Erkek cinsel fonksiyon bozukluğunda standart tanı ve değerlendirme
Bipolar Affektif Bozukluk ve Borderline Kişilik Bozukluğu tanısal ve tedavisel karşılaştırılması (Dr Fuad Bashirov)
1. Bipolar Affektif Bozukluk ve Borderline Kişilik
Bozukluğu tanısal ve tedavisel
karşılaştırılması
Dr. Fuad Bashirov
twitter.com/fuadbashirov_
2. • BAB ve BKB arasındaki ilişki 1979 yılından tartışma konusu olmuştur. (Boyce and
Wilson, 2011; Siever and Gunderson, 1979; Stone, 1979)
• BAB ve BKB nin bazı özellikleri ayırıcı tanıyı zorlaştırmakla beraber, BKB
bipolar spektrum bozukluğunun bir parçası mıdır? sorusuna da işaret ediyor
(Berrocal et al., 2008; Brieger et al., 2003)
• Bazı yazarlar BKB en önemli belirtisinin duygudurum değişkenliği olduğu için,
bu hastalığı ultra hızlı BAB variasyonu olduğu görüşündedirler (Akiskal, 2003).
3. Her iki tabloyu karşılaştırmak üzere
Bipolar Affektif Bozukluk (BAB) ve Borderline Kişilik
• Fenomenolojisi
• Etiyoloji
• Epidemiyoloji
• DSM 5 kriterleri
• Psikoanalitik yaklaşım
• Klinik gidiş ve sonlanım
• Genetik
• Nörogörüntüleme
• Tedaviye yanıt
• Sonuç
4. Fenomenoloji
• Psikiyatride altta yatan asıl sorundan biri de ruhsal hastalıkların
endofenotiplerinin belirsiz olmasıdır (Gottesman and Gould, 2003)
• Bunların yokluğunda, şu an kullandığımız tanı sınıflandırılmasında
fenomenolojik benzerliklere güvenmek zorunda kalınmış. Tanı geçerliliğinin
belirsizliğinin nedenlerinden biri de budur. (Paris, 2013)
• Bu durumda örtüşen belirtiler ya “komorbid durum” olarak ele alınmakta ya da
sık sık tanıların karışmasına neden olmaktadır (Black and Grant, 2014).
5. Fenomenoloji
• Bu sorunlardan biri affektif instabilitedir.
• Affektif instabilite, DSM 5 de bir kaç saatten bir kaç güne kadar süren yoğun
epizodik disfori, sinirlilik, anksiyete olarak isimlendirilmektedir.
• Affektif instabilite BKB nin çekirdek özelliklerinden biri olan “emosyonel
disregülasyon”dan sorumludur (Linehan, 1993).
• Affektif instabilite kalıtımla geçme, zamanla az değişim gösterme, kişilerarası
stresörlerden etkilenme özelliklerine sahiptir (Livesley et al., 1998; Paris, 2003)
6. Fenomenoloji
• BKB da duydurum genellikle, ötimikten öfkeye, BAB da ise depresyondan
maniye doğru kayar. Aynı zamanda BAB da duygudurum değişkenliği BKB ye
kıyasla çevresel faktörlerden daha bağımsız ve kendiliğindendir. (Koenigsberg,
2010;Russell-Archambault et al., 2007)
• Değişken duygudurum epizotlarının süresi önemlidir. DSM 5 de hipomanik
epizot “en az 4 gün boyunca süren sürekli yüksek, taşkın, irritabl duygudurum”
olarak tanımlanmaktadır. Bu tanımla hipomani, BKB hastaların küçük bir
kısmında oluşur (Paris et al., 2007).
7. Fenomenoloji
• Bazı yazarlar duygudurum değişkenliği belirtilerini “bipolar spektrum” da
değerlendirilmesini ireli sürmüşler, böyle olursa saatlik duygudurum
değişkenliği yaşayanlar bipolar bozukluğun subklinik formuna girmiş olacaklar.
