O documento discute a terapia hormonal no climatério. Aborda os principais sintomas da menopausa como alterações vasomotoras e urogenitais, além de riscos à saúde como osteoporose e doenças cardiovasculares. Também analisa os benefícios e riscos da terapia hormonal para o tratamento desses sintomas e doenças.

1. Terapia Hormonal
no Climatério
Residente de Ginecologia e Obstetrícia do HUCFF (R1)
Ana Alice Marques Ferraz de Andrade
Orientadora: Dra. Juraci Ghiaroni de Albuquerque e Silva

2.  Maioria dos estudos não são aplicáveis no Brasil;
 Maior expectativa de vida feminina – maior exposição ao esgotamento folicular
ovariano;
 Mensurar qualidade de vida : subjetividade e multidimensionalidade;
“A atitude frente a menopausa, em particular, parece ser um fator que influencia,
inclusive, a severidade da sintomatologia climatérica.”
Jornal SOBRAC – Ano XVI, Número 2 - 2009

3. Conceito
 Climatério – período fisiológico (transição, duração variável)
 Menopausa –diagnóstico retrospectivo (permanente)
 Aos 51 anos, 10% < 45 anos
 Precoce < 40 anos
 Tardia > 55 anos
 Pós-menopausa ( última menstruação – 65 anos)
 Perimenopausa ( até 12 meses após menopausa)
 Síndrome Climatérica
 Insuficiência ovariana precoce (1%)
Ginecologia Fundamental. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.

4. Fisiologia Hormonal
 ATRESIA FOLICULAR CONSTANTE
 Apesar de associada a alterações hipotalâmicas e hipofisárias que controlam o ciclo,
menopausa não é evento central.
MENOPAUSA =INSUFICIÊNCIA OVARIANA PRIMÁRIA
 Progressivamente ocorre declínio da produção do estradiol pelo ovário, com equilíbrio
hormonal pela maior produção de androgênios e sua conversão periférica em
estrogênio. (Manual da FEBRASGO 2010)

5. DIMINUI AUMENTA CONVERSÃO
ATRESIA DO AUMENTA FSH
PRODUÇÃO PRODUÇÃO DE PERIFÉRICA
APARELHO (retroação para
ESTROGÊNIO ANDROGÊNIOS
FOLICULAR manter (AROMATASE)
E INIBINA (estroma
(GRANULOSA) foliculogênese) ESTRONA
ovariano)

6. Fisiologia Hormonal
 Estrogênio
 Conversão periférica – ESTRONA (principalmente)
 Sem oposição de progesterona (cuidado)
 Androgênios
 Maior produção no estroma ovariano – precursor de estrogênio
 Ovários – 20% androstenediona/ 40% testosterona
 Progesterona
 Ausente (fim dos sintomas pré-menstruais)
 Sem proteção ao excesso de estrogênio
 Gonadotrofinas
 FSH aumenta 10 – 20x
 LH aumenta 3x (MV mais curta que FSH)
 Pico 1-3 anos,após declínio progressivo

8. A Consulta Ginecológica no Climatério
 Objetivos específicos:
 Avaliar sintomatologia
 Identificar e rastrear doenças crônicas metabólicas e degenerativas
 Avaliar riscos e benefícios da TH
 Prevenção de doenças
 Atendimento integral:
 Anamnese
 Exame físico (geral e ginecológico)

9. Avaliação dos Sintomas
 Avaliação quantitativa intensidade dos sintomas:
 Leve: 19
 Moderada: 20 -35
 Grave: > 35
 Índice Menopáusico de Blatt e Kupperman

10. Exames Complementares
1. Perfil lipídico
2. Colpocitologia Oncótica
3. USG Transvaginal
4. Mamografia
5. Densitometria Óssea

11. Principais sintomas e intercorrências
 Sintomas vasomotores
 Atrofia urogenital
 Alterações do humor
 Alterações do ciclo menstrual
 Mastalgia
 Doença Cardiovascular
 Osteoporose
 Câncer

