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Cáncer Gástrico. Cirugía General

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Cáncer Gástrico. Cirugía General

  1. 1. CONTENIDO CONSIDERACIONES ANATOMICAS EPIDEMIOLOGÍA FACTORES RIESGO FISIOPATOLOGÍA GENETICA CLÍNICA MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICOS CLASIFICACIONES Y ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO PRONOSTICO
  2. 2. Características J Divisiones Skandalakis Surgical Anatomy (2004) CONSIDERACIONES ANATOMICAS
  3. 3. División fisiológica Skandalakis Surgical Anatomy (2004)
  4. 4. División quirúrgica Unidad gástrica proximal: • Estómago proximal • Esófago distal • Hiato esofágico Unidad gástrica distal: • Antro • Píloro • 1ª porción del duodeno Skandalakis Surgical Anatomy (2004)
  5. 5. Irrigación/ Drenaje Gástrica derecha • 50 -68% H. Propia • 29-40% H. Izquierda • 3.2% H. común Gástrica izquierda • Tronco celiaco 90% • Hepática común 2% • Esplénica 4% • Aorta 3% Gastroepiploica derecha • Gastroduodenal • Mesentérica superior(raro) Gastroepiploica izquierda • Borde lateral y distal de arteria esplenica (72%) Vasos corto (5-7) • Esplenica • Gastroepiploica izquierda Arteria gástrica posterior(dorsal) 17-68%. • Esplenica • Esofago distal, cardias y fondo Skandalakis Surgical Anatomy (2004)
  6. 6. Capas de la pared del estómago Vasos sanguíneos capilares submucosa Milikowski & Berman's Color Atlas of Basic Histopathology, 2008 pp. 240-241.
  7. 7. EPIDEMIOLOGIA Cáncer gástrico
  8. 8. GLOBOCAN 2012 (IARC) , Section of Cancer Surveillance Estimated Stomach Cancer Incidence- Mortality Worldwide in 2012 Estimatedage-standardisedrates(World)per100,000 875.00 casos nuevos al año 723.00 muertes al año(3ª causa) 3.3 en África occidental 35.4 en Asia 2.6 en África occidental 13.8 en Asia
  9. 9. Relación hombre mujer 2:1 952,000 casos 6.8% del total de casos nuevos de cáncer. 5ª neoplasia mas común. 70% de los casos en países desarrollados. La mitad del total mundial en el este de Asia. GLOBOCAN 2012 (IARC) , Section of Cancer Surveillance
  10. 10. CA CANCER J CLIN 2014;64:9–29. En 2014, se estima que 22.220 personas serán diagnosticadas y 10.990 personas eventualmente morirán de la enfermedad en los Estados Unidos
  11. 11. Mortalidad en México Segunda causa de muerte en méxico
  12. 12. TASA DE MORTALIDAD GENERAL EN MÉXICO
  13. 13. GENERO 3a 4a
  14. 14. Grupo de edad y sexo
  15. 15. FACTORES DE RIESGO Cáncer gástrico
  16. 16. Factores de riesgo • Nutricional El alto consumo de sal Alto consumo de nitrato Bajo la dieta de vitamina A y C Alimentos ahumados • Ocupacional trabajadores de goma trabajadores del carbón; El consumo de cigarrillos Infección por Helicobacter pylori Virus de Epstein-Barr exposición a la radiación Factores adquiridos DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
  17. 17. • Sangre del tipo A anemia perniciosa Antecedentes familiares sin factores genéticos conocidos (pariente de primer grado con cáncer gástrico) Cáncer gástrico difuso hereditario (mutación CDH1) Cáncer gástrico familiar Cáncer de colon sin poliposis hereditario La poliposis adenomatosa familiar El síndrome de Li-Fraumeni BRCA1 y BRAC2 Factores genéticos • Pólipos gástricos adenomatosos Gastritis atrófica crónica Displasia metaplasia intestinal enfermedad de Menetrier Lesiones precursoras Factores de riesgo DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
  18. 18. Factores de riesgo •Ulcera gástrica RR 1.8 •Anemia perniciosa RR 2-3 •ERGE RR 2 Enfermedade s previas • Cirugía gástrica RR 1.5-3 Cirugías: •Peutz Jeghers 30% •FAP RR. 6.9 •HNPCC RR 4 •DHGC 65-80% •Historia familiar mujeres RR 5.1 •Grupo A + 20% •Exposicion a estrogenos RR 1.6 •Anemia perniciosa RR 2-3 •ERGE RR 2 OTROS 5% de los pacientes con H. pylori (+) desarrolaran cáncer gástrico en un periodo de 10 años. DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
  19. 19. Fisiopatología Henk H Hartgrink. Gastric cancer. Lancet 2009; 374: 477–90
  20. 20. Lesiones premalignas • Pólipos gástricos adenomatosos (2-24%) • Ulceras (1-2%) • Gastritis atrófica (1-2%) • Gastritis hipertrófica - Enfermedad de Menetrier (10%) Lesiones Premalignas Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine, 5th Edition, 2008
  21. 21. Genética Cáncer gástrico
  22. 22. Riesgo genético  5-10% componente familiar.  3% a 5% están asociados con síndromes de predisposición al cáncer hereditarios. NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  23. 23. PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN DEL RIESGO GENÉTICO para el cáncer gástrico Detección y vigilancia, Recomendaciones NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  24. 24. OTROS SINDROMES NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  25. 25. Cáncer gástrico Hereditario RebeccaWilcox. Hereditary Diffuse Gastric Cancer:Multidisciplinary Case Report with Review of the Literature. Patholog Res Int. 2011 Feb 6;2011:845821.