• Akiskal ve arkadaşları 2006 yılında bu kriterlerle hastaneye başvuran bireyleri
değerlendirmişler, bireylerin %40 bipolar spektrum bozukluğu tanısı almış
• Aslında DSM 5 de hipomani kriterlerini tam karşılamayan durumlar için
“tanımlanmamış bipolar bozukluk” tanısı yer almaktadır, spektrumda yer alan
hastaları tanımlamak için kullanılabilir
8. Fenomenoloji
• BKB un diğer çekirdek özelliklerinden biri dürtüselliktir (kalıtımsal
geçişlidir)(Crowell et al., 2009)
• Dürtüsellik bu hastalarda tekrarlanan biçimde kendine zarar verme ve intihar
girişimleri , cinsellik dahil geniş yelpazede görülür ve süreklilik gösterir.
(Zanarini et al., 1998)
• BAB olan hastalarda da dürtüsellik sık görülür ,BKB den farklı olarak daha
dönemseldir (Koenigsberg, 2010).
• BKB olan bireylerde bilişsel belirtilerden mikropsikotik atak (işitsel varsanı,
depersonilizayon, paranoyak düşünceler) yarısından fazlasında görülür(Zanarini
et al., 1990)
9. Fenomenoloji
• BKB diğer çekirdek özelliklerinden biri de kişilerarası ilişkilerde sorunların
varlığıdır.
• Kişilerarası ilişkilerde sorun: hızlı bağlantı, anksiyoz bağımlılık, terk edilme
korkusu ile karakterizedir (Gunderson ve Lyons- Ruth, 2008)
• BAB hastaları da kişilerarası ilişkilerde zorluk yaşarlar ancak BKB olan bireyler
kadar yoğun ve karakteristik özellik taşımazlar. (Zimmerman and Morgan, 2013)
10. Bipolar II –BKB karşılaştırma
• BAB tip II hipomanik dönemleri çoğunlukla anksiyeteden bağımsız öforiyle
seyir etmesine karşılık BKB hastaların yaşadıkları yoğun düşmanlık, sinirlilik
dönemleri yoğun anksiyete ile seyir eder.
• BAB tip II de depresif dönemler çoğunlukla melankolik olmasına karşılık BKB
de depresif dönemlerde reaktif depresyon görülür.
• BAB tip II keskin başlangıcı olmasına karşılık BKB de belirtiler kişilik
özellikleriyle beraber çocukluk ve ergenlik dönemlerinde gelişmeyle
görülecektir. (Gordon Parker, 2014)
11. Etiyoloji
• Diğer tüm psikiyatrik hastalıklar gibi BAB ve BKB da kesin bir etiyolojisi
bilinmemektedir
• Genetik çalışmalar, psikiyatrik vakaların etiyolojisinde kalıtımsal bileşenlerinin
olduğunu göstermektedir (Jang, 2005)
• Bugüne kadar yapılan çalışmaları göz önünde bulundurursak, bu iki hastalık için kesin
biyolojik açıklama yapılamamakla beraber, biyobelirteçlerle ilgili tutarlılık da
gösterilememektedir (e.g., Bassett, 2012)
• Taciz, ihmal, güvensiz bağlanma gibi psikososyal risk faktörlerinin BKB gelişiminde rol
oynaması, BAB den ayırıcı tanıda önemli rol oynayabilir.(Zanarini, 2000)
• BAB etiyolojisinde kalıtımla geçişine yönelik kanıtlar daha güçlüyse ,(Craddock ve Sklar,
2013) BKB etiyolojisi genetik yatkınlık, olumsuz yaşam olayları ve sosyal stresörleri
dikkate alan bir biyopsikososyal model ile daha iyi açıklanabilir (Gunderson ve Lyons-Ruth,
2008)
12. Epidemioloji
• BKB genel toplumdaki yaygınlığı Norveçte %0.7, ABD ise %1.8 olarak
