2. ¿QUÉ ES EL EXPEDIENTE CLINICO?
• CONJUNTO DE DOCUMENTOS
ESCRITOS, GRÁFICOS E IMAGEN
LÓGICOS O DE CUALQUIER OTRA
ÍNDOLE, EN LOS CUALES EL PERSONAL
DE SALUD,DEBERA HACER LOS
REGISTROS ,ANOTACIONES Y
CERTIFICACIONES CORRESPONDIENTES
ASU INTERVENCIÓN ,CON ARREGLO
ALAS DISPOSICIONES SANITARIAS

3. • LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
ESTÁN OBLIGADOS A
PROPORCIONAR INFORMACIÓN
VERBAL AL PACIENTE, A QUIÉN
EJERZA LA PATRIA POTESTAD, LA
TUTELA, REPRESENTANTE LEGAL,
FAMILIARES O AUTORIDAD
COMPETENTE.

4. INTEGRACION DEL EXPEDIENTE
CLINICO
• DATOS GENERALES
*Nombre y Domicilio del
establecimiento y tipo de hospital.
* Nombre, Sexo, Edad, Domicilio y
ocupación del usuario.

5. CONSULTA EXTERNA
•
•
•
•
Historia clínica
Nota de evolución
Nota de interconsulta
Nota de referencia/traslado

6. URGENCIAS
•
•
•
•
Nota inicial
Nota de evolución
Nota de interconsulta
Referencia /traslado

7. HOSPITALIZACIÓN
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•
•
•
•
•
Nota de ingreso
Historia clínica
Nota de evolución
Nota de referencia
Nota operatoria
Nota preanestesica,
vigilancia y registro
anestesicos
Nota post operatoria
Nota de egreso

8. •
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•
•
•
•
•
•
HOJA DE ENFERMERÍA
*Resultados de estudios de
laboratorio y gabinete
*Carta de consentimiento
*Hoja de egreso voluntario
*Hoja de notificación al
Ministerio Publico
*Reporte de causa de Muerte
*Nota defunción Y Muerte fetal

9. HISTORIA CLÍNICA
• Documento que se contempla en los
servicios de consulta externa y hospital, tiene
como finalidad principal establecer un
conocimiento amplio del paciente ,factores de
riesgo .

10. NOTA DE INGRESO
• Debe elaborarla el médico que ingresa ala
paciente y contener como mínimo S.V.,
resumen del interrogatorio, exploración física,
resultados de estudios de gabinete,
tratamiento, y razones de internamiento.

11. NOTA DE REFERENCIA Y
TRASLADO
• Deberá contemplar:
 Estableciento que envía y
establecimiento receptor
• Resumen clínico y motivo de envió
• La impresión diagnóstica
• Fecha, hora, nombre y firma del médico

12. NOTA QUIRÚRGICA
• Debe de contener la nota preoperatoria
y tendrá que ser elaborada por el
cirujano que va intervenir al paciente

Debe de realizarla el cirujano ,al término de la
cirugía constituye el resumen de la operación
realizada.

13. NOTA DE REGISTRO ANESTÉSICO
• Las notas deben de contener la vigilancia y
registros anestésicos . El anestesiologo bajo
ninguna circunstancia debe de abandonar la
paciente hasta que se haya recuperado.

14. NOTA EGRESO
• Debe de contener fecha de ingreso/egreso , resumen
de la evolución y el estado actual, diagnósticos
finales, tratamiento aplicado ,plan de manejo
recomendaciones de la vigilancia ambulatoria
• En caso de defunción ,señalar las causas de la
muerte acorde al certificado de defunción se solicito
necropsia.

15. NOTA DE ENFERMERÍA
• Debe de elaborarse por el personal de turno, según la
frecuencia establecida por las normas del establecimiento y
las ordenes medicas deberá contener como mínimo:
• Habitus exterior
• Grafica de signos vitales
• Administración de medicamentos fecha
o dosis
o hora
o vía correcta
o paciente correcto
o medicamento correcto

16. • Procedimientos realizados, observaciones.
• ES IMPORTANTE EN EL ANÁLISIS LA CUIDADOSA
REVISIÓN DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA QUE
PUEDE SER UN AUXILIAR VALIOSOS EN LA
EVOLUCIÓN DEL ACTO MEDICO .