  26. 26. Criterios para CGDH 2 o más casos en una familia con al menos uno de tipo difuso antes de los 50ª 3 o más casos en la misma familia sin importar la edad de inicio 1 individuo Dx de CGD antes de los 40ª 1 individuo o miembros de una familia diagnosticado con CGD o cáncer lobulillar de mama antes de los 40ª RebeccaWilcox. Hereditary Diffuse Gastric Cancer:Multidisciplinary Case Report with Review of the Literature. Patholog Res Int. 2011 Feb 6;2011:845821. Familias en riesgo: • Estudios genéticos • Confirmación • Gastrectomía vs. Vigilancia J Med Genet 2010;47:436e444. doi:10.1136/jmg.2009.074237 Cáncer gástrico hereditario
  27. 27. Cuadro clínico Cáncer gástrico
  28. 28. Rev Gastroenterol Mex. 2010;75:253-60 - Vol. 75 Núm.03 DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
  29. 29. Rev Gastroenterol Mex. 2010;75:253-60 - Vol. 75 Núm.03 DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition Masa abdominal 17% Hepatomegalia 13% Ganglio supraclavicular 4% Signo de Blummer 4% Ascitis 4% Nódulo periumbilical Tumor ovárico palpable
  30. 30. PALPACION DE CUELLO (Virchow) AXILAR (Irish) UMBILICAL (nódulo de la Hermana Maria José ) TACTO RECTAL (Blumer) VAGINAL (Krukenberg) Exploración Física OTROS : Nefropatia membranosa Poliarteritis nodosa Anemia microangiopatica Acantosis Nigricans Queratois seborreica (Signo Lesar Trelat) Síndrome Trousseau (procoagulante) Dermatomiositis CID Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
  31. 31. LOCALIZACION American Joint Committee on Cancer 2010 En los países occidentales, los sitios más comunes de cáncer gástrico son la curvatura menor proximal, cardias y la UEG
  32. 32. Localización Antro y píloro 50-60% • SVM 26.5 meses Cardias 25% Cuerpo y fondo 15% • SV Media 9.2 meses Curvatura menor 40% Curvatura mayor 12% Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine, 5th Edition, 2008 Lim et al. Metastatic lymph node in gastric cancer; Is it a real distant metastasis? BMC Cancer 2010, 10:25 Rev Gastroenterol Mex. 2010;75:253-60 - Vol. 75 Núm.03
  33. 33. CLASIFICACIONES/ESTADIFICACIÓ N Cáncer gástrico
  34. 34. Clasificaciones
  35. 35. CLASIFICACION DE LA OMS
  36. 36. CLASIFCACIONES HISTOLOGIACAS
  37. 37. CLASIFICACIÓN BORMAN UlceradoPolipoide Ulcerado - infiltratante Infiltrante
  38. 38. Clasificación de Broder´s Tipo 1: bien diferenciado Tipo 2: moderadamente diferenciado Tipo 3: pobremente diferenciado Tipo 4: indiferenciado
  39. 39. CLASIFICACIÓN DE LAUREN (1965) Intestinal Difuso Mixto Rev Gastroenterol Mex. 2010;75:253-60 - Vol. 75 Núm.03
  40. 40. • Habitualmente polipoide o ulcerado superficial • Sobre lesiones premalignas • Menos agresivo • Forma epidémica • Relacionado con H. Pylori • Asociado a factores de riesgo medioambientales • Mayor prevalencia en hombres • Cáncer distal Bien diferenciado con formación glandular (Intestinal) Clasificación Lauren Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine, 5th Edition, 2008
  41. 41. • Mal pronóstico • No asociado a factores de riesgo ambientales • Diseminación submucosa • Metástasis tempranas • Pérdida de la expresión de la E.cadherin (CDH1 gen). • Su incidencia va en aumento • No proviene de lesiones premalignas • Pacientes jóvenes • Variante Células en anillo de sello Pobremente diferenciado sin formaciones glandulares (Difuso) Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine, 5th Edition, 2008 Clasificación de Lauren
  42. 42. CLASIFICACION MING (1977) Expansivo Infiltrante
  43. 43. CLASIFICACIÓN HISTOLOGICA GUIAS JAPONESA
  44. 44. CLASIFICACION DE VIENA
  45. 45. ESTADIFICACIÓN Cáncer gástrico
  46. 46. T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa T1b TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa TNM AJCC Cancer Staging Atlas 2010 T4 T4a Tumor invade la serosa T4b Tumor invade estructuras adyacentes • N1 Afección de 1 o 2 ganglios regionales • N2 3 a 6 • N3a 7 a 15 • N3b 16 o más • M0 Sin metástasis a distancia • M1 Metástasis a distancia
  47. 47. Cancer Staging Manual, 7th. edition, 2010 ETAPA T N M 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 T1 N0 N1 M0 M0 IIA T3 T2 T1 N0 N1 N2 M0 M0 M0 IIB T4a T3 T2 T1 N0 N1 N2 N3 M0 M0 M0 M0 IIIA T4b T3 T2 N1 N2 N3 M0 M0 M0 IIIB T4b T4b T4a T3 N0 N1 N2 N3 M0 M0 M0 M0 IIIC T4b T4b T3a N2 N3 N3 M0 M0 M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 Temprana Localmente avanzada ETAPAANATOMICA/ GRUPOSPRONÓSTICOS
  48. 48. Clasificación japonesa Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer (2011) 14:101 1998
