1. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ
ΚΑΛΩΣ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΜΕΝΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ
ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ν ΖΩΓΡΑΦΟΣ
ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών ‘Γ. Γεννηματάς’
ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ 2017
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ

2. • Υποτροπή / υπολειμματική νόσος μετά υφολική
θυρεοειδεκτομή
• Υποτροπή μετά ολική θυρεοειδεκτομή με η
χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό

3. Υποτροπή / υπολειμματική νόσος μετά
υφολική θυρεοειδεκτομή
• Συμπληρωματική ολική θυρεοειδεκτομή +
κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός
Πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός επί μεταστατικής
νόσου

4. Η υποτροπή του καλώς διαφοροποιημένου
καρκίνου μετά ολική θυρεοειδεκτομή είναι
σύνθετο κλινικό θέμα με ποσοστά εμφάνισης που
κυμαίνονται (0.33%-25%)

6. Υποτροπή μετά ολική θυρεοειδεκτομή
• Υποτροπή στο κεντρικό διαμέρισμα τραχήλου
• Υποτροπή / Μετάσταση στο πλάγιο διαμέρισμα
τραχήλου
• Απομακρυσμένες μεταστάσεις
 Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο σε διάφορες φάσεις της
νόσου

8. • Ενδείξεις επανεπέμβασης σε κακοήθη νόσο
• Τεχνικά θέματα επανεπέμβασης
• Συστάσεις

9. Ενδείξεις επανεπέμβασης σε κακοήθη
νόσο
• Αυξημένες τιμές θυρεοσφαιρίνης, αντισώματα
θυρεοσφαιρίνης
• Απεικονιστικά ευρήματα ( US, CT, MRI, FDG PET)
• FNA

11. Recommendations
• Potentially resectable recurrent or persistent disease
should be managed with surgery whenever possible
• Distant metastases and sites not amenable to surgery,
which are iodine avid should be treated with
Ι 131 therapy

13. Site of metastatic disease as a function of
thyroglobulin level
( G. Randolph Head & Neck 2016)
Tg level < 10 ng/ml
Tg level 20-500 ng/ml
Tg level in thousands
Persistent/recurrent disease
in the neck
Pulmonary metastases
Bone metastases

14. American Head and Neck Society
Consensus statement 2016
Recommendation 1
Structural not biochemical recurrence is required
as a target for a surgical revision approach
Anatomic studies include US, CT, MRI with
contrast

15. Recommendation 2
• Recurrent structural disease that measures 8 to 10 mm
or larger on anatomic imaging in the central and lateral
neck, respectively, should be considered for cytology
biopsy, Tg aspirate rinsing analysis, and revision surgery

16. Radiographic findings consistent with
metastatic nodal disease
• Calcifications within lymph nodes on ultrasound or CT
• Mixed echogenity or cystic changes within lymph nodes
on ultrasound or CT
• Vascular flow that becomes chaotic or peripheral on
ultrasound
• Progressive lymph node enlargement on serial imaging

17. Recommendation 3
Surgical management of biopsy-proven
recurrent disease
• The decision regarding intervention versus active surveillance after
detection of recurrent or persistent tumor is controversial and
complex
• Factors to be considered
adverse histology
rate of change of Tg levels
rate of growth of imaged lymph nodes
extranodal extension to the trachea, esophagus, carotid artery
inability of tumor to concentrate radioactive iodine
molecular markers for aggressive behavior
age, comorbidities

18. Surgery versus observation for small-volume
disease ( < 1 cm)
• High sensitivity of US, serum Tg, FNA has led to
increased detection of subcentimeter lymph node
metastases and local tumor at the thyroid bed
• Expectant approach for patients with comorbidities or
harboring known or suspected distant metastases

20. PREOPERATIVE CONSIDERATIONS
• Pathology note review
• Laryngeal examination
• Parathyroid function
• Status of the named nerves
• Complications of previous procedures
• Counseling patients and discussing the risks of voice
change, tracheostomy and permanent
hypoparathyroidism

21. TEXNIKEΣ ΠΛΕΥΡΕΣ ΕΠΑΝΕΓΧΕΙΡΗΣΗΣ ΣΕ
ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
• Υποτροπή στο κεντρικό διαμέρισμα
• Υποτροπή στο πλάγιο διαμέρισμα

22. TEXNIKEΣ ΠΛΕΥΡΕΣ ΕΠΑΝΕΓΧΕΙΡΗΣΗΣ ΣΕ
ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΣΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ
• Επέκταση της ήδη υπάρχουσας τομής
• Εκθεση του προσθίου διαμερισματος με προσθία η πλαγία
προσπέλαση- αποκόλληση μυών από την τραχεία
• Η καρωτίδα και έσω σφαγίτις έχουν κεντρικότερη θέση
• Προσπέλαση του κάτω λαρυγγικού νεύρου κοντά στην έξοδο από
τον θώρακα
• Χρήση διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης του κάτω λαρυγγικού
και πνευμονογαστρικού νεύρου

