Fundamentos de la auditoría en salud muestra

SERGIO GUSTAVO BLANCO
Fundamentos
de la Auditoría
en Salud
Conocimientos de utilidad durante la atención y recupero de la
salud para contribuir al mejoramiento de las condiciones de vida
de la población y administrar de una forma eficiente y eficaz, los
recursos asignados para dicha atención.
VersióncompletaenAmazon

Agradecimientos:
A Patricia, mi esposa y Sebastián, nuestro hijo.
A los Dres.: Electra Tubio, Graciela Eleta, Susana Frieyro, Alejandro Ambrogi, Carlos
Escudero, Claudio Jehin, Lucas Schiaffino, Enrique Ruchelli, Jake Lozada y Daniel
Giunta.

INDICE:
Agradecimientos...............................................................................................................
......
2
Prólogo ............................................................................................................................. 4
Introducción ..................................................................................................................... 7
Referencia histórica de la Auditoría Médica ................................................................... 10
Antropología .................................................................................................................... 23
Salud Pública ................................................................................................................... 32
Auditoría Médica ............................................................................................................. 35
Niveles de acción básica de la Auditoría Médica ............................................................ 48
Auditoría Médica Externa .................................................................................... 49
Auditoría Médica Interna ..................................................................................... 61
El Agente de salud auditor ............................................................................................... 65
Calidad ............................................................................................................................. 71
Antecedentes históricos de los maestros del concepto de calidad ........................ 74
Evaluación de la calidad de la atención médica .............................................................. 100
Auditoría del programa de gestión, garantía y calidad total
...................................
131
Auditoría Médica, una herramienta para el sistema de salud ......................................... 135
Conceptos de sistema en una organización .................................................................... 145
Obstáculos más habituales ..................................................................................
154
155
Sistema y caos en las organizaciones ................................................................. 159
Herramientas de gestión en la Auditoría Médica .......................................................... 165
Normalización...................................................................................................................
.................................................................................................................................
186
Auditoría en Medicina del Trabajo / Salud ocupacional ................................................ 218
GW Score - Relevamiento de estructura sanitaria .............................................. 247
Metodología de la investigación científica y Medicina Basada en la Evidencia ........... 297
Fraude, abuso, distorsión y desvío ................................................................................. 309
Auditoría Médica de terreno - Auditoría compartida ..................................................... 319
Observatorio de Auditoría en salud (AES) ..................................................................... 332
Epílogo ............................................................................................................................ 334
Bibliografía ..................................................................................................................... 339

PRÓLOGO
Además de ser un honor, múltiples son los motivos de satisfacción que me invaden al escribir este
prólogo. El primero y esencial es que una vez más se demuestra que la amistad es aquella relación
afectiva que se incrementa con el paso del tiempo y no es afectada por la distancia. Esa es mi
relación con el autor, el Dr. Sergio Gustavo Blanco, con quien nos conocimos hace 30 años,
trabajando en auditoría médica. En ese tiempo, “el auditor” era considerado un profesional que se
dedicaba a “controlar” a otros profesionales que brindaban “sus servicios” a los pacientes, respecto
de los cuales no se admitía ninguna posibilidad de dudas. ¿Cómo alguien ajeno a la atención, podría
pretender evaluar el trabajo de personas que se habían preparado y tenían la experiencia necesaria
en su desempeño profesional? Desvíos, fraudes y abusos eran cuestiones de todos los días y los
auditores tenían la misión esencial de detectarlos, más que prevenirlos. No era fácil ni sencillo la
práctica de la auditoría en salud en esos tiempos.
En la actualidad la atención y los servicios de salud, en consonancia con el desarrollo y avance de las
ciencias médicas, conforman un campo donde los problemas y desafíos además de ir en aumento,
se caracterizan por ser cambiantes, dinámicos y evolutivos. Estas resultan cuestiones centrales para
el desempeño profesional de los auditores en salud.
“Fundamentos de la Auditoria en Salud”, además de ofrecer una visión actualizada de las
incumbencias de la auditoría en salud, aporta elementos relevantes teórico-prácticos para el
desempeño profesional y luce de máxima utilidad tanto para auditores como para todos los
miembros del equipo de salud.
“Fundamentos de Auditoria en Salud” y más aún que resulte de autoría de un profesional con
muchos años de experiencia en la temática, viene a contribuir en el llenado de un vacío existente
en nuestro medio y que es que la publicación de libros de auditoría médica o en salud sigue siendo
escasa.
En la portada del libro se lee “Conocimientos de utilidad durante la atención y recupero de la salud
para contribuir al mejoramiento de las condiciones de vida de la población y administrar de una
forma eficiente y eficaz, los recursos asignados para dicha atención” que más que un párrafo de
síntesis debe entenderse como el objetivo esencial de la obra.

