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Inmunología Clínica: 1er parcial
Clase 2-3: ENFOQUE CLÍNICO DEL PACIENTE CON ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
- Enfermedades órgano especificas
• tiroiditis de hashimoto, DBT 1, hepatitis autominmune, chrohn y colitis
ulcerosa, celiaquia
- Enfermedades Sistemicas:
• Lupus, esclerodermia, artritis reumatoide, vasculitis
- Como se diagnostica?
• Historia clínica: mediante un exhaustivo interrogatorio que nos permita obtener:
2. 2
•signos y síntomas
•Antecedentes personales y familiares
•Examen físico- Estudios complementarios- Estudios de laboratorio
general- Estudios de laboratorio inmunológico
- Motivos de Consulta
• Fiebre
• Síndrome constitucional
• Alteraciones Músculo esqueléticas
• Lesiones en piel y/o mucosas
• Alteraciones Hematológicas
• Alteraciones Renales
• Alteraciones Pulmonares
• Alteraciones Gastrointestinales
• Alteraciones Neurológicas
• Alteraciones Obstétricas
• Alteraciones Endocrinológicas
• Dolor músculo esquelético
• Factores en el Dx del dolor:
• agudo o crónico, severidad, localización,
distribución, recurrencia de síntomas, asoc con
rigidez, asoc con inflamación.
- Rigidez: Malestar percibido por el paciente al intento de movilizar las articulaciones
luego de un período de inactividad- Confusión con dolor, debilidad o restricción de
movimiento- Sola no es específica ni sensible
- Debilidad: Perdida de la fuerza motora- El individuo tiene dificultad para iniciar o
mantener una actividad funcional - Fácilmente demostrable al examen físico-
Objetiva- Distribución- Duración- Progresión
- Fatiga: Necesidad de descanso por sensación de estar exhausto aún cuando el
dolor y la debilidad no son factores limitantes.- Es un fenómeno normal luego de un
grado de actividad variable pero debe resolver luego de descanso.- En
enfermedades autoinmunes la fatiga es prominente aún cuando el paciente no ha
estado activo.- Mejora cuando mejora la enfermedad.
- Cuando se comprometen las articulaciones: Articulaciones involucradas
- Cronicidad
3. 3
- Ejercicio
o Agrava
o alivia
- Rigidez matinal
- Articulaciones inflamadas: Rubor, Calor, Dolor, Tumor
• Saber diferenciar entre un dolor inflamatorio y un dolor no inflamatorio:
- Inflamatorio
- Compromiso articular simétrico
- Rigidez > 1hr
- Dolor en reposo
- Mejora con ejercicio
- Sme. Constitucional
• Calor
• Eritema
• Efusión, derrame
- No inflamatorio
• Una o algunas pocas articulaciones
• Rigidez <30min
• No dolor en reposo
• Empeora con ejercicio
• No sme. constitucional
- Examen Fisico de Dolor articular:
- Articulaciones comprometidas
• Poliartritis (4 o más)
• Pequeñas articulaciones en forma simétrica
• Monoartritis (1) /oligoartritis (2 o 3)
- Tiempo de evolución : Agudas o crónicas
- Monoartitis:
- CAUSAS
- Infección
• Bacteriana
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• viral
- Por Cristales
- Hemartrosis
• Trauma
• Hemofilia
- Síntoma temprano de presentación de una enfermedad sistémica…
- si es AGUDO: Intervención más importante…
- Aspiración de líquido articular
- Recuento celular
- Tinción de Gram /cultivo
- Examen de cristales
- Poliartritis: inflam articular simétrica
- CAUSAS:
• Aguda (<6 semanas)
- Viral
• Parvovirus
• Hepatitis
• HIV
• VEB
- Bacteriana
• Fiebre Reumática
• Post-estreptocóccica
• Crónica (>6 semanas)
- AR
- LES
- Otras Enfermedades Autoinmunes
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- Secuela crónica de una enfermedad
aguda
- Tipos de Artritis:
• AR
• artritis juvenil
• artritis psoriasica
• artritis reactiva
• Osteoartritis: (NO
INFLAM) primario. y
secundario: de
hiperparatiroidismo,
hemocromatosis,
acromegalia,
hiper/hipotiroidismo.
- tumefacción
fusiforme de los
dedos
- inflam en Rx
• como se ve en
Rx:
• Osteoartritis: estrechamiento articular asimétrico
- osteofitos
- esclerosis subcondral
- quistes subcondrales
• Artritis Reumatoidea: estrechamiento articular simétrico
- osteopenia
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- erosiones marginales, edema partes blandas
- Estado Funcional:
• I: completamente hábil para ejecutar las actividades de la vida diaria
• II: hábil para ejecutar actividades de auto cuidado y laborales pero limitado en las
actividades extralaborales
• III: hábil para ejecutar actividades de autolaborales y laborales
• IV: limitado para ejecutar actividades de auto cuidado pero también limitado en
actividades laborales y extra laborales.
- Cuando se compromete lapiel:
• Lesiones especificas o patognomónicas
• Nódulos subcutáneos en AR
• Rash malar, LED, SCLE en LES
• Pápulas de Gottron, Eritema heliotropo y manos de mecánico en
Dermatomiosistis
• Esclerodermia, esclerodactilia
• Lesiones no específicas pero relacionadas con las EA
• Calcinosis
• Raynaud
• Livedo reticularis
• Rash fotosensible
• Eritema multiforme
• Eritema nodoso
• Púrpura palpable
• Ulceraciones crónicas
• Urticaria
• Angioedema
• Alopecía
• Lesiones mucosas
- Cuando se compromete la vasculatura:
• Raynaud (con calcinosis, ulceración, y cambios de color)
• Livedus reticularis
- Compromiso Muscular:
• hacer lab. electromiograma. Bx de músculo
- Compromiso de Pulmón:
7. 7
• Derrame pleural
• Infiltrados pulmonares,
• Neumonitis, Fibrosis pulmonar
• Nódulos pulmonares
• Hipertensión pulmonar
- Compromiso Hematologico:
• Citopenia
• Linfadenopatias
- Compromiso Cardiológico:
• pericardio, miocardio, endocardio, válvulas
- Compromiso Renal:
• Glomerulopatias
• nefritico/nefrotico
- Tratamiento para las Enf Autoinmunes:
- a) Sintomático:
• Aliviar o paliar los síntomas
- b) Preservar la función de un órgano
• El tratamiento puede ser necesario para prevenir el daño.
- c) Dirigirse al mecanismo de la enfermedad
• Inmunosupresores
• Productos biológicos
- d) Medidas tendientes a mejorar la calidad de vida
- e) Medidas higiénico-dietéticas
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Clase 4: EXAMENES DE LABORATORIO
- ANA (anticuerpo antinuclear)
• Grupo de autoanticuerpos específicos dirigidos contra ácidos nucleicos y
nucleoproteínas
• Se asoc. a enf crónicas, neoplasias, y a medicamentos
• Anticuerpos relacionados dirigidos contra antígenos citoplasmáticos se
agrupan con los ANAS. Comparten estructura y etiología. (son isoptipo igM)
- Métodos de Screening
• INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA
- Métodos confirmatorios
• IDR, ELISA, INMUNOBLOTTING
- Características:
• Homogéneo: anti DNA , anti histonas
• Moteado:
- Grueso: anti SM, anti RNP
- Fino: anti Ro, anti La
• Nucleolar: anti Scl 70, PM ScL
• Centromerico
• Patron citoplasmatico:
- Moteados
- Motas gruesas, mitocondrial
- Motas finas SRP
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- Perinuclear retículo endoplásmico
- Motas finas y densas, ribosomal
• Los ANA Pueden presentarse en enfermedades como: TBC, Mononucleosis,
Endocarditis bacteriana subaguda, Abscesos crónicos, HCV, Procesos
linfoproliferativos. Medicamentos: Procainamida, hidralazina, isoniazina,
clorpromazina, ß- Bloqueantes, α- metildopa.
