Determinación y clasificación causas accidentes

UNIDAD 07: Determinación y Clasificación de las Causas de Accidentes
UNIDAD VII

Determinación de las
Causas de los Accidentes

Competencies
Analyze the occurrence of
Incidents and Accidents at work
based on the causal chain.
Understand the methodology for the
determination and classification of the causes
that originate incidents and accidents at work.

Competencias
Analizar la ocurrencia de Incidentes y
Accidentes de trabajo en función a la
cadena causal
Comprender la metodología para la
determinación y Clasificación de las Causas que
originan incidentes y accidentes de trabajo.

Introducción

Contenido:
1. Determinación de la Causa
de los Accidentes
2. Causas Inmediatas
3. Causas Básicas
4. Deficiencias del Sistema de
Gestión
5. Encadenamiento de Causas

1. Determinación de las Causas de AT
El análisis de las condiciones de trabajo en relación con
el accidente.
El análisis de los últimos hechos vinculados al mismo,
como son: el peligro, la situación de peligro y el suceso
desencadenador
Ayudado por las
metodología de
investigación
Nos conducen a la determinación
de las causas del accidente.

En el proceso secuencial de las causas que desencadenan el accidente nos
encontramos con tres niveles en función de su proximidad al mismo.
Causas Inmediatas
Causas Básicas
Deficiencias del SG
Esta proximidad
suele ser
inversamente
proporcional a la
mayor generalidad
de las causas
Relacionadas con aspectos
básicos SGSST
Ligadas a las condiciones
materiales y acciones del
trabajador
Causas que han propiciado
la generación del evento

Contenido:
1. Determinación de la Causa de los
Accidentes
3. Causas Básicas
4. Deficiencias del Sistema de
Gestión
5. Encadenamiento de Causas

Las causas más próximas al accidente, que son las que lo materializan,
las denominamos Causas Inmediatas. Son las relacionadas con:
Condiciones materiales y
ambientales del puesto de trabajo
Las relacionadas con las acciones
de los trabajadores.
Lo fundamental es descubrir en
esta etapa las causas inmediatas,
de manera que una vez eliminadas,
el accidente no se puede
materializar o es muy difícil que se
materialice (en ese instante).

Las causas inmediatas se clasifican en dos grupos, por
ende es posible señalar una o más de una de cada grupo.
Estas causas, utilizando un símil derivado de los
reconocimientos médicos, se suelen denominar
síntomas porque su presencia avisa de la naturaleza del
peligro al que nos enfrentamos en el trabajo.

2.1 Actos Inseguros
Los actos inseguros son acciones realizadas en
forma inadecuada por el trabajador. Comprende el
conjunto de actuaciones humanas que dan origen
al accidente
Se les denomina también:
Actos peligrosos
Prácticas inseguras
Actos Subestandar.

2.2 Listado de
Actos Inseguros
Cód. Actos Inseguros
AI.001 Operar equipos sin autorización
AI.002 No señalar o advertir
AI.003 Fallo en asegurar adecuadamente
AI.004 Operar a velocidad inadecuada
AI.005 Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad
AI.006 Eliminar los dispositivos de seguridad
AI.007 Usar equipo defectuoso
AI.008 Usar los equipos de manera incorrecta
AI.009 Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de protección personal
AI.010 Instalar carga de manera incorrecta
AI.011 Almacenar de manera incorrecta
AI.012 Levantar objetos de forma incorrecta
AI.013 Adoptar una posición inadecuada para hacer el trabajo
AI.014 Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran en marcha
AI.015 Realizar acciones inadecuadas (Bromas)
AI.016 Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas.
AI.017 Falla en seguir la regla o el procedimiento de trabajo
AI.018 Inadecuada inspección pre-operativa
AI.019 Acción Temeraria
AI.020 Deficiencia y/o incumplimiento al establecer acciones Correctivas

2.3 Condiciones Inseguras o Peligrosas
Las condiciones peligrosas son todos aquellos aspectos del
medio que favorecen la generación del accidente.
comprende el conjunto de circunstancias o condiciones
materiales que son origen del accidente.
Se les denomina también:
Condiciones Materiales
Condiciones inseguras
Condiciones Subestandar.