23. Εκθεση του προσθίου διαμερiσματος με
προσθία η πλαγία προσπέλαση

24. TEXNIKΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΕΠΑΝΕΓΧΕΙΡΗΣΗΣ ΣΕ
ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΣΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ
• Πιθανή διήθηση τραχείας
- λάρυγγα
• Πιθανή διήθηση
οισοφάγου
• Διήθηση περιοχής κάτω
λαρυγγικού νεύρου με
φυσιολογική
προεγχειρητική
λαρυγγοσκόπηση

25. Cervical soft tissue recurrence of
differentiated thyroid carcinoma after
thyroidectomy indicates a poorer prognosis
than cervical LN recurrence or persistence
Gao L et al Int J Surg 2017

26. TEXNIKEΣ ΠΛΕΥΡΕΣ ΕΠΑΝΕΓΧΕΙΡΗΣΗΣ ΣΕ
ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΣΤΟ ΠΛΑΓΙΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ
Εκτομή διαμερίσματος – όχι μεμονωμένου λεμφαδένα,
εκτός εάν έχει προηγηθεί ολοκληρωμένος πλάγιος
λεμφαδενικός καθαρισμός
• Πιθανότητα ετερόπλευρης απολίνωσης έσω σφαγίτιδας
• Συνήθως επιτυγχάνεται τοπικός έλεγχος της νόσου
G. Clayman et al. Long-term outcomes of lateral neck dissection in
patients with recurrent or persistent well-differentiated thyroid cancer
Thyroid 2017

29. ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΣΕ ΜΥΕΛΟΕΙΔΕΣ
ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ
 Ενδείξεις:
 Αύξηση της βασικής τιμής καλσιτονίνης ή της τιμής
καλσιτονίνης μετά διέγερση με ασβέστιο ή πενταγαστρίνη.
 Αύξηση της τιμής του CEA
 Σε περίπτωση μη ολοκληρωμένης πρώτης χειρουργικής
επέμβασης και εφόσον η τιμή της καλσιτονίνης παραμένει σε
επίπεδα αυξημένα η διαπιστώνεται άνοδος στην
παρακολούθηση προτείνεται η επανεπέμβαση με σκοπό την
αφαίρεση των ανατομικών διαμερισμάτων στα οποία είναι
πιθανή η επέκταση της νόσου.

32. • J Clin Endocrinol Metab 2017, 102:1020-1031

33. • 161 patients with recurrent DTC
• 53% complete response / 5 years follow-up
• Male sex, aggressive histology, >/= 10 lymph node
metastases independent risk factors for secondary
relapse

34. ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΝΟΣΗΡΟΤΗΣ
• Κάκωση θωρακικού πόρου
• Κάκωση φρενικού νεύρου
• Κάκωση βραχιονίου πλέγματος
• Κάκωση κάτω λαρυγγικού νεύρου
• Κάκωση τραχείας
• Κάκωση οισοφάγου

35. ΑΝΕΓΧΕΙΡΗΤΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ
ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
• Διήθηση τραχειας – λαρυγγα
• Διήθηση οισοφαγου
• Διήθηση καρωτιδας

36. ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ
• Αιθανόλη
• Laser
• Κρυοθεραπεία
• Κύματα ραδιοσυχνοτήτων
S Yeong Ethanol and thermal ablation for malignant thyroid tumors
Int J hyperthermia 2017

37. ΠΑΡΗΓΟΡΗΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
• Εξωτερική ακτινοβολία
• Αναστολείς κινάσης τυροσίνης ( sorafenib, lenvatinib)
• Αναστολείς αγγειογένεσης
• Διέγερση ανοσολογικής απάντησης στον καρκίνο
• Γονιδιακές θεραπείες

39. Neoadjuvant Therapy in Differentiated Thyroid Cancer.
Dang RP, McFarland Misiukiewicz KJ.
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Division of
Head and Neck Oncology, Icahn School of Medicine at Mount Sinai,
New York, NY.
Int J Surg Oncol. 2016:3743420. .
• Thus, chemotherapy in the neoadjuvant setting could
possibly be useful for managing advanced DTC.
Additionally, some of the new tyrosine kinase inhibitors
(TKIs) hold promise for use in the neoadjuvant setting in
DTC.

40. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
• Η τοπική υποτροπή του καρκίνου του θυρεοειδούς
αποτελεί σύνθετο πρόβλημα
• Η επανεγχείρηση συνιστάται μόνον επί υποτροπής σε
δομές του τραχήλου, ενώ η βιοχημική υποτροπή
αντιμετωπίζεται συντηρητικά
• Η διήθηση τραχείας, οισοφάγου, καρωτίδος καθιστούν
κατά κανόνα ανεγχείρητη την νόσο
• Η χειρουργική αντιμετώπιση της υποτροπής έχει
σημαντική νοσηρότητα, απαιτείται εξειδίκευση &
συνεργασία με τους ενδοκρινολογους και ακτινολόγους
και οι ενδείξεις χειρουργείου εξατομικεύονται