bildirilmekte, aynı çalışmalarda kadınlarda görülme sıklığı erkeklerden %70 ile
%30 daha fazladır. çocuklarda ve ergenlerde yaygınlık ise 9-19 yaş %11, 11-21
yaş %7.5 (Fountoulakis KN. 2008)
• BAB yaygınlığı %1-2, aynı zamanda bipolar spektrumunda olan bozukluklar
için bu oran % 5 denilmektedir
• Cinsiyete göre dağılımı kadın ve erkeklerde her iki hastalıkta eşit olmakla
birlikte, manik epizotlar erkeklerde, kadınlarda ise depresif epizotlar, hızlı
döngü ve karma ataklar daha fazla görülmektedir. (Rihmer Z., Angst A. 2004)
• Joanna McDermid ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada BKB hastalarında
BAB I yaygınlığı %29, BAB II yaygınlığı %24 olarak bulunmuş (J.McDermid. 2015)
15. • Bipolar bozukluk eski bir tanı, Hipokrattan beri biliniyor
• BKB ise daha çok psikanalatik çalışmalarda yer alan bir tanı kümesi
• Tarihsel süreçler farklı
• Psikonalitik terminoloji ile DSM terminolojisi de örtüşmediği için tanısal
zorluklar olmakta
16. Psikoanalitik yaklaşım
BAB
Mani dönemleri; çökkünlüğe karşı bir savunma, aşırı cezalandırıcı süperegodan benliğin
dizginlerini koparması
Depresyon dönemleri;
-kişinin süperogusu katı, acımasız, cezalandırıcı
-İçe-atılmış olarak kişinin benliğinde yaşatılan sevgi nesnesine karşı güçlü ambivalan duygular
var
-gerçek bir duruma, ya da düşüncede olan bir değişime bağlı olarak bireyde yitim duygusu
-bu yitim duygusu ambivalans duyguları, yani sevgi ve özlemle birlikte bilinç dışı kin ve nefreti
uyarır
-katı süperego nedeniyle bu kin ve nefret bireyin kendine yöneltilir
-özsaygı (self-esteem) düşer.
18. Psikanalitik tanım BKB
Tipik bir içselleştirilmiş nesne ilişkileri patolojisi.
Libidinal dürtü türevlerinin etkisi altında oluşturulan kendilik ve nesne imgeleri,
bunlara karşılık gelen ve saldırgan türevlerinin etkisi altında kurulan kendilik ve
nesne imgeleri ile bütünleştiremezler. Bu dış nesnelerin daha gerçekçi bir
biçimde değerlendirilmesi üzerinde olumsuz etki yaratır. “Tamamıyla kötü"
kendilik ve nesne imgelerinin devamlı yansıtılması, tehlikeli ve tehdit edici
nesnelerden oluşan bir dünyanın varlığını sürdürür ve bu tehlikeli nesnelere
karşı savunmaya yönelik olarak “tamamıyla iyi” kendilik imgeleri kullanılır.
19. Psikanalitik tanım BKB
Benin savunma işlemlerinin tipik örüntüsü:
(i) Bölme
(ii) İlkel idealleştirme
(iii)Yansıtmalı özdeşleşme
(iv) inkar, duygusal olarak bağımsız iki bilinç alanının “karşılıklı inkar edilmesi"
(v) tümgüçlü olma ve değersizleştirme
20. Klinik gidiş ve sonlanım
• BAB erken yaşta başlama, dönemsel seyir ve hayat boyu devam etme
karakteristiktir (Goodwin and Jamison, 2007).
• BKB da affektif instabilite ve dürtüsellik geç çocukluk döneminde belirginleşir
(Sharp and Tackett, 2014), genellikle ergenlik döneminde ilk teşhis olunur, genç
erişkin döneminde zirve yapar (Chanen and McCutcheon, 2013) ve yaşla beraber
belirtiler azalır (Gunderson et al., 2011; Zanarini et al., 2012).
