Este documento discute el tratamiento antirretroviral para tres pacientes embarazadas con VIH. La primera paciente de 25 años con recuento de CD4 de 300 células/mm3 a las 29 semanas de embarazo requiere tratamiento antirretroviral. La segunda paciente de 29 años con diagnóstico reciente de VIH a las 18 semanas con recuento de CD4 de 469 células/mm3 también requiere tratamiento. La tercera paciente de 18 años con diagnóstico de VIH durante la gestación a las 4 semanas con

1. VIH y Embarazo
Téc. Laboratorista Clinico
Jorge Gaston Pirez Da Rosa Cabrera

2. Caso 1
► Paciente mujer de 25 años con diagnóstico
de VIH hace 2 años
► Edad gestacional: 29 semanas
► Recuento de CD4: 300 células/mm3
► ¿Qué tratamiento antirretroviral debe de
recibir la paciente?

3. Caso 2
► Paciente mujer de 29 años con diagnóstico
de VIH hace 2 semanas
► Edad gestacional: 18 semanas
► Recuento de CD4: 469 células/mm3
► ¿Qué tratamiento antirretroviral debe de
recibir la paciente?

4. Caso 3
► Paciente mujer de 18 años con diagnóstico
de VIH durante la gestación
► Edad gestacional: 4 semanas
► Recuento de CD4: 125 células/mm3
► ¿Qué tratamiento antirretroviral debe de
recibir la paciente?

5. Objetivos
► Determinar el tratamiento antirretroviral que debe
de recibir las gestantes de acuerdo a edad
gestacional, recuento de CD4, carga viral
► Determinar la mejor vía de parto de acuerdo a
Carga Viral y tratamiento

6. Introducción
► Embarazo en personas infectadas por VIH
no fue reconocido como problema
importante
► Predominaba en el sexo masculino
► 1993: 1 millón de niños fueron
infectados, la mayoría por transmisión
vertical.
► 2000: 6 millones de mujeres
embarazadas y 5 a 10 millones de niños
fueron infectados mundialmente.

7. Durante el embarazo …
► Intereses de la madre y el niño
► El niño no nacido tiene el derecho de recibir
terapia ARV durante la gestación para reducir el
riesgo de contraer la infección por el VIH
► La madre tiene el derecho de rehusar el
tratamiento y derecho a la confidencialidad que
incluye el derecho a rehusar la prueba de VIH

8. Infección por VIH en mujeres
► En los EEUU:
► 1980 : 5%        Actualmente:
20%
► La mitad de las nuevas infecciones a nivel
mundial ocurre en mujeres en edad fértil
► Mujeres embarazadas son seropositivas
► EE UU: 0.2%
► África (Sub Sahara): : 6% - 30%
► A pesar de esto no solicitan prueba de VIH a
mujeres que no están en grupos de riesgos.

9. Transmisión vertical
► Riesgo depende de la disponibilidad de
terapia ARV
► Transmisión puede ocurrir:
1. En útero
2. Intraparto o
3. Post parto (Lactancia)
► Tasas relativas son inciertas y variables.

10. ► En Sudáfrica:
► 1/3 de los casos son adquiridos ante
parto
► Hasta1/3 de los casos son adquiridos
post parto  lactancia
► En Países desarrollados: Transmisión
ante parto puede llegar hasta el 75%
El hallazgo de anticuerpos en sangre fetal
no es evidencia de infección activa:
Son Abs maternos

11. HIV se ha encontrado …
1. Líquido amniótico y células
2. Sangre de cordón
► La prevalencia es mas alta en aborto que
en embarazos a términos
► Sugeriría: Infección uterina puede llevar a
la muerte fetal.

