Breve viaggio attraverso lo sviluppo nosografico/concettuale dell'anoressia nervosa

1. Anoressia nervosa primaria e secondaria Riflessioni su una patologia, dalla santa anoressia fino alla cornice concettuale e metodologica dell’IPRA

2. L’anoressia nervosa è una patologia psichiatrica la cui psicopatologia è stata affrontata nel corso del tempo con l’obiettivo di fissare delle categorieoggettivecui fare riferimento e che a seconda delle epistemologie,della concezione di persona e di metodo di conoscenza ed intervento, ha visto costruire discorsi differenti.Intraprendere un discorso su di essa è un intento che coinvolge: Dimensione storica-scientifica-culturale Dimensione personale Dimensione clinico/nosografica

3. Dimensione storica-scientifica-culturale Storica è la dimensione attuale in cui si affronta oggi, nel 2011 questa tematica; i discorsi attuali sull’anoressia sono contestualizzati al particolare momento storico sociale culturale e si sviluppano a partire da un modello di approccio al proprio “soggetto” di studio, l’uomo. Dalla seconda parte del 1800 si è sviluppato un dialogo scientifico che arriva fino ad oggi con l’obiettivo di comprendere e curare questa patologia. Le parole di oggi sono anche le parole di ieri. L’astrolabio è uno strumento utilizzato un tempo nella navigazione per ottenere informazioni sulla propria posizione attraverso il ricorso alla conoscenza della posizione degli astri.

4. Dimensione clinico/nosografica La diagnosi di anoressia nervosa ha assunto una solidità condivisa con l’ingresso nei manuali internazionali di classificazione delle malattie mentali. Il percorso per giungere a tale punto si è sviluppato tra le differenti discipline scientifiche (e gli uomini che ne erano portavoce) che si sono espresse su questa patologia nelle differenti fasi del loro sviluppo.

5. Dimensione personale La mia giovane storia di psicologo clinico e di psicoterapeuta in formazione si è sviluppata anche nell'incontro con professionalità differenti, quali quelle dei dietologi e dei nutrizionisti, ove si è creata l'occasione di collaborare nell'intervento verso quelle persone la cui richiesta portava con sé le tracce di una condizione non affrontabile esclusivamente con la loro competenza. Dietologi / Nutrizionisti

6. La collaborazione con queste figure professionali mi ha dato accesso ad alcuni casi clinici particolari. Si trattava di pazienti che, spesso condotti dai familiari, gestivano la propria alimentazione ed il proprio peso corporeo in maniera rigida ed altamente disfunzionale, pazienti per cui si utilizza un’etichetta linguistica per descriverne la condizione fisica e mentale:anoressia. A cavallo tra il primo e secondo anno di specializzazione ho ricevuto, su invio di un biologo patologo nutrizionista 3 donne, inviate come casi di anoressia nervosa; in tutti i casi intervento mediato dai familiari. anoressia, termine dall’etimologia greca, ἀνορεξία anorexía, composto di an “privativo” e órexis “appetito”. Privato di appetito

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8. Criteri DiagnosticiDSM IV-TR/ICD-10/Feighner Come segnalato nel DSM IV-TR, manuale diagnostico e statistico delle malattie mentali, che fonda il suo successo oltre che sul gruppo di lavoro che lo promuove, nella possibilità che offre di una conoscenza disincarnata ed ateorica, sulla realizzazione di categorie descrittive che sono legate ad una analisi epidemiologica e fondano la loro significatività sulla forza dei numeri su cui basano la propria categorizzazione: "l’anoressia nervosa tipicamente inizia dalla media alla tarda adolescenza (14-18 anni)..."; L'ICD 10 riporta la dicitura che “il disturbo colpisce maggiormente ragazze adolescenti e giovani donne”. Tale elemento appare anche nei “diagnosticcriteriaforresearch in psychiatry”, criteri classici di riferimento proposti da John P. Feighner, psichiatra e neurologo, nel 1972: "l'insorgenza è anteriore all'età di 25 anni".

9. Benché l'evoluzione delle prime due situazioni da me incontrate sia stata estremamente differente (e come potrebbe essere diversamente, mettendo al centro dell’intervento la prima persona) nel primo caso con una remissione totale quasi immediata della sintomatologia e nel secondo con l'abbandono dell'intervento nel giro di pochi incontri, era confermato quell'elemento relativo, se non alla manifestazione di tali condotte, bensì della loro fase di insorgenza; ETA’ di INSORGENZA Elemento che fa parte oltreché dei criteri diagnostici adottati per descrivere tali situazioni patologiche anche della rappresentazione sociale della malattia. Giovani ragazze, come spesso giovani sono le modelle cui è legata la medesima rappresentazione e le ballerine che frequentano le scuole di danza. Rappresentazione sociale Criteri diagnostici