• BKB hastalarda 40 yaşından sonra çoğunlukla emosyonel istikrarlık, dürtüsellik
kendine zarar verme ve intihar girişimlerinde azalma (Paris, 2003) dolayısıyla
klinik ortamlarda daha az görülmekte (Blum et al., 2008a),buna karşılık kişilerarası
ilişkilerdeki sorunlarını muhafaza ettikleri çalışmalarda gösterilmektedir.(Paris et
al., 2007)
21. Genetik
İkiz çalışmaları, bipolar affektif hastalarının etiyolojisinde %50 ile %70 ini gen
açıklaması gösteriyor.
Torgerson ve arkadaşlarının 2000 yılında, kişilik bozukluklarında yapılan ikiz
çalışmalarında BKB kalıtımın %35-80 olduğunu göstermişler
Serotonin transport gen “short” polimorfizmi hem BKB (Maurex et al., 2010; Wagner et al.,
2009) hem de BAB (Daray et al., 2010; Levinson, 2006) da ilişkili bulunmuştur
Dopamin transport gen polimorfizmi de hem BKB (Joyce et al. 2006; Nemoda et al.2010)
hem de BAB (Pinsonneault et al., 2011) ile ilişkili bulunmuştur
22. Nörogörüntüleme
BAB
Depresyon hastalarında beyin görüntülemelinin çoğunda periventiküler alan, bazal
gangliyon ve talamusda hiperintensite, hipokampal ve kaudat atrofisi olduğu
gösterilmiştir.
Bipolar bozuklukta tekrarlayan affektif atakların neden olduğu nörodejeneratif etki
sonucu kortikal atrofi, ventrikülerde hacim artışı, sulkuslarda genişleme
görülmektedir.
23. Nörogörüntüleme
BKB hastaların beyin görüntülemelerinde prefrontal korteks (özellikle DLPFC)
,anterior cingulat korteks ve amigdalada aktivasyon ve hacim değişiklileri olduğu
gösterilmiştir
BKB hastalarında insula’nın hiperaktivasyonuyla insula ve ACK arasındaki
seyrek bağlantıyı emosyonel disfonsiyonun belirteçi olarak değerlendirmiş.
Sol OFK ve sağ ACK hacim azalması BKB için tipik olduğu söylenmiş
24.
25. Tedavi yanıt
• Farmakolojik tedaviye yanıt bu iki hastalığın ayırıcı tanısında önemli yere
sahiptir.(Stoffers et al., 2012)
• BAB hastalarının tedavisi için yeterli kanıtlar olsa da komorbid BKB
hastalarının tedavisinde yeterli kanıtlanmış veriler bulunmamaktadır (Garno et al.
2005).
• Komorbid vakalarda rezidüel duygudurum belirtilerinin daha şiddetli, tedaviye
uyumsuzluğun daha sık, daha fazla psikiyatrik ilaç tüketimi, alkol ve madde
kötüye kullanımı tedaviye yanıtı olumsuz yönde etkilemektedir (Kay et al. 2002)
• Preston ve arkadaşlarının 2004 yılında yaptığı bir çalışmada, komorbid BKB,
madde kötüye kullanım öyküsü, dikkat eksikliği hiperaktivite olan hastaların
tedavisinde lamotrijin kullanımının daha iyi sonuçlandğını göstermiştir.
26. Tedaviye yanıt
• BKB olan hastalarda antidepresanların faydaları sınırlıdır, lityum tedavisine
yanıt vermeme ayırıcı tanıda önemli bir gösterge olabilir (Kendall et al., 2010)
• Frankerburg ve Zanarinin 2002 de yaptığı plasebo kontrollü çalışmasında
valproik asitin komorbid BKB ve BAB tip II hastalarında daha etkili olduğu
gösterilmiş.
