6. • PACIENTE CON ANTECEDENTES DE QUISTE EN RIÑON DERECHO E
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS A REPETICIÓN ES TRAÍDA POR
LA MADRE QUIEN REFIERE QUE HACE MAS O MENOS 12 HORAS
PRESENTA DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO LOCALIZADO EN
FOSA ILIACA IZQUIERDA DE GRAN INTENSIDAD (9/10), QUE SE
IRRADIA A REGIÓN LUMBAR IZQUIERDA, EL CUAL SE ACOMPAÑA
DE 2 DEPOSICIONES DIARREICAS , NAUSEA Y VOMITO DE POCA
CANTIDAD Y CON CONTENIDO ALIMENTICIO , ADEMÁS
PRESENTA, DISURIA, POLAQUIURIA Y ALZA TERMICA RAZÓN POR
LA CUAL ACUDE A ESTA CASA DE SALUD. ACTUALMENTE
PACIENTE CON 8 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN CON EVOLUCIÓN
CLINICA FAVORABLE, PERSISTE PUNTOS DOLOROSOS A LA
PALPACIÓN PROFUNDA A NIVEL DE LA FOSA ILIACA IZQUIERDA .
7. • LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL.
• DEMÁS APARATOS Y SISTEMAS
APARENTEMENTE NORMAL
9. • PTE LÚCIDA, ORIENTADA EN PERSONA, TIEMPO Y ESPACIO, AFEBRIL,
HIDRATADA. PIEL: TURGENCIA Y ELASTICIDAD NORMAL, CABEZA
NORMOCEFÁLICA, PUPILAS ISOCORICAS FOTORREACTIVAS,
CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSAS ORALES HÚMEDAS, AMIGDALAS
HIPERTRÓFICAS E HIPEREMICAS, CUELLO: MOVIL, NO ADENOPATÍAS
• TÓRAX: SE OBSERVA DEFORMIDAD DE TORÁX CON MAYOR
PROMINENCIA DE HEMITÓRAX DERECHO, CARDIOPULMONAR R1-R2
RITMICOS, PULMONES:VENTILADOS
• ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION EN
FOSA ILIACA IZQUIERDA 6/10, PUNTOS URETERALES MEDIOS
DOLOROSOS.
• REGIÓN LUMBAR: DOLOROSA A LA PUÑOPERCUSIÓN BILATERAL
12. Evolución Prescripciones
Fecha Hora Notas de Evolución Farmacoterapia
12-03-13 22:00 Edad: 10 años
Dh: 1 d
Dg: Infección tracto urinario
Litiasis renal
Quiste renal
S: Madre refiere que niña hace más o menos 12 horas presenta dolor
abdominal tipo cólico localizado en fosa iliaca izquierda de gran intensidad que
se irradia a región lumbar, se acompaña de diarreas por 2 ocasiones, náuseas y
vómito; además presenta disuria, polaquiuria y alza térmica.
O: T: 37º FC: 78xm TA: 100/60 mmhg. FR: 24xm Peso: 22kg
Pte orientada en persona tiempo y espacio, al momento afebril, álgica,
hidratada, pupilas isocóricas fotorreactivas, mucosas orales húmedas, cuello:
móvil, sin adenopatías tórax: deformidad de toráx con mayor prominencia de
hemitórax derecho, cardiopulmonar r1-r2 ritmicos, pulmones:ventilados
Abdomen:suave, depresible, doloroso a la palpación en fosas iliaca izquierda y
puntos ureterales medios dolorosos.
Región lumbar: dolorosa a la puñopercusión bilateral
Nota: pte muy algica,con dolor intenso, no cede a analgésia
A: Pte con regular estado, presenta sintomatología de proceso infeccioso del
tracto urinario. Eco de abdomen confirma presencia de quiste en riñón derecho,
en el lado izquierdo con imagen sugestiva de litos vs depósito graso. Un emo
que es dudoso por lo que se pide repetir estudio.
