Este caso clínico describe a una paciente de 67 años que presenta insomnio, ansiedad, desesperación y angustia. Se realizó una evaluación psiquiátrica que diagnosticó trastorno de ansiedad generalizada, trastorno del comportamiento debido a enfermedad médica, hipotiroidismo, hipertensión arterial y taquicardia sinusal. La paciente fue tratada con medicamentos para la ansiedad y su condición médica.

1. CASO CLINICO
PSIQUIATRIA
Dra. Flor Criollo
Md. Carolina Carrillo

2. HISTORIA CLINICA
◦ DATOS DE FILIACION
◦ Paciente femenina de 67 años de edad
◦ Nacida y residente: en Tungurahua cantón Píllaro, San Miguelito
◦ Estado civil: Casada
◦ Ocupación: jubilada de docente
◦ Instrucción: Superior completa
◦ Religión: Católica
◦ Lateralidad: Diestra
◦ Tipo de sangre: No conoce

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES
◦ APP Clínicos.
◦ Hipotiroidismo en tto con levotiroxina 25 mcg QD, diagnosticada hace 6 años
◦ HTA en tto con losartan 50 mg vo QD, diagnosticada hace 8 años
◦ Osteoporosis diagnosticada hace 1 año
◦ Hemorroides con tto paleativo hace 2 años
◦ Obesidad
◦ APP Quirúrgicos: Salpingectomia hace 33 años
◦ Alergias: no refiere
◦ APF. Hermana: Hipotiroidismo, Ca de pulmón
◦ AGO: G. 3 P. 2 HV1 HM:1 Menarquia: 14 años Menopausia: 45 años

4. MOTIVO DE CONSULTA
◦ Dificultad para conciliar el sueño (insomnio), ansiedad, desesperación, angustia, familiar
refiere irritabilidad y dromomania

5. ENFERMEDAD ACTUAL
◦ Paciente quien hace 3 semanas presenta desesperación angustia, sensación de soledad,
tristeza, llanto fácil, dificultad para conciliar el sueño teniendo como como causa aparente
problemas de dinero además refiere presentar sudoración en la noche, sensación de opresión
torácica permanente y palpitaciones ocasionales, refiere que hace 7 años muere una hija de
33 años y desde ahí presenta estados depresivos que fueron manejados por psiquiatra
durante un año, los síntomas se agravan hace 3 meses cuando su nieto es llevado a chile y
posterior a ello reclama bienes de su madre

6. EXAMEN FISICO
◦ SAT: 90% TA:150/90 FC:70 lpm
◦ Paciente consciente, orientada afebril hidratada, cabeza normocefálica
boca: MO: húmedas corazón: ruidos cardiacos rítmicos pulmones: murmullo vesicular
conservado abdomen: suave globoso depresible no doloroso a la palpacion rha: presentes,
extremidades: simétricas no edema pulsos distales presentes región lumbar sin patología
aparente región inguinal sin patología parente extremidades: simétricas tono fuerza movilidad
conservada, no edemas.

7. EXAMEN MENTAL
◦ AFECTIVIDAD: labilidad emocional, llanto fácil.
◦ SUEÑO: dificultad en la conciliación del sueño
◦ LENGUAJE: coherente, congruente con tono alto . según familiar en otras ocasiones se torna
confuso. confuso
◦ JUICIO: no consciencia de enfermedad ni necesidad de tratamiento
◦ MEMORIA: de evocación: conservada, reciente disminuida
◦ PSICOMOTRICIDAD: tiende a la irritabilidad y agitación psicomotriz, en ocasiones presenta
dromomania (andar sin rumbo)

8. GERIATRIA
◦ VALORACION FUNCIONAL:
◦ - Independiente para las ABVD (16/16)
◦ - Autonoma para las ABVD (30/30)
◦ VALORACION MENTAL
◦ - Minimental test normal (18/19)
◦ - Test de deprsion minima (8/15) deprsion moderada
◦ VALORACION SOCIAL
◦ - Buena contención social