10. Trovo utile citare il concetto di schema di tipizzazione della personalità, STP, "un processo conoscitivo implicito od esplicito utilizzato non solo" dai profani ma anche dagli esperti; si tratta ovvero di "modalità organizzative della conoscenza interpersonale che si basano su astrazioni categoriali generate da intenti valutativi, diagnostici e prognostici che consentono di attribuire ad individui accomunabili per qualche aspetto distintivo, un insieme di caratteristiche psicologiche, a differenti livelli: intrapersonale, interpersonale, sociale e biologico". STP Gli STP riferiti all'anoressia, che includono anche gli elementi della sua insorgenza “tipica” ed i criteri del DSM IV, contengono proprio l’elemento della giovane età in cui prevalentemente si manifesta il disturbo. Tale consapevolezza ha generato una serie di attività di prevenzione della patologia che tra gli altri contesti hanno trovato luogo nella scuola, nelle scuole di danza, ecc. Il mio personale STP ed i criteri del DSM IV-TR, dell'ICD 10, come quelli di Feighner erano perciò confermati.

11. Simona Il DSM IV TR riporta: "Spesso è presente un evento della vita stressante, come lasciare casa per trasferirsi all’università, in collegamento con l’esordio del disturbo". Un evento stressante che avviene in giovane età rispetto al quale la persona inizia a sviluppare il comportamento patologico che poi si rifrange sul sistema familiare dell’individuo. Avvocato di 38 anni che giunge al colloquio accompagnata dal marito sposato proprio in quel periodo e che vive nella condizione patologica dell'anoressia da tre anni (35 anni), quando morì il padre. Simona lavora dai suoi 27 anni all'interno di un ufficio della Regione, "diviene anoressica" nei mesi successivi alla morte del padre in cui vive il lutto in una forma molto intensa. Purtroppo Simona, che aveva chiarito fin da subito di non essere disposta ad un percorso di psicoterapia si limita a due incontri e ritorna alla sua vita di lavoro, controllo dell'alimentazione e di cake - designing". L'incontro con Federica e quello che ho potuto conoscere in due soli incontri mi ha colpito. Federica scompensa in maniera patologica in età adulta, inserita nel mondo lavorativo e ciò avviene dopo la morte del padre. “Diviene anoressica" sottende una descrizione del testo riportato da Federica che prende in considerazione il che cosa, in parte il come ed in nessuna parte il chi. Bell, lo storico che citerò successivamente scrive, riferendosi a tre spose penitenti italiane del 1200, che anticamente tante spose venivano date in sposa dai loro padri in età così giovane, che il consueto problema adolescenziale di identità e di autonomia subiva una sorta di corto circuito, per riaffiorare solo dopo anni, in occasione di vedovanze o di altre crisi

12. Nella valutazione e risposta a queste domande di aiuto ed alle domande di comprensione in cui riformulavo la domanda iniziale, come anche nell’analisi della letteratura scientifica sull’argomento, ho iniziato a prendere in considerazione una prima differenza all'interno dell'espressione "anoressica" incarnata che ci appare dinanzi. La condizione patologica che osserviamo in seconda persona, a volte appare una condizione pervasiva della persona; essa quindi pur essendo una delle forme possibili di espressione del proprio essere emozionale/identitario, appare una sorta di forma privilegiata/forzata; in altri casi la condizione che osserviamo sembra legata ad altre condizioni cui si accompagna e da esse sembra non poter prescindere. Ovvero la domanda può essere riformulata ulteriormente, la condizione anoressica che è parte del testo che porta con se l'individuo è una anoressia primaria od una anoressia secondaria? E tale distinzione operata da molti clinici che significato ha all'interno di una cornice post-razionalista?

13. La dimensione storica - culturale In questo senso, assume importanza il rapporto tra i significati "in prima persona" che la psicologia nella sua impostazione scientifica deve tenere in considerazione come propria stella polare e la realtà culturale che le fa da sfondo e da architrave, su cui i significati personali prendono forma ed a loro volta rimandano un contributo alla comunità di senso cui ciascuno di noi fa riferimento. Prima di affrontare il tema dell'anoressia dal punto di vista degli individui che ne sono portatori è fecondo riferirsi alla dimensione psico – socio - culturale delle usanze alimentari, per metter in luce come l'anoressia, ugualmente ad altre forme di patologia, parli a tutti di "una follia da cui non è escluso alcun abitante dell'Occidente". Emanuele Severino “Riteniamo fondamentalmente errato ridurre a semplici categorie diagnostico - prognostiche i grandi contenuti esistenziali del dolore". Contenuti esistenziali che giungono oggi dopo un viaggio attraverso cui cambia il modo dell'uomo di essere collocato nel mondo.