P:
- HIDRATACIÓN - BH, VSG, PCR
- ANALGESIA - ECO RENAL
- EMO
o Dieta para la edad
o CSV
o Curva térmica c/4h
o Dextrosa 5% en agua 1000ml+
10ml deSol. Na +10ml de Sol. K
Pasar 1600ml en 24 h a 60ml/4
o Ketorolaco 10 mg Iv c/8h
o Pendiente resultados de BH,
VSG, PCR
o EMO repetir 210 mg vo c/8h
o Eco Renal (Ya)
o Novedades
13. Evolución Prescripciones
Fecha Hora Notas de Evolución Farmacoterapia
13/03/2013 7:00 Dh: 1 Edad: 10 años
Dg: Infección de tracto urinario
Litiasis Renal
Quiste Renal
S: Paciente refiere dolor lumbar bilateral tipo cólico que es más intenso
en fosa lumbar izquierda además naúseas que no llega al vómito, cefalea
de leve intensidad y disuria.
O: FC:90 xm, FR: 24x’ T: 36º C, SPO2: 96%
Pte lúcida orientada en T,E,y P, MOH, conjuntivas rosadas, púpilas
fotorreactivas, Toráx: no retracciones, cardiopulmonar normal,
Abdomen: RHA disminuidos, suave depresible, doloroso a la palpación
profunda en flanco izquierdo, puntos ureterales superiores dolorosos
Región Lumbar: doloroso a la puñopercusión aumentado de intensidad
en le región lumbar izquierda.
Extremidades: Fuerza tono y movimientos conservados.
A: Paciente algica,presenta signos de dolor lumbar y abdominal , no
evoluciona favorablemente al continuar el dolor lumbar.
P: Plan médico
Indicaciones:
• Dieta para la edad + líquidos
abundantes
• CSV
• Curva Térmica c/4 h
• SS. 0.9% pasar 1000 ml en 24 h a 41
ml
• Ketorolaco 10 mg IV c/8h
• Butilescopolamina 10 mg IV STAT y
c/8 h
• Pendiente resultado de EMO
• Novedades
19:25 Nota: Se debe realizar UROTAC luego de comentar caso a radiología;
para diagnóstico confirmatorio de Litiasis Renal y D/C uropatía
obstructiva secundaria. En eco renal reportan lito de 4.3 mm
• UROTAC
• Ceftriaxona 1g IV c/12 h
• Pd resultado de urocultivo
14. Evolución Prescripciones
Fecha Hora Notas de Evolución Farmacoterapia
14-03-13 07:10 DH: 2 día
Edad: 10 años
Dg: IVU, Litiasis renal izquierda, quiste renal derecho
S: Paciente al momento tranquila, refiere dolor de leve
intensidad a nivel de fosa lumbar izquierda y fosa iliaca
izquierda. Se alimenta adecuadamente
O: F.C: 98x´ F.R: 28x´
T: 36.7°C
Paciente lucida, orientada T,E y P , hidratada, MOH, conjuntivas
reactivas, cardiopulmonar normal. Abdomen: suave, depresible,
dolorosa a la palpación profunda en flanco , fosa iliaca
izquierda, RHA normales.
Región Lumbar: Doloroso a la digito y puñopercusión izquierda
A: Paciente permanece con dolor de leve intensidad en región
renal izquerda, No fiebre
P: Continuar hidratación
Antibioticoterapia
1. Dieta para la edad mas líquidos
abundantes
2. CSV y TA c/4h
3. Curva térmica c/4h
4. DISH + cuidados D/C
5. S.S. 0.9% 1000ml pasar en 24 h a
41 ml/h
6. Ketorolaco 10mg IV PRN
7. Butilescopolamina 10mg IV c/8h
8. Ceftrioxona 1g IV c/12h
9. Paracetamol 210 mg VO c/8h
10. Pendiente Resultado de UROTAC
11. Pendiente resultado de urocultivo
12. Mañana: ácido urico , calcio
15. Evolución Prescripciones
Fecha Hora Notas de Evolución Farmacoterapia
15-03-13 07:00 DH: 3 día s
Edad: 10 años
Dg: IVU, Litiasis renal izquierda, quiste renal derecho
S: Paciente al momento tranquila, refiere cefalea de moderada
intensidad oleocraneana, además náuseas y dolor en fosa lumbar
izquierda e hipocondrio.
