1. Tratamiento quirúrgico
de la enfermedad
oclusiva de los grandes
vasos
Margaret C. Tracci, MD, JD, Kenneth J. Cherry, MDÃ
PALABRAS CLAVE
Tronco braquiocefálico Subclavia Carótida común
Grandes vasos
Desde las primeras descripciones de la enfermedad oclusiva sintomática de los troncos
supraaórticos (TSA) a cargo de Savory1 y Broadbent2, estas lesiones han constituido un
importante desafío para los profesionales clínicos en términos de diagnóstico y tratamiento. En
1908, Takayasu3 refirió en caso de una mujer joven cuyos hallazgos oculares fueron descritos
por su contemporáneo, Onishi4, observando que estaban asociados a ausencia de pulsos
radiales. El cardiólogo español Martorell progresó, junto con Fabre, al describir el síndrome de
obliteración progresiva de los TSA, que posteriormente se conocería como síndrome
de Martorell, «enfermedad sin pulso» o , más comúnmente, arteritis de Takayasu.5 Más tarde, la
enfermedad subclavia proximal asociada a flujo vertebral retrógrado fue descrita por Contorni6
y posteriormente relacionada con el complejo de signos en la actualidad conocido como
«síndrome de robo subclavio», descrito por Reivich et al.7 y Fischer.8
A medida que ha ido progresando el tratamiento quirúrgico de la enfermedad oclusiva de los
TSA, se ha hecho evidente, como se comentará más adelante, que la causa de esta afección
puede ser de tipo arterítico, como en sus primeras descripciones, o ateroesclerótico, como
resulta ser predominante en EE. UU.9 El tratamiento quirúrgico moderno de estas patologías
floreció en los años cincuenta y sesenta, a partir de las publicaciones de Bahson,10 quien
describió la primera reconstrucción de grandes vasos mediante homoinjerto, de Davis et al.,11
que describieron la endarterectomía del tronco braquiocefálico por toracotomía anterior
derecha, y de DeBakey et al.12 y Ehrenfeld et al.,13 quienes describieron el uso de la endar-
terectomía o los injertos en el origen aórtico. En la década siguiente se registró un sustancial
progreso en la reconstrucción quirúrgica de los TSA, con las descripciones de Parrot14 de la
transposición arterial subclavia, y de Dietrich et al.,15 de la derivación carótida-subclavia. Por
otra parte, varios grupos comenzaron a reunir notables series de reconstrucciones transto-
rácicas y extratorácicas.16,17 Tomando como base los trabajos de Dotter y Judkins18, de 1964,
numerosos investigadores han ido incorporando un creciente corpus bibliográfico que aboga
Department of Surgery, Division of Vascular Surgery, University of Virginia, PO Box 800709,
Charlottesville, VA 22908-0709, USA
T Autor para correspondencia.
Dirección electrónica: kjc5kh@virginia.edu (K.J. Cherry).
Surg Clin N Am 89 (2009) 821–836
© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

2. 822 Tracci y Cherry
por el uso de técnicas endovasculares en el tratamiento primario o complementario de la
enfermedad de oclusión de los TSA.
ANATOMÍA Y ETIOLOGÍA
Los TSA incluyen el tronco braquiocefálico, las arterias subclavias y las arterias carótidas
comunes. En la configuración estándar, el tronco braquiocefálico, que a su vez da origen la las
arterias subclavia derecha y carótida común derecha, arranca en sentido proximal en el cayado
de la aorta, seguido de las arterias carótida común izquierda y subclavia izquierda. No obs-
tante, las variaciones anatómicas son relativamente habituales. Con menor frecuencia se
registran variaciones embriológicas, a menudo asociadas a cayado aórtico a la derecha. La
enfermedad oclusiva de los TSA es de etiología predominantemente ateroesclerótica aunque
se registra con una frecuencia inferior a la enfermedad ateroesclerótica de la bifurcación
carotídea. Las teorías y observaciones referidas a la fisiopatología de la aterogénesis abundan
en la literatura médica y van más allá del ámbito de cobertura de este artículo. Se cree que estas
lesiones evolucionan a partir de estrías grasas que contienen depósitos lipídicos intracelulares
en macrófagos y células de músculo liso, que pasan a constituir ateromas, integrados por
placa fibrosa de músculo liso y tejido conjuntivo, que cubre una base interna rica en colesterol,
con frecuencia acompañados de cambios inflamatorios periarteriales.