14. I disturbi del comportamento alimentare trovano la loro espressione di crisi all'interno della dimensione dell'alimentazione, dimensione in cui ha sempre giocato un ruolo importante la donna. Recuperare il ruolo del femminile all'interno della storia della psicopatologia dell'anoressia ci permette anche di considerare come il ruolo della donna nel Novecento e come la sua rappresentazione abbia smarrito l'essere in funzione dell'altro. Severino ancora spiega come "l'anoressia possa essere considerata come la punta di un iceberg, in un oceano dove è inevitabile che esso si formi, poiché la fame non è solo una dimensione naturale, ma è l'esito di simbolizzazioni sociali che organizzano comunitariamente l'atto del mangiare”. E, secondo Severino, ad andare in crisi non è la madre in senso stretto, rintracciata all'origine di questi disturbi secondo alcuni approcci teorici e di intervento, ma il "materno", che si è declinato verso la società, una società tecnologica che può offrire tramite il proprio sviluppo di conoscenza il maggiore benessere a tutti. Siamo giunti dunque, nelle parole dell'autore, al paradiso della tecnica, in cui il sapere dominante è quello scientifico tecnologico ed in questo ambito la salvezza, garantita un tempo dalle credenze negli immutabili è divenuta oggi la salute/salute mentale ed il bene è divenuto benessere individuale.

15. Dimensione clinico/nosografica Un lavoro di ricostruzione storica e di ricerca attraverso una ricerca su documenti e scritti è stata oggetto di alcune pubblicazioni che hanno argomentato una serie di ipotesi storico - cliniche

16. Bell Vandereycken-vanDeth Rudolph Bell, storico, utilizza una lettura dei saggi della Bruch per sostenere una ipotesi sociologico-clinica, che è svolta nel racconto della indagine sulle 261 donne riconosciute sante dalla Chiesa Cattolica Romana. Secondo Bell, nella metà almeno delle 170 donne per cui i documenti visionati erano sufficienti a poter ottenere dati utili, erano presenti "chiari sintomi di anoressia". Il tentativo dell'autore è di dimostrare che un numero di donne storicamente significativo tenne un comportamento anoressico in risposta alle strutture sociali patriarcali nelle quali si trovavano irretite. Bynum La Bynum, studiosa di storia, sottolinea come le condotte delle donne in quel particolare periodo storico non erano il risultato di una patologia psico-sociale, che trovava espressione all'interno di un periodo storico, quanto esse sarebbero state l’espressione di una scelta coerente ed intenzionale, pur estrema, ove una scelta culturale non è mai solo patologia. La trilogia di libri famosi per il loro punto di vista storico psicologico si chiude con il libro di Vandereycken - vanDeth, ove i due autori, l'uno psichiatra e l'altro psicologo, sottolineano come non solo i comportamenti vadano storicizzati ma anche le patologie. In tal modo l'anoressia nervosa etichetta utilizzata a partire dalla fine dell'Ottocento non è rintracciabile in altri periodi storici in cui non esisteva a livello concettuale e descrittivo. Il periodo storico oltre il quale ha senso parlare di anoressia nervosa in termini patologici, come la intendiamo oggi, è quello della rivoluzione industriale con la tecnica e la tecnologia che trovano importanti applicazioni e parallelamente si sviluppa una cultura ed educazione di un certo tipo, che gli autori definiscono "vittoriana". "Non si tratta di una malattia nuova, che certo non è cominciata con le ballerine e con la mania delle diete". La differenza che emergerebbe secondo l'autore tra le donne di quei tempi e le donne patologizzate di oggi sarebbero i modelli ed i valori cui esse fanno riferimento. L'ipotesi che Bell cerca di dimostrare attraverso l'operazione di consultazione dei documenti giunti fino a noi è che "un numero di donne storicamente significativo tenne un comportamento anoressico in risposta alle strutture sociali patriarcali nelle quali si trovano irretite".

17. Studiare la produzione "scientifica" che si è prodotta nel tempo su quella che oggi è chiamata anoressia nervosa, vuol dire seguire lo sviluppo delle scienza mediche e della psicologia, nella loro crescita all’interno del contesto culturale e parallelamente alle possibilità della tecnica e della comunicazione. Il primo caso di anoressia nervosa citato nella letteratura medica si trova, secondo molti autori, tra cui Bell e Galimberti, nella Phtisiologia: or a TreatiseofConsumption di Richard Morton (1686) che nel descrivere la condizione di una ragazza di 20 anni ammalata da due anni descrive questa situazione caratterizzata dal "più alto grado di consunzione", elenca segni somatici ed inserisce anche in questa descrizione dello stato della giovane donna, la presenza di una "gran quantità di preoccupazioni e passioni nella sua mente". Al tempo di Morton consunzione ed amenorrea erano segni spesso presenti nelle condizioni cliniche di "clorosi", oggi invece raramente presente. Le sindromi mediche che venivano prese in considerazione a spiegare la consunzione: Clorosi o, malattia verde Tubercolosi Malattia diffusa nel 1800 e 1900 che colpiva esclusivamente il genere femminile e che era c caratterizzata da una forte anemia e dalla amenorrea Malattia infettiva causata da microbatterie diffusa particolarmente in aree caratterizzate da scarsezza di igiene e malnutrizione. Apepsia Condizione clinica in cui la digestione è resa impossibile dalla mancanza dell'enzima della pepsina che poteva giustificare la diminuzione di peso in seguito alla non assimilazione dei nutrienti.