O: F.C: 86x´ F.R: 28x´ T: 36.°C TA: 100/80 mmHg
Paciente lucida, orientada T,E y P , hidratada, MOH, conjuntivas
reactivas, cardiopulmonar normal. Abdomen: suave, depresible,
dolorosa a la palpación profunda en flanco , fosa iliaca izquierda,
RHA normales. Región Lumbar: Doloroso a la digito y puñopercusión
izquierda, Extemidades: normales
A: Paciente con evolución favorable, continua con cefalea y dolor
abdominal en fosa lumbar izquierda afebril
P: Continuar Antibioticoterapia
Analgesia
1. Dieta para la edad mas líquidos
abundantes
2. CSV y TA c/4h
3. Curva térmica c/4h
4. Ambulatorio
5. S.S. 0.9% 1000ml pasar en IV en 24h
a 41 ml/h
6. Butilescopolamina 10mg IV c/8h
7. Ceftrioxona 1g IV c/12h
8. Paracetamol 210 mg VO c/8h
9. Filtrar orina
10. Pendiente resultado de urocultivo
11. Pendiente reultados de laboratorio
12. Mañana: ácido urico , calcio
13. Control de I-E y DH
13:15 Nefrología
Pte con IVU recurrente actualmente con litiasis renal no obstructiva,
función renal consevada.
Lito localizado en unión ureterovesical entre dilatación ureteral.
Requiere Tto urológico para extracción de cálculo urinario.
1. Ca urinario en Orina de 24h y PTH
19:35 CONTRAVISITA
Madre y niña refiere que se presentó dolor de gran intensidad hace
30 minutos, luego de deambulación que cede. Al momento dolor
recidiva en fosa iliaca izquierda de moderada intensidad.
RESULTADOS DE CULTIVO ORINA:
Microorganismo Aislado: Klebsiella Pneumoniae. Contaje de
colonias: 300.000 Sensible: Amikacina, Ampicilina + Sulbactam+
Cefotaxima, Ceftriaxona, Gentamicina
1. EMO de control
2. Lunes, Urea, Creatinina, Ac. Úrico
3. Ketorolaco 10 mg IV PRN
4. Dish + cuidados
5. Pendiente resultados de laboratorio
6. Eco Renal de control día Lunes
7. Tamsulosina 0.4 mg VO QD
16. Evolución Prescripciones
Fecha Hora Notas de Evolución Farmacoterapia
17-03-13 07:10 DH: 5 día s
Edad: 10 años
Dg: IVU, Litiasis renal izquierda, quiste renal derecho
S: Paciente refiere que por la noche presenta dolor de leve
intensidad en fosa iliaca derecha, por la mañana náuseas que no
llegan al vómito. Realiza micción y deposición espontánea.
O: FC: 90x´ FR: 22x´ T: 37°C
Paciente lucida, orientada T,E y P , hidratada, MOH, conjuntivas
rosadas, FN permeables, Cuello móvil, corazón R1-R2 ritmicos,
pulmones: buena entrada de aire. Abdomen: suave, depresible,
dolorosa a la palpación profunda en flanco , fosa iliaca
izquierda, RHA normales. Región Lumbar: Doloroso a la digito y
puñopercusión izquierda. Extremidades : tono y fuerza
conservados
A: Paciente estable en buenas condiciones
P: Continua Plan médico
1. Dieta para la edad mas líquidos
abundantes
2. CSV y TA c/4h
3. Curva térmica c/4h
4. Ambulatorio
5. DISH + cuidados D/C
6. Butilescopolamina 10mg IV c/8h
7. Ceftrioxona 1g IV c/12h
8. Ibuprofeno 216 mg PO c/12h
9. Tamsulosina 0.4mg PO c/12h
10. Filtrar Orina
11. Ketorolaco 12 mg IV PRN
12. Control de I-E
13. EMO de control Lunes 05:00
14. Eco Renal Lunes
15. Novedades
10:48 Pcte que por Dg. Tomográfico y Ecografía presenta ITU+ litiasis
renal izquierda, Quiste renal derecho, en quién se debe evaluar
función renal bajo indicación verbal de Dra. Guarnizo, referida
en la guardia del día 16-03-2013
1. Control de Función renal hoy Urea
y Creatinina.
