubicación posterior que lleva a graves
anemias agudas y unilateral.
 Factores ambientales: Permanecer largos tiempos a gran altura, baja
presión atmosférica, habitaciones con calefacción sin humidificación que
pueden provocar sequedad e irritación de las mucosas. (3)

3. 4.1.1. Factores generales o sistémicas:
Las causas son múltiples, pero las podemos agrupar en cinco grupos:
enfermedades infecciosas, cardiovasculares, discrasias sanguíneas, causas
endocrinas y tóxicos.
 Infecciosas: Diferentes enfermedades infecciosas pueden dar lugar a lo
largo de su evolución a epistaxis como son la gripe, la fiebre tifoidea,
enfermedades eruptivas o neumonías atípicas.
 Enfermedades hemorrágicas: Se encuentra la leucemia linfocítica
aguda la hemofilia; trombocitopenias, púrpura, la anemia falciforme; las
deficiencias de vitamina C y K; la enfermedad de Von Willebrand, y la
enfermedad de Rendu-Osler o teleangiectasia hemorrágica familiar
presenta hemorragias de repetición recidivantes difíciles de controlar,
poco intensas y a menudo multiloculares, suelen estar localizadas en la
porción anterior y posterior del tabique.
 Enfermedades vasculares y circulatorias: Aneurismas de arteria
carótida, insuficiencia cardíaca congénita y la hipertensión arterial en la
que esta última suele aparecer en pacientes de mediana o avanzada
edad, tienen tendencia a las recidivas, cursan con cuadros graves y se
originan en la parte posterior de las fosas nasales causando hemorragias
pulsátiles.
 Endocrinológicas: Se relacionan con la menstruación vicariante o con
situaciones o patologías productoras de un aumento en la presión arterial
como el embarazo, el feocromocitoma.
 Fármacos y tóxicos sistémicos: AINES, cloranfenicol, carbenicilina, y
antiagregantes; fósforo, mercurio, Cromo. (2)
5. CLASIFICACIÓN
En función del punto desde donde se origine el sangrado podemos clasificar las
epistaxis en anteriores, posteriores y superiores:
 EPISTAXIS ANTERIOR
- Suelen tener su origen en el área de Kiesselbach, lugar donde se localizan el
90% de las epistaxis.
- Es la más frecuente (90- 95%), y la mayoría de estos sangrados (Área de
Little) son autolimitados.
 EPISTAXIS POSTERIOR

4. - El sangrado del tronco de la arteria esfenopalatina o de alguna de sus ramas
determinan el sangrado posterior siendo más difícil de cohibir.
- Ocurre en un 5 a 10% de los casos y suele requerir manejo con más
frecuencia.
 EPISTAXIS SUPERIOR
- Suelen deberse al sangrado de las arterias etmoidales o sus ramas.
6. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se hace gracias a la historia clínica, donde es básico el
interrogatorio, que nos proveerá del 80% de información, sobre la causa
subyacente; la exploración física ORL, estudios por imágenes y de laboratorio.
Dependiendo de los hallazgos, se planteará la realización de otros exámenes.
Es importante señalar que, durante la evaluación del paciente con epistaxis, en
el caso de que esta sea activa y de moderada a gran cantidad, la anamnesis, el
examen físico y el tratamiento se hacen simultáneamente, en virtud de la
emergencia del caso.
A. INTERROGATORIO
- Debemos preguntar desde cuando está sangrado y la cantidad, si es bilateral
o unilateral, acompañado o no de otros síntomas como pérdida de peso,
obstrucción nasal. Determinar si es hipertenso, o sufre alguna enfermedad
de base, si toma anticoagulantes. Todo ello nos va a permitir dilucidar la
causa probable de la epistaxis.
B. EVALUACIÓN NASAL
- Con el uso de rinoscopio y una fuente de luz frontal, procederemos a la
extracción de coágulos y la limpieza nasal.
- Una vez hecho esto se procede a la colocación de vasoconstrictor local como
oximetazolina (hay que tener precaución en los pacientes hipertensos, pero
en líneas generales unas pequeñas gotas serán suficientes y no provocarán
riesgos al paciente).
- Es recomendable, colocar además una atomización de anestesia local, para
que el procedimiento sea tolerado por el paciente.
7. TRATAMIENTO