2.4 Listado de
Condiciones
Inseguras
Cód. Condiciones Inseguras
CI.001 Protecciones y resguardos inadecuados
CI.002 Equipos de protección inadecuados o insuficientes
CI.003 Herramientas de protección inadecuadas o insuficientes
CI.004 Espacio limitado para desenvolverse
CI.005 Sistemas de advertencia insuficientes
CI.006 Fuentes de ignición, partículas incandescentes
CI.007 Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo
CI.008
Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones metálicas,
vapores.
CI.009 Niveles de ruido elevados
CI.010 Presencia de radiación peligrosa
CI.011 Temperaturas altas o bajas
CI.012 Iluminación excesiva o deficiente
CI.013 Ventilación Inadecuada
CI.014 Superficies de trabajo inadecuadas (Húmedas o resbalosas)
CI.015 Máquinas o Equipos sin resguardos
CI.016 Área o accesos restringidos, limados o congestionados
CI.017 Condiciones Climáticas adversas
CI.018 Factores biológicos peligrosos
CI.019 Contacto con energía(s) peligrosa(s) no controlada
CI.020 Herramientas, equipos o materiales defectuosos

3. Causas Básicas
Las causas básicas son las que subyacen a los
síntomas; son las razones que dan explicación
a que existan los actos y condiciones inseguras
y son las que permiten un control más
profundo, más extenso y más exhaustivo de
las condiciones de trabajo que pueden dar
lugar a accidentes de trabajo.
Se les suele denominar:
Causas orígenes
Causas reales
Causas indirectas
Causas raíz
Para llegar a las causas básicas y ser
capaces de controlarlas, se requiere llevar
la investigación a un nivel más profundo
de las condiciones de trabajo y de todos
los factores que intervienen en el mismo.

3.1 Factores Personales
Son todas las causas que se generan a partir de
las características de la persona, (Querer, Poder,
Saber), entre estas podemos mencionar:
Capacidad
Física/Fisiológica
Capacidad
Mental/Sicológica
Conocimiento /
Habilidad
Motivación

3.2 Listado de Factores Personales
A. CAPACIDAD FÍSICA/FISIOLÓGICA INADECUADA
FP.A.001 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inadecuados.
FP.A.002 Capacidad de movimiento corporal limitada.
FP.A.003
Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones
corporales.
FP.A.004 Sensibilidad a ciertas substancias o alergias.
FP.A.005
Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido,
etc.).
FP.A.006 Rango limitado del movimiento del cuerpo
FP.A.007 Limitación o incompatibilidad con la tarea asignada
FP.A.008 Intolerancia a sustancias o alergias.
FP.A.009 Sensibilidad frente a extremas sensoriales (temperatura, sonidos, etc.).
FP.A.010 Visión deficiente.
FP.A.011 Deficiencia auditiva.
FP.A.012 Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio).
FP.A.013 Incapacidad Respiratoria.
FP.A.014 Incapacidades temporales.

B. CAPACIDAD MENTAL/PSICOLÓGICA INADECUADA
FP.B.001 Temores y Fobias
FP.B.002 Incapacidad para comprender.
FP.B.003 Falta de Criterio y/o Criterio Inapropiado
FP.B.004 Mala de Coordinación.
FP.B.005 Demora en tiempo de reacción.
FP.B.006 Poca habilidad mecánica.
FP.B.007 Poca habilidad de aprendizaje.
FP.B.008 Falla la Memoria.
FP.B.009 Nivel de Inteligencia
FP.B.010 Problemas emocionales.
FP.B.011 Enfermedad mental.
FP.B.012 Bajo tiempo de reacción.
FP.B.013 Baja aptitud de aprendizaje.
FP.B.014 Problemas de memoria.

C. TENSIÓN/ESTRES FÍSICO O FISIOLÓGICO
FP.C.001 Lesión o enfermedad.
FP.C.002 Fatiga por carga laboral o duración de la tarea.
FP.C.003 Fatiga debido a falta de descanso.
FP.C.004 Fatiga debido a sobrecarga sensorial.
FP.C.005 Exposición a peligros para la salud.
FP.C.006 Exposición a temperaturas extremas.
FP.C.007 Falta de oxígeno.
FP.C.008 Variación de presión atmosférica.
FP.C.009 Movimientos forzados.
FP.C.010 Baja Glicemia.
FP.C.011 Drogas, medicamentos.
FP.C.012 Condición médica/ medicación no relacionada al trabajo.