9. EXAMENES

10. ◦ 16-01-2017
◦ BIOMETRIA SANGUINEA
Leucocitos. 3.40 Hematocrito. 42.3 Hemoglobina.
14.1 Monocitos. 10.1 Eosinofilos. 4.8 Linfocitos. 25.1
25.1 Neutrofilos. 59.5 Basofilos. 0.5 Glóbulos rojos.
4.62 MCV. 92 MCH. 30.5 MCHC. 33.3 MPV. 8.0
Plaquetas. 136
◦ QUIMICA SANGUINEA
BUN 16 Glucosa 93.30 Creatinina 0.67 Acido
Úrico 4.3
◦ 17-01-2017
Glucosa: 146.20
◦ PERFIL LIPIDICO
Triglicéridos: 164 Colesterol: 134 HDL: 36.70 LDL:
64.5
◦ PERFIL TIROIDEO
T4 LIBRE: 1,15 TSH: 3,30 T3: 2,94
◦ 20-01-2017
Hemoglobina Glicosilada: 5.41

11. ECO TIROIDEO
◦ 18/01/2017
Lóbulos tiroideos disminuidos de volumen, parenquimas sin lesiones con efectos de masa
lóbulo derecho de 9.2 x 9.7 x 28.7 mm, Volumen 1.33 cc, lóbulo izq. De 7.4 x 9.9 x 23.3 mm
Volumen 0.90 cc, itsmo de 1.7 mm
No se observan adenomegalias
Glándulas parótidas y submaxilares conservadas
Vasos yugulares y carotideos de calibre normal
Idg. Hipotiroidismo

12. TAC DE CRANEO SIMPLE:
◦ 20-01-17
Sin desviación de los elementos de la línea media
Sin lesiones con efectos de masas
Calcificación fisiológica de los plexo coroideos y glándula pineal
Relación sustancia gris sustancia blanca conservada
No hay hematomas, ni hipodensidades patológicas
IDG: TAC DE CRANEO SIMPLE SIN ALTERACIONES

13. ELECTROCARDIOGRAMA
◦ 17-01-16
RS, EJE QRS 50°, FC 110 L X MIN, PR 180 MS, QT 360 MS, NO ALTERACIONES
DEL ST-T, QS III
ID.- TAQUICARDIA SINUSAL

14. DIAGNOSTICO.
• SD DE ANSIEDAD GENERALIZADA
• TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO A
ENFERMEDAD MEDICA
• HIPOTIROIDISMO
• HTA
• TAQUICARDIA SINUSAL

15. TRASTORNO DE
ANSIEDAD
GENERALIZADA
•

17. El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es una enfermedad
crónica y recidivante que comporta una considerable angustia
en las personas que lo padecen.
La prevalencia del TAG a lo largo de la vida oscila entre el 0,1 y
el 18,7%.
El TAG parece ser el trastorno de ansiedad más frecuente en los
adultos mayores de 55 anos, ˜ y es el trastorno de ansiedad
incapacitante más frecuente en asistencia primaria.

18. El grado de discapacidad atribuible al TAG es comparable al de la
depresión mayor y es similar al de enfermedades físicas crónicas
como la úlcera péptica, la artritis, el asma o la diabetes mellitus
En el TAG, el individuo experimenta una ansiedad constante y a largo
plazo, sin saber su causa.
Estas personas tienen miedo de algo, pero son incapaces de explicar
de qué se trata.

19. El síntoma principal es la presencia casi constante de preocupación o tensión, incluso
cuando no existen causas objetivas que lo motiven. Las preocupaciones parecen
flotar de un problema a otro, como problemas familiares o de relaciones
interpersonales, cuestiones de trabajo, dinero, salud y otros problemas
No pueden desenvolverse con normalidad. No logran concentrarse, no pueden
apartar sus temores y sus vidas empiezan a girar en torno a la ansiedad.
Esta forma de ansiedad puede, al final, producir problemas físicos como temblores,
dolor de cabeza, mareos, agitación, tensión y dolor muscular, ojeras, pérdida de
peso, molestias abdominales y sudoración

20. EPIDEMIOLOGIA

21. TAG es un trastorno
psiquiátrico frecuente, con
unas estimaciones de
prevalencia a lo largo de la
vida del 2,8% al 6,6% en la
población general
En el estudio National
Comorbidity Survey
realizado en 9.282 adultos
estadounidenses la
prevalencia a los 12 meses
de cualquier trastorno de
ansiedad fue del 18,1%4, y
la del TAG del 5,7%.
En estudios realizados en
Europa5 la prevalencia del
TAG a lo largo de la vida
oscila entre el 0,1 y el
18,7%, mientras que la
prevalencia a los 12 meses
oscila entre el 0,1 y el
2,1%.