17. Evolución Prescripciones
Fecha Hora Notas de Evolución Farmacoterapia
19-03-13 07:10 DH: 7 día s
Edad: 10 años
Dg: ITU, Litiasis renal izquierda, quiste renal derecho
S: Madre refiere que presenta dolor de gran intensidad ayer
toda la tarde en fosa iliaca izquierda, por la mañana náuseas que
no llegan al vómito y alza térmica
O: FC: 84x´ FR: 22x´ T: 37.4 °C TA: 90/60
Paciente lucida, orientada T,E y P , hidratada, MOH, conjuntivas
rosadas, FN permeables, Cuello móvil, corazón R1-R2 ritmicos,
pulmones: buena entrada de aire. Abdomen: suave, depresible,
RHA (+), leve dolor a la palpación profunda en fosa iliaca
izquierda, RHA normales. Región Lumbar: Doloroso a la digito y
puñopercusión izquierda. Extremidades : tono y fuerza
conservados
A: Paciente continua con dolor de leve intensidad, presenta
febrícula
P: Continua Plan médico
1. Dieta para la edad mas líquidos
abundantes
2. CSV y TA c/4h
3. Curva térmica c/4h
4. Ambulatorio
5. DISH + cuidados D/C
6. Butilescopolamina 10mg IV c/8h
7. Ceftrioxona 1g IV c/12h
8. Ibuprofeno 200 mg PO c/8h
9. Tamsulosina 0.4mg PO c/12h
10. Ketorolaco 12 mg IV PRN
11. Control de I-E
12. Eco Renal y de vía de orina
13. Paracetamol 200 mg VO c/8h
14. Pd. Resultado de Rx Simple de
Abdomen
15. Aplicar calor en Región Lumbar
16. EMO + Gram
11:45 Para realizar Eco Renal y de vía urinaria se necesita tener vejiga
llena.
RX Abdomen de pie: No se evidencia lito
Eco Renal: No dilataciones, ni ectasia pielocalicial, ni
calcificaciones
1. Sol. Salina 0.9% 420ml IV STAT
2. Eco Renal y vía urinaria
18. Evolución Prescripciones
Fecha Hora Notas de Evolución Farmacoterapia
20-03-13 07:45 DH: 8
Edad: 10 años
Dg: IVU, Litiasis renal izquierda, quiste renal derecho
S: Madre refiere que presenta dolor de moderada intensidad, además
por la noche presenta alza térmica que no cede con antipiréticos,
presenta diarrea en moderada cantidad.
O: F.C: 84x´ F.R: 20x´
T: 36.5°C
TA: 95/60 mmHg
Paciente lucida, orientada, hidratada, conjuntivas reactivas, MO
semihúmedas, cardiopulmonar normal. Abdomen: RHA +, suave,
depresible, leve dolor a la palpación en fosa iliaca izquierda.
A: Paciente estable, presenta alza térmica durante la noche, ECO renal
normal.
P: Continuar plan médico
1. Dieta para la edad mas líquidos
2. CSV y TA c/4h
3. Curva térmica c/4h
4. Ambulatorio
5. DISH + líquidos
6. Ceftrioxona 1g IV c/12h
7. Butilescopolamina 10mg IV c/8h
8. Tamsulosina 0,4mg VO QD
9. Ketorolaco 12mg IV PRN
10. Ibuprofeno DIC
11. Paracetamol 300mg VO c/8h
12. Aplicar calor local en región lumbar
TID
13. UROTAC de Control
14. Ondasetron 4 mg IV STAT c/8h
15. S.S 0,9% pasar 400ml IV STAT
19:10 Niña en iguales condiciones es dada la transferencia al Hospital Baca
Ortiz de Quito se adjunta medicación (analgésicos), se indica a la
madre como dar medicación en caso de dolor en el viaje por
indicaciones médicas. Sale estable con su madre llevando los
medicamentos
19.