El autor aborda, con claridad y profundidad, los distintos temas desde una perspectiva que abarca
más allá del incremento de gastos y la comprometida sostenibilidad del sistema sanitario. Sin dejar
de lado esos temas, plantea una auditoría en salud acorde al enfoque sistémico y los principios de
calidad sanitaria del maestro Avedis Donabedian. Ello implica que en los servicios de salud se
garanticen estructuras y procesos de atención con la perspectiva de obtener los mejores resultados
posibles. Se pretende lograr la ecuación más favorable entre beneficios y riesgos.
Se trata de una obra donde la auditoría en salud, como especialidad dedicada a la evaluación de la
calidad de la atención de las personas, se propone una práctica profesional por parte de todos los
miembros del equipo de salud orientada a la prevención, al uso eficiente de los recursos, a la
utilización razonable de las tecnologías, evitando sobreutilización y también infrautilización de las
mismas, a evitar la carga burocrática que nada aporta a la mejor gestión sanitaria, a un trabajo
coordinado donde el concepto coordinación no se limite a un mero nivel de jerarquía profesional y
por sobre todo: una atención centrada en la persona con el objetivo de lograr los mayores
beneficios según las posibilidades de las ciencias de la salud y no comprometa su seguridad.
Pretende que los avances científicos como determinantes de eficacia de las intervenciones se
concreten en el efectivo logro de los mejores resultados en la práctica.
El libro resulta de lectura amena, sencilla, con excelentes contenidos teóricos y prácticos y con
esquemas que facilitan la mejor comprensión de los temas desarrollados. Es una obra necesaria
que deberían conocer tanto los auditores en salud como todos los miembros del equipo de salud.
Ello en virtud de dos grandes razones: la primera en que es tiempo que todos los miembros del
equipo de salud conozcan de la auditoría en salud, sus incumbencias, competencias y en especial
sus objetivos, y la segunda: porque el objetivo de la calidad asistencial no es extraño a ninguna
especialidad.
Muchos de nosotros “los auditores”, entre ellos el Dr. Sergio Blanco y nuestro entrañable y común
amigo el Dr. Alejandro Ambrogi, no estudiamos medicina con la finalidad de ser auditores médicos.
Fue la vocación médica la que nos llevó a incursionar en el ejercicio de la auditoría médica o como
bien lo llama en esta obra el autor “auditoría en salud”. Ello obedece a que consideramos que la
auditoría es el camino de asegurar que en la atención de la salud de las personas se haga lo que hay
que hacer, a quien hay que hacérselo y se lo haga bien. De la detenida lectura de “Fundamentos de
Auditoría en Salud”, se revela que esta convicción permanece intacta en el autor Dr. Sergio Gustavo

Blanco y no tengo dudas que a partir de ello, logrará la utilidad que como enunciado de objetivo
esencial ha desarrollado en su portada.
En la certeza que constituye un aporte de primer orden al conocimiento de la auditoría médica, y
por lo tanto de utilidad para todos los componentes del equipo de salud y no sólo para auditores, le
doy la bienvenida a “Fundamentos de la Auditoria en Salud”
Prof. Mag. Carlos H. Escudero
Director de la carrera “Médico Especialista en Auditoría”
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires

INTRODUCCIÓN
En el campo de la salud, la efectividad y eficiencia de los procedimientos médicos, las
instalaciones dónde se llevan a cabo, el control y adecuación del gasto generado
(financiamiento) como asimismo el mantenimiento y aseguramiento de la calidad
prestacional conviven entre los factores propios e inherentes de los Ciudadanos en el medio
y condiciones dónde realizan sus actividades laborales, afectivas, educativas, de
esparcimiento como asimismo la probabilidad de ocurrencia de eventos que vistos y
previstos no pudieron ser evitados, como el Accidente y la Enfermedad.
Trataré de compendiar la experiencia técnica profesional adquirida.
En nuestro medio conviven en un mismo tiempo y espacio: la prevención, atención primaria,
control periódico del estado sanitario de la población y el tratamiento de urgencias y
emergencias. Esta, es desarrollada en forma articulada entre distintas estructuras y
organizaciones en forma interdisciplinaria (idealmente) con el objetivo de recuperar el
estado de salud en forma adecuada para evitar el daño, limitación o afección residual.
La Auditoría médica actúa en el proceso de la atención de la salud , monitoreando los
resultados de las acciones sanitarias realizadas, tendiendo a lograr la mayor calidad posible
durante una situación dada como un proceso interdisciplinario que permite al cuerpo médico
realizar la evaluación del acto médico.
Las condiciones y exigencias de las prestaciones y financiamiento, marcan la necesidad de
aplicar mecanismos de contralor para preservar niveles de calidad, procesos, costos y
resultados.
La Auditoría Médica va ocupando un espacio relevante dentro de la actividad sanitaria en los
sectores públicos y privados, siendo tanto uno como el otro su campo de acción.
La salud pública aborda las diferentes necesidades de salud de la persona, familia y comunidad,
así como los determinantes de la salud, de una manera integral e integrada. La Salud pública "es
una disciplina y práctica social que se dedica al estudio de las necesidades de salud de las
comunidades y personas y de sus factores determinantes. Le cabe la responsabilidad de, basada
en este conocimiento, definir e implementar políticas, métodos y técnicas de intervención, así
como supervisar y controlar su desarrollo, equidad y calidad" (OPS/OMS. II Conferencia
panamericana de educación en salud pública, México, nov. 1998); es la Auditoría Médica la
especialidad que mensura, controla, concluye y recomienda acciones a seguir para lograr los