12. ► Transmisión vertical intraparto es
importante
► El virus es usualmente aislado de la
sangre del cordón en infantes
seropositivos: infección periparto.
► Algunos:
Nacimiento Aislamiento viral
Aislamiento viral negativo Asociado con disminución de niveles de CD+4T
1 a 3 meses
Invasión por mucosas
Experimentos en chimpancés

13. Estudios
► In Vitro: el virus invade células epiteliales
► Invade epitelio a través de folículos linfoides
de mucosa (Placas de Peyer)
► Detectado en leche materna, siendo más
alta en el calostro
► En África: Lactancia materna causa
transmisión post natal.

14. Lactancia Materna
► Los riesgos versus los beneficios de la
lactancia materna en una población de lato
riesgo: depende de las alternativas
disponibles.
► Debería de proscribirse por el riesgo
► Algunas guías: Dar fórmula y agua
► En algunos países los beneficios de la leche
materna son mayores que el riesgo.

15. Factores que determinan la transmisión
vertical
► Inicialmente se pensó que la infección fetal era
inevitable.
► Factores que afectan la probabilidad:
1. Status de inmunidad
2. Virulencia de la cepa viral
3. Carga viral
4. Inmunidad anti-HIV
5. Estado nutricional materno-fetal
6. Inflamación placentaria
7. Factores obstétricos

16. Estudios
► EEUU, Europa, África:
► Transmisión más probable en personas con
depleción de CD+4T
► Se han asociado la carga viral alta con riesgo de
transmisión vertical
► 3 veces mas riesgo con > 20,000 copias/mL de
carga viral
► Riesgo se incrementa si se seroconvierte durante
el embarazo  la carga viral es más alta en infxn
1ª.

17. ► Se han reportado macrófagos placentarios
infectados. La inflamación de la placenta
facilita la transmisión.
► Gemelos: el primero que nace tiene mayor
probabilidad de ser infectados por mayor
contacto con secreciones vaginales
► Ruptura de membranas: > 4 horas

18. Factores nutricionales
► Malawi: deficiencia de vitamina A
promovía la transmisión de la
enfermedad, mortalidad infantil,
alteración en el crecimiento en altura y
peso durante el primer año.
► Estudio americano: niveles de vitamina
A en el 3er trimestre no afectó el riesgo
de transmisión vertical, aunque no
hubieron casos de deficiencia.

19. ► La vitamina A afecta:
1. Función inmune
2. Mecanismos de defensa epitelial afecta la
transmisión del virus
► Asocio con la presencia de ADN retroviral en
leche materna
► Suplemento de Vitamina A produjo mejor peso
post parto, no durante el embarazo
► No se recomienda el suplemento por
teratogenicidad
► Tabaco ( no uso de cocaína) puede afectar el
riesgo de transmisión

20. Tratamiento
► Parala mujer embaraza la
nueva meta de la terapia 
  Prevención de la
infección madre - niño
(MTCT),

21. Tomar en cuenta
1. Cambios fisiológicos del embarazo
(farmacocinética)
2. Aumento de volumen plasmático
3. Aumento del gasto cardiaco
4. Aumento de filtración glomerular
5. Disminución de proteínas plasmáticas
6. Cambios en nivel de enzimas metabólicas
7. Transferencia a través de placenta y el
metabolismo fetal puede afectar los niveles
plasmáticos de las drogas
8. Aumento de volumen tidal y flujo pulmonar
puede llevar a mayor absorción de drogas
aerolizadas

22. ► Tiempo de inicio de tratamiento y la selección del régimen
es diferente de las mujeres no embarazadas.
► No se toma en cuenta los parámetros virológicos,
inmunológicos ni clínicos para el propósito de prevención la
transmisión madre-niño.
► Reducción de carga viral < 1,000 copias/mL y uso de ARV
tienen efecto independiente sobre la reducción de
transmisión perinatal.
► ARV Standard es recomendado para mujeres gestantes con
criterios para inicio de terapia como en mujeres no
gestantes, y también con carga > 1000 copias/mL

23. ► Debe incluirse en la terapia triple, la
quimioprofilaxis con AZT
► No se recomiendan regimenes que contengan d4T
como terapia inicial por antagonismo con AZT
► Se considera d4T en mujeres que no toleran AZT
► Sin importar la terapia antepartum, la
quimioprofilaxis intraparto y neonatal con ZDV son
recomendados.