Se considera que la localización de la enfermedad ateroesclerótica está íntimamente rela-
cionada con la hemodinámica local, de modo que factores como tensión de cizalladura,
separación y estasis de flujo, oscilación de flujo, turbulencia e hipertensión, influyen en la
distribución de las placas19. Este proceso puede afectar a más de una de las arterias
supraaórticas, con una incidencia de la afectación de vasos múltiples que, según la biblio-
grafía, oscila entre el 24%, en las series publicadas por Crawford et al.,17 y el 84%, referido en
otras series (tabla 1). La bifurcación carotídea es particularmente susceptible a la formación de
placa, por lo que la evolución natural y el tratamiento de la enfermedad por bifurcación se han
descrito con detalle y le resultan familiares al cirujano. La diferente frecuencia con la que las
lesiones se encuentran en los vasos supraaórticos es la razón por la que, en la actualidad, se
Tabla 1
Distribución de las lesiones ateroescleróticas
Número total de lesiones
N.o de Múltiples
Autores (año) pacientes TBE CCI CCD SI SD (%)
Crawford et al. (1969) 299 66 (26)* 61 (37)* 24 (19)* 202 (133)* 59 (29)* 24
Kieffer et al. (1995) 148 148 47 27 60 52 84
Azakie et al. (1998)a 94 94 26 29 20 30 68
Berguer et al. (1999) 173 — — — — — 27
Takach et al. (I) (2005)b 157 150 38 48 26 48 —
Takach et al. (II) (2005)c 391 — 17 (izda. þ 374 (izda. þ —
dcha.) dcha.)
Abreviaturas: CCD, carótida común derecha; CCI, carótida común izquierda; dcha., derecha; izda.,
izquierda; SD, subclavia derecha; SI, subclavia izquierda; TBE, tronco braquiocefálico.
a
Serie de pacientes tratados por enfermedad del tronco braquiocefálico.
b
Pacientes con enfermedad del tronco braquiocefálico o vasos múltiples.
c
Pacientes con enfermedad de un solo vaso. Los autores no distinguen entre lesiones del lado
izquierdo o del lado derecho.
*
Los números entre paréntesis hacen referencia a oclusiones completas.

3. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad oclusiva de los grandes vasos 823
sabe mucho menos de la estenosis de la arteria carótida común que de la estenosis en las
arterias subclavias o en el tronco braquiocefálico. La arteritis de Takayasu es una vasculitis de
los grandes vasos, con incidencia predominante en mujeres, y es la segunda causa principal
de enfermedad oclusiva de grandes vasos que requiere tratamiento quirúrgico en EE. UU. Su
fase inflamatoria inicial se caracteriza por síntomas sistémicos difusos, como fiebre, artralgias,
pérdida de peso y fatiga. En las fases avanzadas de la enfermedad se registra una estenosis
hemodinámicamente significativa de las arterias centrales. Entre los signos y síntomas de
presentación típicos referibles a enfermedad vascular progresiva se cuentan calambres en las
extremidades inferiores inducidos por esfuerzo, mareo, cefalea, sensibilidad focal en la arteria
afectada, accidente cerebrovascular, hipertensión renovascular, deterioro visual, angina,
infarto de miocardio e hipertensión pulmonar.20 El American College of Rheumatology ha
establecido seis criterios de clasificación, de los que los pacientes han de cumplir al menos
tres: 1) edad al comienzo de la enfermedad de 40 años o menos; 2) claudicación de las
extremidades; 3) disminución de la presión en la arteria braquial; 4) diferencia en la presión
arterial de más de 100 mm Hg; 5) soplo en las arterias subclavias o la aorta; 6) arteriograma que
muestre oclusión o estrechamiento de arterias grandes y que no se deba a ateroesclerosis,
displasia muscular o una causa similar.21