• 1 de cada 10-20 personas de la población normal poseen ANA+ 5-
10% (1 en 1000-2000 personas tienen Lupus)
- Factor Reumatoideo: Son Autoanticuerpos dirigidos contra la región Fc de IgG.
• Su prevalencia en AR es del 60-80%. Títulos altos se asocian a peor pronóstico en
AR. No es patognomónico de AR. Se encuentra en el 5% de la población sana. Su
prevalencia en gente sana aumenta con la edad.
• Síndrome de Sjögren 80-90%.
• LES 20-30%.
• TBC
• Endocarditis bacteriana crónica.
• Hepatitis C. >80%
- Test para FR:
• AGLUTINACION: Partículas (GR o Látex) suspendidas en un medio
líquido reaccionan formando acúmulos.
• Test de fijación del látex: Suero + partículas de látex cubiertas con IgG
humana. Si el FR esta presente en el suero, las partículas de latex
aglutinan en forma de partículas visibles
- Anti-Ccp (anti citrulina)
• Nuevo anticuerpo específico para la artritis reumatoidea (AR).
• Péptidos citrulinados cíclicos o Péptidos sintéticos que contienen el aminoácido
citrulina,mas una forma modificada de arginina- constituye la parte esencial del
antígeno.
• Muy específicos para la AR y están presentes en al menos 60-75% de las
pacientes estudiados, con una especificidad de 95-100%
• Anti-CCP + presentan mayor daño radiológico después de seis años de
seguimiento, comparados con pacientes anti-CCP -.
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- Crioglobulinas
• Son Ig simples o complejos formados por dos o más Ig que precipitan del
suero en frío
• Actualmente son consideradas como complejos inmunes circulantes porque
se demostró que contienen antígenos, anticuerpos y otros inmunoreactantes
que pueden estar relacionados a la patogénesis de la enfermedad que
acompañan. (tanto en LES como infecciosas: lepra VEB endocarditis)
- Obtención de la muestra.
• Se extrae sangre venosa del paciente en ayunas. 20 ml de sangre
Previamente calentar la jeringa y los tubos de recolección de la muestra a
37°C. Dejar en un baño de agua a 37°C hasta coagulación completa.
No se debe usar anticoagulante porque el plasma puede producir
criofibrinógeno o proteínas que precipitan con heparina. (permite la fácil
detección de mínimas cantidades de crioprecipitado).
- Lab de LES: Hemograma completo
• VSG / PCR.
• Urosedimento.
• Proteinuria 24hs.
• VDRL.
• FAN, ENA.
• anti-DNA.
• C3 y C4.
• Seguimiento:
• Hemograma.
• VSG / PCR.
• anti-DNA.
• C3 y C4.
• Urosedimento.
• Proteinuria 24hs.
- Lab de Esclerosis Sistemica: Hemograma.
• VSG
• Fx renal.
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• FAN, Scl 70, anti-centrómero.
• Rx Tx, espirometría, DLCO, TAC.
• SEG
• ECG, Ecocardiograma.
• Capilaroscopía.
- Seguimiento:
• Hemograma. VSG. Función renal. Espirometría, DLCO, TAC.
- Lab de Miopatia Inflamatoria: Anti-Miositis específicos (MSAs)
- Diagnóstico:
• Enzimas musculares: TGO, TGP, CPK, Aldolasa, LDH.
• Fx renal y Urosedimento.
• VSG.
• FAN, Jo-1.
• EMG.
• Biopsia muscular/cutánea
- Seguimiento:
• Enzimas musculares.
• VSG.
• Urosedimento y proteinuria 24hs.
- Lab de AR: Hemograma.
• Factor Reumatoide (en AR tempranas puede estar disminuido)
• anti citrulina Ccp aumentada
• Rx de articulaciones
- Lab Sjorgen: Hemogtama.
• Test de Schilmer
• cialometria
• cialografia
• FAN
• anti Ro, anti La
• Complemento C3 C5
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• proteinograma electroforetico
• crioglobulinas
- Lab de Sme Antifosolipidico: Hemograma
• Coagulograma
• hacer prueba LES siempre
• alfa 2-glicoproteina 1
• igG igM
• Inhibidor Lupico
Clase 5: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
- Epidemio: Prevalencia: 40 /100.000 personas (rango habitual 20-70)
- El factor de riesgo más significativo: sexo femenino (9 de cada 10 son mujeres)
- La mayoría de las pacientes están en edad fértil.
- La mortalidad es bifásica:
• en fases tempranas (menos de 5 años) por actividad del LES (compromiso renal) e
infecciones (inmunosupresión secundaria al tratamiento, actividad)
• en fases tardías por trombosis y compromiso cardiovascular en general (no mejora
con el tratamiento de base del Lupus)
- Hay una mayor incidencia de linfoma no Hodgkin en pacientes con LES (4 veces
mayor)
- Los pacientes con razas negra, asiática e hispanos tienen mayor mortalidad y
compromiso renal.
- Criterios ACR y SLICC: Los criterios ACR tienen una sensibilidad de 86% y una
especificidad del 93%. Los criterios SLICC tienen una sensibilidad del 94% y una
especificidad del 92%.
- Diagnóstico:
• 4 de los 11 criterios ACR
• 4 criterios de los 17, al menos un criterio clínico y uno inmunológico o Nefritis
confirmada por biopsia compatible con LES y presencia de ANA + o antiDNA
positivo.
• ACR:
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- 1. Eritema malar: (Lupus cutaneo AGUDO)Fijo, bordes elevados o no, en
región malar respetando el pliegue nasogeniano
- 2. Eritema discoide: (Lupus cutáneo CRONICO), Arriba del cuello, Placas
eritematoescamosas sobreelevadas con hiperqueratosis y tapones
foliculares con o sin cicatrización atrófica en lesiones evolucionadas
- 3. Fotosensibilidad: Erupción cutánea tras exposición solar (referida por el
paciente u observada por el médico), con alopecia
- 4. Ulceras orales: úlceras orales o nasofaringeas usualmente indoloras,
observadas por el médico
- 5. Artritis: No erosiva afectando dos o más articulaciones
periféricas(hinchazón, dolor a la presión o derrame) y sinovitis
- 6. Serositis a) Pleuritis: dolor pleurítico, frote o evidencia de derrame; o
b) Pericarditis:ECG o Frote, o evidencia de derrame
- 7. Enf Renal: a) proteinuria >0.5gr/dia o >3+ persistente
b) cilindros celulares (hematuria, hemoglobina, granular)
- 8. Enf. neurologica: a) convlusiones b) psicosis
- 9. Enf. hematológica: a) anemia hemolitica
b) leucopenia y linfopenia
- 10. Inmunologicos: Anti ADN+, o Anti SM+, o Ac Antifosfolipidicos +
- 11. ANA + en ausencia de causa medicamentosa
- Criterios SLICC: (clínicos = ACR) de LAB=
• ANA +
• Anti ADN + el doble del valor de referencia
• Anti SM +
- Etioaptogenia:
- Factores Geneticos y Epigeneticos:
• Ausencia del complemento: C1q (90% desarrollan LES), C4 (75%):
Clearence anómalo de restos apoptóticos.
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• Polimorfismos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA-DR2, HLA-
DR3) – Presentación de autoantígenos alt.
• Genes de la vía de señalización intracelular - Aumento de activación de los
Linfocitos T.
- Factores Ambientales y Hormonales:
• Hormonas femeninas: actor de riesgo, (podría estar relacionado con la
señalización del BCR e inducción de anergia en LB)
• Hormonas masculinas: factor protector.
• La luz solar (espectro UV) puede generar actividad.
• Los pacientes con anticuerpos anti-Ro presentan más manifestaciones de
fotosensibilidad.
• Las infecciones virales (principalmente EBV) posible factor desencadenante
(discutido, falta evidencia).
- Auto Anticuerpos:
• Anti Sm es muy especifico para LES
• Anti DNA
- Fisiopatogenia de LES
- LT
• LTh: intervienen en el switch de isotipo y maduración de afinidad, y en la
activación de Linfocitos B (secre. TNF alfa, IL-10, IFN g) y Permiten la formación
de anticuerpos IgG de alta afinidad. (normal)
• En LES los Linfocitos Treg tienen una capacidad reducida para suprimir la
proliferación de los LT helper.