mejores objetivos asistenciales en relación a los procesos realizados sobre los individuos,
grupos o comunidades que deben mantener o recuperar su estado de salud.
Debe la Auditoría Médica desarrollar su accionar teniendo en cuenta los objetivos generales de
la Salud pública:
• Desarrollo de mejores condiciones de vida y ambientes saludables.
• Desarrollo de una cultura de la vida y la salud.
• Generación de información en el campo de la salud.
• Evaluación de las necesidades y demandas en salud.
• Garantía de la calidad y seguridad de bienes y servicios relacionados con la salud.
• Intervenciones dirigidas a reducir riesgos y amenazas para la salud pública.
Conduciendo hacia un objetivo final único, continuo y permanente:
"MEJORAR LA SALUD DE LA POBLACIÓN"
En la 126.a Sesión del Comité Ejecutivo, junio 2000, de la OPS, pp. 11-17, se definen las
funciones esenciales de la Salud Pública:
 Monitoreo y análisis de la situación de salud.
 Vigilancia en Salud Pública, investigación y control de riesgos y daños.
 Promoción de la salud.
 Participación de la comunidad y refuerzo de participación de los ciudadanos en salud.
 Desarrollo de políticas y capacidad institucional para planificación y gestión.
 Fortalecimiento capacidad de Regulación.
 Promoción y evaluación del acceso equitativo de la población a los servicios de salud.
 Desarrollo y capacitación de Recursos Humanos.
 Garantía y mejoramiento calidad de Servicios.
 Investigación desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud
pública.
 Reducción del impacto de emergencias y desastres
Buscar la equidad en salud es empeñar todo esfuerzo en llevar a la más mínima expresión las
desigualdades del estado de salud de la población como asimismo sus determinantes, entre
grupos de personas que viven bajo diferentes condiciones, comprendiendo como tales aquellas
que residen en diferentes territorios de un país.
La equidad en salud es donde la justicia, es el principio ético, con la finalidad de lograr una
distribución de factores y recursos entre los grupos de población, minimizando las diferencias en
los estados de salud.
Cuando este concepto se lleva a la realidad conceptual de costos para su financiamiento sea
público o privado se insinúan distintas dimensiones económicas:

DIMENSIÓN ECONÓMICA HORIZONTAL
 Igual gasto para igual necesidad
 Igual utilización para igual necesidad
 Igual acceso para igual necesidad
 Igual salud/Disminución de inequidades
DIMENSIÓN ECONÓMICA VERTICAL
 Diferentes tratamientos para diferentes necesidades
 Financiamiento progresivo basado en disponibilidad
La equidad implicará que en condiciones de salud, se deberán disminuir las diferencias evitables
e injustas al mínimo posible. En servicios de salud, la equidad implicará recibir atención en
función de la necesidad (equidad de acceso y uso) y contribuir en función de la capacidad de
pago (equidad financiera). (OPS 1997).

Auditoría conjunta o compartida
Es una de las acciones de la AES que se caracteriza por la participación de Auditores de las dos
partes involucradas, Financiador y Prestador que analizarán las diferencias generadas al haber
finalizado la Auditoría Técnica (Profesional y/o Administrativa) sobre el documento (Historia Clínica)
y el Informe de AET.
Estas diferencias tienen por origen dos causas independientes entre sí o asociadas en distinta
proporción:
1. Diferentes criterios médicos o de enfoque del proceso asistencial en función de la
consecutividad de los hechos, la prolongación del proceso en el tiempo o por sub o sobre
prestación.
2. Interpretación de las Normas que se acordaron (Contrato) o por diferencias económicas
(Anexo de precios al contrato).
El objetivo último de la “Auditoría conjunta o compartida” (AC) es realizar un análisis de las
prestaciones efectuadas sobre los pacientes compartidos, tratando de allanar las diferencias y
formalizar un acuerdo conveniente para ambas partes.
Se debe esperar un mutuo compromiso entre los AES que participen, tengan capacidad de decisión,
colaboren entre sí y estén dispuestos (entrenados) a negociar.
La solicitud debe ser formal (Consignando el período y casos en cuestión; cuando la diferencia sea
económica describir el monto y a qué procedimiento, práctica, etc. corresponde) con una
anticipación coherente para ambas partes que les permita en la fecha, horario y lugar acordado
contar con el documento avalatorio (Historia Clínica y la documentación de apoyo, facturas, notas
de débito, informe AET, etc.) que diera origen a la diferencia.
Lo aceptado o rechazado por las partes intervinientes constará en el Acta de AC.
En caso de necesidad se participa de la actividad a los miembros de la Auditoría Técnica
Administrativa.
La AC cumple con una función docente a fin de evitar la repetición de errores en el futuro.
El marco de referencia de la AC es la normativa reglamentaria acordada y la legal se incluyen los
informes estadísticos de desvío del efector del proceso asistencial.
Las diferencias examinadas en la AC pueden corresponder a consideraciones previamente
acordadas (Contrato) de tratarse de reclamos Refacturables o No Refacturables.

