Le radiologue face aux lymphomes:
Simple spectateur ou véritable acteur ?
Dr E. Frampas
Service central de Radiologie et Imagerie Médicale
CHU Nantes

La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après
Lymphome non hodgkinien:
• 8-10ème cause de cancer dans le monde
150 - 200 000 nouveaux cas/an dans le monde
• Oncologie en imagerie:
> 50% de l’activité tous actes confondus
• Tout radiologue sera confronté durant son activité,
quelle que soit sa spécialité d’organe ou d’âge,
à la pathologie lymphomateuse
• Parcours de soin du patient:
Diagnostic Traitement Suivi
Radiologue
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La PHASE INITIALE
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LE DIAGNOSTIC
COMPORTE OBLIGATOIREMENT 2 TEMPS :
1. la suspicion
2. la confirmation
Il repose sur une BIOPSIE de bonne qualité +++
d’un ganglion
d’un site tumoral extra-ganglionnaire
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La PHASE INITIALE
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Si une cellule à l‘origine
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Une multitude de formes clinico-radiologiques

La PHASE INITIALE
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1. Suspecter le diagnostic:
• Forme ganglionnaire
Toute les formes, principale du Hodgkin
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La PHASE INITIALE
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• Les formes viscérales primitives
- Rareté de ce type de présentation
- Rareté en comparaison des tumeurs primitives
- Formes atypiques
- Diagnostic souvent dans un deuxième temps
Sanction: pas de chirurgie !

La PHASE INITIALE
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2. confirmer le diagnostic
-Diagnostic: histologique
morphologiques, immunophénotypiques,
génétiques
- Le moins invasif possible pour le patient
- Accéder à tous les territoires ou presque…
 Biopsie guidée par l’imagerie
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L’EXTENSION DE LA MALADIE
La référence actuelle:
le scanner
- Exploration corps entier
- Peu dépendant
de la forme tumorale
- Morphologique
- irradiante
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La PHASE INITIALE
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Reste une imagerie compliquée
Exploration corps entier
Nombreuses formes pièges
Nécessite de connaître les différentes formes lésionnelles
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La PHASE INITIALE
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 CLASSIFICATION de ANN ARBOR
STADE I Atteinte d’une seule aire ganglionnaire (I)
ou d’une seule localisation
ou territoire extra-ganglionnaire (IE) contigu
STADE II Atteinte ≥ 2 aires ganglionnaires,
du même côté du diaphragme (II),
éventuellement associée atteinte extra-ganglionnaire
de contiguïté (IIE)
STADE III Atteintes ganglionnaires sus et sous-diaphragmatiques (III)
accompagnées éventuellement d’une atteinte
extra-ganglionnaire localisée (IIIE)
STADE IV Atteinte d’une/plusieurs localisations
extra-ganglionnaires avec ou sans atteinte ganglionnaire
A : absence de fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids
B : présence d’au moins 1 des 3 signes ci-dessus
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La PHASE INITIALE
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 PARTICIPER A L’EVALUATION PRONOSTIQUE
• Facteurs liés à la maladie:
type
extension
nb d’atteinte viscérale
masse tumorale élevée
Anémie, LDH
= stade IV
• Facteurs liés au patient:
>60 ans, OMS>2
- Index de Pronostic International: IPI
5 facteurs: âge 60 ans
stade III ou IV
index performance ≥2
LDH
≥ 2 sites extranodaux
- FLIPI (lymphomes folliculaires)
âge, LDH, atteinte nodale > 4, Hb
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La PHASE INITIALE
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Les autres explorations:
La PET-18FDG
Imagerie morphologique et métabolique
Tous n’ont pas la même avidité pour le 18FDG
- fixation marquée
● lymphomes B agressifs
● lymphomes folliculaires grades 2-3
● lymphomes Hodgkiniens
- fixation inconstante
● lymphomes T
● lymphomes indolents non folliculaires
(MALT, manteau, lymphocytiques)
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La PHASE INITIALE
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Qu’en attendre ?
• Sensibilité (/régions) > 95%
(60% à 85 % pour le CT)
• Excellente spécificité
avec la caméra TEP/CT (> 95%)
• Informations complémentaires:
Adénopathies < 1 cm, foie, rate, BOM
• Modifications du stade et du traitement:
10% à 20% (Up-staging essentiellement)
stades I/II
• Informations pronostiques
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La PHASE INITIALE
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LE SUIVI SOUS TRAITEMENT
Les Questions du clinicien:
1. la masse tumorale, avec quelle imagerie ?
. scanner, IRM ?, PET-CT+++
2. la réponse tumorale au traitement ?
. les mesures de la masse
. les critères de réponse
. PET-CT
3- la masse résiduelle, une transformation ?
. imagerie fonctionnelle
. Biopsie
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La PHASE INITIALE
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1. La masse tumorale, quelle imagerie ?
Critères fondés essentiellement sur le scanner
Autres paramètres :
Biopsie ostéo-médullaire (BOM)
Données cliniques et biochimiques (LDH)
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La PHASE INITIALE
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62x40
Réponse complète normal
Réponse complète Diminution ≥ 75%
incertaine
Réponse partielle Diminution ≥50%
(scanner) Stable
Stabilité Diminution < 50%
55x40
Progression/rechute Nouvelle lésion ≥
1,5 cm
Ou  lésion initiale
≥ 50%
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La PHASE INITIALE
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• Fonction des localisations: Système nerveux central
Imagerie adaptée
- à la forme tumorale
- à la localisation
ORL
Osseuse
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La PHASE INITIALE
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Contrôle à 3 ans autogreffe = CR
97x77 mm
?
diminution de 95,5% = CRu
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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après
2. Faut-il systématiquement associer la PET?
• PET – CT : début et fin de traitement +++
- Quels lymphomes ?
Essentielle dans les lymphomes curables avides:
guérison si examen normal : LH et LBDGC
Lymphomes avides non curables (LF ou LM):
essais cliniques ou nécessité réponse objective
• PET – CT intermédiaire : essais cliniques
- évaluation de la réponse précoce
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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après
Type de réponse IWC 1999 IWC 2007
scanner scanner et TEP
Réponse complète normal TEP négative (si TEP0+)
et scanner normal (si TEP0-)
Réponse complète Diminution ≥ 75%
incertaine
Réponse partielle Diminution ≥50% Diminution ≥ 50%
(scanner) et TEP+ (si TEP0+)
Stabilité Diminution < 50% Diminution <50% (scanner)
et TEP+ (si TEP0+)
Progression/rechute Nouvelle lésion ≥ 1,5 cm Nouvelle lésion ≥ 1,5 cm
Ou  lésion initiale ≥ 50% Ou  lésion initiale ≥ 50%
et TEP+ (si TEP0+)