12. Alterações Vasomotoras
FOGACHOS (75%)
 Precoce - maioria persiste 1 – 2 anos após a menopausa,
25 % dura > 5 anos;
 Mecanismo fisiológico (?) - Teoria da disfunção termorregulatória no
hipotálamo por declínio de estrogênio;
 Principal indicação e manutenção de TH;
 Consequências:
- Alteração do sono
- Dificuldade de concentração
- Irritabilidade
- Redução da qualidade de vida

13.  Objetivo: esclarecer a relação risco-benefício da terapia com estrogênio ( ET)
versus a combinada, para tratamento de sintomas relacionados à menopausa e
prevenção de doenças em vários intervalos de tempo desde a menopausa;
ALTERAÇÕES VASOMOTORAS:
 TE com ou sem progesterona é mais eficaz;
 Progesterona isolada também diminui esses sintomas (menor eficácia que TE);
 Tratamento sintomas vasomotores moderados a graves continua a ser principal
indicação de TH;
 Quase todos menicamentos sistêmicos estão aprovados para o uso,( exceto o
adesivo trasdermico de baixa dose);

14. Alterações Urogenitais
NAMS 2012
 Sintomas Vaginais:
 Quando recomendado para apenas sintomas vaginais - usar via vaginal;
 Doses baixas e com administração pouco frequente produz efeitos satisfatórios;
 Falta ensaio clínico para segurança > 1 ano;
 Qualquer sangramento uterino – avaliar endométrio;
 Função sexual:
 Melhora da dispareunia pode melhorar a função sexual;
 Sem evidência de uso do estrogênio para melhora do interesse sexual;
 Baixas doses de estrogênio locais podem melhorar satisfação sexual, lubrificação,
aumentar o fluxo e sensação em tecidos vaginais;
 TH não deve ser usada como tratamento para diminuição de libido;

15. Alterações Urogenitais
NAMS 2012
 Trato urinário:
 Estrogênio tópico pode melhorar urge-incontinência;
 Estrogênio tópico diminui o risco de ITU de repetição (epitélio da uretra e flora
vaginal);
 Nenhum outro produto tem aprovação do governo para essa indicação (apenas
vaginal);
 Qualidade de vida
 Não há medicamento para melhora da qualidade de vida;
 Efeito secundário a melhora dos sintomas;
 Não há evidência clara de melhora em mulheres assintomáticas;

16. Osteoporose
NAMS 2012
 Durante a TH ocorre redução de fraturas na pós-menopausa;
 Baixas doses de TH são eficazes para manter ou melhorar a densidade
mineral óssea;
 Prevenção da osteoporose pós-menopausa e não tratamento;
 Descontinuidade do tratamento – redução do benefício;
 Menopausa precoce não aumentou o risco de fraturas após 65 anos;

17. Sintomas Cognitivos
 DOENÇA DE ALZHEIMER
 Forma mais comum de demência ( > risco que );
 Estudo WHIMS (Memory Study)
 Efeito da TH sobre a função cognitiva
 Mulheres sem demência e > 65 anos
 Resultados:
 2x risco de demência (DA)
 Menor número no MEEM em pacientes em uso de TH
 Devido mínimos infartos ocasionados pela TH (?)
 Humor e depressão (NAMS 2012)
 TH não é antidepressivo;
 Melhora qualidade de vida indiretamente;

18. Doença Cardiovascular
Menor que 10% - baixo risco
10 – 20% - intermediário risco
Maior que 20% -alto risco

19. Doença Cardiovascular
 Principal causa de mortalidade no mundo - Brasil causa 300.000 óbitos/ano;
 Fatores de risco:
 Não modificáveis: idade e história familiar
 Modificáveis:tabagismo, obesidade, sedentarismo
 Distúrbios associados a maior cardiopatia: DM, HAS, hipercolesterolemia
 Hipostrogenismo:
 ↑ LDL, VLDL, Colesterol total, TGC
 ↓ HDL e Apoproteína A
 Estudos observacionais x WHI e HERS