• Valproik asit’in dürtüselliği, sinirliliği ve saldırganlığı azalttığı, öfke kontrolüne
iyi geldiği bildirilmektedir (Benazzi 2000)
27. BKB BAB
benlik algısında değişme var -
kişilerarası ilişkilerde bozulma belirgin kısmi
glükokortikoid reseptör sensitivesi artma azalma
duydurum düzenleyicilerine yanıt kısmi belirgin
atipik antipsikotiklere yanıt kısmi belirgin
bilişsel fonksiyonlarda kayıp göreceli az belirgin
affektif disregülasyon öfke depresyon depresyon öfori
intihar girişimler daha fazla ölümle sonuçlananlar daha fazla
affektif döngü çok hızlı ara dönemler daha uzun
erken yaşta cinsel istismar belirgin kısmi
gri cevher kaybı kısmi belirgin
beyaz cevher kaybı kısmi belirgin
insula aktivitesinde azalma belirgin -
DL(M)PF aktivite - azalma
mitokondrial disfonksion yok var
duygudurum değişimlerine bağımlı
28. BKB BAB
dürtüsellik
dikkat + +++
motor impulsivite +++ +
self destruktif davranışlar
f
()
+++
BAB tip I/II +, hızlı döngülü BAB +++
Premorbid IQ (PMIQ) ns ns
eğitim süresi ns ns
planlama ve problem çözme +++
bilişsel işlevler + ++
çocukluk çağı travmaları
29. Maladaptive self-schemas BKB BAB
duygusal yoksunluk +++ +
terketme +++ +
güvensizlik +++ +
sosyal izolasyonda bozulma +++ +
özgüven ns ns
duygusal inhibisyon yetisi +++ +
kendini kontrol yetersizliği +++ +
pessimizm +++ +
kendini cezalandırma +++ ++
başarısızlık +++ ++
pratik becerisizlik +++ +
zarar verme davranışı +++ +
yetki verme ns ns
30. Sonuç
Bulgu ve belirtilerin tanı geçerliliği bakımından BAB ve BKB nun ayırıcı tanısında en
fazla tartışılan psikopatoloji duygudurum değişkenliğidir. Duygudurum değişkenliğinin
bu iki durum için yoğunluk ve frekansında bazı farklılıkları olabilir, ancak bu farklılıkları
kanıtlar niteliğinde yeterince çalışma yapılmamıştır. Sonuç olarak bu iki hastalığın
ayırıcı tanısında duygudurum değişkenliği belirtileri kullanılamaz
BAB ve BKB hastalarında dürtüsellik çoğu zaman duygudurum değişkenliğiyle
beraber görülür. Çalışmalarda her iki hastalık için dürtüsellik yüksek bulunmuş, ancak
bu iki hastalığı dürtüsellik yanlarıyla bir biriyle kıyaslayacak çalışmalar yeterince değil,
yanı sıra bazı çalışmalarda komorbid BKB ve BAB olan hastalardaki dürtüsellik
yalnızca BKB hastalarından daha fazla görülmektedir (Wilson ST et al., 2007)
İntihar girişimleri, kendine zarar verme davranışları bu iki hastalık için kıyaslandığında
klinik örneklemde BKB olan bireylerde iki kat, genel popülasyonda 50-80 kat daha
fazla görülmektedir. Yapılan çalışmalar ve sonuçları göz önünde bulundurulduğunda
intihar girişimi ve kendine zarar verme davranışları BKB için daha makul
görülmektedir.
31. Sonuç
• Manik ve hipomanik epizotların varlığı BAB yönünde değerlendirilebilir. BKB
olan bireylerin depresif belirtileri en fazla karma dönem BAB ile karışabilir,
depresif epizotların terk edilme korkuları, kimlik karmaşası, tekrarlayıcı intihar
girişimleri veya self-mutilitik davranışlar ve disosyatif belirtilerle beraber olması
BKB yönünde değerlendirilebilir.
• Öforik ve dönemsel duygudurum ve amaca yönelik aktivitelerin artma
üçlüğünün olması BAB yönünde değerlendirilebilir (Vohringer P, Alvear K, Medina S et al.)
• BKB olan bireylerde cinsel istismar öyküsü %50-76 olarak bildirilmekte buna
karşılık BAB olan hastalarda ise en fazla %30 olarak bildirilmektedir (Maniglio R.
2013)