5. EL MANEJO INICIAL (URGENCIAS)
Depende de si hay sangrado activo o no. Común a los dos es el hecho de iniciar
con el ABC, valorando el estado hemodinámico del paciente e iniciando
reposición de volumen si se estima PERTINENTE.
A. SANGRADO ACTIVO LEVE
- Se procede a la compresión local por 5 a 15 minutos.
- La aplicación de presión directa sobre la punta nasal cerrando las narinas (no
a nivel de la pirámide nasal donde no tiene ningún efecto).
- Se procede luego a la aplicación de vasoconstrictores tópicos en algodón o
gasa si el sangrado es leve y lo permite.
- Debe inclinarse la cabeza del paciente hacia adelante para evitar
escurrimiento posterior de la sangre y su posterior deglución o
broncoaspiración.
- Cauterización con nitrato de plata o electrocauterio. Evitar cauterizar zonas
extensas o bilateralmente por el riesgo de producir perforación septal.
B. NO SANGRADO ACTIVO
- Al ingreso, se realiza una rinoscopia anterior para identificar de dónde provino
el sangrado y definir manejo entre cauterización y ungüentos tópicos y se da
salida con recomendaciones.
C. SANGRADO ACTIVO PROFUSO
- Se procede inmediatamente a realizar taponamiento nasal anterior. Si no se
logra controlar el sangrado se procede a taponamiento anterior y posterior.
Si no se ha logrado el control del sangrado con las maniobras anteriores se
procede a realizar taponamiento nasal anterior.
 TAPONAMIENTO ANTERIOR
- Se inicia con la fosa nasal sangrante, si se controla el sangrado no requiere
taponar el otro lado.
- Si el sangrado no se controla o el volumen de sangrado es mayor se taponan
ambas fosas nasales para lograr mayor compresión.
- Lubricar siempre las mechas con crema antibiótica.
- La forma de aplicación correcta del taponamiento nasal anterior es siguiendo
el piso nasal, paralelo al paladar.
- La compresión excesiva puede llevar a perforaciones septales por falta de
circulación en la zona.
- El taponamiento con mechas no debe exceder las 72 horas por riesgo de
síndrome de shock toxico y por pobre tolerancia.

6. - Todo paciente con taponamiento nasal anterior debe recibir antibiótico oral
con cubrimiento para estafilococo y analgésico, en orden de preferencia
amoxicilina, amoxicilina clavulanato, ampicilina sulbactam, cefalosporinas de
2da generación macrolidos, flouroquinolonas.
- Mientras el paciente esté hemodinámicamente estable y no tenga
comorbilidades que lo ameriten, no se requiere hospitalizar al paciente con
taponamiento nasal anterior.
 TAPONAMIENTO POSTERIOR
- Se utilizará sonda foley (10 a 14 french) que se introduce por nariz, se infla el
balón con agua estéril estando en cavidad oral y visualizándose por detrás
de la úvula.
- Luego se retrocede lentamente hasta que quede firme sin comprimir el
paladar blando y se fija a la nariz con esparadrapo, acompañado de
taponamiento anterior.
- Se debe tener cuidado de no lacerar el ala nasal por exceso de presión de la
sonda al sujetarla a la nariz o la mejilla.
- El taponamiento nasal posterior, varios estudios recomiendan revisarlo en 48
horas.
- Tiene riesgos de alteraciones de deglución por compresión de paladar
blando, obstrucción de trompas, hipoventilación, hipoxia, hipercapnia que
pueden llevar a falla respiratoria y arritmias por lo que se recomienda la
hospitalización de pacientes mayores para observación.

7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Martínez Vidala J., Garrido Calvoa A., Martínez Velascoa N., et al.
Actuación frente a una epistaxis. ELSEVIER. [Internet]. consultado
16/052023; volumen (35): pagina 295-301. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-
actuacion-ante-una-
epistaxis11691#:~:text=%20epistaxis%20es%20la%20 hemorragialos
%20pacientes%20acuden%20a%20urgencias.
2. Moreno R., Figueroa J., Díaz A. Epistaxis. Consideraciones sobre el
tratamiento clínico y terapéutico en la atención primaria de salud. Rev
Cubana Med. [Internet]. 2017. Volumen (23): pagina 1-10. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/pdf/mgi/v23n4/mgi07407.pdf
3. Harrison A., MD, MS. Abordaje del adulto con epistaxis. UptoDate.
[Internet]. 2023 [consultado 16/05/2023]; pagina 1-15. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with
epistaxis?Search=
epistaxis%20adulto&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage
_type=default&display_rank=1#H3
4. Asociación colombiana de otorrinolaringología, cirugía de cabeza y cuello,
maxilofacial y estética facial, Guia de manejo para epistaxis, 2019,
Colombia.