18. La medicina di quei tempi ospitava la presenza di molteplici teorie esplicative, molte delle erano fortemente legate a concezioni che giungevano dal passato un esempio è quella dell'isteria, malattia riferita al genere femminile, come l'etimologia della parola ancora porta con sé, secondo cui l'utero retroverso sarebbe a contatto con gli organi gastrointestinali, generando una particolarità di disturbi ed in qualche maniera stringendo un legame simbolico tra dimensione sessuale e dimensione somatica.

19. ISTERIA L'isteria è attualmente considerata una delle classi di nevrosi che si manifesta in quadri clinici differenziati in cui vi sono sintomi somatici e pseudo-neurologici senza base organica, sine materia. Oggi l'isteria che ha solcato, come categoria nosografica, più di duecento anni non è più presente nella dicitura del DSM IV o dell'ICD 10. Nel DSM IV la personalità isterica è ancora rintracciabile nel disturbo di personalità istrionico, ed in due quadri clinici, nei disturbi somatoformie nei disturbi dissociativi; nell'ICD 10, l'isteria trova posto nella personalità istrionica ed all'interno della sindrome dissociativa, tra cui sono presenti anche i disturbi da conversione. Gli anni a cavallo tra il 1.700 ed il 1.800 sono anche quelli in cui la malattia mentale inizia ad essere considerata e trattata in maniera medico-razionale, utilizzando l'osservazione clinica ed il metodo anatomo-patologico. Chiarugi e Pinel iniziano a dettare le norme per la loro categorizzazione ed il susseguente trattamento attraverso un punto di vista medico e non religioso-morale. La nevrosi compare “storicamente” proprio nel 1777, il padre è ritenuto William Cullen, che la considera come un insieme di affezione funzionali, ovvero senza infiammazione della struttura e con una sede organica precisa da cui la nevrosi mutuava la specifica del nome, per cui nevrosi digestiva ma anche nevrosi uterina od isterica.

20. La condizione dell'anoressia nervosa come oggi la intendiamo attraverso il sapere psichiatrico, psicologico, che è sempre risultato di un processo storico, incontra e si sviluppa a partire da questa categoria nosografica che caratterizza la storia dell'approccio medico scientifico occidentale nei confronti della sofferenza e della patologia mentale. Anoressia NervosaIsteria L’anoressia mentale di oggi è l'anoressia isterica di ieri, quella che Gull e Lasegue citano con due articoli nella seconda metà dell'Ottocento; il primo, William Gull che sostituisce una precedente etichetta categoriale, quella di apepsia nervosa con la dicitura di anoressia nervosa, definizione ancora in uso in America ed Inghilterra. Lasegue, quasi contemporaneamente, nel 1874, pubblicò una relazione in cui si rifaceva al termine di anorexiahysterique. "E ritorniamo dunque al dibattito se si tratti di apepsia o anorexia, se e dove ci sia una localizzazione (disturbo del nervo pneumogastrico, ipotizza Gull), se l'origine sia nervosa o psichica o isterica". William Gull Charles Lasegue

21. Lasegue si chiede se si tratta di una "perversione del sistema nervoso centrale o piuttosto di una lesione gastrica. Si interroga su un sapere che dinanzi ai sintomi isterici viene preso alla sprovvista. In questo suo stupore di fronte al corpo dell'isterica e a questa strana perversione mentale c'è già la constatazione di un'opposizione radicale. L'anoressia mentale si oppone ad ogni interpretazione in chiave biologica e funzionalista". Per quanto riguarda la specificità della distinzione tra isteria ed anoressia, Lasegue osserva che i disturbi della nutrizione non sono "il sintomo principale nelle donne in cui l'isteria si sviluppa lentamente e gradualmente", ponendosi all'attenzione anche un viraggio maniacale, quello che successivamente Freud leggerà nel registro melanconico (e dunque in quell'alternanza pulsionale di depressione e mania) andando a spiegare quel tratto di iperattività comune a tanti pazienti anoressici. Secondo Piero Feliciotti curatore dell'edizione italiana "La disputa fra anoressia ed isteria, non è affatto risolta, in fondo, ancora a distanza di cento anni. Essa ha solo cambiato di segno una volta che al quadro anoressico è stata riconosciuta dignità nosografica". "Lasegue procede con cautela, ha isolato una delle forme di isteria della regione gastrica, ma non vuole correre il rischio che sia, come troppo spesso accade, la generalizzazione artificiale di un caso particolare". "Accordare il particolare con il generale. Il compito naturale di qualsiasi procedimento scientifico diventa per la psichiatria nientemeno che una maledizione". "Il suo corollario è lo scoglio di ogni pretesa classificatoria: confondere le classi diagnostiche con degli esseri, attribuire loro una natura ideale che acquista allora un'esistenza propria su un piano che trascende l'ordine dei fenomeni". Oggi, espressioni come "isteria della regione gastrica" o "nevrosi degli organi splancnici" nel loro legame con certi stati cerebrali si prestano con facilità ad ironia". Testimoniano l'incontro di teorie già presenti e che si riattualizzavano nello sguardo del clinico che si recava al letto del paziente ed allo stesso tempo quello sguardo che era in movimento, uno sguardo storico che si spingeva verso il futuro e che è arrivato fino ad oggi. La prudenza di Lesegue ne appare l'incarnazione.