24. ► Mujeres embarazadas con HIV-RNA con
<100 copias/mL sin terapia incluye
terapia combinada, ZDV + 3TC, o ZDV
como monoterapia, todos incluye
quimioprofilaxis con ZDV
► La terapia antiviral en mujeres
embarazadas naive se debe retrasar
hasta la 10-12 sem de gestación: por
teratogenicidad y Nauseas y Vómitos.

25. ► Aunque expertos refieren que se puede
iniciar antes, de acuerdo a criterios
establecidos.
► No hay datos suficientes sobre
teratogenicidad sobre terapia
antiretroviral durante el primer
trimestre.
► Debe evitarse: Efavirenz, Amprenavir.
► ddI+d4T: muerte materna por acidosis
láctica

26. ORGANOGENESIS
Mujer en primer Inicio de terapia ARV
trimestre Luego de 10-12
semanas de gestación
Efectos, riesgos ????
► La mayoría de paneles recomienda el inicio
sin importar la edad gestacional
► Nauseas y vómitos del primer trimestre
puede retrasar el inicio de tratamiento.
► Inicio de terapia de combinación

31. Estrategias para prevenir transmisión vertical
► Terapia ARV: Zidovudina ha
disminuido marcadamente el
riesgo de transmisión.
► Interrumpe la trascripción y es
mutagénico, es el primer y
único droga antiviral
recomendada durante el
embarazo.
► Pero causa poca toxicidad fetal
► Puede no cruzar la placenta

32. Protocolo 076 (AIDS Clinical Trials Group
protocol 076)
► Mujeres embarazadas naive
► CD4+T > 200/mm3
► Recibieron placebo o zidovudina
► Dado: tercer trimestre, EV durante el parto,
al RN primeros 6 meses
► Transmisión: 22% placebo 7.6% AZT
► Mecanismo y tiempo para administrar:
incierto

33. ► Combinación: AZT + 3TC
► Nevirapina (dosis simple)
Reducen la
transmisión
vertical
► Nevirapina moderadamente mejor que AZT, pero
está asociado con hepatotoxicidad y resistencia
retroviral con NNRTI
► Resistencia a 3TC y AZT también reportados
► Virus resistente a drogas puede ser transmitido de
madre a hijo.

34. Recomendaciones para el Tratamiento
Antiretroviral en el Embarazo
► El embarazo no tiene efecto claro en la evolución
del HIV.
► Data de países en desarrollo muestran aumento
de partos prematuros y bajo peso al nacer.
► La probabilidad de transmisión perinatal esta
directamente relacionada con la carga viral al
momento del parto, otros riesgos incluyen abuso
de sustancias, RPM, coinfección con HCV y
gestación pre término.
► La probabilidad de transmisión perinatal sin tx es
de 20-28%, con AZT es 8- 11% y con TARGA
(terapia triple) es 1 -2%

35. ► Actualmente se recomienda usar terapia triple
(TARGA) que incluya Zidovudina
► Por lo que la mujer sigue con su terapia hasta el
momento del embarazo, recomendándose parto
vía cesárea
► Si llegara tarde a controlarse se debe instaurar
terapia triple tan pronto sea posible
► Si llegara en expulsivo u horas antes dar
Zidovudina 200 mg cada 8 horas y Nevirapina 200
mg 30 minutos antes de la cesárea.