Aunque los indicadores séricos de inflamación, como la velocidad de sedimentación eri-
trocitaria y la proteína C reactiva, están generalmente elevados en la arteritis activa, estas
pruebas no resultan específicas de la enfermedad, por lo que el diagnóstico se basa en la
anamnesis, la exploración clínica y los datos de imagen. Desde el punto de vista de la anatomía
patológica, es característico que la lesión sea una combinación de inflamación activa, originada
en los vasa vasorum y que muestra infiltración de células T en las túnicas media y adventicia, y
de fibrosis de la íntima y la adventicia. Con el tiempo, pueden aparecer los cambios típicos de la
ateroesclerosis, a veces acompañados de degeneración aneurismática.22
En el estudio de imagen de la arteritis de Takayasu se han empleado angiografía, resonancia
magnética (RM)/ angiografía por resonancia magnética (ARM), tomografía computarizada (TC)/
angiografía por tomografía computarizada (ATC) y ecografía. Como se indica más adelante,
estas modalidades presentan diferentes capacidades para poner de manifiesto rasgos tales
como presión y gradientes de presión, inflamación, anatomía de la pared arterial, calcificación y
vasos distales. Son características las estenosis proximales de segmentos largos y lisos en el
cayado y en las porciones descendentes de la aorta y de sus ramas primarias. En los estudios
angiográficos de grandes vasos se ha establecido que la arteria subclavia es la más habi-
tualmente afectada (93%, 42% en caso de afectación bilateral), seguida de la carótida común
(58%, 28% bilateral), la vertebral (35%, 5% bilateral) y el tronco braquiocefálico (27%). Por otra
parte, parecen existir diferencias étnicas en la distribución de la enfermedad, entre poblaciones
originarias de Asia oriental, de Asia meridional y de raza blanca.20,23 Para detectar indicios de
inflamación vascular central en pacientes con sospecha de arteritis de Takayasu, los investi-
gadores han utilizado tomografía de emisión de positrones con [18F] fluorodesoxiglucosa.24,25
Con menor frecuencia, la arteritis de grandes vasos causante de enfermedad oclusiva
hemodinámicamente significativa o sintomática puede atribuirse a radioterapia de pared
torácica, cabeza, cuello o mediastino. En las series multicéntricas comunicadas por Hassen-
Khodja y Kieffer,26 las neoplasias malignas de cabeza y cuello fueron las indicaciones más
habituales de radioterapia (50%), seguidas por el cáncer de mama (30%) y el linfoma (19%). La
distribución de las lesiones arteriales inducidas por radiación está claramente relacionada con
la pauta de tratamiento. Entre los cambios asociados a arteritis inducida por radiación se
cuentan fibrosis subintimal, degeneración de las capas endotelial y elástica y, especialmente
en arterias musculares grandes, proliferación miointimal.27
En las series previamente citadas,26 el intervalo medio entre el tratamiento y la revascula-
rización fue de 15,2 años, con presentación en la mayoría de los pacientes de enfermedad
sintomática (80%). Desde el punto de vista clínico, los pacientes sintomáticos se presentaban
con patrones embólicos (ataque isquémico transitorio (AIT), accidente cerebrovascular
y amaurosis fugaz) e isquémicos globales (claudicación, insuficiencia vertebrobasilar). El

4. 824 Tracci y Cherry
tratamiento quirúrgico de la arteriopatía inducida por radiación puede verse complicado por
cambios tisulares postoperatorios relacionados con la radiación y drenaje linfático alterado, no
sólo de la arteria en cuestión sino también de las estructuras adyacentes, como la musculatura
del cuello o el esófago.