22. Vienna è assediata dall’esercito Ottomanno Nasce la facoltà di medicina dell’Università della California (Berkeley) A Bell è riconosciuta la paternità del telefono A.C.Doyle pubblica “Le avventure di Sherlock Holmes” E’ scoperto il vaccino Calmette-Guerin per prevenire la tubercolosi Freud e Breuer pubblicano “Sulla teoria dell’attacco isterico” Apre la prima scuola Montessori a Roma

23. William Chipley e la sitomania Nel 1859, William Chipley, medico che lavorava presso l’EasternAsylumfor the Insane di Lexington, negli Stati Uniti, pubblicò sull’American Journal ofInsanity un articolo sulla sitomania, a suo dire una fase di follia causata sia da squilibrio mentale che da squilibrio digestivo. I sitomanici non mangerebbero per paura che il loro cibo sia avvelenato o a causa della credenza in un comando divino od in altre forze sovrannaturali che chiedono loro di non mangiare. Ma probabilmente Chipsleybasave le sue affermazioni sulla osservazione di pazienti che soffrivano di disturbi psicotici; infatti lo stesso medico americano, dopo un certo periodo di attività clinica, ammise che una grande parte delle pazienti visitate, pur emaciate e rifiutanti il cibo, erano capaci di vivere nel mondo esterno, non udivano voci.. Considerò quindi questa tipologia clinica come quella delle pazienti “manipolative”, generalmente donne che, secondo lui, cercavano attraverso il rifiuto del cibo di ottenere attenzione ed esercitare potere sulla propria famiglia e per soddisfare la propria vanità. William SmoultPlayful e la nevrastenia giovanile Nel 1883 William SmoultPlayful affermò che l’anoressia era una tipologia giovanile di nevrastenia, ovvero di esaurimento nervoso o mancanza di energia con emergenza di sintomi quali mal di testa ed insonnia. Essa sarebbe precipitata da eventi stressanti, quali perdita di un compagno, disgrazia finanziaria e lutto.

24. Houchard nel 1893 confrontava anoressia gastrica ed anoressia mentale, utilizzando per la prima volta questo termine, come verrà poi utilizzato in Francia con una certa stabilità, facendo riferimento ad una sorta di entità psichiatrica autonoma che è differenziabile da una malattia gastrica di origine isterica. Houchard e l’anoressia mentale Sollier e la sitieirgia Sollier (neurologo, terapeuta di Marcel Proust, ed oppositore della figura dello psichiatra Pierre Janet) presenta una distinzione tra anoressia primaria e secondaria, ove la prima sarebbe caratterizzata da un’idea fissa mentre la seconda dalla presenza di una base isterica. Sollier coglie anche un aspetto nella terminologia che non si adatta a ciò che osserva nella condizione di molti individui. Non si tratta di una diminuzione dell'appetito quanto di un rifiuto del cibo, da cui il termine sitieirgia, che semanticamente gli sembrava cogliere un importante aspetto degli individui anoressici. E' interessante riportare anche una piccola citazione del famoso Josef Breuer, il quale nel suo lavoro sul caso clinico di Anna O. scrive "nell'assistere il padre, a cui era molto affezionata, negli ultimi tempi della sua malattia, le venne un'estrema ripugnanza nei confronti del cibo, forse dovuta, secondo Breuer, a una tosse nervosa causatale dal suo desiderio di andare a ballare anziché badare all'ammalato...".

26. secondo stadio, o stadio morale, in cui si sviluppa un conflitto con i genitori e si inizia ad osservare un altro comportamento tipicamente riportato in queste situazioni, l'iperattività.

28. L’approccio organicistico degli anni’30 Dal 1914 al 1930 prevarrà una concezione organicista da quando MorrisSimmonds, patologo dell’Ospedale San Giorgio di Amburgo, riferì della scoperta di una disfunzione del lobo anteriore della ipofisi, in una paziente affetta da cachessia, in seguito ad un'autopsia sul suo corpo. Tale lesione divenne la base evidente del Morbo di Simmons, per cui i fattori psicologici fino ad allora individuati passarono in secondo piano e l'anoressia venne trattata come una disfunzione di origine endocrina: Magrezza IpofisiariaSemplice di Bickel, Astenia Grave Ipofisogenadi Wahlberg e Magrezza Ipofisiaria Giovane di Dogliatti. Berkman (nel 1942, Berkman, Weir e Kepler, 1947) rintracciò la presenza del morbo di Simmonds solamente in 101 delle 595 pazienti originarie su cui Simmonds condusse la propria indagine. Documentò anche di 117 pazienti con lesione ipofisiaria anteriore reversibile, la cui entità era causata e non causa del digiuno Sheenan e Summers, nel 1948, analizzarono le due entità cliniche e affermarono che erano solamente due i sintomi in comune tra morbo di Simmonds ed anoressia nervosa: digiuno ed amenorrea. Tale studio segnò il ritorno della psicopatologia e la fine di un approccio alla tematica di tipo esclusivamente organicistico.