20. Doença Cardiovascular
 Estudo WHI (Women´s Health Initiative)
 TH X placebo
 Não previne DCV em mulheres saudáveis, aumenta o risco;
 16.000 após 5 anos (50- 79 anos) - usuárias de TH:
 ↑29% doença cardíaca e ↑ 41% AVC
 11.000 sem útero após 7 anos – TE apenas:
 não ↑ doença cardíaca, ↑ 39% AVC E ↑ 33% TEV
 HERS ( Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study)
 Não evidenciou redução de DCV
 Fator tempo: mais eventos DCV no 1º ano e menos no 4 º- 5º ano

21. NAMS 2012
 Doença Arterial Coronariana:
 TE iniciada recentemente após a menopausa e com duração maior de 5 anos
pode retardar o desenvolvimento de placa aterosclerótica calcificada – diminui
cálcio na artéria coronária.
 TH até 10 anos após a menopausa para tratar sintomas menopausais parece não
aumentar o risco de eventos coronarianos.
 TH NÃO está recomendada apenas para proteção coronariana em qualquer idade;
 Acidente Vascular (Stroke):
 Análise recente, TH em mulheres jovens (50 – 59anos) sem efeito significativo
risco de AVC. [RR = 1,13] IC= 95% ( O,73 – 1,76)
 Estudos inconsistentes;
 TH não recomendar para prevenção primária ou secundária de AVC;

22. NAMS 2012
 Tromboembolismo venoso:
 TH oral aumenta TEV 2-3x
 Risco surge no início (1º - 2º ano) e diminui com o tempo;
 Maior risco:
 Início após 60 anos
 IMC > 30 kg/m2
 História prévia de TEV
 Mutação no fator V de Leiden
 Dar preferência a doses menores de hormônios e via parenteral ( transdérmica) –
estudo ESTHER ( Impact of the Route of Estrogen Administration and Progestens)

23. Câncer - NAMS 2012
 Endométrio
 Estrogenioterapia sistêmica sem oposição (pós –menopausa com útero) – aumenta o
risco relacionado a dose e duração → usar TH;
 Estrogênio por 3 anos aumenta risco em 5x e por 10 anos em 10x;
 Permanece risco mesmo após descontinuar o uso de TE;
 TH não recomendado para pacientes com história de CA de endométrio;
 Ovário
 Dentre os tumores genitais é o que mais mata;
 Dados conflitantes - TE maior risco que TH;
 Após 5,6 anos (WHI) – sem aumento significativo
 4,2 casos/10.000 por ano - TH
 2,7 casos/ 10.000 por ano - placebo
 Pulmão
 TH agrava tumor pré-existente em fumantes;
 WHI aumento de casos graves em fumantes com > 60 anos;

24. Câncer de Mama
 Mais comum em (2ª maior causa de morte por CA)
 Fatores de risco: exposição prolongada ao estrogênio;
Idade avançada HF CA mama parentes 1º grau
Menarca precoce (<12 anos) Mutação do BRCA 1e BRCA 2
Menopausa tardia(>50anos) Tratada de CA de mama
Hormonioterapia prolongada Biópsia de mama com atipias
Nulíparas
Gestação após 30 anos
 WHI
 ↑ 26% risco de CA de mama invasivo após 5 anos de TH
 Paciente com TE (histerectomia) não aumentou o risco após 7 anos.

25. Câncer Mama- NAMS 2012
 E + P:
 ↑ risco com uso >3-5 anos (uso a longo prazo)
 WHI (↑8 CA de mama adicionais/10.000 ≥5 anos de TH)
 Questões: esquema combinado contínuo ou sequencial, qual progestágeno
utilizado, progesterona micronizada pode ser melhor;
 “Gap time” - > risco com início logo após a menopausa (< 5 anos);
 Estrogênio isolado:
 WHI: não aumenta risco de CA de mama após 7,1 ano de uso;
 Permite estender duração do tratamento;
 Risco x benefício mais favorável;
 TH após CA de mama(controverso)
 Pode estar associado a recorrência;

26. Terapia Hormonal: quando
 Avaliar benefícios x riscos;
 Técnicas educativo-preventivas:
 Controle de peso corpóreo (IMC 20 -25 kg/m2)
 Atividade física ( reduz peso e altera perfil lipídico)
 Combate ao tabagismo
 Alimentação saudável
 Parâmetros fundamentais:
 Janela de oportunidade para início de TH
 Não é por tempo indeterminado ( 5 anos)
 Vias de administração de TH
 Esquema de TH propriamente dito
 Usar menor dose possível
 Menopausa precoce ( dose maior)

