Este documento resume la historia de las lesiones benignas de la vía biliar y proporciona detalles sobre su epidemiología, clasificación, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento. Describe los primeros procedimientos quirúrgicos realizados en la vía biliar y los factores de riesgo asociados con lesiones. Además, explica las diferentes clasificaciones utilizadas para categorizar las lesiones biliares y los enfoques quirúrgicos para su reparación.

1. 20/01/14
LESIONES BENIGNAS
DE LA VÌA BILIAR
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HE CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
UMAE CIRUGIA GENERAL
Dra. Giovanna Vianey Partida Nava. Residente de 3 año de Cirugía General
Guadalajara Jalisco a 11 de Abril del 2014

2. 20/01/14
Antecedentes Históricos
• 1618 Fabricus remueve litos de la VB
• 1867 J Stough Bobbs realiza la primer
colecistectomía
• 1879 Kosher, Sims y Trait realizan colecistectomías
1882 Langebuch, realiza la primera colecistectomía
programada
Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740

3. 20/01/14
Antecedentes Históricos
• 1881 Von Winiwater, realiza la primera
anastomosis de la vía biliar con el intestino:
colecistoenterostomía hacia colon
• 1885 Pakes, realiza la primera dilatación de una
estenosis de la vía biliar
• 1892 Terrier, el primero en usar un stent
Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740

4. 20/01/14
Antecedentes Históricos
• 1892 Doyen, realiza la primera coledocoduod-
nostomía por litiasis
• 1897 Roux realiza la primera anastomosis de I.
delgado en Y
• 1905 Mayo, describe la primera operación de
reconstrucción de la vía biliar tras una lesión
• 1956 Coinaud, describe la placa hiliar y el trayecto
largo extrahepático del conducto HI
Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740

5. 20/01/14
Definición
• Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción
(ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección
parcial o total de la vía biliar principal o de
conductos aberrantes que drenan un sector o
segmento hepático
Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125

6. 20/01/14
Epidemiología
• La incidencia después de una colecistectomía
abierta es de 0.3 a 0.6%
• La incidencia después de una colecistectomía
laparoscópica es de 0.5 a 0.97%
• En UK, la prevalencia de lesiones de VBP vía abierta
fue de 0.2%, y vía laparoscópica fue de 0.l3%
Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125
McMahon. Br J Surg 1995, 82: 307-313

7. 20/01/14
Mecanismos de lesión
1. Errores de identificación de la anatomía del tracto
biliar, es considerado como el factor dominante
en torno al 70% de las lesiones
2. Errores de carácter técnico para el sangrado y el
posterior clipado de la vía biliar / arteria principal,
fugas biliares por inadecuado clipado o tracción y
lesión de la pared lateral.
Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000; 2: 3-12

8. 20/01/14
Mecanismos de lesión
1. Ligadura o sección del conducto biliar equivocado
2. La luz de la vía biliar principal puede ser ocluida tras la
ligadura del cístico
3. La irrigación de la vía biliar principal se puede
comprometer tras una disección excesiva
4. La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras una
tracción excesiva
5. Uso inadecuado del electrocauterio
Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000; 2: 3-12

9. 20/01/14

10. 20/01/14
Factores de riesgo
Inflamación crónica perivesicular y delligamento
hepatoduodenal
Obesidad
Abundante grasa visceral
HemorragiaJablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep
7;15(33):4097-104

11. 20/01/14
Factores de riesgo
Genero masculino
Variantes anatómicas de la VB
Falta de idetificacion adecuada del CC
Disección pericoledociana excesiva
Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep
7;15(33):4097-104

12. 20/01/14
Asociación a patología del paciente
• Colecistitis Aguda, gangrenosa, perforada, enf
poliquistica hepática, cirrosis hepática, Mirizzi,
vesícula escleroatrófica, pancreatitis crónica, úlcera
duodenal penetrante
Factores de riesgo

13. 20/01/14
Critical View

14. 20/01/14
Clasificación de Bismuth

15. 20/01/14
Clasificación de Bismuth

16. 20/01/14
Clasificación de Strasberg
• Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el
hepático común. En conducto cístico o canal de Luschka.
• Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es
casi siempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante.
• Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático
común. También es debido a un hepático derecho aberrante.
• Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulación
inadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la
colangiografía.
• Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores.
Corresponde a la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar
Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125

17. 20/01/14 Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125

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20/01/14
Clasificación de Stewart-Way
• Tipo I: incisión o transección incompleta
del colédoco
• Tipo II: daño lateral al conducto hepático
común por cauterio o clip
• Tipo III: transección completa del
colédoco o hepático común
• Tipo IV: daño del hepático der. o
accesorio
Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48

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Clasificación de Amsterdam
Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48

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Clasificación de Hannover

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Clasificación de Hannover

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Clasificación de Hannover

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20/01/14
Clasificación de Hannover

24. 20/01/14
Presentación Clínica
1. Durante la cirugía
2. Post operatorio temprano
3. Post operatorio tardio
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

25. 20/01/14
Durante la cirugia
• 15% no se reconocen durante la Qx
• 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin
evidencia de perforación de la vesícula
• Sospecha?? Convertirla
• Siempre identificar vía biliar principal
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

26. 20/01/14
Post operatorio temprano
• Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia.
Salida de bilis por drenaje. Ictericia
• Bilioma puede estar antes de que aparezcan
síntomas
• 3.5 a 7 dias post qx
• 25% ictericia sin dolor
• Mas del 50% fiebre y sepsis
• Pocos con fuga biliar externa Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