22. Se ha sugerido que la edad de inicio del TAG no suele ser antes de los 20 años5.
La mayoría de los casos se presentan en la edad adulta, entre los 35 y los 45 años de edad.
Sin embargo, el TAG parece ser un trastorno de ansiedad más frecuente en los adultos mayores de
55 años, y es el trastorno de ansiedad incapacitante más frecuenteen asistencia primaria

23. DIAGNOSTICO

24. ◦ El diagnóstico de TAG se realiza a partir de los criterios del
◦ DSM-IV-TR
◦ TAG utilizan la Escala
◦ de ansiedad de Hamilton (HAM-A)8 para cuantificar la gravedad
◦ o mejoría de la sintomatología

29. PRONÓSTICO Y
COMORBILIDAD

30. El TAG presenta unas tasas de
remisión relativamente bajas, ya
que únicamente el 38% de los
pacientes alcanzan la remisión
completa a los 5 anos10
La comorbilidad del TAG con
otro diagnóstico psiquiátrico a lo
largo de la vida es del 66,3%,

31. Siendo los trastornos comórbidos más frecuentes la manía, la depresión mayor, la
distimia, el trastorno de pánico y el uso de alcohol o de otras sustancias
Debido a esta elevada comorbilidad del TAG, algunos autores han sugerido que el TAG
puede ser un trastorno residual o prodrómico de otro trastorno.
De todas formas, el hecho de que aproximadamente un tercio de los pacientes con
TAG no presenten otro trastorno comórbido apunta a que este trastorno sea una
categoría diagnóstica independiente.

32. TRATAMIENTO

33. ◦ Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):
Paroxetina, sertralina, escitalopram y fluvoxamina.
◦ Inhibidores de la recaptación de noradrenalina
Venlafaxina.
◦ Benzodiacepinas:
Alprazolam, lorazepam y diazepam.
Se ha demostrado que las benzodiacepinas son más efectivas que el placebo para el
a corto plazo del TAG. Sin embargo, la aparición de tolerancia y dependencia asociada al uso
crónico de benzodiacepinas ha impedido el uso habitual de estos fármacos

34. ◦ Las guías clínicas sobre el tratamiento del TAG recomiendan la psicoterapia, la farmacoterapia o
la combinación de ambos, ya que parece que presentan una eficacia similar. De hecho, en un
metaanálisis en el que se incluyeron 35 estudios se demostró que el tamaño del efecto de la
terapia cognitivo-conductual era similar al del tratamiento farmacológico (0,7)16.
◦ Las guías del National Institute of Clinical Excellence (NICE) indican además que la
◦ psicoterapia debería constituir un tratamiento de primera línea.

35. ◦ En un estudio publicado en el año 2008 se investigó si la respuesta temprana a la duloxetina en
pacientes con TAG predecía la respuesta final al tratamiento. Esta pregunta tiene una
importante relevancia clínica, ya que en caso afirmativo se facilitaría la toma de decisiones sobre
incrementar la dosis o sustituir el tratamiento. Se definió respuesta temprana aquella que
aparece a la semana 2 o 4 del estudio.

36. La principal conclusión de este estudio es que el
100% de los pacientes que mostraron una mejoría
substancial de la HAM-A en la semana 2 y el 93% en
la semana 4 alcanzaban la remisión al final del
estudio, por lo que existe una relación entre una
respuesta clínica precoz y la remisión clínica
En este estudio, 887 pacientes fueron tratados durante 26 semanas con dosis flexibles
de 60 a 120 mg/día de duloxetina.

37. Efectos secundarios
◦ Náuseas
◦ Mareos
◦ Boca seca
◦ Estreñimiento
◦ Insomnio
◦ Somnolencia
◦ Hiperhidrosis
◦ Disminución de la libido
◦ Disfunción eréctil.