27. Terapia Hormonal: contraindicações
 Sangramento vaginal de etiologia desconhecida
 História de Acidente Vascular ou Infarto do Miocárdio
 História de Tromboembolismo
 Câncer estrogênio-dependente
 Doença hepática em atividade

28. Terapia Hormonal: esquemas
 Estrogênio isolado
 Combinada ( E+ P)
 Tibolona
 Fitohormônios
 Hormônios Bioidênticos

29. Terapia Hormonal: vias de administração
 Via oral: E ou E+P
 Primeira passagem no fígado
 Altera fatores de coagulação ( fenômenos tromboembólicos) → Risco de TEV –
evitar VO ( transdérmica –ESTHER)
 Melhora perfil lipídico( ↑ HDL e ↓ LDL)
 ↑ TGC (exceto : tibolona)
 Estimula SRAA( HAS)
 Paciente com HAS: não usar via oral
 Vaginal: Estriol e promestriene
 Implante Subcutâneo, intranasal, transdérmicos (adesivos e gel)
 Dose menor - mesmo efeito que via oral ( sem efeito primeira passagem)

30. TH: Somente Estrogênio
 Histerectomizadas
 Contínuo
 Menor dose para tratar os sintomas

31. TH Combinada
 Tipos
 Contínua:
 E contínuo
 Metade da dose de P da sequencial
 Maior sangramento irregular
 Cíclica ou sequencial:
 E contínuos ou cíclicos
 P 12 – 14 dias por ciclo
 P 14 dias a cada 3-4 meses ( maior risco de hiperplasia endometrial e CA de
endométrio que o mensal – Revisão da Cochrane Library 2009)
 DIU de levonorgestrel

32. TH: Drogas utilizadas
 Estrogênios:
 Valerato de Estradiol
 Oral: Primogyna*, Estrofem*, Merimono, Natifa, Estradot
 Transdérmico: Systen
 17 Beta Estradiol
 Progestogênios
 Progesterona Micronizada: Utrogestan, Evocanil,
 Acetato de Medroxiprogesterona, Noretisterona, Levonorgestrel, Drospirenona,

33. Tratamento
 Tibolona (1,25 – 2,5 mg/dia)
 Esteróide sintético estruturalmente semelhante as progestinas derivadas da
19-nortestosterona;
 Ação como P no útero: proteção endometrial
 Não tem efeito estimulante no tecido mamário
 Efeito protetor ósseo ( menor risco de fraturas)
 Efeito androgênico ( efeito positivo no libido – atividade direta ou aumento da
testosterona livre)
 Ação menos favorável nas lipoproteínas ( ↓TCG e HDL)
 Million Women Study ( RR 1,45 CA mama)

34. Alternativas à TH (NAMS, 2012)
Avaliação dos sintomas vasomotores
 Mesmo resultado que placebos:
 Mais estudados: Extratos de soja, Isoflavonas, Black
cohosh, Ervas chinesas
 Resultado superior aos placebos
 Antidepressivos: Venlaflaxina, Paroxetina, Fluoxetina
 Gabapentina (mecanismo de ação desconhecido)
 Clonidina (anti-hipertensivo de ação central)

35. QUEM DEVE USAR TH? NAMS 2012
 Paciente com sintomas importantes de hipostrogenismo
que
 não tenha contra-indicações ao uso de TH
 sem perfil de risco para acidente vascular (<10% no
score de Framingham).

36. Bibliografia:
 Tratado de Ginecologia,14ª ed.2008.- Novak
 Rotinas em Ginecologia – Fernando Freitas, 5ªed.,2006.
 Consenso sobre terapia hormonal na menopausa – Sociedade Brasileira de
Climatério( SOBRAC), 2004.
 Manual de orientação: Climatério – Febrasgo 2010.
 Assistência a mulher climatérica: novos paradigmas – Jornal da SOBRAC Ano XVI,
Número 2 – 2009
 Ginecologia Fundamental , editora Atheneu, 2005.
 The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause
Society, jan/2012.