2. 2
Inleiding
Kwaliteit leveren in de zorg begint bij een essentiële aanpassing in de
organisatie, namelijk de ombuiging van input gestuurd managen naar
output gestuurd managen. De eerst staat bekend als budgetsturing, de
tweede als resultaatgericht sturen of procesmanagement. Die laatste
moet leidend worden, met budgetbeheersing wel als integraal
onderdeel van dat mechanisme. Alleen resultaatgericht werken leidt tot
een lerende organisatie en verbetering van de kwaliteit van de zorg.
Als het budget voor medicijnen, een behandeling of een onderzoek
€ 100.000,- is, dan kan worden uitgerekend hoeveel medicijnen kunnen worden
ingekocht, hoeveel behandelingen kunnen worden uitgevoerd of welke onderzoeken
kunnen worden gedaan. Deze manier van denken is budget gestuurd. Een ander woord
hiervoor is input gestuurd. Het budget bepaalt het volume aan werkzaamheden.
Uiteraard worden bij dat volume ook de kwaliteitsspecificaties genoemd, zoals
bijvoorbeeld de kenmerken van de medicijnen of de behandeling, maar deze zijn hier
geen doel op zichzelf. Binnen het gestelde budget blijven is het doel en de
kwaliteitscriteria vormen de randvoorwaarden.
Precies het tegenovergestelde van deze denkwijze is de output gestuurde manier van
werken. Ook hiervoor bestaan diverse benamingen, zoals resultaatgericht sturen,
uitkomstbekostiging of patiëntgerichtheid. Niet het budget is leidend, maar de uitkomst.
Met de patiënt of cliënt is een bepaalde uitkomst overeengekomen - omschreven in
specificaties of kwaliteitscriteria in het behandelplan - en daar worden de activiteiten op
afgestemd. Het budget is nu een (harde) randvoorwaarde geworden en de
kwaliteitscriteria zijn het doel.
Op die manier ontstaat er dankzij de specificaties c.q. kwaliteitscriteria een referentie
waarde. De resultaten kunnen nu worden vergeleken met de beoogde resultaten. Dat is
de start van de analyse van een proces en de start van het leerproces. Bij een input
gestuurd systeem is dit niet goed mogelijk, omdat men niet wordt getraind in het
specifiek omschrijven van de uitkomsten.
3. 3
1. Uitkomstbekostiging
Deze omkering van budgetsturing (input) naar uitkomsten (output) leidt er toe dat de
kwaliteitscriteria vaststaan en dat nu een creatief proces start om de werkzaamheden
zodanig te organiseren, dat de uitkomsten gerealiseerd worden binnen het gestelde
budget c.q. de gestelde financieringsvorm.
Bij de omgekeerde weg - budgetsturing - zou moeten gelden dat het creatieve proces er
op is gericht binnen het budget te blijven, terwijl de uitkomsten tegelijkertijd vast staan.
Echter, dat blijkt zo niet te werken en dat is ook verklaarbaar vanuit het feit dat een
budget geen doel is. De afspraken - uitkomsten - die met de patiënt of cliënt zijn
gemaakt, die zijn het doel. Denk bijvoorbeeld aan het restaurant waar u misschien
onlangs heeft gegeten. U betaalt bijvoorbeeld € 25,- voor een hoofdgerecht en de
uitkomst bestaat er uit dat het lekker is (in overeenstemming met uw verwachtingen in
ieder geval), zoals het restaurant u dat - vaak impliciet - heeft beloofd. Het is niet
interessant voor u te weten hoeveel budget beschikbaar was om het eten in te kopen. U
accepteert als klant niet dat de ober u komt vertellen dat het restaurant het budget heeft
opgemaakt en daarom geen groenten bij het hoofdgerecht kan leveren, maar dat u wel
nog steeds € 25,- moet betalen. Zelfs korting zou u niet accepteren, want daar gaat het
niet om. U bent bereid te betalen voor een smakelijk hoofdgerecht en u wenst dat het
restaurant haar levering nakomt.