• La activación de la inmunidad innata a través de PRR (TLR) genera el contexto
para la activación T.
• El IFN-alfa estimula la producción de moléculas coestimulatorias en LB y otras
APC, que activan a su vez a los LT……. LT muy activos.
- LB
• Fallan los checkpoints que eliminan LB autorreactivos: Médula ósea, Bazo,
Ganglios.
• Hay una mayor cantidad de LB autorreactivas que sobrevivieron la selección
negativa., y van al pool de c. plasmaticas
• Es decir que los Ac vienen principalmente de plasmocitos derivados de LB naive
autorreactivos que no fueron eliminados.
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• Algunas citoquinas rescatan a los Linfocitos B de la apoptosis vg. BAFF (Blanco
terapéutico).
• Los LB también generan inflamación actuando como células presentadoras de
antígenos.
- Citoquinas:
• IL-10 elevada, estimula la producción de LB policlonales.
• IFN-alfa está elevado
• BAFF promueve la sobrevida y proliferación de los linfocitos B. Está elevado en
pacientes con LES.
- Inmunocomplejos: Generan gran dano al nivel tisular donde se depositan.
• Estos inmunocomplejos activan la vía clásica del complemento: lesión mediada
por complemento y quimiotaxis
- Clínica: Fiebre +, Pérdida de peso +, Pérdida de cabello +, Artritis/Artralgias +,
Lesiones cutáneas/orales +, Raynaud +, Ojo seco/Boca seca -
- CompromisoMusculoesq:
• Artritis y artralgias:
- Simétricas
- Pequeñas articulaciones de la mano, muñecas, rodillas. Menos típico: codos,
hombros, tobillos, caderas.
- La rigidez matutina se limita a varios minutos.
- No es erosiva.
- La artritis de Jacoud se debe a laxitud ligamentaria.
• Tendinitis:
- No se atribuye a LES salvo cuando hay rotura tendinosa.
- Afecta el tendón de Aquiles.
- Se asocian probablemente más al uso de GC.
• Miositis/Mialgia:
- Comúnmente afectan cuádriceps y deltoides
- Pueden ser secundarias a GC, estatinas, antipalúdicos, hipotiroidismo.
- Debilidad y aumento de enzimas (CPK) son menos frecuentes.
• Necrosis avascular:
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- Se reporta en hasta 30% de los pacientes, frecuentemente asintomática.
- Asociada a la administración de altas dosis de GC (más de 30mg/kg).
- Caderas, también rodillas, hombros, muñecas.
- CompromisoMucocutaneo:
- AGUDO:
Rash Malar: Microscopía: infiltrado linfocitario difuso, macrófagos con contenido
de restos celulares. Inmunofluorescencia para Ig, complementos positiva 70-
80%
- SUBAGUDO:lesiones recurrentes no cicatrizales, no induradas.
• Tronco y extremidades, cabeza y cuello.
• Forma anular policíclica con centro claro, similar al eritema multiforme.
• Diagnósticos diferenciales: psoriasis, tinea corporis.
• La biopsia revela dermatitis linfocítica confinada a dermis superficial y media,
edema de dermis, mucinosis.
• De un 60 a 90% tienen anti-Ro
- CRONICO:
• Lesiones discoides : cabeza y cuello.
• Varían en tamaño, dejan cicatriz, con desfiguración.
• Aparecen como placas eritematosos, progresan con lesiones anulares
cicatrizales, borde eritematoso indurado, centro atrófico y telangiectasias.
• 5% progresan a LES (predictores: FAN alto título, Raynaud, artralgias)
- CRONICO PROFUNDO:
• Nódulos subcutáneos profundos firmes pero depresibles.
• Llevan a la atrofia con el tiempo.
• La biopsia revela paniculitis lobular con infiltrado linfoplasmocitario parcheado
en los lóbulos de grasa SC.
- CompromisoGastrointestinales:
• Esófago: Puede haber dismotilidad, reflujo.
• Dolor abdominal/Vasculitis: frecuente (40%)
- La complicación más temible es la isquemia secundaria a vasculitis o
trombosis.
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- La arteria más afectada es la mesentérica superior.
• Peritonitis: (63%)
- Causa: vasculitis peritoneal o isquemia
- Si hay ascitis se debe obtenerse líquido de punción para descartar infección
o malignidad.
• Pancreatitis: La pancreatitis por LES es rara, menor a 1/1000 pacientes por
año.
• Hígado
- La hepatitis lúpica está disputada
- A veces se observa un discreto aumento de enzimas hepáticas.
- Es rara la cirrosis
- Se asocia a anticuerpos anti-ribosomal P
- Hay que hacer diagnóstico diferencial con hepatitis autoinmunes.
• Recordar que hasta 30% de los pacientes con HCV tienen títulos
bajos de ANA y otros Ac (aDNA, ACLA, FR)
- CompromisoPulmonar:
• Pleuritis: Es la manifestación pulmonar más común de LES (40-56%) hasta
93% por autopsia.
- dolor, taquipnea, frote pleural.
- El derrame suele ser un exudado con glucosa y pH normales, proteinas
elevadas.
• Neumonitis lúpica: Infrecuente, hasta 10%.
- Disnea, tos, leve dolor pleurítico, fiebre.
- Edema alveolar, hemorragias, membranas hialinas. Depósitos de IC.
• Hemorragia pulmonar: Rara, potencialmente fatal.
- Disnea, hemoptisis con descenso del hematocrito.
- Generalmente en el contexto de falla multiorgánica.
- Aumento de la DLCO con baja sat O2.
- Hemorragia intraalveolar con macrófagos cargados de hemosiderina. A
veces también infiltrado inflamatorio.
- Compromisodel Miocardio:Dano secundario a hipertensión,
coronariopatía, medicamentos.
- Síntomas: taquicardia, alteraciones ECG, cardiomegalia, IC.
- Infiltrado mononuclear con depósito perivascular de IC y C.
- La biopsia de miocardio es útil en el diagnóstico.
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- La ciclofosfamida en altas dosis puede causar miocardiopatía no
inflamatoria.
• Enfermedad valvular: (engrosamiento, insuficiencia, vegetaciones verrugosas)
- Las lesiones de Libman-Sacks, vegetaciones no bacterianas verrucosas,
se ven en autopsias de 15 a 60%.
- Los anticuerpos antifosfolípidos se asocian al desarrollo de enfermedad
cardíaca valvular.
• Pericarditis:Asintomática en más del 50% de los pacientes, sintomática en
25%.
- Inflamación con mononucleares acompañada de depósito de Ig y C.
• Enfermedad coronaria: El riesgo de infarto en mujeres jóvenes con LES es
50 veces superior al normal.
- La prevalencia de factores de riesgo (HTA, dislipidemia, diabetes) está
aumentada.
• La placa ateromatosa es infiltrada por monocitos, macrófagos, LT, que
producen citoquinas proinflamatorias.
• Ac contra células endoteliales, los IC, el clivaje de receptor endotelial de
proteína C.
- CompromisoRenal: La nefritis lúpica afecta del 50 al 75% de los pacientes.
• + Agresiva en afroamericanos e hispánicos.
• Niños tienen mayor incidencia y peor pronóstico.
• Los pacientes son asintomáticos hasta tener proteinuria nefrótica o
insuficiencia renal terminal.
• Detección: proteinuria o hematuria (>5 GR/campo) o piuria en ausencia de
infección.
• El monitoreo de la creatinina es poco sensible (sube demasiado tarde).
• Los Ac antiDNA casi siempre se elevan, mientras que los complementos C3,
C4, CH50 se encuentran descendidos.
• La GNF membranosa Clase V no suele tener cilindros hemáticos ni GR;
puede haber proteinuria en rango nefrítico, creatinina normal o levemente.
• La Clase III se define como =< 50% de compromiso glomerular y la IV >50 %.