29. G. Nicolle “E’ importante distinguere tra anoressia mentale e rifiuto sintomatico del cibo nell'isterismo.... la vera anoressia nervosa è malattia mentale grave; spesso anzi è uno stato prepsicotico, da distinguersi con cura dall'isterismo, onde permettere un'impostazione terapeutica che sia appropriata". "L'isterica mette in mostra la sua incapacità di cibarsi e senza dubbio mangia quando le fa comodo; l'anoressica cerca di dissimulare il fatto che non mangia. L'isterica vuole suscitare compassione, il che è lontanissimo dall'anoressica, la quale può però ricavare un piacere indiretto dalla sua capacità di tenere sulla corda e ingannare le persone che le stanno intorno. Direi che la determinazione dell'anoressica di far la fame è di importanza fondamentale". Anoressia Mentale Aspetti potenzialmente schizofrenici delle vere anoressiche

30. E. L. Bliss e C. H. H. Branch Nel 1960 Bliss e Branchriportando la descrizione di 22 casi di anoressia estremamente eterogenei concludono dicendo che "come mai si sia pensato di vedere una sindrome clinica in uno stato di malnutrizione nervosa, che si sarebbe facilmente potuto classificare quale sintomo di malattia mentale alla stregua dell'insonnia, dell'ansia e dell'ossessione. Ancora più stupefacente è la lunga sopravvivenza di questa entità nosologica nella letteratura medica e l'attenzione che vi si è accentrata". Sintomo Malnutrizione Nervosa Malattia Mentale Sintomo Insonnia Sintomo Ansia HildeBruch inseguito commenterà che questo libro è “prezioso, ma il suo titolo trae in inganno, perché infatti il libro tratta di tutto ciò che non è anoressia mentale”.

31. A. King P. Dally A. King, nel 1963 che sostiene che l'anoressia mentale primaria è una sindrome specifica, mentre il quadro secondario potrebbe verificarsi in diverse condizioni psichiatriche Dally ha passato in rassegna 140 pazienti di sesso femminile alle quali era stata fatta una diagnosi di anoressia Mentale.. egli divide le 42 pazienti cui fa riferimento in 3 gruppi, uno ossessivo, uno isterico ed unointermedio. Per quanto riguarda il gruppo ossessivo e quello isterico, questi rappresenterebbero una forma primaria di malattia, mentre quello intermedio una forma secondaria. Il gruppo ossessivo avrebbe come tratto più rimarchevole il rifiuto del cibo, motivato dal timore di un possibile aumento ponderale o perdita del dominio di sé. A volte perdono il controllo e mangiano moltissimo e possono incorrere in vomito. Le pazienti del gruppo isterico non sentono né fame né appetito ed evitano di mangiare a causa di disturbi gastroenterici. Raramente vomitano. Il gruppo intermedio è definito dall'autore come di depressi e non mangerebbero perché si sentono troppo pieni o nauseati alla vista del cibo. Dally ha osservato inoltre che si può distinguere una classica forma di anoressia, tipicamente giovanile, da una forma che può manifestarsi anche in età adulta e che lui definisce anoressia tardiva. G. K. Ushakov G. K. Ushakov nel 1971 considera l'anoressia mentale come una entità a sé stante che va distinta da casi aspecifici in cui il rifiuto del cibo è secondario a varie affezioni psichiatriche. gruppo isterico gruppo intermedio (depressi) Anoressia primaria Anoressia secondaria gruppo ossessivo

32. Nylander Nylander, nel 1971, ha suggeritocheildisordinepuòessere espresso in formeleggere o pervasive, ove chi rientraall’internodeicriterichesonostatistabiliti per la diagnosidianoressia nervosa è agliestremidi un continuum; del continuum di preoccupazione rispetto all'alimentazione ed alla propria immagine corporea. HildeBruch HildeBruch in base alla letteratura acquisita ed alla propria esperienza professionale di una vita professionale intera dedicata a questa patologia (ed a tutte quelle che riguardano nutrimento ed alimentazione) divide in tre gruppi i pazienti i cui segni siano quelli di dimagrimento per cause psicologiche: i pazienti di casi aspecifici, quelli di casi atipici e quelli di anoressia mentale primitiva. Garner e Garfinkel Garner e Garfinkel, che analizzano la letteratura “cognitivista” sui disturbi del comportamento alimentare, basata sui pensieri erronei e disfunzionali, compiono uno studio in cui predicono e trovano che in certe categorie di ragazze (danzatrici professioniste e modelle nel campo della moda), che devono focalizzare l’attenzione sulle proprie forme, è più facile che emergano casi di anoressia nervosa o di comportamenti simili e forme più leggere (mildervariants). (1980)