Zowel in dit restaurant als in uw organisatie ontstaat een manier van te werken, waarbij
het eindresultaat leidend is, omdat dat hetgeen is wat met de cliënt, de patiënt, is
afgesproken, maar ook bijvoorbeeld met de gemeente of de verzekeraar. De uitkomst is
leidend, het creatieve proces leidt tot werkzaamheden, die zo slim zijn ingericht dat men
tevens binnen het budget blijft. Het budget is een (harde) randvoorwaarde.
Nu volgt de kracht van uitkomstbekostiging. Het budget is slechts een getal, maar het
gaat om de werkzaamheden in de praktijk en de kwaliteit die wordt geleverd. Daar heeft
u invloed op. Op welke wijze kunnen de werkzaamheden worden uitgevoerd, zodanig dat
de afgesproken uitkomst wordt gerealiseerd en u tegelijkertijd binnen het budget blijft?
Er gebeurt nu iets interessants! Creativiteit en vakmanschap kunnen worden ingezet. Er
wordt gebruik gemaakt van de professionaliteit van de medewerkers om processen te
verbeteren.
”Uitkomstbekostiging
leidt tot creativiteit en
vakmanschap”
4. 4
2. Output sturing versus input sturing
In plaats van het budget als doel te kiezen en op allerlei manieren creatief met het
budget om te gaan, ontstaat nu een focus op de werkzaamheden en een creatief
(leer)proces om die werkzaamheden optimaal uit te voeren. Dat is een logische, maar
ook interessante omkering, die organisaties verder helpt.
Een begroting is slechts bedoeld als financieringsvorm om de operationele
werkzaamheden uit te voeren en niet het omgekeerde: werkzaamheden uitvoeren, omdat
het budget leidend is. De werkwijze die hierbij past heet procesmanagement.
Procesmanagement is een manier van denken waarbij telkens de uitkomst - de afspraak
met de stakeholders c.q. het resultaat - leidend is en de financiering volgend. Dat lukt
natuurlijk alleen met een goed beleidsplan. Voor professionals met een financiële
achtergrond ontstaat nu soms het gevoel dat de controle weg is, maar het tegendeel is
het geval. Als het beleid voor bijvoorbeeld de inkoop van medicijnen of het uitvoeren van
behandelingen op specifieke, nauwkeurige wijze is omschreven, kan ook de begroting
nauwkeurig worden gemaakt, met als gevolg dat het afgesproken budget een echt
stuurmiddel wordt en niet een alternatieve boekhouding.
3. Procesmanagement als methode
Procesmanagement is het hulpmiddel om de werkzaamheden zodanig in te richten dat de
uitkomsten voorspelbaar worden en het budget wordt gebruikt als stuurmiddel (naast de
operationele stuurmiddelen natuurlijk). Het budget is nu niet meer een alternatieve
boekhouding, die maandelijks wordt bijgehouden, bediscussieerd en aangepast, maar een
manier op resultaten met doelen te vergelijken. Hoe werkt dat in de praktijk?
Organisaties die procesmatig willen werken dienen zich te houden aan de basisprincipes
van deze managementvorm. We zetten deze principes voor u op een rij in de bijgevoegde
checklist, zodat u ze direct kunt toetsen in uw organisatie.
Het belangrijkste uitgangspunt van procesmanagement is dus output gestuurd te denken
en te werken, zodat een leerproces ontstaat en medewerkers bewust bezig zijn met de
patiënteisen en het leveren van kwaliteit in hun werk en niet met lijstjes of
boekhoudingen. Hierbij staat het eindresultaat centraal. Het eindresultaat wordt
vergeleken met het beoogde eindresultaat, om vervolgens analyses te maken en
conclusies te trekken over de manier waarop het eindresultaat is gerealiseerd.