• La proteinuria, actividad del sedimento, anormalidad en laboratorio
inmunológico y elevación de la creatinina suele ser peor en la grado IV.
• El pronóstico de las GNF III es similar a las IV si afectan 40-50%.
• Se informa además un índice de actividad y cronicidad.
• La terapéutica en GNF III ó IV requiere terapia citotóxica y GC en altas dosis
(salvo cuando el índice de cronicidad es muy alto).
• En las GNF IV. aún con terapia agresiva una inducción completa se alcanza
en 20% y parcial en 80%.
• No es infrecuente la aparición de brotes al bajar los corticoides o discontinuar
la inmunosupresión.
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- CompromisoHematologico: La anemia hemolítica ocurre en 5-14%
• Puede haber IgG antieritrocitarias
• Dx: Coombs, Bilirrubina total, LDH.
• Reacción cruzada con Ac antifosfolípido.
• La leucopenia ocurre en 15 al 50%
• Anticuerpos anti neutrófilos dirigidos contra componentes de membrana de
progenitores y PMN maduros.
• También hay Ac contra G-CSF.
• La linfopenia con disminución de CD4 y disminución de la proporción
CD4/CD8 llega de un 19 a un 62%.
• Trombocitopenia: 25% de los pacientes, severa es menos del 10%.
• Causa: Anticuerpos.
- Compromiso del SNC:
• + Frecuente: cefalea, alteración anímico, mononeuritis, disfunción cognitiva y
convulsiones.
• - Frecuentes: polineuropatía, enfermedad desmielinizante, mononeuritis,
miastenia gravis, corea, neuropatía craneana, mielopatía, Guillán-Barré.
- Tratamiento:
• Se debe reducir la exposición a corticoides.
• Se usa tratamiento sintomático para el compromiso cutáneo (hidrocortisona tópica)
o articular (AINEs, GC en bajas dosis 5 hasta 10 mg.)
• Ef. Adversos: muerte por causa cardiovascular, hipertensión, DBT, infecciones,
pérdidas óseas y aumento de peso.
• Se inmunosuprime las formas graves potencialmente fatales: Anemia hemolítica,
Compromiso neurológico severo, Nefritis Lúpica.
• Esquema de Nefritis Lúpica:
- Inducción: GC en pulsos (3 de 0,5 a 1 gramo) más luego vía oral descendente
por 6 meses 1mg/kg/día) y
- Mantenimiento con ahorradores de corticoides (AZA, MMF) y sin corticoides,
por 2 o más años.
• Los agentes ahorradores de corticoides que se usan son HXQ (400mg/día), AZA
(1-2,5 mg/día), MTX (7,5 a 25 mg/semana), MMF (2 a 3 g/día), agentes alquilantes
CYC (0,5-1 g/m2)
• Hay evidencia anecdótica del uso de IgEV (2g/kg de 2 a 5 días), talidomida (50-
100 mg/día) o ciclosporina (3-5 mg/kg/día).
20. 20
• En compromiso cutáneo se usan también dapsona, danazol o clorambucilo pero no
es frecuente su uso debido a toxicidad.
• belimumab
• rituximab
- Seguimiento:
• Control clínico, mínimo 1 o 2 veces al año
• Laboratorio general, énfasis en control estricto de factores de riesgo
cardiovascular. Electrocardiograma, ecocardiograma.
• Laboratorio inmunológico (para el seguimiento NO sirve el FAN) con aDNA, C3,
C4. Si el laboratorio de autoinmunidad muestra actividad y no hay clínica ni daño
de órgano blanco, se controla nuevamente, NO se trata.
• Sedimento urinario (buscando hematuria con dismorfismo, cilindros) y proteinuria
de 24 hs. No esperar a que haya aumento de la creatinina!
Clase 6: ESCLERODERMIA Y ESCLEROSIS SISTEMICA
- Caracterizada por un depósito excesivo de colágeno y otras macromoléculas
del tej conectivo en la piel y los órganos internos, asoc a alt severas de la
microvasculatura y a anormalidades de la inmunidad humoral y celular.
- La característica clínica universal y más evidente es la relacionada con el
engrosamiento progresivo y fibrosis de la piel
- Se caracteriza por arteriosesclerosis fibrótica periférica y de la vasculatura de los
órganos
- Síntomas debidos a FIBROSIS E ISQUEMIA TISULAR
- EPIDEMIOLOGIA: Enfermedad rara
- Incidencia 19 casos/millón/año- Prevalencia 28-253 casos/100.000, Preferencia
mujeres, 30-50 años, Relac M:H 3:1
- Más común en afroamericanos, aparición más temprana, peor pronóstico
- Peor en raza negra Y Peor en hombres
- Supervivencia: Sobrevida a 5 años= 70-90%
- Sobrevida a 10 años= 50-70%
21. 21
- Sobrevida a 15 años=37%
- Causas de muerte: crisis renal, HTpulmonar, isquemia miocárdica, enf pulmonar
- ETIOLOGIA:
• FACTORES GENETICOS
- Asociación con HLA DR1, DR5, DR7
- Asociación con C4
• FACTORES AMBIENTALES
- Asociación con drogas o toxinas: Cloruro de vinilo, resinas epoxi, polvo de sílice,
aceite de semilla de uva en mal estado, L-triptofano
- Virus: CMV, retrovirus, HIV
- PATOGENIA:
• EVENTOS TEMPRANOS
- Activación y daño endotelial
- Activación fibroblástica !!!!!!!!! xIL2, IL9, ICAM, TGFbeta,
• causa de la fibrosis—> fib pulmonar, fib miocardica, de la piel, fib de musculo
(afecta esofago)
- Activación del sistema inmune (LT) infiltrado perivascular
• EVENTOS TARDÍOS
- Vasculopatía de pequeñas arteriolas capilares
• Pérdida de células endoteliales, proliferación intimal, estrechamiento de la luz,
trombosis, fibrosis periadventicial
• Rol fundamental del TGFβ (+ fibrosis y angiogenesis) e IL4 (QMT y proliferación de
fibroblastos, aumento de producción de matriz extracelular)
- MANIFESTACIONES CLINICAS:
• Vasculatura y Piel: esclerosis, Raynaud, Esclerodactilia, alt pigmentaria, calcinosis,
ulceras, telangiectasias, fascie de pajaro, necrosis.
• G.I: reflujo, prisosis, disfagia de sólidos, Barret, hemorragias, dispepsia, mal abs
• Cardio: fibrosis miocardio, derrame pericardio, insuf cardiaca
22. 22
• Pulmón: enf pulmonar intersticial difuso, HTP, fibrosis
• Musculoesq: mialgias, poliartralgias, contractura en flexion, osteolisis de falanges
distales sinovitis, artritis
• Renal: CRISIS RENAL ESCLERODERMICA
- 3 categorias:
• Cutánea difusa: Peor pronóstico
- engrosamiento cutáneo en tronco, cara, extremidades proximales y distales
• Cutánea limitada (CREST): Más benigna, menos compromiso renal
- engrosamiento cutáneo limitado, distal a los codos y rodillas, puede
comprometer cara y cuello
• Esclerosis sistémica sin esclerodermia: Manif orgánicas sin cambios cutáneos
• Superposiciones con LES , miositis, AR:
- Superposición SS con características de LES, AR, miopatia inflamatoria
- Forma de Presentación:
- Fenómeno de Raynaud
- Edema de dedos y manos
- Engrosamiento cutáneo
- Artralgias y debilidad muscular
- Manifestaciones en órganos
Difusa Limitada
sx constitucionales
esclerosis tronco, y PROXIMAL cara, cuello, y DISTAL
progresión rapida lenta
Raynaud precede, o simultaneo precede
23. 23
Difusa Limitada
artralgias si no
anticuerpos antitopoisomerasa anticentromero
falla
organica - FALLO ORGANICO 3-4 AÑOS: ENF
PULMONAR INTERSTICIAL,
CARDIOPATIA, CRISIS RENAL,
DISMOTILIDAD INTESTINAL
TARDIO: HTP, ENF
PULMONAR
INTERSTICIAL, CBP
Clase 7: MIOPATIAS INFLAMATORIAS. POLI-DERMOMIOSITIS.