8. PREGUNTAS EPISTAXIS
1) Alcohólico de 55 años. Refiere epistaxis frecuentes, sangrado gingival y dolor
en la cadera izquierda. Examen: adelgazado, piel con equimosis y petequias en
MMSS, muslos y pies. Gingivas con sangrado. El cuadro descrito se correlaciona
mejor con la deficiencia de la siguiente vitamina:
A. C
B. B1
C. B6
D. K
2) Indique la respuesta correcta en relación a la vascularización de la fosa nasal:
a) Las arteriolas de la mucosa nasal tienen una membrana elástica internamuy
gruesa.
b) El flujo sanguíneo total por centímetro cúbico en el tejido nasal es de
losmenores del organismo.
c) La fosa nasal recibe irrigación originada tanto en la arteria carótídaexterna
como de la interna.
d) El principal aporte sanguíneo nasal es a través del sistema de la
arteriacarótida interna.
e) La zona de afectación más frecuente de epistaxis es el área del meatomedio
e inferior
3) Señale la opción correcta respecto a la epistaxis:
a) El 90 % de las episaxis ocurren en el tercio posterior y medio del tabique
nasal.
b) En el tercio medio se encuentra una gran concentración de vasos, ramas de
esfenopalatinas, palatina ascendente, facial y etmoidal anterior) formando el
plexo de Kiesselbach.
c) Las epistaxis recidivantes son frecuentes en varones de entre 10 y 25 años,
por lo que se debe adoptar una actitud diagnóstica conservadora, a la espera
de la espontanea resolución del cuadro con la edad.
d) La causa mas frecuente de epistaxis es el trauma con el dedo.
e) El síndrome de Rendu-Weber debe tratarse solo medicamente y con
vasoconstrictores.
4) En la epistxis posterior, el taponamiento nasal con efecto terapéutico debe
ser colocado en:
a) Coana
b) Cavum faríngeo
c) Vestíbulo nasal

9. d) Nasofaringe
e) Válvula turbinoseptal
5) Varon de 35 años con epistaxis que no cede a pesar de compresión. Se ha
tragado coagulos de sangre. ¿Cuál es la actitus que usted tomaría?
a) Electrocoagulación
b) Continuar compresión 20 minutos mas
c) Llamar al otorrinolaringólogo
d) Taponamiento posterior
e) Observación
6) El tratamiento más adecuado para la epistaxis producida por traumatismo al
colocar una sonda nasogástrica es:
a) Taponamiento nasal anterior
b) Taponamiento nasal posterior
c) Porción directa
d) Pegamiento de fibrina
e) Coagulante
7) Paciente de 30 años con trauma moderado y epistaxis. Al examen se
descarta fractura de huesos propios y se observa punto sangrante en el plexo
anterior de la mucosa nasal. ¿Cuál es el procedimeito aconsejable a seguir?
a) Anestesia y presión local directa con algodón
b) Taponamiento anterior
c) Taponamiento posterior
d) Presión sostenida de la porción móvil de la nariz
e) Cauterización eléctrica o química
8) Por qué se diferencia la epistaxis anterior de la epistaxis posterior?
a) Es frecuente en pacientes ancianos
b) Generalmente es difícil de controlar
c) Es más fácil de evidenciar el punto de sangrado
d) Su frecuencia de presentación es menor
e) Tiene mayor complicación
9) Paciente varon de 60 años, con epistaxis de repetición ¿Cuál de las
siguientes afecciones es la menos probable que padezca?
a) Enfermedad de Rendu - Osler Weber
b) Carcinoma del seno etmoidal

10. c) Papiloma invertido
d) Angiofibroma nasofaríngeo
e) Angioma del tabique
10) Varón de 10 años, es traído a EMG hace 30 minutos por haber sufrido un
golpe en la nariz y epistaxis. Examen clínico: Se aprecia sangrado a nivel de la
porción anterior e inferior del tabique nasal. ¿Qué medida inicial debe realizar
para controlar el sangrado?
a) Taponamiento posterior
b) Taponamiento anterior
c) Neumotaponamiento
d) Espongostán
e) Compresión digital
Mujer de 90 años con epistaxis producto de caída en su domicilio, el especialista
realiza rinoscopia no encontrado punto de sangrado, por lo que se utiliza tapón de
algodón con anestésico local y adrenalina en el vestíbulo nasal; luego de 20 minutos al
retirar el tapón se produce sangrado rutilante y más profuso en esta oportunidad
deglutiendo el sangrado. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A) Taponamiento anterior con H2O
B) Cauterización química.
C) Taponamiento posterior.
D)Hemostásicos parenterales.
E) Electrocoagulación.
2. La epistaxis posterior proviene más frecuentemente de la arteria ________:
A) Etmoidal anterior.
B) Carótida interna.
C) Esfenopalatina.
D) Etmoidal posterior.
E) Maxilar externa.
3. La arteria implicada en el sangrado nasal posterior es:
A) Alveolar inferior.
B) Facial.