  49. 49. Clasificación Japonesa Es mas detallada que AJCC Prefijos: • «c» clínico • «s» quirúrgico • «p» patológico • «f» final Incluye un sistema de clasificación del cáncer gástrico temprano. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer (2011) 14:101 Por ejemplo, localmente avanzado no metastásico tratado quirúrgicamente podría escenifica como pT3, pN2, SH0, SM0, etapa f- IIIB
  50. 50. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer (2011) 14:101 T1 T2-4
  51. 51. Sistema de clasificación japonés para el cáncer gástrico TEMPRANO 1998. DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer (2011) 14:101
  52. 52. 1. tumor polipoide con mucosa circundante bien delimitada 2. Tumores ulcerados con márgenes elevados rodeados por una pared gástrica engrosada con márgenes claros 3. Tumores ulcerados con márgenes elevados, rodeados por una pared gástrica engrosada sin márgenes claros. 4. Tumores sin ulceración marcada o márgenes elevados, la pared gástrica se engrosa y endurece, el margen no es claro. Tipos macroscópicos de cáncer gástrico avanzado clasificación japonesa Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer (2011) 14:101
  53. 53. clasificación japonesa Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer (2011) 14:101 TNM +: •Patron de infiltración (INF) •Tamaño de tumor •Localización de tumor •Invasión capilar •Invasión linfática (ly) •Invasión venosa (v) •Subclasificación metastasis a distancia (h, p, cy, oss, ple, bra) •Evaluación postquirurgica (margenes, tumor residual
  54. 54. Ganglios linfáticos clasificación japonesa Ganglios linfáticos regionales: • Estaciones 1 a 12 y 14 Metástasis a cualquier otro ganglio se clasifica como M1. Si el tumor invade esófago los ganglios numero 19,20, 10 y 11 se incluyen. Se recomienda la examinación de 16 o más ganglios linfáticos para determinación del N. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer (2011) 14:101
  55. 55. PATRONES DISEMINACIÓN Y RECURRENCIA Cáncer gástrico
  56. 56. Extensión directa Ganglios linfáticos Circulación portal Circulación sistémica Transcelómica PATRONES DE DISEMINACIÓN DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
  57. 57. Extensión local: Por diseminación radial intramural e invasión profunda a la pared de estructuras adyacentes Omento, bazo, suprarrenal, diafragma, hígado, páncreas , colon. PATRONES DE DISEMINACIÓN DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
  58. 58. Extensión local: Al menos el 50% de los pacientes con tumor primario con invasión a la serosa presentan metástasis linfáticas. Mayor incidencia de metástasis en tumores que se localizan en la unión gastroesófagica y en los que afectan el estómago de forma difusa. PATRONES DE DISEMINACIÓN DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
  59. 59. Metástasis linfáticas: Parte superior: 12% Parte media: 10% Parte inferior: 8% Sitios mas comunes de metástasis: Parte superior: estación 3 (curvatura menor). Parte media: estación 3/4/7 (menor, mayor y gástrica izq). Parte inferior: estación 3/4/6 (menor, mayor e infrapilórica). Afección a ganglios de arteria gástrica izquierda representan mayor riesgo de metástasis independientemente de la ubicación del tumor. PATRONES DE DISEMINACIÓN DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
  60. 60. Área de recurrencia Porcentaje de pacientes con recurrencia Locorregional 54% Sitios a distancia 51% Peritoneal 29% PATRONES DE RECURRENCIA DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
  61. 61. Área de recurrencia en mas de un sitio Porcentaje de pacientes con recurrencia Locorregional, distal y peritoneal 2.5% Locorregional y peritoneal 9.3% Locorregional y a distancia 16.6% Peritoneal y a distancia 4.1% DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition PATRONES DE RECURRENCIA
  62. 62. Enfermedad Metastásica Metástasis mas frecuentes: Hígado (40%) por via hematógena Superficie peritoneal Nódulos locoregionales o distantes. Menos frecuentemente: Ovario, médula ósea, SNC, hueso, pulmón tejidos blandos. Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010 Al momento de diagnóstico en el 50% se encuentran en estadios III o IV
  63. 63. Enfermedad metastásica Manifestaciones de extensión: Nódulo periumbilical (Nódulo de la hermana María José) Ovarios (Tumor de Krukennberg) Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow) Nódulo axilar izquierdo (nódulo irlandés) Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer. Ascitis carcinomatosis peritoneal Masa hepática palpable Ictericia estadios preterminales de enf. metastásica Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
  64. 64. METODOS DIAGNOSTICOS Cáncer gástrico