Al llegar al objetivo final de la AC de lograr un acuerdo mutuamente conveniente, es cuando se
plasma en el Acta de AC que continuará el circuito administrativo habitual (sólo lo Refacturable)
con preferente despacho si se adjunta lo faltante para evitar prolongar indebidamente la afectación
económica ocasionada y allanadas las diferencias. Cuando el acuerdo no se logra y las posiciones
están intransigentemente contrapuestas o sin ánimo negociador trae aparejado un potencial
conflicto contractual al finalizar la vigencia legal del Convenio o Acuerdo.
Se llega a la instancia de la AC por las diferencias sin precedentes entre las partes ya que si se
repitieran es evidente el incumplimiento de lo acordado, las más frecuentes son:
 Retrasos en la prescripción de prácticas o procedimientos.
 Demoras injustificadas en la realización de los procedimientos prescriptos.
 Tramitación tardía de Prótesis, Endoprótesis, Órtesis, etc.
 Retrasos en la realización de interconsultas.
 No correspondencia entre lo reclamado (facturado) y lo informado según caso.
 Días de estada en internación, total o por sector o circuito de complejidad que no están
justificados médicamente en la Historia Clínica.
 Falta de evoluciones médicas, ilegibilidad de los registros médicos, ausencia de
indicaciones, etc.
 Fallas de enfermería o de las otras disciplinas concurrentes al proceso asistencial necesario
para el caso en cuestión.
 Dosificación, pautas de administración de fármacos o duración del tratamiento.
 Uso inapropiado de fármacos.
 Duplicación terapéutica.
 Utilización de medicamentos de alto costo, con similares en efectividad terapéutica y de
menor costo.
 Estabilidad médica al momento del Alta.
 Muerte inesperada, 24 horas de transferido a habitación común procedente de UTI.
 Infección hospitalaria luego de un proceso invasivo.
 Regreso a cirugía no programada dentro de una misma internación para corregir una
complicación (anestesia, reacción severa a drogas o errores en la medicación).
La AC contribuye a:

 Actualización de la Normativa reglamentaria.
 Revisión de las Guías clínicas acordadas.
 Evitar débitos unilaterales y habitualmente arbitrarios.
 Disminuye tanto la Sub como la Sobre prestación.
 Mejora el vínculo entre las organizaciones.
 Plasma en ese acto la “Imagen de control” de la organización financiadora.
La AC tiene distintas modalidades, esquemáticamente a saber:
1. Pre facturación en internación: Para los casos excepcionales por el monto a reclamar o por
la misma complejidad del caso en cuestión. Esta AC se realiza dentro del ámbito de la
organización prestadora, el AES de ella, presenta anticipadamente a consideración del AET
del financiador (es habitual que sea quien realice las AC) la factura (reclamo) quien deja
constancia de lo que no se autorizará justificando tal decisión, el resto será sometido al
procedimiento habitual de AES del Financiador de donde pueden surgir débitos en la
Auditoría Técnica Administrativa. Sin la participación previa del AET en la AC, el resto del
equipo procederá según el Informe de AET y la historia Clínica.
2. Post facturación: Puede realizarse en cualquiera de los dos ámbitos y sin control previo
excepto el Informe del AET, puede ser solicitada por cualquiera de las dos partes
intervinientes (Prestador o Financiador). Submodalidades:
a. Una vez efectuado el pago. Es habitual que se deje constancia en el Convenio el
compromiso de pronto pago para esta circunstancia.
b. Antes de efectuar el pago.
3. Pre facturación en procedimientos ambulatorios: Es para aquellas circunstancias no
contempladas en la Norma Operativa habitual de la AES o por la detección de desvíos
frecuentes en la prescripción de prácticas o procedimientos como asimismo para los casos
recitación injustificada médicamente para “Control”.
A modo de resumen de lo contemplado por la AC y la importancia del AET:
Reunidos los auditores representantes de ambas organizaciones, en el lugar y el horario dispuesto,
con toda la documentación médica y contable de la internación, objeto de la reunión, se procederá:
Analizar las observaciones sobre la documentación e informe del AET, para cumplir los siguientes
objetivos:
I. Allanar las diferencias que constan en la facturación oportunamente presentadas,
dentro del marco legal, normativo y contractual que vincula a ambas Entidades.