33. Il riferimento serrato è al testo “Selfhood, Identity and Personality Style di Arciero G. e Bondolfi G. La cornice post-razionalista La cornice post-razionalista sviluppata dall'IPRA prende corpo all'interno dell'alveo del costruttivismo cognitivista che costituisce un percorso parallelo rispetto al cognitivismo/comportamentismo; successivamente nel processo di critica teorica e pratica del proprio modello di approccio all'essere umano, al proprio "soggetto di studio" e della metodologia derivante, l’IPRA si apre alla fenomenologia ermeneutica e ad una tradizione di riferimento all’esperienza vissuta la cui ricostruzione disvela un filo comune che si è sviluppato lungo il corso dei secoli e che ha messo al centro della propria tensione interpetativala domanda su chi è il soggetto, una dimensione non oggettivizzata e piegata al giogo della teoria. Una tensione verso una ousia, il cui significato non va riferito al successivo termine latino substanzia ma rimanda ad un rapporto con l'esistenza che è di autodeterminazione continua. Metodo

34. Metodo Ipseità Lo sviluppo di un metodo coerente che si rivolge allo studio della vita effettiva, nella sua storicità e singolarità, che metta al centro della propria ricerca e dell'intervento l'esperienza in prima persona, il suo significato pre-linguistico/pre-riflessivo e la sua riconfigurazione attraverso la dimensione linguistica, ove è costituita la dimensione dell'identità. Il continuo accadere della persona nell'incontro con il mondo e nel sentirsi sé stesso prima di ogni riflessione, di ogni "io penso“, ora in ogni momento. esperienza in prima persona

35. Le dialettichecostitutive L’essere nel mondo come risultato della dialettica tra ipseitàed alterità, un’alterità sempre presente in quanto costitutiva; l’esserci come risultato della dialettica tra ipseitàe medesimezza, ovvero tra l'accadere nel mondo in ogni istante e l'accadere sul fondamento di una esperienza di sé e del mondo sempre emotivamente collocata e che produce una sedimentazione dell'esperienza stessa nella carne, nel corpo, e pertanto una inclinazione verso il sentirsi in alcuni modi particolari.

36. Le inclinazioni La dimensione pre-riflessiva di sentirsi, essendo sé stessi pur nell'alterità da noi e di sentirsi collocati affettivamente nell'esistenza, inclinandosi nella propria carne, nei substrati fisici e neurali, verso un modo di ritrovarsi e di riconoscersi mentre si esiste. L'Ipra ha distinto due profili nel modo di sentirsi e di agire nell'esistenza: l'inclinazione inward e l'inclinazione outward Inward Outward L'inclinazione inward indica una tendenza maggiore dell'individuo a collocarsi nel mondo a partire da un sentirsi che trova la propria stabilità nel corpo e nella visceralità dei propri stati affettivi. Con la dimensione outward dell'esperienza si riconosce la tendenza a sentirsi collocati nel mondo attraverso un maggiore riferimento ad un contesto ad una alterità incarnata od ideale. Tali dimensioni normalmente presenti nell'essere nel mondo di ciascuno di noi, sono considerate in una dialettica costante in cui a seconda degli individui, delle fasi e dei momenti della vita hanno una maggiore o minore rilevanza nella costituzione della ipseità.

37. Nell'incontro e nel dialogo con le scienze naturali e le attuali neuroscienze tali inclinazioni nel proprio collocamento emotivo nel mondo, sono state descritte come ideal tipi. La soggettività ed una prospettiva in prima persona entrano all'interno della metodologia utilizzata all'interno del paradigma delle scienze naturali. Sono stati sviluppati 5 ideal tipi in cui tale dialettica (Inward-Outward) si colloca all'interno del continuum immaginario tra una prevalenza assoluta della dimensione Outward e la prevalenza assoluta della dimensione Inward:

38. Ideal tipi Nella descrizione di tali ideal tipi, si prendono in considerazione sia le manifestazioni che rientrano nella normalità sia, dal punto di vista della psicologia clinica e della psicoterapia, le propensioni mostrate da ogni tipico stile di personalità di sviluppare o mantenere particolari disturbi, in occasione di uno scompenso motivato da una frattura tra la dimensione pre-riflessiva e la sua riconfigurazione nel linguaggio. Tale categorizzazione oltre ad aprire lo spazio ad un discorso di incontro con le scienze naturali ha la possibilità di offrire una comprensione della patologia psichiatrica prendendo in considerazione le categorie dell'essere, le stesse categorie utilizzate per l'articolazione dell'esperienza soggettiva e così stabilendo un continuum tra la patologia e la normalità. “Ponte” di Nuccia Gandolfo

41. disturbi dell'eccitamento sessuale, tra cui l’impotenza e l’anorgasmia;

42. “donne che amano troppo”;

43. amori non ricambiati e ricercati con insistenza;