Deze manier van denken volgt de logica en is rationeel. Het is te leren. Waar het feitelijk
om gaat, is te werken met een referentie. Het gestelde doel vormt het referentiekader,
terwijl de uitkomst is te vinden in de praktijk en wordt gemeten. Daarna volgt een
creatief proces om de kwaliteit te verbeteren.
5. 5
Wat deze manier van denken en werken lastig maakt, is dat we naar eer en geweten ons
best hebben gedaan in de uitvoering van het werk. Het gevoel is goed en we zijn moe
geworden van een dag werken. De teleurstelling is dan soms groot als het beoogde
resultaat niet is gehaald. De verrichte inspanning is echter niet leidend in de beoordeling
van het eindresultaat, maar de prestatie. Deze wordt beoordeeld en vergeleken met de
beoogde doelstellingen. Dat voelt in eerste instantie soms wat kil en afstandelijk, maar
wie zich deze werkwijze eigen maakt en zich verdiept, zal veel positieve energie en
motivatie beleven.
Soms zijn zoveel uren inspanning verricht, dat het daarna niet fijn is te merken, dat een
eindresultaat niet is gehaald. We gaan er echter vanuit dat iedereen zijn of haar best
heeft gedaan en alle inspanningen worden gewaardeerd. De waardering van een
inspanning staat los van de analyse of de inspanning ook heeft geleid tot het juiste
eindresultaat. Dat is soms lastig.
4. Beheersing van processen via leerprocessen
Voor outputsturing is een leerproces nodig. Het is de bedoeling een leerproces op gang te
brengen. Hoe komt het dat de eindresultaten wel of niet zijn gehaald? Wat kan geleerd
worden van de manier van werken? Vingerwijzen, veroordelen en politieke of emotionele
argumenten zijn niet van belang. Sterker, deze kunnen de analyse vertroebelen. Output
gestuurd denken is een middel om een continu leerproces op gang te brengen.
Er is wel behoorlijk wat huiswerk te doen voordat zo’n leerproces op gang komt. In
organisaties waar bijvoorbeeld directief leiderschap wordt toegepast, een angstcultuur
heerst of onduidelijke doelstellingen zijn, lukt het niet. Deze organisaties blijven in de
bekende ad hoc modus hangen en hebben een grillig karakter en vooral veel faalkosten.
Ook als er maar een klein beetje disbalans is in de cultuur of structuur van een
organisatie, dan zal een continu leer- en verbeterproces nauwelijks op gang komen. Het
zijn namelijk niet de managers die moeten leren en verbeteren, maar de uitvoerende
medewerkers. De managers zorgen er voor dat het leerproces überhaupt ontstaat. Dat
maakt de toepassing van procesmanagement en dus uitkomstbekostiging een uitdaging.
Het lukt eerder niet dan wel en bovendien bestaat het niet om een klein beetje zwanger
te zijn. Er is sprake van procesbeheersing of die is er niet. Met metingen is dat overigens
prima aan te tonen.
Hieronder volgt een checklist die u kunt gebruiken om te beoordelen of uw organisatie
output gestuurd werkt met behulp van procesmanagement. Voldoe aan de eisen en uw
organisatie zal grote stappen voorwaarts maken. De processen worden dan zo helder dat
ook veel duidelijker wordt hoe de financiering plaats vindt en wat er gefinancierd wordt.
De transparantie neemt toe, de kwaliteit van de dienstverlening verbetert continu en
sturen wordt een stuk makkelijker.