II. Plasmar la imagen de control, que debe realizar el Financiador, previo a la
liquidación de las facturas a sus prestadores, favoreciendo una fluida comunicación
entre ambas.
OBSERVATORIO DE AUDITORÍA EN SALUD
Se trata de un lugar que contando con el personal capacitado y las herramientas adecuadas sirva
para realizar, desde esa posición, las observaciones relacionadas con las actividades que vinculan
los distintos factores humanos, niveles de responsabilidad y sectores que concurren
interdisciplinariamente en la atención y recupero de la salud; con la finalidad de concentrar los
datos obtenidos en los distintos niveles de AES y elaborar la información que permita mejorar los
procesos asistenciales con el objetivo de asegurar, mantener y garantizar la calidad de los mismos
en bien de la población, contribuyendo a generar políticas de Estado que se orienten al contralor de
las acciones sanitarias (públicas o privadas) para que se puedan administrar de forma eficiente y
eficaz los recursos aplicados a la atención o recupero de la salud.

El planteo teórico de un Observatorio de AES es de mínima un Instituto oficial que ejerza su misión
en forma independiente de la ideología del Poder Ejecutivo de la República ya que es
eminentemente técnico y la calidad de la atención de la salud siempre debe ser una cuestión de
Estado que evolucione en el tiempo (hacia el futuro) sin depender ideológicamente del Gobierno.
El Observatorio concentrará las resultantes de los procesos que incluyen las actividades que tienen
por fin salvaguardar, mantener y promover la calidad de atención de la salud, estos procesos deben
ser sistemáticos para disminuir al máximo posible la distancia que hay entre el desempeño real y
los resultados ideales acorde a las limitaciones tecnológicas de cada sistema en particular.
Cuando se detecten deficiencias que lleven a realizar acciones con la finalidad de mejorar el
desempeño alcanzado será el observatorio quien realice las mediciones de calidad para evaluar si
se trata de una mejora o de un hecho aislado, azaroso o fortuito, tal como el mismo Donabedian,
citando a distintos autores, enfatizara en temas vinculados a la Garantía de calidad que esta
actividad debe ser cíclica y sistemática.
El mecanismo de control tradicional de la actividad se realiza utilizando mecanismos de control
administrativo que si bien son necesarios en su justa medida el efecto provocado en términos de
calidad de la atención médica fue contraproducente en distintos países de nuestra América
morena, la burocratización en avance continuo fue debilitando progresivamente el ideal de tener
en lo más alto, el interés en la superación académica que permitiera contribuir en las decisiones
ejecutivas de los respectivos gobiernos y alejándose de los intereses genuinos de los destinatarios
del servicio (Padecientes).
Los conceptos más elementales como rígidos de la Calidad tuvieron cierta importancia en las
últimas décadas como requisitos para garantizar una indispensable sobrevivencia económica de las
organizaciones sanitarias privadas (Prestadoras y/o Financiadoras), para el Observatorio de AES la
Calidad está ligada a la responsabilidad social y a la integridad moral de los efectores de la atención
de la salud.
El cambio conceptual de valores desde lo teórico en los distintos países de cada región de América
latina se ha iniciado como un largo proceso aún en curso requiriendo de nuevos, mayores y mejores
esfuerzos para concientizar y remover arraigos estructurales que pertenecen a un pasado sin
retorno. El Observatorio permitirá construir la información necesaria para iniciar una etapa de
desarrollo, investigación y capacitación novedosa, necesaria y de basamento técnico y científico.
Nuestros países (América latina) en más o en menos, tienen carencias que hacen dejar de lado la
Calidad como una cuestión de Estado en sí misma, en algunos se desarrollaron los “Programas
nacionales de garantía de calidad” con participación de notables y Sociedades científicas, de ambos
sectores (público y privado) pero no alcanzó a ser el germen de políticas de Estado con continuidad
en el tiempo. Las necesidades de servicios de salud para todo Gobierno, está dentro de sus
prioridades tanto en cantidad como también en su tipo y calidad, la información elaborada por el
Observatorio será una sustancia fundamental para contribuir en las políticas sanitarias que se fijen.