38. TRASTORNOS DEL
COMPORTAMIENTO
POR ENFERMEDAD
MÉDICA.

39. Trastorno
s debido
a
enfermed
ades
médicas
Delirium
Demenci
a
Trastorn
o
amnésic
o
Trastorn
o
psicótico
Trastorn
o del
estado
de
Trastorn
o de
ansiedad
Trastorn
o sexual
Trastorn
o del
sueño

40. El trastorno mental debido a enfermedad
médica se caracteriza por la presencia de
síntomas mentales que se consideran una
consecuencia fisiológica directa de la
enfermedad médica.

41. DELIRIUM DEBIDO A
ENFERMEDAD MÉDICA

42. DIAGNÓSTICO Y SÍNTOMAS ASOCIADOS
Historia clínica Exploración física Pruebas de Laboratorio

43. ENFERMEDADES MÉDICAS ASOCIADAS
Alteracione
s del
equilibrio
hídrico o
electrolítico
.
Deficiencia
de tiamina
Infecciones
sistémicas y
alteraciones
metabólicas
Estados
postoperat
orios
Secuelas de
traumatismo
s craneales
encefalopatí
a
hipertensiva
Estados
poscomiciale
s
enfermeda
des
hepáticas o
renales

44. Criterios para el diagnóstico de delirium debido
a...
A. Alteración de la conciencia
B. Cambio en las funciones
cognoscitivas
C. La alteración se presenta en
un corto período de tiempo
D. Demostración → exploración
física y pruebas de laboratorio:
alteración por efecto fisiológico
directo de una enfermedad
médica.

45. DEMENCIA DEBIDA
A ENFERMEDAD
MÉDICA.

46. infección por el [VIH],
lesión traumática cerebral,
enfermedad de Parkinson,
corea de Huntington,
enfermedad de Pick,
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob,
hidrocefalia normotensiva,
hipotiroidismo,
tumor cerebral o
deficiencia de vitamina B12

47. alucinaciones y las ideas delirantes , lenguaje
desorganizado(disperso o incoherente)
No se establece Dx si la psicosis por enf. Media si las ideas
delirantes aparecen solo en el transcurso de demencia tipo
Alzheimer o demencia vascular.
Un episodio de esta alteración dura  por lo menos 1 día
pero < de un mes.
Inicio
súbito

48. ◦ Las alucinaciones pueden ser de cualquier modalidad sensorial
◦ Visuales
◦ olfativas
◦ gustativas
◦ táctiles
◦ auditivas
.
fenómenos alucinatorios específicos Las alucinaciones olfativas, especialmente las que implican el
olor de goma quemada u otros olores desagradables, son muy sugerentes de epilepsia del lóbulo
temporal.

49. ◦ Las alucinaciones pueden ser
Esto depende de
Simples y amorfas
O complejas y
organizadas
• factores
etiológicos
• condiciones
ambientales
• Naturaleza
• Lesión SNC

50. ◦ se asocian a epilepsia del lóbulo temporal.
◦ Los sujetos con lesiones cerebrales parietales derechas pueden desarrollar un síndrome de
omisión contralateral, en el que pueden no reconocer partes de su propio cuerpo hasta un
extremo delirante.
Ideas delirantes religiosas

51. DIAGNOSTICO
si el trastorno psicótico es debido a una enfermedad médica
el clínico debe  establecer claramente la presencia de dicha enfermedad médica.
• Además, hay que establecer que la alteración psicótica
está etiológicamente relacionada con la enfermedad
médica
• a través de un mecanismo fisiológico.

52. ◦ la presencia de síntomas atípicos en un trastorno psicótico primario
• edad de inicio atípica
• presencia de alucinaciones
visuales
• olfativas

53. ◦ el clínico debe anotar en primer lugar la existencia de un trastorno psicótico
luego ha de
identificar la
enfermedad médica
que se considera
causa del trastorno
finalmente, el código
adecuado para
indicar el síntoma
predominante de
presentación
trastorno psicótico
debido a tirotoxicosis,
con alucinaciones
293.81 subtipo de ideas delirantes
293.82 subtipo de alucinaciones

54. Enfermedades médicas asociadas
Neurologicas endocrinas metabólicas
Neoplasias
EVC
Enf. de Huntington
epilepsia
lesión del nervio
auditivo sordera y
migraña
infecciones SNC
hiper e hipotiroidismo
hiper e
hipoparatiroidismo
hipofunción suprarrenal
Hipoxia
hipercapnia
hipoglucemia