- Tienen en común la presencia de debilidad muscular moderada a severa e
inflamación muscular (Son inmunomediadas)
- CLASIFICACION de Miopatias Inflamatorias:
- Infecciosas
- Non-Infecciosas (Autoinmune )1-Polimiositis 2-Dermatomiositis 3-miositis
por cuerpos de inclusion
- Enfermedades de la union neuromuscular: Miastenia Gravis, Sme Eaton
Lambert
24. 24
- Tipo I Polimiositis primaria idiopática
- Tipo II Dermatomiositis primaria idiopática
- Tipo III Polimiositis o Dermatomiositis asociada a neoplasias
- Tipo IV Polimiositis o Dermatomiositis de la infancia
- Tipo V Miositis asociada con otras enfermedades del tejido conectivo
- Tipo VI Miositis por cuerpos de inclusión
- Tipo VII Misceláneas: miositis eosinofílica, miositis localizada nodular
- MALIGNIDAD: Neoplasias mas frecuentes, las correspondientes en frecuencia al
grupo etario estudiado Pulmón mama ovario GI, mieloproliferativas
- EPIDEMIO: Prevalencia 1/100,000 .
• Relación mujer: hombre 2:1
- 60-75% hombres en MCI (miositis por cuerpos de inclusión)
• Edad de comienzo Bimodal: Edad 15-17 y 45-60 años, MCI luego de los 50 años
- Fisiopatologia:
• AGENTES AMBIENTALES
- Infecciosos: Coxsackie B1, HIV, HTLV-1, Hepatitis B, Influenza, Echovirus,
Adenovirus
- No infecciosos: estatinas, hidroxicloroquina, colchicina, procainamida,
fenintoíns, IECA, D-penicillamina , zidovudina
• GENETICA
- HLA DR52 asociación fuerte con síndromes antisintetasa
• INMUNO MEDIADA
- Diferencias Fisiopatologias:
Dermatomiositis Polimiositis
lesion primaria (inicial) capilares y luego miocitos perimisio y endomisio
Mediada x infilt LB LT LT CD8+ y macrofagos
25. 25
-
- Características Clinicas:
• Debilidad muscular proximal simétrica: Comienzo insidioso con empeoramiento
gradual en el transcurso de los meses
• Debilidad de músculos ororfaríngeos o músculos estriado del 1/3 superior de
esófago (pronóstico pobre)
• Mialgias (25-50 %): CINTURA ESCAPULAR Y CINTURA PELVIANA
- (Músculos flexores del cuello)Dolor debilidad marcada y perdida de masa
muscular en músculos proximales. (Cintura escapular y pelviana ) los músculos
extensores de la cadera están severamente afectados con una dificultad
particular para subir escaleras o levantarse de una posición sentada.
• Disfagia 1/3 de los pacientes.
- Síntomas Constitucionales
• Rigidez matinal,
• pérdida de peso, fatiga, fiebre anorexia
• Artralgias o artritis simétrica
- Afectaciones de otros órganos
• Cardiaco: alt en la , pericarditis, HTP
• Pulmón: disnea, alt intersticiales, tos productiva, DISMINUCION MARCADA de la
capacidad de difusion de CO.
• Piel: Patognomónicas- diagnósticas,
- Edema facial, periorbitario
- Manos de mecánico hiperqueratosis en pulpejos y laterales de los dedos
- Eritema flagelado centrípeto ( rayas simil cebra)
- Calcinosis (5% de DM)
- ulceras
- Paniculitis, lipoatrofia
26. 26
- Raynaud
- Vasculitis cutánea
- RASH HELIOTROPO y alrededor de ojos
- Rash en V , no sobreelevada (Dx dif. con LES)
- Signo del chal
• SIGNO DE GOTTRON: Erupción eritematoviolácea descamativa, simétrica sobre
las superficies extensoras de articulaciones, codos rodillas tobillos,IFP y MCF.
• Características de las lesiones cutáneas Simula lesiones cutáneas de LES
- Pruriginosas
- Fotosensibles
- Cura sin cicatriz
- No se relaciona con la actividad de la enfermedad muscular subyacente
- Forma amiopática (DM sine miositis) 8-20%
- Laboratorio
• CPK, LDH, aldolasa, GOT, GPT
• VSG
• Autoanticuerpos
• ANA
• Anti Jo-1 (anti-histidyl-tRNA sintetasa): 20%, comienzo agudo,
enfermedad pulmonar intersticial, fiebre, Raynaud, Manos de Mecánico
respuesta moderada al tratamiento
• Anti SRP comienzo muy agudo, debilidad severa, pobre respuesta al
tratamiento
• Anti Mi 2 —helicase in transcriptional activitation; comienzo agudo de DM
clásica
• Anti PM-scl y Ku—overlap con esclerodermia
Anti-Miositis específicos (MSAs)
27. 27
• Acs anti t RNA sintetasa
• Jo-1 20-30% PM
• PL7, PL12, EJ, OJ 1-5% DM
• Sme antisintetasa
• Anti SRP 4% severidad, resistencia a tto, alta mortalidad
• Anti Mi-2 8% (15-20% DM) Comp cutáneo
- Causas de aumento de CPK
• Trauma
• Ejercicio aeróbico y anaeróbico
• Drogas, cocaína estatinas
• Miopatías metabólicas
• Distrofias musculares
- Examenes Complementarios:
• EMG
- Fibrilaciones espontáneas
- Potenciales motores anormales miopáticos, baja amplitud, corta duración,
polifásicos
- Descargas bizarras de alta frecuencia
- De valor para dirigir la biopsia muscular
- No específico
• Biopsia Muscular
- Si el EMG no direcciona la biopsia debe utilizarse la RMN (aumento de
intensidad de señal en T2l)
• RMN: Edema muscular
28. 28
- Difuso o focal con margenes poco definidos.
- Injuria leve, Miositis infecciosa, radiación , síndrome compartimental,
rabdomiolisis, hallazgo transitorio post ejercicio
- Los hallazgos típicos en RMN en fases tempranas es el edema bilateral y
simétrico en pelvis cuadriceps.
- RMN es útil en direccionar las biopsias hacia músculos con compromiso
muscular activo, aumentando el rédito diagnóstico.
• Patologia:
DM PM
Infiltrado linfocitos, perifascicular o perovascular infilt c. dentro del fascículo con invasion de fibras
individuales
atrofia perifascicular y fibrosis fibras musculares anormales disperar en el
fascículo
fibras musc, anormales agrupadas (microinfarto)
- Miositis por Cuerpos de Inclusion
• Hombres
• Edad aproximada 50 o más
• Forma crónica de PM
• Compromiso muscular asimétrico proximal +/- distal
• Debilidad progresiva gradual a través de los años
- Atrofia severa
- Asimétrica en 10-15%
• Disfagia (60%)
• Escasa respuesta al tratamiento inmunosupresor
- Músculos afectados: Muñecas y dedos, y músculos de la parte anterior de
cuadriceps, y aveces los músculos del dorso del pie.
• Laboratorios:
29. 29
- CPK normal o menos de 10X normal
- Parámetros de Inflamación normales
• Patología
- Vacuolas con material fibrilar en su interior, inflamación
- 20-30% pueden tener una biopsia negativa
Clase 8: ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO
- Pacientes presentan características típicas de LES, Esclerosis sistémica (SSc),
Miopatías Inflamatorias (PM-DM) y AR.
- El laboratorio presenta (por definición) anticuerpos anti-RNP (anti-U1 small nuclear
ribonucleoprotein)
- Asoc Genética: También ayudó a confirmarla como entidad aparte.
• La EMTC se asocia a alelos del MHC distintos a LES y otros cuadros: HLA-
DR4, -DR1, -DR2 (menos).
• LES se asocia a HLA-DR2 y HLA-DR3
• SSc se asocia a HLA-DR3 y HLA-DR5
• DM/PM se asocia a HLA-DR3
• La incidencia es aproximadamente 2-3/100.000.