Los servicios de salud se orientaron intensivamente a la atención más que a la promoción de la
salud, es decir que el modelo tradicional de AES contribuía a la medición comparativa del Gasto en
salud, todo parecía ser un accionar reparativo de órganos enfermos girando en torno a la
tecnología con acciones especializadas, subespecializadas o superespecializadas que disuelven la
totalidad del individuo y llegan a estigmatizarlo socialmente olvidando las necesidades y demandas
explícitas de la población. La información que construya el Observatorio permitirá cuantificar,
también en términos monetarios los beneficios de la mejora en la calidad de los servicios de salud.
El Observatorio es un Instituto que centraliza datos, los procesa con métodos y herramientas que se
conocen en los distintos niveles de responsabilidad, construye información para la toma de
decisiones y descentraliza los resultados elaborados para su divulgación entre los distintos
efectores del sistema de salud con la finalidad de dar parámetros para acciones válidas de mejora
de la calidad asistencial.
EPÍLOGO:
Durante veintisiete años de actividad en esta disciplina, encontré distintas situaciones a diario que
a su vez se correspondían con otras de una jerarquía macro, distrital, regional, nacional o global lo
que me hacía reflexionar sobre un doble sentir:
1. Individual: Estar convencido que había accedido a un conocimiento que durante el pregrado
o en esos primeros años de ejercicio profesional no había sido compartido con el resto de
los Agentes de salud y a su vez pensaba que sólo esta postura era la única bajo el título
“Auditoría Médica”.

2. Comunidad de Agentes de salud: Entre los cuales me encontraba incluido realizando tareas
asistenciales, se consideraba al efector de la AES (Auditoría en salud) casi como un ser
prácticamente indigno dentro de los distintos niveles de atención o recupero de la salud.
Realizar la actividad de AES desde entonces, era y es, una parte muy importante de mi vida
cotidiana pero requería del esfuerzo cotidiano de capacitarme dentro de la Medicina y al mismo
tiempo convivir con ese doble sentir dicotómico que a veces llegaba a agotarme, entendí una vez
que el problema residía en la intencionalidad oscura, por parte de distintos sectores, de mantener
esta división, este doble sentir que planteaba un sistema sanitario de sólo dos partes (Financiadora
y Prestadora) enfrentadas o al menos cada vez más distantes en la evolución de su bifurcación. Era
parte del día, enfrentarse por la tarde con quienes se trabajaba mancomunadamente por la
mañana, es decir, en un el día laboral realizaba las dos tareas (Asistencial y Auditoría) en lugares
distintos pero solía coincidir con varios de los mismos actores y ellos conmigo.
Las circunstancias que nos rodeaban en la sencillez del “día a día” como las que nos contenían a
escala global nos impedían ver los beneficios, por entonces teóricos, de los alcances de la AES, quizá
la mejor explicación de esta dicotomía era desconocer estos alcances y vivenciarnos como
individuos aislados poseedores de “pócimas mágicas” para explicar como Agentes de salud, los
vaivenes de la economía, los intereses ajenos al sector, los cambios políticos locales o mundiales y
por ende su impacto en el cuidado y la atención de la salud.
A continuación y sin límites claros en el transcurso del tiempo, nos encontrábamos discutiendo
sobre la ineficiencia tanto de la organización privada como de la pública para que posteriormente la
discusión se continuara con el concepto de calidad.
Los Agentes de salud estuvimos inmersos en el intercambio conceptual, a veces muy violento por
cierto, mientras la realidad evolucionaba inexorablemente con sus propias verdades, en la
actualidad pude ver desde el pasado al presente esta evolución e intentar con este trabajo
compartir las razones principales o motivos que pretenden afianzar el concepto de AES y recopilar
el conjunto de raíces, principios y origen de la AES para construir un futuro con conocimientos de
utilidad durante la atención y recupero de la salud para contribuir al mejoramiento de las
condiciones de vida de la población y administrar de una forma eficiente y eficaz, los recursos
asignados para dicha atención.
Al ver la línea de tiempo y tratando de resumirlo linealmente aunque les recuerdo que todo se daba
en forma más contigua que continua, acorde el escenario y circunstancias, el destinatario final del
todo, el Padeciente / Usuario, tuvo su protagonismo como excusa durante todo el proceso pero
como finalidad sólo cuando se comenzara a divulgar en todos los niveles y agentes del sector salud
el concepto de Calidad, la importancia de su ponderación y la necesidad de controlarse.