  65. 65. Popular en Japón No se ha establecido costo beneficio en otros países Se recomienda estudiar pacientes:  Alto riesgo de cáncer gástrico  Displasia de grado bajo o moderado  Historia de poliposis familiar adenomatosa  Seguimiento endoscópico Screening DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
  66. 66. Diagnóstico Historia y EF BH y QS TC abdominal y pélvica (mujeres) Endoscopia PET CT opcional USG endoscopico HER2 NEU NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  67. 67. Diagnóstico Laboratorios generalmente normales hasta que el cáncer se encuentra avanzado • Anemia • Sangre oculta en heces positivo • Hipoproteinemia • Enzimas hepáticas elevadas DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
  68. 68. Uso limitado para diagnóstico CEA (+) 8 a 58%. CA 19-9 (+) 4 a 65% (30%) B-HCG mayor de 4 UI/L y CA 125 mayor de 350 U/mL. CD133 Marcadores tumorales DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
  69. 69. Diagnóstico Estudios radiológicos con doble contraste • En desuso • Lesiones obstructivas • Sensibilidad 14% • Falsos positivos 50% Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol 2007; 25:2107. Úlcera asimétrica Úlcera sobre un tumor Presencia de tumoración irregular o con pliegues Pérdida de la distensibilidad gástrica “linitis plástica CÁNCER AVANZADO
  70. 70. ENDOSCOPÍA • Mejor método de Diagnóstico • Sitio anatómico • Toma de biopsias • 1 Sensibilidad 70% • 7 Sensibilidad 98% Endoscopía SENSIBILIDAD MAYOR A 95% PARA DETECCIÓN CÁNCER Mayo Clin Proc. 2008;83(6):712-722 DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
  71. 71. El mejor método para determinar la profundidad de la invasión en pared gastrica (T) 65 a 92% de efectividad Sensibilidad 91% 50 a 95% para estadificar N Operador dependiente Evaluación de metastasis distales suboptima Estudio de elección para estadificación preoperatoria Ultrasonido transendoscópico Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol 2007; 25:2107.
  72. 72. Ultrasonido endoscopico Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol 2007; 25:2107.
  73. 73. Tac trifásica tórax y pelvis • 20-30% falsos negativos • Se detectan lesiones desde 5mm • Engrosamiento de la pared sugiere presencia de cáncer • Sensibildad 75% Espcificidad 60% Yan C, Zhu ZG, Yan M, et al. Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of gastric carcinoma: a large-scale Chinese study. J Surg Oncol 2009; 100:205. T1: 46% T2: 53% T3: 86% T4: 86% N0: 76% N1: 69% N2:80% DIAGNÓSTICO DETECCIÓN DE METÁSTASIS A DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS LINFÁTICOS
  74. 74. PRECISIÓN EN TAMAÑO DE TUMOR DEL 73- 88%. PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS DEL 55- 65% BUENA SENSIBILIDAD A METASTASIS HEPATICAS. RESONANCIA MACNETICA Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol 2007; 25:2107.
  75. 75. Solo especifico para metástasis hepáticas Sensibilidad del 68% Especificidad del 92% : Surgical Oncology 9 (2000)23’30
  76. 76. Diagnóstico  PET CT ◦ La mitad de los casos son negativos. ◦ No útil en el subtipo difuso ◦ Confirmación de involucro ganglionar ◦ Alta tasa de falsos negativos ◦ Carcinomatosis peritoneal S:50% ◦ Mejor especificidad (92% vs. 62%) que la TC sola y en N especificidad (56% vs. 78%), Variables Utilidad clínica Profundidad No útil Sens. 40% en T1 88-100% T2-T4 Metástasis linfáticas Útil para nódulos a distancia Exactitud 56- 85% Metástasis a distancia Baja sensibilidad Alta especificidad Especificidad 93-99% Metástasis peritoneales Útil y alta especificidad Sensibilidad 74% Especificidad 93% Recurrencia Puede ser útil pero controversial VVP 78% VPN 60% Respuesta a tratamiento Puede ser útil Por determinarse Screening No útil Pobre sensibilidad en etapas tempranas NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  77. 77. Observa lesiones pequeñas en hígado S=96% y 37% Ocultas Implantes peritoneales S=96% y ocultas 23% Evita laparotomía en 50% Sensibilidad del 30-90% Especificidad del 73% Precisión Tumor 84% Ganglios 42% Surgical Oncology 9 (2010)23’30
  78. 78. LAPAROSCOPIA Sarela AI, Lefkowitz R, Brennan MF, Karpeh MS. Selection of patients with gastric adenocarcinoma for laparoscopic staging. Am J Surg 2006; 191:134. Visualización directa T3-T4 Carcinomatosis no visible en TAC
  79. 79. TRATAMIENTO Cáncer gástrico
  80. 80. Gastrectomía subtotal es la modalidad preferida para tumores distales Gastrectomía proximal o total es preferida para tumores proximales Márgenes de 4 – 5 cm Gastrectomía distal, subtotal y total para tumores T1b a T3 Etapas III-IV <50% SON RESECABLES T4 requieren de resección en bloque de estructuras involucrada Esplenectomía de rutina debe ser evitada CIRUGÍA EN CÁNCER GÁSTRICO NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  81. 81. Ann Surg. Aug 1999; 230(2): 170.