• El 80% de los pacientes son mujeres entre 20 y 30 años.
• Mujeres 9:1 a 16:1
• El 90% de los pacientes presenta la clínica de: fenómeno de Raynaud, artralgias,
edema de manos o dedos «en salchicha» y debilidad muscular.
• El compromiso orgánico no es infrecuente, y las complicaciones más graves son la
hipertensión pulmonar, glomerulonefritis, hemorragias digestivas y compromiso del
SNC.
30. 30
• Las principales causas de muerte son hipertensión pulmonar, fallo respiratorio y la
insuficiencia cardíaca.
• La supervivencia a 5 años es de 96,4% (93 fallecidos de entre 1016 pacientes
entre 1984 a 1989)
- CLINICA: Sx LES, SSc, DM/PM, AR, más frecuentes son:
• Poliartritis
• Raynaud
• Esclerodactilia
• Edema de manos (imp)
• Debilidad muscular
• Dismotilidad esofágica
- Menos frecuentes: alopecía, rash malar, linfadenopatía, compromiso renal.
- Sx grales: fiebre, fatiga, artralgias, mialgias.
- Artralgias: pequeñas artritis a artritis con erosiones típicas de AR(-menos)
- Manifestación temprana de la enfermedad
- Cutaneopatias: Aparecen en 75-90% de los pacientes, habitualmente de forma
temprana.
• Casi el 100% presenta Raynaud.
• Del resto, edema de manos, dedos en salchicha (puffy fingers) son las más
frecuentes.
• La capilaroscopía demuestra cambios similares a SSc; la histología es
también similar a SSc.
• Puede haber, a veces rash tipo DM/PM, LES, y sintomatología sicca, pero no
es la presentación típica de EMTC.
- Músculo Esq:
• Entre 80% y 90% de los pacientes desarrollan compromiso muscular.
• Hay aumento de la CPK
• El electromiograma muestra compromiso inflamatorio (igual que en DM/PM)
31. 31
• La histología también es similar a la DM
- Compromiso Pulmonar:
• 85% ptes
• Fibrosis, compromiso intersticial e HT pulmonar—> causa + frec de muerte
• Hacer ecocardio y espirometría anual
• Pueden aparecer disnea, dolor pleurítico, derrame pleural.
- Compromiso GI:
• Dismotilidad esofagica, reflujo y disfagia, disminución de la presión del esfínter
esofagico superior.
- Compromiso Renal: 30% glomerulonefritis membranosa, o mensagial.
- Compromiso hematologico: Leucopenia, anemia de trastornos crónicos,
hipergamaglobulinemia, Coombs (+) sin hemólisis. La anemia y la leucopenia
mejoran con el tratamiento de las otras comorbilidades.
- Compromiso Neurológico:
• Compromiso periférico: puede presentarse como neuropatía, neuralgia del
trigémino, cefalea.
• Compromiso central: meningitis aséptica (a veces altos títulos de anti-RNP en
LCR)
- Laboratorio:
- Ac anti-RNP son los característicos.
- Anti-RNP aparecen en otros cuadros (LES hasta 40%, SSc 15%, DM/PM 15%).
- CONCLUSION:
- De SSc: Raynaud, esclerodactilia, compromiso GI
- De DM/PM: mialgias, aumento de CPK
- De LES: leucopenia, rash, compromiso renal (distinto al de LES)
- De AR: destrucción articular.
- Lo característico del cuadro es la combinación de estos signos y síntomas
32. 32
- Cada uno por separado no es específico para EMTC
• Tx: No hay ensayos controlados evaluando la respuesta al tratamiento.
- El Raynaud: bloqueantes cálcicos.
- El tx GC se usa para compromiso general: fiebre, artritis, miositis, serositis.
- Inmunosupresión con citotóxicos (CYC) en cuadros graves como fibrosis
pulmonar. Se suelen agregar IECA, bloqueantes cálcicos.
- Nuevas alternativas para HTP: análogos de prostaciclinas (Treprostinil),
Bosentan (antagonista del receptor de endotelina).
Clase 9: ARTRITIS REUMATOIDE
- Es una Enf, inflamatoria crónica que afecta la SINOVIAL (en tendones, bursas,
articulaciones)
- tiene manifestaciones articulares y extra articulares
- es de curso variable, multifactorial, etiología desconocida
- EPIDEMIO: mujeres 3:1 (hombres es mas atípico)
• frec de edad: 40-60 anos
• prevalencia: cerca del 1%
- CLINICA:
• SIMETRICA, y deformidad fusiforme de dedos, desviación en ráfaga, atrofia musc,
vasculitis digital,
• Compromiso articular: INFLAMATORIO
- rigidez matinal MAYOR a 30 min, mejora en el día
- no mejora en reposo
- cede con actividad y AINEs
• comienzo insidioso, gradual, no es agudo
33. 33
- Factores de Riesgo:
• sexo fem
• edad
• genética (fuerte asoc con HLA-DRB1 ((70%)), PTPN22)
- si hnos tiene LES hay 30x riesgo
- Teoría del Epitope compartido: secuencias peptidicas conservada
entre varios HLA-DRB1 distintos, mas la presentación de péptidos patógenos
• factores ambientales
- Bacterias: tbc, e.coli,
- virus: VEB, CMV, Parvovirus B19
- vacunas
- Silice
• Factores Hormonales: remisión durante el embarazo o uso de terapia de
reemplazo
- reactivación durante la lactancia y puerperio temprano
- nuliparas tienen MAS riesgo
- PATOGENIA
• Rol de los LT Th17, Pannus, y Ac—-la cascada proinflamatoia inducida por el
huésped sensibilizado induce reclutamiento y proliferación local de c. inflamatorias
(LT, LB, mastocitos, NK, Neutrofilos)
• esto induce a los condrocitos y sinoviocitos a secretar citoquinas proinflam. y al
remodelamiento óseo por los oscteoclastos
• HAY: formación local de Ac, deposito de IC, y activ. del complemento
Estadio Sintomas Hallazgos
I: presentación antigenica a LT x no, Rx normal quizás evidencia
de osteoporosis
II: Prolif, de LT y LB.
Angiogenesis en sinovial
malestar gral
rigidez articular leve
hinchazón
hinchazón, dolor de pequeñas
articulaciones, carpos, rodillas, rx
normal/osteoporosis, no
deformidad
34. 34
Estadio Sintomas Hallazgos
III:Acumulación de PMN en Liq
sinov, prolif de c. sinoviales
malestar gral. Rigidez e
hinchazón matinal.
dolor articular y debilidad
articulaciones calientes,
hinchadas. aumento de liq sinov,
prolif de tejido blando, nódulos,
edema de partes blandas en Rx
y osteoporosis, destrucción
ósea, y cartilaginosa.
Deformidad ósea sin anquilosis.
atrofia muscular gral.
IV: invasion por Pannus.
Activ. de condrocitos.
Activ. enzimatica
Idem estadio III idem estadio III +
Osteopenia periarticular
Prolif. de Pannus en RMI
Puede presentar anquilosis
fibrosis u ósea
V:Erosion Osea subcondral.
Invasion del cartílago por
PAnnus.
Acortamiento de ligamentos
idem estadio III + Pérdida de fx
y deformidad
idem estadio III + inestabilidad,
contractura en flex, enfermedad
extra articular, erosiones
tempranas y disminución de la
ILA en Rx.
puede presentar anquilosis
fibrosa u ósea
Nuevos criterios de clasificación para AR (ACR) 2010
Distribución de articulaciones puntaje
1 articulación grande 0
2-10 articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequenas -sin contar grandes 2
4-10 articulaciones peq -sin contar grandes 3
>10 articulares (por lo menos 1 artic peq) 5
Serologias (0-3)
FR- ACCP- 0
FR+ debil ACCP + debil 2
FR + elevado ACCP + elevado 3
Duración de Sx <6 Semanas 0
> 6 semanas 1
Reactantes de Fase Aguda: PCR normal y VSG normal 0
35. 35
Distribución de articulaciones puntaje
PCR anormal y VSG anormal 1
-
- Nuevo criterio ACR: MAS O IGUAL A 6 PTOS!! = AR definida
- si el score es < 6, el pte debe cumplir mas criterios prospectivamente en el tiempo.
- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
• Artritis inflamatoria de inicio agudo:
- Artritis séptica
- artritis reactiva
- artritis cristalina: gota y pseudogota
- parvovirus
• Artritis inflamatoria de inicio insidioso
- AR
- Artritis idiopática juvenil
- osteoartritis (ARTROSIS) con comp. inflamatorio
- artritis infecciosa de micoplasmas, hongos, bact de crec lento
- artritis psoriasica
- espondilitis anquilosante con comp. distal
- En.f de Still del adulto
- CLINIMETRIA:
- 1) EVALUACION DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD:
• recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas
• evaluación de la intensidad del dolor
• eval. del estado global de la enf
36. 36
• reactantes de fase aguda (PCR/VSG)
• cuestionario de autoeval. de actividad RADAR
- 2) EVALUACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
• health assessment questionaire HAQ
• arthritis impact measurement scale
• test de capacidades especificas: fuerza de puño, test del botón
- 3) EVALUACIoN DEL DANIO ESTRUCTURAL
• indices radiológicos
• ecografía
• RMI
- CRITERIOS DE REMISION
• 5 criterios x 2 meses en ausencia de vasculitis, pericarditis, pleuritis, miositis,
perdida de peso o fiebre
- rigidez matinal no mayor de 15 min
- no fatiga
- no dolor articular
- no dolor articular a la palpación o movilización
- no hinchazón de tejidos blandos
- VSG <30 mm/h (mujeres) <20mm/h (hombres)
- CRITERIOS DE CAPACIDAD FUNCIONAL ACR(2009)
• CLASE I: realiza actividades normales de la vida diaria
• CLASE II: realiza activ. normales de cuidado personal y esparcimiento, pero
limitación en las laborales
• CLASE III: realiza actividades normales de cuidado personal pero limitación en las
de esparcimiento y laborales
37. 37
• CLASE IV: capacidad limitada en todas las actividades
- CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS DE LA AR
- osteopenia yuxtaarticular
- erosiones marginales
- disminución del espacio articular
- compromiso simétrico
- enf avanzada: desviación cubital,
deformidades en cuello de cisne (Rx no es
nec. aquí)
- en tempranas: se usa MRI que muestra
inflam de partes blandas
- ANTICUERPOS RECONOCIDOS COMO
MARCADORES DE AR
• FR: en 80% de ptes. (tbn se da emn
sjorgen, les, emtc, dm/pm,
crioglobulinemia mixta, malignidad, hbv,hcv) predice peor enfermedad
• HLA DR4
• Ac anti Filagrina (prot de células epit) muy especifico
• Anti Ra 33 (Ac a ribonucleoprot heterogénea nuclear A2) marcador temprano
• pANCA (vasculitis)
• Anti CCP (anti citrulina): son los mas específicos para AR, detectables en formas
tempranas. correlacionado con mayor agresividad de AR.
- CAMBIOS EN LA Rx
• osteopenia periarticular (en bandas)
• erosiones
• reducción del espacio interarticular
38. 38
• fusion
- MANIF. PULMONARES:
• + frec en hombres
• pleuritis: uno o bilat.
• fibrosis intersticial difusa, restrictiva
• nódulos pulmonares: en la periferia
• HTP raro pero grave
- MANIF NEURO:
• 3 orígenes: polineuropatía o mononeuritis multiple relacionada a la VASCULITIS
• compresión de nervios periféricos por sinovial engrosada
• manif. por compresión cervical
- MANIF OCULARES:
• epiescleritis
• escleritis
• escleromalacia perforante y herniacion de la escleromalacia perforante
- SINDROME DE FELTY
• ocurre en AR seropositivo (HLA DR4)
• esplenomegalia y neutropenia con infec. recurrentes
• ulceras en MMII
- OTRAS MANIF:
• hemato: anemia multifactorial, + frec extraarticular
• nefro: por amiloidosis, vasculitis, tox x fcos
• amiloidosis: complicación de la AR avanzada, se manif x el rinon, proteuinuria
nefrotico, aumento de tamaño renal
39. 39
• hepático: elevación de transaminasas
• manos: deformidad en cuello de cisne, subluxaciones y atrofia muscular, dedos de
telescopio (fusiformes), edema de partes blandas en Rx,
• pies: protrusión de la cabeza, metatarsofalangica, quiste de baker en gemelo y si
hay ruptura da el signo de la media luna,
• cervical: subluxacion atlo-axoidea-pannus
• nódulos: subcutáneos, en codo, duramadre
- RESUMEN DE LAS MANIF EXTRAARTICULARES:
• vasculitis
• cutáneas (nódulos)
• oculares (2o a sjorgen, escleritis)
• pulmonares (fibrosis, neumonitis, nódulos)
• renal (amiloidosis, nefritis intersticial)
• compromiso hepático
• hemato: anemia y felty
- TRATAMIENTO:
• Fcos modificadores de Sx: AINEs y analgésicos
• GCC
• fcos modificadores de la enfermedad: Metotrexato, Cloroquina, Hidroxicloroquina y
biológicos: infliximab, y adalimumab
- FACTORES DE MAL PRONOSTICO:
• enf de inicio crónico, sin remisiones, edad avanzada
• alto score de actividad al inicio
• femeninas
• mal status fxal HAQ
• bajo nivel socioeconomico
40. 40
• manif. extra articulares
• comorbilidades
• enf erosiva temprana (6-12meses)
• reactantes de fase aguda persistentemente altas
• Ac presentes
• retraso de inicio del tratamiento
Clase 10: SINDROME DE SJOGREN
- Es una enfermedad de naturaleza autoinmune y de lenta progresión que se
caracteriza por la presencia de sequedad ocular (xeroftalmía) y bucal (xerostomía)
debido a la infiltración linfocitaria de las glándulas lagrimales y salivales
- es una epitelitis autoinmune
- Puede ser Primario o Secundario: 2: a LES, AR, Esclerodermia, EMTC, PM/DM, Enf
de Still, Miastenia Gravis, HIV, HCV, Sarcoidosis
- EPIDEMIO: mujeres 9:1
• edad:40-60 años
• prevalencia: 0,5-3%
• prevalencia en AR: 31%, SCL: 20%, LES: 8%.
- ETIOPATO: HLA-DR3-DQ2
• ambientales: infecciones virales, CMV, VEB, HHV-6, HHV-8
• sexo: susceptibilidad mayor x deficit estrogenico en posmenopausica
41. 41
- PATOGENIA:
- primero: exocrinoaptia: activación B policlonal
- secundo: enfermedad sistémica por activación B poli-oligo-monoclonal
- tercero: Linfoma, por activación B monoclonal
- Manif. Glandulares:
• subjetivas:
- xerostomia
- agrandamiento parotideo intermitente
- mucosa oral seca con ulceras
• objetivas:
- lengua: roja, depapilada, de cocodrilo
- dientes: feos se caen
- TESTS DE LABORATORIO
42. 42
• Sialometria: meno de 1,5ml en 15 minutos
• sialografia: evidencia alt en los conductos, no tan util
• gamagrafia: eval funcional, captación y excreción del trazador, va a estar
enlentecida, o retardada
• ecografia de gl. parotidas y submaxilares
• biopsia de gl. salival menor: se ven infiltrados linfocitarios y destrucción del tejido
epitelial
• test de shirmer !: vol de lagrimas. <5mm en 5 min.