36. Régimen de profilaxis para transmisión perinatal
con Zidovudina
ANTEPARTO Iniciar a 14-34 sem de gestación durante el
embarazo, utilizar:
Régimen A. Pediatric AIDS Clinical Trials Group
protocol 076 regimen:
ZDV 100 mg 5 veces al día
Régimen B.
ZDV 200 mg 3 veces al día ó
ZDV 300 mg 2 veces al día
INTRAPARTO Durante labor:
ZDV 2 mg/kg peso de madre EV x 1 hora, luego
infusión continua a 1 mg/Kg. de peso materno EV
hasta el parto.
POST PARTO RN: VO ZDV jarabe a 2 mg/kg peso del RN qid
Reduce por las 1as 6 sem de vida comenzando 8-12
transmisión: después del nacimiento.
66%

37. ► Se han aislado de secreciones vaginales
en 30% a 40% de mujeres infectadas
► Paro por cesárea: riesgo 25%
► Actualmente no hay mayor beneficio
que la terapia ARV.
► Cesárea: limitado a pacientes con alta
carga viral ( por resistencia viral) o no
tomar terapia ARV
► No se recomienda: RPM, fórceps.

38. ► Clorurode benzalkonium: desinfección
vaginal y lavado del RN, no probado
► Prevenir
o tratar las infecciones
venéreas
► No hay estrategias de vacunación
► Usode vacunación contra la hepatitis B
puede ser útil en el futuro

39. Detección de VIH en el RN
► La
determinación de infección en el RN se
puede confundir por la presencia de Abs
maternos en el cordón umbilical.
► Mayoríade niños pierden estos Abs a los 6-
18 meses y permanecen seronegativos
(seroconvierten)

40. ► Pruebas serológica es inadecuada para determinar
infección en el RN
► Se utilizan técnicas moleculares para detectar VIH
ARN o ADN en los linfocitos de los neonatos
► ARN es más sensitivo que ADN
► Aislamiento del virus dentro de 48 horas de vida
 señal de infección antenatal y puede predecir
infección crónica

41. ► Algunas veces: estudios iniciales:
NEGATIVOS, luego POSITIVOS después del
mes  evidencia de infección intraparto
► 5% casos: Cultivos de VIH o PCR son
positivos y revierten a negativos.
►  puede ser por contaminación de
secreciones maternas

42. Historia Natural de infección
vertical en infantes y niños
► Infección en infantes es causado por rápido
progreso de la enfermedad
► Hay alta tasa de prematuridad y RCIU
► Prematuridad esta asociado con menor
sobrevida
► Niños infectados: tasa de crecimiento,
retraso en el desarrollo motor y mental.

43. Estudios
►¼ niños infectados  SIDA  1 año
► 80% a los 2 años, con sx < 6 meses
► Predictores de enfermedad rápida:
evidencia de infección in útero, alta carga
viral, disfunción tímica ( CD4+T y CD8+)
► Terapias de combinación dados a niños han
demostrado eficacia en la supresión de la
actividad viral, también toxicidad.

44. Infección VIH y la madre
► Mujer infectada con VIH: CD4+T
► No ocurre mayor riesgo para el desarrollo
de infecciones oportunistas
► No presentan mayores riesgos para
problemas obstétricos
► Sulfonamidas para prevenir PCP son seguras
durante el embarazo, no reportes de
kernicterus en el RN

45. Infección por VIH
80
70
60
50
40 Hombres
Mujeres
30
20
10
0
EE UU Mundo

46. Comité Etico de la Sociedad
Americana de Medicina Reproductiva
Mujer infectada
Varón no infectado Inseminación artificial
Mujer: 4.3% tasa de
Hombre infectado seroconversión
Mujer no infectada Se previene infección
preparando el semen antes
de la inseminación
Concepción y parto de un
Hombre y mujer infectados niño no infectado puede
ocurrir si la carga viral
materna es suprimida

47. Recomendaciones
►Tratar a la mujer como infectada por VIH
no como embarazada
►No se justifica descontinuar terapia o
profilaxis a la madre por miedo a dañar al
bebe
► Debe seguirse la carga viral
►Reducir el nivel está directamente
relacionado con el riesgo de transmisión
vertical.