Es entonces cuando comenzamos a advertir que los enfrentamientos a veces irreconciliables eran
puntos de vista parcializados acordes a la pertenencia que cada efector de AES como actividad
laboral no asistencial y de los distintos Agentes de salud asistencialistas que tenían de la misma
actividad. Se nutría por las diferentes posturas de cada uno de los participantes del enfrentamiento
teórico: Los preconceptos, la misma evolución histórica del sector sanitario, la conceptualización de
la salud como un todo y que la misma fuera un bien o un derecho, la transculturalización, las
diferentes magnitudes de accesibilidad a los mismos servicios, la falta de consenso para normalizar
procedimientos (asistenciales y administrativos) y por sobre todo no acceder al conocimiento
sistémico de la totalidad de los conceptos que parcialmente enfrentaban, la Calidad (Q) como tal
fue interpretada individualmente y no como un eje en sí mismo de todo un proceso que involucra
distintas partes:
De este modo se comprende que es la totalidad del proceso asistencial el objeto de la AES que se
inicia en el mismo momento que se obtiene el derecho a la salud (concepto latino) o que se
adquiere el servicio (concepto anglosajón) involucrando al destinatario, los efectores (Agentes de
salud) y toda la tecnología administrativa involucrada en el proceso.
El futuro es siempre un desafío dinámico que se nutre de toda esta experiencia acumulada y deberá
ajustarse consensuadamente a los cambios que se produzcan sin olvidar su origen y desarrollo en

cada latitud, en cada sector (público o privado) y para cada enfoque (Gasto, Gerenciamiento y
Calidad).
En la actualidad tenemos una oportunidad sin precedentes, los distintos Agentes de salud que
llevamos actuando en el sector en los últimos treinta años y nos vinculamos de un modo u otro a la
AES en América Latina, representamos una generación de adaptación a cambios de distinta índole
ya que podemos compartir nuestra experiencia y soñar un futuro de acuerdos y creatividad para la
gestión de los Servicios de salud, somos quienes comenzamos con papel y lápiz y evolucionamos
con otras disciplinas hasta la actualidad con mejoras tecnológicas impensadas en nuestros
comienzos.
Hoy la AES inicialmente es una actividad que observa, mide, controla y colabora en la mejora
continua de todas las disciplinas concurrentes durante la a atención o recupero de la salud.
Como resumen gráfico del presente, con las respectivas aclaraciones de todos sus elementos en la
totalidad de todo este trabajo y de algún modo sintetizando los logros desde México hasta el Cono
sur de América respecto de la AES y acorde a sus propias realidades regionales, nos encontramos
ante esta realidad para ser mejorada continuamente sin necesidad de enfrentamientos entre los
agentes de salud ya que el proceso a considerar es la “atención de individuos” que siendo legos o
no del conocimiento médico son destinatarios y merecedores del mejor servicio de salud posible:
La confusión temeraria acerca de la AES se fundamenta en la aceptación por “Uso y costumbre” de
ciertos procesos o modos de llevarlo a cabo durante el proceso asistencial o administrativo que sin
ser deliberadamente fraudulento, abusivo o sin fundamento se realizan como si tratara de algo
validado para el sistema de salud, es ignorar el progreso y desconocer los avances y actualizaciones
propias del sector.
La Medicina occidental o Biomedicina, en sentido amplio, evoluciona exponencialmente sin perder
hasta el momento su esencia de ciencia no dura y de una historia que aún no cumplió dos siglos de

desarrollo, sin embargo la literatura y actualización científica está más fácilmente disponible que
hace unas dos décadas, la accesibilidad del destinatario es progresivamente mayor (aún falta
mucho por hacer) y la formación de los Agentes de salud con una tendencia tecnocrática a veces
alejada de lo humano y/o divorciada de la realidad, generan una realidad que profundiza en lo
específico y tiende a olvidar lo sensible. Al considerar la salud como derecho, el atenderla o
recuperarla es una obligación del equipo (todos sus integrantes y de todas las disciplinas que
interactúan) de modo tal que su control para mantener y garantizar la calidad es una necesidad que
debe llevarse adelante por Factores humanos capacitados, formados y experimentados en AES y de
acuerdo a lo evaluado podrán ser o no Agentes de salud propiamente dichos; esta tarea será
siempre interdisciplinaria, requiriendo pericia de quienes evalúan como de quienes son evaluados
como efectores del proceso asistencial, los acuerdos que regirán se deben fundamentar en las
mejores evidencias disponibles contemplando las expectativas del destinatario o padeciente,
adecuadas a la realidad circundante.
La Biomedicina tiene sus inexactitudes pero estas no justifican la falta de pericia y prudencia como
tampoco la inobservancia y negligencia en el cumplimiento de los deberes del Agente de salud, en
el resto del proceso, es frecuente confundir un avance científico o tecnológico con el desechar algo
siempre efectivamente realizado que debe ser conocido y practicado ante la falta real o
circunstancial del avance en cuestión. No siempre un descubrimiento o un avance es para mejorar
lo actuado hasta ese momento, a veces (en algunos casos, tardíamente), demuestra lamentables
equívocos perpetuados en el tiempo; en la actualidad, la educación formativa continua al alcance
de los Agentes de salud impide que algo demostrado como contraproducente, fundamentado y
respaldado por las autoridades científicas reconocidas pueda ser realizado sobre un individuo, la
AES también tiene un rol importante en este tema.
Los distintos sucesos que impactan sobre la atención y recupero de la salud en el marco local de
cada Agente de salud lo lleva a realizar actividades asistenciales que son más defensivas que
proactivas, elevan el gasto y predisponen a la deshumanización, generando pasillos de rápida
llegada a instancias de tenor jurídico. La AES será entonces una disciplina que favorece el evitar
estas situaciones desagradables.
La antigua fama de la AES, ligada al rol punitivo (en términos económicos) tenía un fundamento
teórico y pragmático en estas latitudes que lejos de evitarlo favoreció el fraude, el abuso y quizá la
corrupción de los distintos niveles de complejidad de uno u otro lado de la atención de la salud. La
falta de un cuerpo normativo superior (Legislación) adecuada a los avances científicos de su época
y/o de procedimientos diagnósticos, terapéuticos y administrativos consensuados entre las partes
intervinientes en tiempos de inestabilidad económica focalizaba todo en el qué hacer de la AES en
lo monetario a esta realidad se sumó (y potenciaba) que el financiamiento del gasto en salud era
conducido por profesionales contables en forma exclusiva, los efectores de la AES sólo realizaban
la tarea básica de recolectar datos y evaluar si había una correspondencia y justificación entre lo
realizado con lo reclamado económicamente según el acuerdo o contrato (cuando este existía) y los
Agentes de salud del sector asistencial, a su vez, tenían una formación sanitarista y/o de