• rosa de bengala: calidad de lagrimas. evidencia queratoconjuntivitis sicca
- Compromiso de Gl. Lacrimales
• subjetivas: sensación de arenilla, falta de lagrima, párpados pegajosos
• objetivas: inyección conjuntival, keratoconjuntivitis sicca
- Manif. CLINICAS:
• afectación ocular: xeroftalmia, sens de cuerpo extraño, escozor, fotosens y
fotofobia, intol a lentillas, inyección ocular
• afectación respiratoria: sequedad nasal, epistaxis, alt de olfato, tos seca
• digestivas: irritación faringea y esofagica, disfagia, constipación, gastritis atrofica,
pancreatitis
• afectación cutánea: xerodermia, alopecia, cabello frágil y seco
• afectación ginecológica: prurito vaginal, dispareunia, candidiasis
• extraglandulares: ap. locomotor, vasculitis, tiroiditis, neuropatia sensitiva
periferica, snc
• renal: nefritis intersticial (25%), sub clinica, acidosis tubular renal, nefrocalcinosis
glomerulonefritis (2.5%) membranoproliferativo, membranosa,
mesangioproliferativa
• higado: aumenta transaminasas
43. 43
• pulmon: bronquitis, neumonias, enf intersticial
• no suele llevar al fallo del organo
- LABORATORIO GRAL:
• Hemograma
• Reactantes de fase aguda
• Hepatograma
• Función renal
• Orina completa
• Proteinograma electroforético
• Dosaje de inmunoglobulinas
• Serologías virales
- LAB. INMUNOLOGICO
• Autoanticuerpos
- FAN (60-80%)
- FR (50%)
- ACLAS (10%)
- Crioglobulinas (10-20%)
- Anti-Ro 60%
- Anti-La 30%
• Complemento
- Dx:
- pruebas oculares (schimer, rosa de bengala)
- Estudio de AI
- Gammagrafia parotidea
- <2 criterios: sme seco
44. 44
- >4 criterios: sme sjogren
- 3 criterios: Bx salival: +: sme sjogren, -: probable sme sjogren
Clase 11: SINDROME ANTI FOSFOLIPIDICO
- El(SAF) es un desorden caracterizado por trombosis venosas o arteriales recurrentes
y/o pérdidas fetales asociadas con alteraciones de laboratorio típicas.
- Estas incluyen niveles persistentemente elevados de:
- anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos aniónicos de membrana ( ej:
anticardiolipinas, antifosfatidilserina)
- sus proteínas plasmáticas asociadas, predominantemente beta-2 glicoproteina
(apolipoproteina H),
- a evidencia de anticoagulante circulante.
- Es una de las causas de hipercoagulabilidad + imp
- EPIDEMIO: 40% en LES, edad mayor,
• cada 100 ptes con trombosis, 25% tiene Ac
• genetica: HLA-DRw53, DR7, DR4
• sexo femenino, especialmente para SAF secundario
• REGLA del 1-5: (MORTALIDAD ALTA)
- 1/5 TVP
- 1/5 ACV en jóvenes
- 1/5 perdidas fetales recurrentes
45. 45
- migrañas alzheimer y esclerosis
- FISIOPATO:
-ALTERACIÓN DE LA REGULACIÓN HOMEOSTÁTICA DE LA COAGULACIÓN
- Mecanismos no del todo dilucidados
- Hipótesis: Defecto en la apoptosis celular con exposición de fosfolípidos de
membrana que promueven la unión de proteínas que intervienen en la coagulación.
- Una vez unidos el complejo fosfolípido-proteína forman un neoepitope que se
convierte subsecuentemente en target de los autoanticuerpos
- Otros mecanismos responsables de la hipercoagulabilidad independiente de la beta-
2 glicoproteina I:
• Activación de plaquetas aumentando la adh. plaquetaria
• Activación del endotelio vascular, lo que a su vez facilita la unión de plaquetas y
monocitos
• Producción de anticuerpos contra los factores de coagulación incluyendo la
protrombina, prot C y S
• Reacción de los Ac con lipoproteínas de baja densidad oxidadas, predisponiendo
entonces a estos individuos a ateroesclerosis e infarto de miocardio
• Activación del complemento (contribuye a la perdida fetal)
- PATOGENIA: varios efectos de los Ac sobre las vias de coagulación:
• prot c, anexina V, pqt, inhib. de fibrinolisis
• B2-glicoproteina 1: es una apolipoprot H
- inhib. de la union a fosfolípidos que actua sobre la coag y agreg pqt
- inhib de la activ por contacto de la coag
- inhibe la conversion de protrombina a trombina
• activ de pqt
• activ del endotelio vascular
46. 46
• expresión aumentada por monocitos de factor tisular
• inhib. de prot c y s
• Ac contra otras prot. de coag (heparina, protrombina, fact activador)
• activ del complemento.
- MANIF MAS FREC:
• TVP
- 71
- 5 de las trombosis en SAF
- localización mas común: MMII
- complicación: embolia, infarto pulmonar, HTP, tromboflebitis superficial
• Trombosis Arterial
- cerebral 25%
- periferica y gangrena en 16%
- angor e infarto
• Obstétricas:
- Complicaciones fetales:
• abortos a cualq edad gestacional
• retardo del crec intrauterino
• prematurez, desencadena probabilidad de preeclampsia
• muerte fetal tardia
- Complicaciones maternas:
• toxemia del emb y preeclampsia
• sme HELLP
• sme cardiopulmonar postparto
• corea gravidica
• infarto crb pospart
47. 47
• Sx Neuro: migraña, cefaleas, corea, convulsiones, mielitis, guillan barre
• Hemato: anemia hemolitica, trombocitopenia
• Soplos Cardiacos, Vegetaciones valvulares
• insuf suprarrenal
• necrosis avascular de cadera
• HTP
- Dx:
• req la presencia de 1 criterio clinico y 1 criterio de lab
• CRIT CLINICO:
- trombosis vascular
- morbilidad en el embarazo (3 o mas abortos espontáneos, 1 muerte fetal, 1
nacim pre)
• CRIT LAB:
- Ac anticardiolipinas: igG, igM altos, en 2 o mas ocasiones.
- Ac Anti -b2GP1: IgG o IgM, en dos o mas
- Anticoagulante Lupico: en dos o mas ocasiones
- los criterios no se aplican si han pasado mas de 5 años o menos de 12 semanas
entre las determinaciones de laboratorio y el evento clínico
- MANIF CLINICAS:
- Cutáneas: Lívedo reticularis, tromboflebitis superficial, úlceras en MMII,
isquemia distal, infartos cutáneos, sme del dedo azul
- Neurológicas: Accidentes isquémicos transitorios, ACV, demencia, corea,
mielopatía transversa, encefalopatía, migraña, seudotumor, TVC
- Cardíacas: Angor, IAM, vasculopatía coronaria, vegetaciones cardíacas
valvulares, trombos intracardíacos
- Pulmonares: Embolia pulmonar, HTP
- Hematológicas: Trombocitopenia, anemia hemolítica
48. 48
- Digestivas: Síndrome de Budd- Chiari, infarto
- Renales: Trombos glomerulares, insuficiencia renal, hipertensión maligna,
trombosis de la arteria renal, trombosis de la vena renal
- Obstétricas: Abortos espontáneos, retardo del crecimiento intrauterino,
muerte fetal, síndrome HELLP, oligohidramnios
- Oftalmológicas: Trombosis de la vena de la retina, trombosis de la art retina,
retinopatía vascular oclusiva, neuropatía óptica isquémica
- Endócrino: Falla adrenal
- LABORATORIO
- Ac Antifosfolipidicos, aCLas o aPLs:
- Anticoagulante Lupico: Tiempo de inhib. de tromboplastina tisular, tiempo de cefalina
diluido, tiempo del veneno de la vibora de con el test de screening de KPTT, QUICK,
PCT
- Test confirmatorios: prueba de neutralizacion de pqt, staclot, prueba de textarin
- Ac anticardiolipinas
- Ac anti B2GP1
- Tx:
- disminución de f. de riesgo (peso, colesterol, actividad física, no tomar
anticonceptivos orales)
- antiagregantes
- hidroxicloroquina
• si tienen trombocitopenia severa dar GCC, IVIg, e inmunosupresion con
Azatioprina, danazolm dapsona o esplenectomia.
• si esta emb: AAS baja dosis, HPBM, no tomar Sintron.