D. TENSIÓN/ESTRÉS MENTAL O PSICOLÓGICO
FP.D.001 Sobrecarga emocional.
FP.D.002 Fatiga debido a la presión o urgencia del trabajo.
FP.D.003 Criterio extremo / exigencia de decisiones.
FP.D.004 Rutina, monotonía.
FP.D.005 Exigencias de concentración / percepción extremas y profundas.
FP.D.006 Actividades “sin sentido” o “corruptas”.
FP.D.007 Solicitudes conflictivas.
FP.D.008 Preocupación debido a problemas
FP.D.009 Enfermedad mental.
FP.D.010 Instrucciones y Ordenes Confusas

E. FALTA DE CONOCIMIENTO
FP.E.001 Falta de experiencia.
FP.E.002 Orientación deficiente e inadecuada.
FP.E.003 Entrenamiento y Capacitación inicial inadecuada.
FP.E.004 Reentrenamiento insuficiente.
FP.E.005 Órdenes e Instrucciones mal interpretadas.
F. FALTA DE HABILIDAD / APTITUDES
FP.F.001 Instrucción inicial insuficiente.
FP.F.002 Desempeño inadecuado.
FP.F.003 Práctica u Operación poco frecuente.
FP.F.004 Falta de Preparación y Entrenamiento

G. MOTIVACIÓN INCORRECTA O DEFICIENTE
FP.G.001 Se recompensa la práctica impropia.
FP.G.002 Se castiga la práctica correcta.
FP.G.003 Falta de incentivos
FP.G.004 Frustración excesiva.
FP.G.005 Falta de desafíos
FP.G.006 Intento fallido para ahorrar tiempo o esfuerzo
FP.G.007 No existe interés para evitar la incomodidad.
FP.G.008 Intento inapropiado para llamar la atención.
FP.G.009 Presión indebida de los compañeros
FP.G.010 Ejemplo inadecuado y deficiente por parte de la supervisión
FP.G.011 Retroalimentación deficiente en relación al desempeño.
FP.G.012 Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto.
FP.G.013 Falta de incentivos de producción.

3.3 Factores de Trabajo
Son todas aquellas condiciones propias del diseño,
construcción o mantenimiento de los sistemas y procesos,
así como la tecnología utilizada para realizar el trabajo:
Supervisión Y Liderazgo Deficiente
Ingeniería Inadecuada
Deficiencia En Las Adquisiciones
Mantenimiento Deficiente E Inadecuado
Herramientas Y Equipos Inadecuados
Normas Deficientes De Trabajo
Uso Y Desgaste

3.4 Listado de Factores de Trabajo
A. SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE
FT.A.001 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas.
FT.A.002 Asignación de responsabilidades poco claras conflictivas.
FT.A.003 Delegación insuficiente o inadecuada.
FT.A.004 Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción inadecuadas.
FT.A.005 Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos.
FT.A.006 Programación o planificación insuficiente del trabajo.
FT.A.007 Instrucción, orientación y/o entrenamiento.
FT.A.008
Entrega insuficiente de documentación de consulta, de instrucciones y de
publicaciones guía.
FT.A.009 Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas.
FT.A.010 Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/administración.
FT.A.011
Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las
exigencias que demanda la tarea.
FT.A.012 Medición y evaluación deficientes del desempeño.
FT.A.013 Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al desempeño.

B. INGENIERÍA INADECUADA
FT.B.001 Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas.
FT.B.002
Preocupación deficiente en cuanto a los factores
humanos/ergonómicos.
FT.B.003 Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados.
FT.B.004 Control e inspecciones inadecuadas de las construcciones.
FT.B.005 Evaluación deficiente de las condiciones óptimas para operar.
FT.B.006 Evaluación deficiente para el comienzo de una operación.
FT.B.007 Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.

C. DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES
FT.C.001 Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos.
FT.C.002 Investigación insuficiente respecto a los materiales y equipos.
FT.C.003 Estándares Inadecuados en las especificaciones a vendedores
FT.C.004 Modalidad o ruta de embarque inadecuada.
FT.C.005 Inspecciones de recepción y aceptación inadecuados.
FT.C.006 Comunicación de la información de salud y seguridad inadecuada.
FT.C.007 Identificación deficiente de los puntos que implican riesgos.
FT.C.008 Almacenamiento inadecuado de los materiales.
FT.C.009 Eliminación y/o recuperación de residuos.

D. MANTENIMIENTO INADECUADO O DEFICIENTE
FT.D.001 Prevención inadecuada – evaluación de las necesidades.
FT.D.002 Prevención inadecuada – lubricación y servicio.
FT.D.003 Prevención inadecuada – ajuste/ensamble.
FT.D.004 Prevención inadecuada – limpieza o emparejar superficie.
FT.D.005 Restauración inadecuada – comunicación de las necesidades.
FT.D.006 Restauración inadecuada – Programación del trabajo.
FT.D.007 Reparación inadecuada – inspección de unidades.
FT.D.008 Reparación inadecuada- cambio de piezas
E. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
FT.E.001 Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos
FT.E.002 Consideraciones ergonómicas/factor humano inadecuadas.
FT.E.003 Especificaciones o estándares inadecuados
FT.E.004 Disponibilidad inadecuada.
FT.E.005 Mantención/reparación/ajustes inadecuados.
FT.E.006 Recuperación y mejoramiento Inadecuados.
FT.E.007 Cambio y reemplazo de ítems incorrectos.