La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après
3. Etablir une stratégie de suivi et d’intégration des examens d’imagerie
Selon le type de lymphome
A. Lymphome, maladie curable :
on cherche la rémission complète
= Hodgkin, lymphome B de haut grade
* Intérêt du scanner : quantification réduction tumorale
- taille de la tumeur initiale
- différencier tumeurs chimio-sensibles
versus tumeurs chimio-résistantes (SD, PD)
= critères classiques de Cheson, mais …
* Intérêt du PET-CT :
- négativation précoce après 2 cures de chimiothérapie
- facteur pronostique +++ avec biopsie si positif
- règle les protocoles thérapeutiques
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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après
B. Lymphome, maladie curable :
Lymphomes de Burkitt et lymphoblastique
diagnostic et traitement d’urgence
réponse au traitement très rapide : 1 semaine
= scanner +++
= PET-CT pas indispensable
masse bulky chimiothérapie en urgence
biopsie : lymphome lymphoblastique T contrôle à J7

La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après
C. Lymphome, maladie « non curable » :
la rémission est incomplète
lymphome de bas grade (folliculaire)
= scanner +++
= PET-CT ? SUV pour transformation ?
- même si positive en fin de traitement
ne change pas le traitement,
- sauf si preuve biopsique de haut grade
Lymphome folliculaire Hyperfixation TEP Biopsie: Richter

La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après
4. Evaluation finale
de la réponse au traitement:
Masse résiduelle au scanner :
40% des patients
90% tissu fibreux ou cicatriciel
Bilan initial
TEP négative en fin de traitement
probabilité de non rechute +++
- Hodgkin : 94%
- LNH agressif : 85%
TEP positive en fin de traitement
risque de rechute +++
- Hodgkin : 77%
- LNH agressif : 85% Fin traitement
RC
 L’enjeu: la rechute dans l’année

La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après
- Toute masse fixant au TEP-scan n’est pas synonyme de lymphome:
Haematologica 2007
151 patients : lymphome avec localisation médiastinale
57 HD et 94 NHL agressifs
30 TEP positives en fin de traitement au niveau du médiastin :
= biopsie systématique
. positives (17) : 10 HD et 7 NHL
. autres (13) : thymome(1), granulomatose (3), fibrose (9)
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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après
Problème des masses résiduelles:
Hodgkin et lymphomes B de haut grade
1. si PET-CT positif = biopsie ?
2. si PET-CT négatif = surveillance par scanner
tous les 4 mois la première année ?
3. si progression au scanner = biopsie ?
TEP- = RC
rechute
cancer chimio ou radio-induit
 Impact direct si rechute = traitement de rattrapage
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La PHASE INITIALE
LA PHASE INITIALE Diagnostic Extension LE SUIVI Pendant Après
Notre rôle: Limiter l’irradiation médicale.
• Trouver la juste mesure entre imagerie et performances diagnostiques
Etude oncopédiatrique:
Dose effective :
dans les 3 à 5 ans après le diagnostic
médiane = 191 mSv…(10-642 mSv)
- Scanner (30% des examens) : 52% de dose tot.
- Méd. Nucléaire (20% des examens) : 46%de dose totale
Thompson et al. Ann Oncol 2010
• Conjuguer Médecine Nucléaire
et morphologie non irradiante:
développer des techniques d’avenir: PET-MR
Dr E. Frampas Service central de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Nantes

FINALEMENT, SPECTATEUR OU VERITABLE ACTEUR ?
Questions en « lymphomologie »
• Extension, stadification X
• Caractérisation et pronostic initial X
• Evaluation et adaptation thérapeutiques X
• Détection des récidives X
• Maladie résiduelle X
SPECTATEUR ACTIF ET ACTEUR NON MUET !