20. Hospital Provincial General Isidro Ayora - Loja
DEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGÍA
ECOGRAFÌA
Estudio: ECO RENAL 12-Mar-13
INFORME:
Los riñones son de forma, tamaño y ecogenicidad normal, no muestran signos de ectasia ni litiasis,
sin embargo en el lado izquierdo existe imagen sugestiva de lito vs. Deposito graso en colectores
superiores, mide 4.3 mm.
El riñón derecho mide 7.6 x 3.8 x 3.4 cm. Corteza de 5.8 mm, no signos de ectasia ni litiasis. Se
aprecia quiste simple de 7.8 mm.
El riñón izquierdo mide 6.3 x 2.9 x 1 cm. Corteza de 5.9 mm, no signos de ectasia. Vejiga no
valorable. Al momento del estudio presenta un volumen de 52 cc.
Dr. Diego Parra
RADIOLOGÍA
21. Hospital Provincial General Isidro Ayora - Loja
DEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGÍA
ECOGRAFÌA
Estudio: ECO RENAL 19-Mar-13
INFORME:
Riñones de forma y tamaño normal. Relación cortico medular conservada. No se observa ectasia
pielocalicial ni calcificaciones.
Al doopler color reflujo conservado.
Vejiga de paredes delgadas regulares con poco volumen al momento del examen.
IDG: Estudio dentro de los limites normales
Dra. Sonia Morales
RADIOLOGÍA
31. Paciente permanece 8 días en hospitalización que ingresa con diagnóstico de infección del tracto urinario confirmado con estudio de laboratorio;
el cual fue resuelto, además por sintomatología se solicito Ecografía con lo cual se observó imagen sugestiva de lito a nivel de colector principal
de riñón izquierdo ; por lo que se solicitó UROTAC con lo que se confirmó presencia de lito a nivel de uréter izquierdo tercio inferior cuya medida
reportada es de 7 por 5 milímetros. Paciente se encuentra recibiendo tratamiento antibiótico y analgésico, además de la tamsulosina. Persiste
dolor tipo cólico esporádicamente y alzas térmicas, pero se observa además al examen físco en boca presencia de amígdalas hipertróficas e
hiperémicas. Se han realizado examenes y control en orina con lo cual se evidencia que proceso infeccioso en tracto urinario se encuentra
resuelto. Por la presencia de lito se realiza transferencia al Hospital Baca Ortiz en Quito para resolución del cuadro..
Dentro de los hallazgos relevantes de los exámenes de laboratorio y procedimiento diagnósticos tenemos:
-Hematologia: Leucocitos: 10880; Linfocitos: 33.1%, Neutrofilos: 54.7% , Hb: 15g/dl, Hto: 43.4%; plaquetas: 366000; Creatinina: 0.24; Urea:31;
glucosa: 91.
- EMO: gota fresca: numerosos bacilos gram negativos, Aspecto turbio, densidad: 1020; leucocitos ++; nitritos positivos; leucocitos 35-40/c;
bacterias +++ cocoide y bacilar
- UROCULTIVO: Microorganismo Klebsiella con 300000 FC/ml, sensible a amikacina, ampicilina +sulbactam, cefotaxima, ceftriaxona,
gentamicina, norfloxacina, nitrofurantoina.
- ECO RENAL: En riñon derecho presencia de quiste simple de 7.8mm. En riñón izquierdo existe imagen subjetiba de lito en colectores
superiores mide 4.3mm.
- UROTAC: En trayecto ureteral izquierdo en su tercio inferior presenta imagen hiperdensa cilíndrica que adopta la forma del uréter, mide 7x5 mm
con UH; no provoca dilatación. Diagnóstico: Ureterolitiasis izquierda no obstructiva