  82. 82. Annals of Surgery • Volume 241, Number 2, February 2005
  83. 83. Criterios de irresecabilidad Evidencia de afectación peritoneal (incluida la citología peritoneal positiva) Metástasis a distancia Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectación ganglionar altamente sospechoso en las imágenes o confirmado por biopsia). Invasión o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusión de los vasos esplénicos) La resección gástrica limitada, incluso con márgenes positivos, es aceptable para los tumores irresecables para la paliación de hemorragia sintomática. NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  84. 84. Tumores resecables Tis o T1 limitados a la mucosa: Resección endoscópica. T1b- T3: Resección gástrica con márgenes microscópicamente negativos (> 4 cm) T4: Resección en bloque de las estructuras involucradas. La resección Gástrica debe incluir los ganglios regionales (D1, D2). Esplenectomía: cuando el bazo o el hilio están comprometidos. Yeyunostomía (QT/RT- Cx). NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  85. 85. PROCEDIMIENTO PALIATIVOS RESECCIÓN GÁSTRICA: PALIACIÓN DE LOS SÍNTOMAS: OBSTRUCCIÓN Y SANGRADO LINFADENECTOMÍA: NO STENTS NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  86. 86. RESECCIONES GASTRICAS GASTRECTOMÍA TOTAL GASTRECTOMÍA DISTAL GASTRECTOMÍA CON PRESERVACIÓN PILORICA GASTRECTOMÍA PROXIMAL GASTRECTOMÍA SEGMENTARIA RESECCIÓN LOCAL Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3) Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14:113–123
  87. 87. RESECCIÓN R0 indica que no hay enfermedad residual macroscópica o microscópica. R1 indica enfermedad residual microscópica (márgenes positivos) R2 significa enfermedad residual macroscópica. Indica la cantidad de enfermedad residual que queda después de la resección del tumor. NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  88. 88. Tipos y definiciones de cirugía gñastrica: Cirugía curativa Resección de por lo menos 2/3 del estómago con una disección ganglionar D2. Según las características del tumor. La extensión es reducida comparada con la Cx estándar. Gastrectomía con resección de órganos involucrados. (2) Gastrectomía con linfadenectomía extendida (D2 +). Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3) Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14:113–123 GASTRECTOMIA ESTÁNDAR GASTRECTOMIA NO ESTÁNDAR CIRUGÍA MODIFICADA CIRUGÍA EXTENDIDA
  89. 89. QUIMITERAPIA NEOADYUVANTE NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer INDICACIONES ≥T-2 (MUSCULAR PROPIA) CUALQUIER N M-0 Potencialmente resecables OBJETIVOS Eleminar micrometastsis Valorar respuesta in vivo Disminución tamaño tumoral Mejorar síntoma
  90. 90. N Engl J Med 2006;355:11-20. Objetivo 1º: SG Objetivos 2º: SLP, Determinación de T y N, R0, CV
  91. 91.  David Cunningham et al. MAGIC TRIAL N Engl J Med 2006;355:11-20. 215 px 86% Completaron QT preoperatoria 137 px 54.8% Iniciaron QT post-Qx 104 px 41.6% Completaron 6 ciclos Progresión / muerte: 37 Decisión paciente: 11 Complicaciones post-Qx: 10 Problemas catéter: 4 Toxicidad previa: 3 Ausencia de respuesta: 2 229 px 91.6% Qx
  92. 92.  David Cunningham et al. MAGIC TRIAL N Engl J Med 2006;355:11-20. HR: 0.75 SV 5 años QT Vs Qx 36.3 Vs 23% BA: 13.3% SupervivenciaGlobal
  93. 93. N Engl J Med 2006;355:11-20. HR: 0.66 QT Vs Qx Recurr. Local 14.4 Vs 20.6% MTS distancia 24.4 Vs 36.8% SupervivenciaLibreProgresión
  94. 94. CONCLUSIONES QT NEOADYUVANTE NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  95. 95. QT/RT NEOADYUVANTE NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  96. 96. R0 + T2 N0 + factores de riesgo: Invasión linfovascular o perineural Tumores poco diferenciados Menores de 50 años R0 + T3-T4 N(+/-) Resección R1 o R2 CRITERIOS DE ADYUVANCIA NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  97. 97. QT ADYUVANTE NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  98. 98. ADYUVANCIA DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition
  99. 99. TRATAMIENTO ADYUVANTE
  100. 100. QT EN TERAPIA AVANZADA NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  101. 101. Terapeutica < 1.5 cm - Bien o moderadamente bien diferenciado - No invacion a submucosa - No invacion linfovascular Etapas precoces (T1a) : susceptibles de resección endoscópica (bien diferenciados, ≤ 2 cm, confinados a la mucosa y no ulcerado). NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I: RESECCION ENDOSCOPICA DE MUCOSA (REM)