F. ESTÁNDARES DE TRABAJO INADECUADOS
(Desarrollo Inadecuado de Estándares)
FT.F.001 Inventario y evaluación inadecuados de las exposiciones y necesidades.
FT.F.002 Inadecuada coordinación con el diseño del proceso.
FT.F.003 Participación inapropiada del Trabajador
FT.F.004 Estándares/ procedimientos/ reglas inadecuadas.
(Estándares de Comunicación Inadecuados)
FT.F.005 Publicación Incorrecta.
FT.F.006 Distribución Incorrecta.
FT.F.007 Traducción incorrecta al idioma apropiado.
(Estándares de Mantención Inadecuados)
FT.F.008 Inadecuado seguimiento del circuito de producción.
FT.F.009 Actualización inadecuada
FT.F.010 Inadecuado uso del monitoreo de estándares/procedimientos/reglas.

G. USO Y DESGASTE
FT.G.001 Inadecuada planificación del uso.
FT.G.002 Extensión incorrecta de la vida de uso.
FT.G.003 Inspección y monitoreo inadecuados.
FT.G.004 Sobrecarga o proporción de uso excesivo
FT.G.005 Mantención inadecuada.
FT.G.006 Uso por personal no calificado o sin entrenamiento.
FT.G.007 Uso con propósito incorrecto.
H. ABUSO Y MALTRATO
FT.H.001 Permitidos por la supervisión – intencional.
FT.H.002 Permitidos por la supervisión – sin intención.
FT.H.003 No Permitidos por la supervisión – intencional.
FT.H.004 No Permitidos por la supervisión – sin intención.

4. Defectos en el Sistema de Gestión
Las causas relacionadas con los aspectos del Sistema de
Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo SGSST, las
podemos denominar defectos del sistema de gestión.
Existen tres razones comunes que originan un fallo en el sistema de
Gestión de SST:
1.- Sistema de prevención de riesgos laborales inadecuado
2.- Procedimientos del sistema insuficientes o inadecuados
3.- Incumplimiento de algún aspecto del sistema.

Los elementos del sistema están compuestos por:
Objetivos y Liderazgo
Las actividades
preventivas
reglamentarias
Procedimiento de
Consulta y
Participación de los
Trabajadores
Identificación de
peligros, Evaluación y
Control de Riesgos
Planificación de la
Prevención
Investigación de
Accidentes
Plan de Emergencia Vigilancia de la Salud
Normas de seguridad
Procedimientos de
trabajo
Reglamento de la
organización
Procedimiento de
Contratas
Comité o Supervisor
de Seguridad
Programa de
Inspecciones
Principios de
actuación con
Empresas de Trabajo
Temporal, etc.

Un sistema de prevención de riesgos laborales puede no ser adecuado debido a:
Una insuficiente cantidad de actividades
preventivas
La no definición periódica de objetivos o al mal
diseño de estos
Falta o incorrecto establecimiento de pautas para realizar una
retroalimentación y corrección

Las normas inadecuadas, generales, no
reflejan la realidad, no establecen pautas
concretas
Instrucciones de SST son poco claras y/o cuando
no se han puesto en conocimiento
El incumplimiento de las normas del sistema de prevención de
riesgos laborales

5. Encadenamiento de las Causas
Averiguar por qué se han presentado esas causas
inmediatas que han materializado el accidente,
Qué causas básicas explican la aparición de las
causas inmediatas
Y qué ha fallado en el sistema de gestión para
que esto haya sucedido
Una vez realizada la investigación, se trata de
corregir aquella situación que pueda propiciar la
aparición de este mismo hecho.

Si se pretende únicamente tratar los síntomas, éstos se repetirán una y
otra vez. Es importante encontrar la respuesta a las siguientes preguntas:
¿Por qué se produjo
ese acto inseguro?
¿Por qué apareció
esa condición
insegura?
¿Qué falló en
nuestro sistema que
permitió ese acto o
condición insegura?
De la investigación saldrán medidas no sólo de carácter puntual para resolver el
problema concreto, sino también una metodología que nos permita ampliar el
campo de control de las condiciones de trabajo a otras situaciones similares que
pueden darse en la empresa y que no serían objeto de análisis o consideración si no
se hiciera la investigación tratando de ir más allá de lo que son las causa inmediatas o
síntomas. Se trata de llegar a las causas básicas o a los orígenes del problema.

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