administración hospitalaria que sólo evaluaba resultados y sus desvíos. La AES tomó de estas
experiencias del pasado como de las herramientas que se fueron desarrollando en la era actual de
la comunicación y la informática, lo más adecuado para que con todo el conocimiento acumulado
se definan los alcances y áreas de esta disciplina con la interacción de otros factores humanos
capacitados en otras áreas del conocimiento que se pueden vincular a la salud.
Desde la primer línea hasta aquí traté de de compartir la evolución conceptual de la Auditoría con
el objetivo de sistematizar y desmitificar conocimientos, estoy convencido que será de utilidad para
cada Agente de salud e incluso para quienes aún están en formación, el modo más simple de
expresarlo fue ir evolucionando terminología de uso frecuente en el medio sanitario y como
ejemplo más profundo para un nuevo paradigma fue el de “Auditoría Médica” en “Auditoría en
salud” (AES). Seguramente hay más por decir pero mucho más por hacer.
Bibliografía:
 Achaval A, "Responsabilidad civil del médico" Abeledo - Perrot
 Ahuad A, Paganelli A, Palmeyro A, "Medicina Prepaga Historia y Futuro…" ISALUD

 Aranguren E, Rezzónico R, "Auditoría Médica" Centro editor de la Fundación Favaloro
 Arter D, "Auditorías de calidad" Diaz de Santos
 Bouloc P, "Dirección por objetivos - Estrategias para su implementación" ETA
 Comer M, "El fraude en la empresa - Manual para su detección y prevención" Deusto
 Escudero C, “Manual de Auditoría Médica” Dunken
 Federación Latinoamericana de hospitales, "La garantia de calidad - Acreditación de hospitales
para América latina y el Caribe" OPS
 Geoffrey R, "La estrategia de la Medicina Preventiva" Masson
 Lamata F, et al, "Marketing sanitario" Diaz de Santos
 Ledesma D, "Estadística médica" Eudeba
 Lemus Calderon J, Arangues y Oroz V , "Auditoría Médica y Profesional Integral" Corpus
 Maciá, G, "Manual de procedimientos en accidentes del trabajo y enfermedades profesionales"
EGA
 Malagón-Londoño G, Galán Morera R, Pontón Laverde G, "Administración hospitalaria"
Panamericana
 Martelletti J, et al, "Reducción del costo médico de la cobertura asistencial de una población de
75000 beneficiarios" FeNTOS
 Mercau, J, "Ética biomédica y salud en el trabajo" Fundación Cervantes
 Mezio E, Rachid J, San Juan C, "Accidentes y Enfermedadesdel Trabajo" Juris
 Paiz A, "Auditoría médica" Larocca
 Pujol M, "La administración en salud" Macchi
 Rizzi C, Feld S, Veronelli J, "Introduccion a la medicina sanitaria" Lopez libreros editores
 Silva D, “La autonomía en la relación médico paciente” Dosyuna Ediciones
 Taylor G, Easter K, Hegney R, “Mejora de la salud y la seguridad en el trabajo” Elsevier
www.drsergioblanco.blogspot.com

Fundamentos de la auditoría en salud muestra

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Andere mochten auch

Andere mochten auch (6)

Ähnlich wie Fundamentos de la auditoría en salud muestra

Ähnlich wie Fundamentos de la auditoría en salud muestra (20)

Mehr von SERGIO BLANCO

Mehr von SERGIO BLANCO (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

Fundamentos de la auditoría en salud muestra