  102. 102. TRATAMIENTO ESTADIO II Y III Cirugía es la primer opción para paciente con enfermedad locorregional potencialmente resecables Para pacientes para enfermedad locorregional mas avanzada se oferta la QT neoadyuvante con esquema ECF como categoría 1 Quimioradioterapia neoadyuvante basada en taxano o fluoropirimidina como categoría 2B NCCN. GUIDELINES 2011, GASTRIC CANCER NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  103. 103. TRATAMIENTO ESTADIO II Y III Quimioradioterapia concomitante es recomendada para paciente con enfermedad localmente avanzada irresecable así como paciente en quienes la cirugía no es factible. Categoría 1 Radioterapia 45 a 50.4 Gy Tratamiento posquirúrgico: Es basado en los márgenes quirúrgicos y la presencia de ganglios NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  104. 104. TRATAMIENTO ESTADIO II Y III Tis, T1, T2, N0 pueden ser observados Para paciente T2, N0 pero con factores de riesgo como Pobremente diferenciado Alto grado Invasión linfovascular Invasión neural Edad menor de 50 años T3, T4 o ganglios positivos Se oferta quimioradioterapia adyuvante ( 5- FU+- leucovorin) o capecitabine neoadyuvante y después quimioradioterapia basada en fluoropirimidinas Pacientes R0 y sin metástasis NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  105. 105. TRATAMIENTO ESTADIO II Y III Para pacientes quienes han recibido terapia neoadyuvante ( T2 o mayor, cualquier N) Los T2, N0 con factores de riesgo o T3, ganglios positivos: deben recibir quimioradioterapia adyuvante R1, R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante Para pacientes R1 o R2, se oferta quimioradioterapia NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  106. 106. TRATAMIENTO SISTÉMICO ESTADIO II Y III Quimioterapia neoadyuvante  Objetivos: 1. Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0 2. Tratar micrometastasis de manera temprana  No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quirúrgica  Mejoría en la sobrevida libre de enfermedad  Sensibilidad a la quimioterapia NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  107. 107. TRATAMIENTO ESTADIO II Y III. RADIOTERAPIA La radioterapia + cirugía vs la cirugía sola no aumenta la sobrevida a 5 años Reducción significativa en la recurrencia locorregional 27% vs 10% con pura cirugía NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  108. 108. EVIDENCIA Lancet. 1994 May 28;343(8909):1309-12. The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer: five- year follow-up. Hallissey MT, Dunn JA, Ward LC, Allum WH. Source Department of Surgery, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK.
  109. 109. The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer: five-year follow-up. 436 pacientes 2 brazos uno cirugía + RT vs cirugía + QT Sobrevida a 2 años de 33% vs 17% No aumento en sobrevida a 5 años Cirugía sola sobrevida 20% Cirugía + RT sobrevida12% Cirugía + QT sobrevida de 19%
  110. 110. articulo 50% 41% 48% 31%
  111. 111. HIPEC La quimioterapia citotoxica tiene una respuesta muy modesta y una alta incidencia de complicaciones Se alcanzan sobrevidas a 11 meses vs 4.3 meses con medidas de soporte Pequeña mejoría en el tiempo de progresión de 7 meses contra 2,5 con medidas de soporte TRATAMIENTO ESTADIO IV
  112. 112. TRATAMIENTO ESTADIO IV  Terapia de primera línea  DCF . Docetaxel, Cisplatino, Fluorouracilo.  ECF  Regímenes basados en fluoropirimidinas o taxanos como agentes únicos o combinados  Trastuzumab + quimioterapia en Her Neu + NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  113. 113.  Un estudio reciente informó sobre los beneficios y daños potenciales de la resección completa, incluso cuando el tumor invade las estructuras viscerales abdominales adyacentes (pT4b). En esta amplia serie de cohorte multicéntrico, 2208 pacientes que fueron sometidos a resección con intención curativa, 206 pacientes tenían tumores pT4b y 112 se sometieron a la resección de órganos adyacentes como parte de una resección de cáncer gástrico en bloque. La tasa de supervivencia global a 5 años para este grupo de pacientes fue de 27,2%, lo que sugiere que los pacientes que tienen una oportunidad de supervivencia a largo plazo si su tumor se puede extirpar en bloque, apoyando así el papel de la resección multivisceral, si es necesario y técnicamente factible). (Pacelli F, Cusumano G, Rosa M, et al JAMA Surg 2013; 148:353-60 [PMID: 23715879].).