44. certe forme di stalking del partner.La direzione sentimentale di queste relazioni dipende da come si articola questa dialettica, in cui il corpoha un ruolo centrale. Il corpo è visto, inteso come l'ultima sorgente di indipendenza ma anche di unione con l'altro, come un ponte da non valicare, una pelle da non oltrepassare Francis Bacon, “Studio sul corpo” Corpo Addictions comportamentali La relazione con il proprio corpo è considerata regolare la dialettica tra determinazione di sé attraverso gli altri e demarcazione da una eccessiva alterità Alimentazione Esercizio fisico Sessualità

45. inclinazione verso lo sviluppo di disordini dell'alimentazione o verso la loro persistenza Stile di personalità EDP Affamare il corpo è un modo per percepirlo differente da sé stessi, scoprendo la possibilità di mantenere un senso di radicale autonomia senza cadere nel vuoto, ma piuttosto “sentendosi” nel combattimento costante contro un corpo, il proprio. Altri spettri sintomatici Walter Peruzzo, Flussi, n. 7 ANORESSIA Già attraverso questo inquadramento si nota come “anoressia” sia un termine di uso inappropriato rispetto al significato ontologico del sintomo; non si tratta di una mancanza di appetito, forse storicamente appropriata ad altre epoche od a contesti differenti da quello attuale.

46. Il viaggio condotto fin qui, dalle origini della prima definizione di anoressia “psicogena” e che incontra la cornice di riferimento in cui si sviluppano il discorso teorico, pratico-metodologico e clinico sulla persona sviluppato dall’IPRA permette di organizzare alcuni elementi. Condotta anoressica “psicogena” Anoressia secondaria a patologie/sindromi mediche La condizione anoressica inizia successivamente a delinearsi all’interno del discorso sull’isteria. Durante il “tempo dell’isteria” nel contesto della scienza medica e psichiatrica, e quindi in un altro periodo storico particolare, si sviluppa il concetto clinico di una differenziazione tra una condizione psicogena / psicopatologica primaria ed una anoressia invece secondaria a malattie e sindromi mediche. Abbiamo tracce di una condotta anoressica “psicogena” fin da momenti storici lontani, localizzati in un altro contesto socio -culturale, comunicativo e quindi ontologico. La Santa Anoressia

47. Ritorno dell’organicismo Ritorno dell’organicismo, questa volta localizzato in una disfunzione neurale endocrinologica e che piega ogni soggettività all’evidenza anatomica/funzionalista Differenziazione nello sviluppo della nosografia e della psicopatologia L’anoressia nervosa pone difficoltà perché si manifestano vari elementi tra cui quello del perfezionismo, dell’idea fissa dell’alimentazione e del peso corporeo. L’estrema rigidità comportamentale e l’ossessione nei confronti della tematica alimentare e del peso fa ipotizzare anche stati pre-psicotici. Personalità isterica Stati pre-psicotici/psicotici Disturbi depressivi Disturbo ossessivo-compulsivo

48. L’approccio dell’IPRA che prende in considerazione le dialettiche costitutive dell’esperienza pre-riflessiva e della sua riconfigurazione linguistica, nelle diverse fasi e momenti della vita in cui sedimentazione dell’esperienza vissuta e novità si alternano nell’intessitura delle diverse dimensioni individuali ed in cui la sofferenza patologica ed il sintomo si sviluppano a partire da una frattura tra queste dimensioni enfatizza: la continuità tra normalità e psicopatologiae l’analisi della esperienza effettiva. Continuità tra normalità e psicopatologia Analisi della esperienza in prima persona Dialettiche costitutive dell’esperienza preriflessiva ed inclinazioni Possibilità di riconoscere una anoressia primaria da una anoressia secondaria

49. Perfezionismo Attitudine manipolativa Il perfezionismo tipico dell’anoressica ha il significato che si rintraccia nella demarcazione rispetto ad una alterità sentita come eccessiva. Assume così un significato differente rispetto se consideriamo invece gli stili di personalità tendenti al disturbo ossessivo-compulsivo; ovvero è un modo di afferrare un sistema di regole cui il soggetto si riferisce al fine di sentirsi collocato nel mondo e non disperso, ovvero di raggiungere la certezza o ristabilirla rispetto al significato della propria esperienza. L'attitudine manipolativa, descritta spesso nella letteratura sull’anoressia, non si rintraccia nel modo di essere nel mondo degli individui EDP. In questo caso si parla di una condizione di anoressia secondaria che differisce dall'anoressia nervosa. La sintomatologia dell'anoressia apparirebbe qui integrata con l'attitudine ipocondriaca o con una attitudine controllante, teatrale (è qui prevalente la dimensione viscerale, somatica ed muscoloscheletrica della propria emotività). Arciero segnala che è possibile che una condizione di confronto esterno possa fungere da grilletto per una forma di anoressia caratterizzata da una attitudine al controllo ed alla manipolazione. Una forma piuttosto comune di questo disordine incontrata nella pratica clinica è un'anoressia secondaria caratterizzata da una difficoltà ad ingoiare (globuspharyngeus).