Anamnese neue Patienten in der Frauenarztpraxis - Frauenärztin Berlin-Mitte - Frauenarzt Berlin Dr. Stroth und die Frauenärztin Natalia Egorova haben die Frauenarztpraxis von Dr. Hirsch und Dr. Kiewski übernommen. https://www.frauenaerzte-am-potsdamer-platz.de/

1. Dr. m e d. Matthias Stroth & N atalia Egorova
T: 0 3 0/ 2 6 1 2 0 4 3 w ww.frau ena erzt e-am-potsdam er-platz.d e
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Vornam e: N a m e:
E-Mail-Adresse:
Telefonnu m me r:
Größe: Gewicht:
Beruf:
Grund für Ihren Besuch:
Wann war Ihr letzter Frauenarztbesuch / Ihre letzte Krebsvorsorge?
Wie alt waren Sie bei der ersten Regelblutung?
Wann war der erste Tag Ihrer letzten Regelblutung? a m
Zyklus: Abstand: Tage Dauer:
Tage
Stärke: schmerzhaft:
Beginn Wechseljahre:
Wie verhüten Sie? (z.B.Pille,Kondome, Spirale,Gynefix)
Benutzen Sie eine Menstruationstasse(Moon Cup)?
Geburten (bitte Geschlecht und Geburtsjahr mit angeben) :
Fehlgeburten (Wann?) :

2. Schwangerschaftsunterbrechungen (Wann?) :
Wasserlassen norm al? Stuhlgang norm al?
Operationen (Wann & Welche?) :
Sind Allergien bekannt? Wenn ja, welche?
Krankheiten:
Krankheiten in der Familie (Eltern, Großeltern, Geschwister)
N eh me n Sie regelmä ßig Medikamente ein? Wenn ja , welche?
Auf Röteln geimpft - erkrankt

3. Auf Windpocken geimpft - erkrankt
HPV-Impfung (Gebär mutterhals-Krebs) erfolgt?
Rauchen Sie? Wenn ja wie viele a m Tag?
Wie sind Sie auf uns aufmerksa m geworden?
H aben Sie Interesse an folgenden Schwerpunkten?
Erweiterte Krebsvorsorge Brustsonographie
gynäkologischer vag. Ultraschall HPV-Diagnostik
Traditionell Chinesische Medizin ( u.a. Akupunktur, Sucht-Therapie)
Intimchirurgie,Infektionsdiagnostik (Blut-Test/Abstriche,z.B. STD´s)
Impfungen (Reiseimpfungen auch möglich)
H aben Sie Anregungen oder Verbesserungsvorschläge?:
WICHTIGE INFORMATION:
Ich erkläre mich einverstanden, dass die Praxis mich über notwendige
Behandlungen telefonisch oder schriftlich informiert. Zusätzlich wurde ich
aufgeklärt, dass vereinbarte Termine nur für mich freigehalten werden. Bei
einer Nicht-absage, welche mindestens 24 Stunden vor dem
vereinbarten Termin per E-Mail erfolgen muss, wird mir eine Rechnung in
Höhe von 40 Euro als Ausfallhonorar zugestellt. Diese gilt nicht in Fällen von
Krankheit, ernsthaften Zwischenfällen im engen Familienkreis und höherer
Gewalt.
(Unterschrift erfolgt im Labor)
Hiermit bestätige ich, dass meine oben genannten Angaben korrekt und
vollständig sind.
(Unterschrift erfolgt im Labor)