  114. 114. LINFADENECTOMI A CIRUGIA
  115. 115. 1876 pacientes 946 d1, 930 d2
  116. 116. Un análisis retrospectivo reciente ha demostrado que la disección de los ganglios linfáticos más extensa y análisis influye en la supervivencia en pacientes con cáncer gástrico avanzado. Este análisis incluyó a 1.377 pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico avanzado en la base de datos SEER. Los pacientes que tenían más de 15 nodos N2 y más de 20 nodos N3 examinados tenían los mejores resultados de supervivencia a largo plazo86
  117. 117. CONCLUSIONES Las guías recomiendan gastrectomía con D1 o una disección de los ganglios linfáticos D2 modificada, con el objetivo de examinar al menos 15 o más ganglios linfáticos, para los pacientes con cáncer resecable localizado. La disección D2 debe ser realizada por cirujanos con experiencia en centros de alto volumen. La pancreatectomía y la esplenectomía profiláctica ya no se recomienda con disección ganglionar D2. Las Guías de la NCCN recomiendan La esplenectomía sólo cuando el bazo o el hilo se involucrara NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  118. 118. GUIAS NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  119. 119. NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer GUIAS
  120. 120. Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante GUIAS NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  121. 121. Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante GUIAS NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  122. 122. Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer GUIAS
  123. 123. Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer GUIAS
  124. 124. Cáncer gástrico TERAPIAS BLANCO
  125. 125. SITIOS DE ACCIÓN DE TERAPIA BLANCO EN CÁNCER GÁSTRICO
  126. 126. HER2 NEU La sobreexpresión de este varia en canceres gastroesofagicos del 2- 45% Canceres de la unión gastroesofagica 24 – 25% Canceres gástricos 9.5 – 12% Mas común en el subtipo intestinal Asociado con peor pronostico NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer
  127. 127. Sobre-expresión de HER2-Neu 6 – 45 % 32 HER2 en cáncer gástrico se considera como factor de mal pronóstico. Unión G-E Estómago 25 % 9 - 12% Intestinal Difuso 16 - 32% 6.1% European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 –1959
  128. 128. HER2/Neu Localmente avanzado irresecable Recurrente Metastásico ESTUDIO TRATAMIENTO n RG % SLP (m) SG Nicholas et al. T 8mg/kg d1DC 6mg/kg + C75mg/m2 + D 75 mg/m 80% NR Cortés-Funes et al. T 8mg/kg d1DC 6mg/kg + C75mg/m2 + D 75 mg/m2 35% NR Pishviain et al. Lapatinib + Capecitabine 67 22% 5 NS SWOG S0413 Lapatinib 1500mg día (No seleccionados) 47 7% 2 5 m Current Treatment Options in Oncology, 2012.
  129. 129. Fase III 584 pacientes 24 centros América Sur y Central, Asia y Europa Sep ´05-Dic ´08 >18 años, ECOG 0-2 Adenocarcinoma gástrico o UEG HER2 +++ Irresecable o metastásico Trastuzumab + QT 294 pacientes QT 290 pacientes Capecitabine 1000mg/m² c/12 hrs D1-14 o 5FU 800mg/m² D1-5 + Cisplatino 80mg/m² Cada 3 semanas por 6 ciclos + Trastuzumab 8mg/kg inicial, luego 6mg/kg trisemanal Objetivo 1º: Supervivencia global Objetivos 2º: SLP, TTP, RG, duración respuesta, seguridad. Lancet 2010; 376: 687–97
  130. 130. Lancet 2010; 376: 687–97 HR 0.74 p=0.0046 SupervivenciaGlobal(%) SVm T+QT: 13.8 m QT: 11.1 meses BA: 2.7 meses
  131. 131. Lancet 2010; 376: 687–97 HR 0.65 SVm T+QT: 16 m QT: 11.8 meses BA: 4.2 meses SupervivenciaGlobal(%) HER2 por FISH e IHQ
  132. 132. Lancet 2010; 376: 687–97 HR 0.71 p=0.0002 SVLPm T+QT: 6.7 m QT: 5.5 meses BA: 1.2 meses SVmediadeProgresión(%)
  133. 133. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial Lancet 2010; 376: 687–97 Respuesta T+QT n=294 QT n=290 HR p SVLP 6.7 5.5 0.71 0.0004 TTP 7.1 5.6 0.69 0.0003 Duración resp 6.9 4.8 0.53 0.0001 RG 47% 35% 0.001 RC 5% 2% 0.059 RP 42% 32% 0014 EE 32% 35% -- PE 12% 18% --
  134. 134. HER2/Neu Localmente avanzado irresecable Recurrente Metastásico ESTUDIO TRATAMIENTO n RG % SLP (m) SG Shah et al. Bevacizumab + CDDP + Irinotecan 47 65% 8.3 12.3 Shah et al. Bevacizumab + Docetaxel + CDDP + 5FU 44 67% 12 16.8 El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel + Oxaliplatino 38 42% 6.6 11.1 Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel + CDDP + Irinotecan 32 63% NS NS Current Treatment Options in Oncology, 2012.