11. C) Etmoidal anterior.
D) Vidiana.
E) Esfenopalatina.
4. ¿Cuál es el tratamiento inicial de la epistaxis posterior?
A) Coagulantes de vía periférica
B) Taponamiento anterior.
C) Taponamiento posterior.
D) Cauterización.
E) Antibióticos más cauterización.
5. Niño de 6 años con traumatismo nasal contuso y epistaxis que no ha sido
controlada por la aplicación de algodones humedecidos con vasoconstrictores. ¿Cuál
es el tratamiento a seguir?
A) Pegamento de fibrina.
B) Nitrato de plata 75%.
C) Cauterización.
D) Corticoides con crema.
E) Taponamiento nasal anterior.
6. ¿Cuál es el manejo inicial de la epistaxis anterior en niños?
A) Uso de hemostáticos locales.
B) Compresión digital por 5 minutos.
C) Cauterización del punto de sangrado.
D) Taponamiento nasal anterior.
E) Uso de adrenalina local.
7. Varón de 50 años, hace una hora sufre golpe en nariz y presenta sangrado nasal. Al
exámen: hemorragia activa, se le realiza taponamiento anterior. Después de 2 horas
presenta vómitos con sangre. ¿Cuál sería la conducta a seguir?
A) Derivar a especialista para taponamiento posterior.
B) Proceder a cauterización química.
C) Administrar vasoconstrictor tópico
D) Administrar coagulantes en dosis máxima.
E) Transfusión sanguínea.

12. 8. ¿Cuál es la complicación más frecuente del taponamiento nasal anterior?
A) Sinequias intranasales.
B) Edema del paladar.
C) Apnea obstructiva.
D) Obstrucción del complejo osteomental.
E) Necrosis de la columela.
9. Señale cual es la actitud inicial y prioritaria a realizar ante un paciente con epistaxis:
A) Tomar la tensión arterial.
B) Administrarle ácido epsilonaminocaproico vía parenteral.
C) Preguntarle si es la primera vez o ya ha sangrado previamente.
D) Colocarle en decúbito supino para evitar la hipotensión
10.La vascularización final de las fosas nasales depende de las siguientes arterias:
A) Carótida externa y maxilar interna.
B) Esfenopalatina y etmoidales anterior y posterior.
C) Maxilar interna y esfenopalatina.
D) Oftálmica y etmoidal posterior.
(HILARIO VERA CAROLINA ASTRID)
1. Es una complicación intracraneal de sinusitis
a. Trombosis de seno cavernoso
b. Absceso subperiosteo
c. Celulitis periorbitaria
d. Amigdalitis
2. Patogenos más comunes en rinosinusitis aguda
a. Bacteriodes, p. Auroginosa
b. H. Flu, strep pneumo, m cath
c. Strep pneumo, h influ, e coli

13. d. S. Aureus, e coli, p. Auroginosa
3. Tratamiento para la sinusitis fungica alergica
a) Cirugía funcional de senos paranasales
b) Antihistamínicos
c) Esteroides tópicos
d) Antimicóticos orales
4. Forma más común de sinusitis fúngica agua no invasiva
a) Asbestosis
b) Candidiasis
c) Mucormicosis
d) Aspergilosis
5. La sinusitis fungica aguda se clasifica en
a) Alergica y no alergica
b) Aguda y cronica
c) Invasiva y no invasiva
d) B y c
6. Acude a consulta un paciente varón de 25 años con fiebre, dolor en rostro y
que aumenta con la inclinación anterior. Además, refiere rinorrea posterior.
¿Cuál sería du diagnóstico más probable?
a. Sinusitis esfenoidal
b. Sinusitis del maxilar
c. Sinusitis etmoidal
d. Sinusitis frontal
e. Rinitis alérgica
7. ¿Cuál es el tumor benigno más frecuente de la nasofaringe, típico de jóvenes
y que se manifiesta con epistaxis recurrente?
a. Papiloma
b. Condroma

14. c. Tumor fibrovascular
d. Osteoma
e. Mioma VI
8. ¿Cuál es el punto anatomico para la clasificacion de la epistaxis?
a. Área de little
b. Cornete superior
c. Cornete medio
d. Meato medio
9. Varón de 10 años, es traído a emergencia hace 30 minutos, por haber sufrido
golpe en nariz y epistaxis. Examen clínico: se aprecia sangrado a nivel de la
porción anterior e inferior del tabique nasal. ¿Qué medida inicial debe realizar
para controlar el sangrado?
a. Neumotaponamiento
b. Taponamiento anterior
c. ABC y luego compresión digital
d. ABC sin compresión digital
e. Taponamiento posterior
10.¿Tratamiento de elección de rinosinusitis cronica
a) Esteroides tópicos nasales
b) Quinolonas
c) Amoxicilina + ácido clavulánico
d) FESS