27. 20/01/14
3 meses o más
• Ictericia obstructiva sin colangitis
• Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusión
parcial de la vía biliar
• Pocos Px acuden con obstrucciones intermitentes y
colangitis
• Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas a
duodeno o colon
• Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e
hipertensión portal Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

28. 20/01/14
Diagnóstico
Laboratorio :
• Leucocitosis
• Elevación de bilirrubinas, FA, GGT
• Transaminasas elevadas relativamente
• Disminución de albúmina
• Alargamiento del TP
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

29. 20/01/14
Imagen
• USG abdominal
• Detecta colecciones
• Dilatación de VB intra y extrahepática
• Facilita aspiración percutánea
• Menos exacta para determinar etiología y nivel de
la lesión
• Sensibilidad del 94%
Diagnóstico
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

30. 20/01/14

31. 20/01/14
TAC abdominal
• En lesiones tardias puede detectar los biliomas,
abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática
• El principal valor de la TAC es identificar el lugar de
la obstrucción
Diagnóstico
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

32. 20/01/14

33. 20/01/14
ColangioRM
• Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción
• Buena intensidad de señal con la bilis
• La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100% de
los casos
• La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se
distingue 87%
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
Diagnóstico

34. 20/01/14

35. 20/01/14
CPRE
• Diagnóstica y terapéitica
• Efectiva en 90-95%
• Detecta estenosis intra y extrahepática con S y E de
90 y 100%
• Complicaciones: pancreatitis, sangrado,
perforación, sepsis y depresión CR (5%)
• Detecta grado y nivel de estenosis
• Si la obstrucción es completa, la CPRE no puede
mostrar la vía biliar proximal
Diagnóstico

36. 20/01/14
Procedimientos Quirúrgicos
1. Reparación termino – terminal
2. Hepatoyeyunoanastomosis
3. Construcción de la bifurcación biliar
4. Procedimiento de Longmire
5. Hepaticoduodenostomía
Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev
Ven Cir 2007; 60: 99-113
Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343

37. 20/01/14
Reparación transquirúrgica
• Menor morbilidad y mortalidad
• Tejido normal
• Buena condición fisiológica
• Posibilidad de un solo procedimiento
• Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de
Kehr, por 3 a 4 semanas
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

38. 20/01/14
• En secciones parciales menores a 180° de la
circunferencia de la vía biliar, se pueden reparar
con cierre primario sobre el tubo de Kehr
• En secciones mayores a 180° de la circunferencia,
el tubo de Kehr debe exteriorizarse en forma
separada al anastomosis
Reparación transquirúrgica
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

39. 20/01/14
• Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y
los extremos pueden aproximarse sin tensión,
puede realizarse una anastomosis T-T.
• En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyuno
anastomosis en Y de Roux
Reparación transquirúrgica
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

40. 20/01/14
Reparación Quirúrgica
• La reconstrucción de la vía biliar se debería realizar
tras 6 a 8 semanas
• La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas
frecuente de reparar la VB:
– Exposición de conductos biliares proximales sanos
– Anastomosis directa con mucosa – mucosa con sutura absorbible y continua
– Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostomía
– Anastomosis L-L se recomienda cuando la disección circunferencial es dificultosa
J Am Coll Surg 2005, 193: 101-125

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20/01/14
Procedimiento de
Longmire
• Movilización del lóbulo
izquierdo
• Abordaje del conducto
del segmento III y
ocasionalmente, del II.
• Anastomosis en Y de
Roux con asa
defuncionalizada
Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev
Ven Cir 2007; 60: 99-113
Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343

42. 20/01/14
Hepp-Couinaud
Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias
biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113

43. 20/01/14
Abdo-Machado
Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias
biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113

44. 20/01/14
Rodney Smith
Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias
biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113

45. 20/01/14
Rodney Smith
Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias
biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113

46. 20/01/14
Rodney Smith
Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias
biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113

47. 20/01/14
Tubos transanastomóticos
Ventajas:
• Proporcionar drenaje biliar, evitando fugas
• Permitir lavados, disminuyendo la incidencia de
colangitis
• Realizar colangiografías de control
• Impedir estenosis mientras se cicatriza
• Cubrir al paciente de falla de sutura
Mercado MA, Chan c. Prognostic implicactions of preserved bile duct confluence after iatrogenic injury. Hepatogastroenterology 2005; 52: 40-44

48. 20/01/14
Tratamiento NO quirúrgico
Colangiografia transparietohepática (CPTH):
• Define el lugar y causa dela lesión y permite un
drenaje biliar externo
• Paliación para pacientes con mal pronóstico
• Identifica muy bien lesiones B3 y B4
Ann Surg 2002; 215: 203-208

49. 20/01/14
CPRE:
• Permite la realización de la esfinterotomía para
disminuir la presión ductal, Stents para canalizar
fugas y drenajes nasobiliares
Tratamiento NO quirúrgico
Rossi R. Surg Clin North Am 2004; 100: 825-841

50. 20/01/14
Pronóstico
• La morbilidad post operatoria de una reparación
biliar es alta
• Complicaciones hasta en un 30%
• La mortalidad en colecistectomia convencional es
de 5%, en laparoscópica es de 7.8%
• Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años
para decir que hay buenos resultados de la cirugía
• 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis
bilioentérica. Chaundry A. Reoperative surgery for post cholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg 2002; 19: 22-27