  135. 135. ESTUDIO TRATAMIENTO n RG % SLP (m) SG Pinto et al. Cetuximab + FOLFIRI 38 44% 8 16 Moehler et al. Cetuximab + FOLFIRI 49 42% 9 16.6 Pinto et al Cetuximab + Docetaxel/CDDP 72 41% 5 9 Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50% 5.5 9.9 Kim et al. Cetuximab + XELOX 44 52% 6.5 11.5 Woll et al. Cetuximab + Oxali/Irinotecan 52 63% 5.8 9 Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58% 5.9 11.5 Cetuximab +CDDP/Irino 71 45% 5 8.9 Cetuximab + FOLFOX 72 54% 6.7 12.4 Richards et al. Cetuximab + DOCOX 75 29% 4.7 9 Dragovich Erlotinib 1ª línea 70 0% 1.8 3.5 Ferrv et al. Gefitinib 1ª/2ª línea 27 11% 1.9 4.5 Current Treatment Options in Oncology, 2012.
  136. 136. ESTUDIO TRATAMIENTO n RG % SLP (m) SG Sun et al. Sorafenib + Docetaxel/CDDP 44 41% 5.8 13.6 Kim et al. Sorafenib + CDDP/Cape 21 63% 10 16.7 Bang et al Sunitinib 2ª línea 76 3% 2.3 6.8 Moehler et al. Sunitinib 2ª línea 52 4% 1.3 5.8 Current Treatment Options in Oncology, 2012.
  137. 137. CONCLUSIONES TERAPIAS BLANCO Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina) 1ª o 2ª línea Enfermedad recurrente, avanzada o metastásica (Categoría 1) Múltiples terapias blanco en estudio Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoría 2B
  138. 138. Respuesta al tratamiento preoperatorio  Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto Grado 1 (leve efecto) 1a Grado (efecto muy leve) Células tumorales viables ocupan más de 2/3 de la zona tumoral 1b grado (leve efecto) Células tumorales viables permanecen en más de un tercio pero menos de 2/3 de la zona tumoral Grado 2 (efecto considerable) Células tumorales viables permanecen en menos de 1/3 de la zona tumoral Grado 3 (respuesta completa) No hay células tumorales viables permanecen. Se recomienda que el hallazgo se confirma en el seccionamiento adicional.
  139. 139. PRONOSTICO Cáncer gástrico
  140. 140. Afección linfática Profundidad de la invasión a la pared gástrica Localización del tumor Grado histológico Invasión linfovascular ACE y CA 19- 9 Cancer Staging Manual- 7th. edition, 2010 FACTORES PRONOSTICOS
  141. 141. •Citología peritoneal positiva •+ (SV 5ª 15%) •- (SV 5ª 47%) •Invasión •Grado tumoral •Diferenciado (SV 5ª 40%) •Indiferenciado (SV 5ª 18%) •Tipo histológico •Ganglios positivos •N0-1 (SV 5ª 67%) •N2-3 (SV 5ª 23%) •N3 Recurrencias 35% •Metástasis SV 5 años 5% •Tamaño Tumoral •Marcadores biológicos •Invasión linfo vascular Propios del tumor • Edad • >68ª (SV 5ª 26%) • <68ª (SV 5ª 45%) • Sexo • Hombres (SV 5ª 30%) • Mujeres (SV 5ª 50%) • Sintomáticos (SV 5ª 25%) • Pérdida de peso (SV 5ª 15- 30%) • Disfagia SV Media 10 meses • Masa palpable SV Media 4 meses • Vómito SV (5ª 14%) Propios del paciente • Extensión de la resección • Extensión de la linfadenectomia • Lugar de tratamiento • Experiencia de Cirujano tratante • Complicaciones postoperatorias Propios del tratamiento Factores pronósticos Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer Giovanni Maconi. World J Gastroenterol 2008 February 28; 14(8): 1149-1155 Naoto Fukuda. Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resection.World J Gastroenterol 2011 March 7; 17(9): 1180-1184
  142. 142. PRONOSTICO
  143. 143. Cáncer gástrico Nomogramas: predecir el pronóstico del paciente individual Después de una resección potencialmente curativa
  144. 144. SEGUIMIENTO Cáncer gástrico
  145. 145. SEGUIMIENTO  HC Y EF cada 3 - 6 meses / 1-2 años  HC Y EF cada 6 - 12 meses / 3-5 años * BHC, QS, Endoscopia, E. Imagen. * Niveles de Vit. B12 y Fe (reseccion) Enfermedad localmente avanzada - Metastasica - Recurrente = Terapia Paliativa
  146. 146. BIBLIOGRAFIA  Waddell et al. Gastric cancer†: ESMO–ESSO–ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-upAnnals of Oncology 24 (Supplement 6): vi57–vi63, 2013
  147. 147. Francisco Javier Mercado Sánchez R2CG.
  • viviancarolina1

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