6. 6
5. Kwaliteit in de zorg via procesmanagement
Eindresultaten – output - per proces(stap) en per cliënt opschrijven
Eindresultaten bevatten aspecten van kosten, kwaliteit, doorlooptijd en veiligheid
Eindresultaten meten
Fysieke veiligheid voor medewerkers creëren
Persoonlijke veiligheid creëren via coachend of authentiek leiderschap
Verbeter kata toepassen
Specifieke missie voor de organisatie omschrijven en deze leidend maken
Beseffen dat medewerkers onderdeel van het systeem uitmaken
Streven naar standaardisatie van werkzaamheden
Duidelijke specificaties van producten of diensten vaststellen
Medewerkers in de uitvoering continu opleiden/trainen; leerprocessen stimuleren
Zorgen voor onderhoud aan materialen en middelen
Medewerkers bekend maken met de eisen van cliënten
Medewerkers bekend maken met de eisen van andere processen
Medewerkers opleiden in de toepassing van verbetertechnieken
Medewerkers bekend maken met beleidsrichtlijnen en budgetten
Medewerkers in staat stellen hun eigen werk te beoordelen
Klantevaluaties uitvoeren
Afwijkingen en klachten continu meten
Operationele audits uitvoeren
Faalkostenanalyses maken
Eigenaarschap en samenwerking ontwikkelen via 5S
Standaardisatie en borging realiseren via onder meer 5S
Ambitieuze doelen stellen, gekoppeld aan de missie en visie van de organisatie
Functieomschrijvingen opstellen op basis van verantwoordelijkheden
Beloningssysteem op basis van waardering en prestaties implementeren
7. 7
6. Na de Checklist
De punten in de checklist komen wellicht wat moeilijk op u over, of het lijkt veel werk,
maar het is vaak de uitdaging anders te denken. Oude waarden loslaten en nieuwe
introduceren. Dat kan zonder gevaar, maar het voelt soms onwennig. Het werk wordt
namelijk ieder dag gewoon uitgevoerd. De organisatie kan alleen maar vooruit.
Mocht u de processen beter willen beheersen, dan kunnen direct helpen via:
Nulmeting
Dit is een uitgebreide toets waarbij uw organisatie wordt vergeleken met een norm, zoals
uw strategische planning of een externe norm. Het eindresultaat is een rapport met een
beschrijving van de status van uw organisatie en of er procesmatig wordt gewerkt.
Workshops
We beschikken over allerlei workshops, waarmee u zelf kunt ervaren wat de voordelen
van procesmanagement en outputsturing zijn. Deze voeren we bij u in huis uit, samen
met uw collega’s. Zeer leerzaam en heel praktisch.
Advies
Een begeleidingstraject, waarbij uw adviseur aan u of uw projectgroep per fase aangeeft
welke stappen te nemen zijn, hoe u deze kunt uitvoeren en vervolgens kijken we het
werk na. De implementatie organiseert u zelf. Denk aan het uitvoeren van analyses of
metingen en het leiden van coachgesprekken. U krijgt van ons ook de voorbeelden van
processendefinities natuurlijk.
Implementatie
In deze vorm heeft uw adviseur de rol om actief de organisatie in te gaan en te regelen
wat nodig is om processen te implementeren. Uw collega’s worden geïnterviewd, de
protocollen worden beschreven en audits of analyses worden uitgevoerd. Uw organisatie
wordt volledig ontzorgd, de documentatie wordt gemaakt en uw collega’s wordt uitgelegd
wat te doen om te helpen de organisatieprocessen te verbeteren.
Training
In deze begeleidingsvorm wordt een groep medewerkers getraind en tegelijkertijd
begeleid in de stappen van implementatie. Het is een training met uw eigen organisatie
als onderwerp en met als doel de kwaliteit van de zorg te verbeteren.
Procesmanagement heeft al vele organisaties naar excellente prestaties gebracht. De
faalkosten dalen, de kwaliteit en veiligheid verbeteren en de bureaucratie neemt af.
Verder neemt de besluitvormingssnelheid toe, wordt beter samengewerkt en wordt de
cultuur vriendelijker. Een groot plezier met geweldige resultaten.
Heeft u vragen over de checklist of de begeleidingsvormen, bel ons vrijblijvend
via 088 33 666 66 of stuur een e-mail naar info@patagonia-zorg.com.