DIAGNÓSTICO
Con independencia de su causa, la enfermedad oclusiva de grandes vasos puede presentarse
con episodios tromboembólicos en cerebro, ojo o extremidades superiores, o con síntomas
atribuibles a estados de bajo flujo, como claudicación, síntomas isquémicos globales o
insuficiencia vertebrobasilar. La incidencia de cada presentación varía en función de la causa
de la enfermedad y de la localización y el alcance de las lesiones oclusivas. En general, las
lesiones irregulares y la alteración de la íntima en la enfermedad ateroesclerótica suelen dar
lugar a episodios tromboembólicos, mientras que las lesiones lisas y graduales de la enfer-
medad de Takayasu se presentan generalmente con síntomas de bajo flujo. En una serie de la
University Association of Research in Vascular Surgery de pacientes sometidos a revascula-
rización de los TSA arteriales por arteritis inducida por radiación, 13 de 64 pacientes (20%)
estaban asintomáticos, aunque presentaban estenosis carotídea de grado elevado. La
mayoría de los casos (51, 80%) eran sintomáticos y se presentaron con AIT (26), accidente
cerebrovascular menor (37), amaurosis fugaz (18) isquemia de las extremidades superiores (15)
o insuficiencia vertebrobasilar (10).
En una serie estudiada durante 10 años de la Mayo Clinic28, de pacientes tratados con
reconstrucción de origen aórtico transesternal en el marco de una enfermedad oclusiva de
grandes vasos, el 63% de los pacientes con patología de causa ateroesclerótica presentaron
episodios embólicos, predominantemente cerebrovasculares (53% frente al 10% de episo-
dios puros y el 5% de episodios mixtos en las extremidades superiores). Una segunda serie,
extensa y contemporánea de la anterior,29 de pacientes tratados quirúrgicamente de enfer-
medad oclusiva de los TSA constaba esencialmente de pacientes con enfermedad ateroes-
clerótica (85%) y puso de manifiesto una distribución similar de las presentaciones clínicas. En
esta población, el 44% de los casos se presentaron con episodios embólicos cere-
brovasculares y el 9 % con embolia de las extremidades superiores.
Además de analizar los antecedentes del paciente, los clínicos han de prestar atención a la
exploración física que, a diferencia de lo que sucede en la enfermedad de la bifurcación
carotídea, puede resultar reveladora en pacientes afectados de patología oclusiva de los TSA.
En la exploración de las manos es posible detectar lesiones características por tromboem-
bolias en las extremidades superiores, y las diferencias en el pulso palpable permiten en
ocasiones cuantificar los distintos valores de presión arterial en dichas extremidades. Además,
las lesiones significativas de los TSA a menudo producen ruidos audibles sobre la clavícula.
La aortografía del cayado de la aorta se ha considerado tradicionalmente como el proce-
dimiento de referencia en el estudio de las lesiones arteriales y se ha analizado con detalle en
relación con cada una de las patologías mencionadas en este artículo. La técnica permite
obtener imágenes de la luz del vaso, con una alta resolución, que se mantiene también al
acceder a los vasos menores de la circulación distal. Además, la aortografía permite medir la
presión aórtica central y los gradientes a lo largo de la estenosis. Por otro lado, lo que tal vez es
más importante, hace posible intervenciones como la angioplastia percutánea o la implan-
tación de endoprótesis ya desde el estudio inicial. El uso de la angiografía se ve limitado por su
invasividad y por su tasa asociada de complicaciones vasculares, tanto en el punto de acceso
como en localizaciones más alejadas, por complicaciones relacionadas con la administración
de medio de contraste yodado y por exposición a radiación. El acceso arterial se asocia a
riesgo de hematoma, seudoaneurisma, hemorragia retroperitoneal, disección o embolia distal.
En la circulación cerebral y de las extremidades superiores, a pesar del creciente uso de
dispositivos de protección distales, la embolización distal tiene importantes consecuencias
clínicas.30 Además, la angiografía con catéter no aporta información detallada sobre la

5. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad oclusiva de los grandes vasos 825
anatomía de la pared arterial, incluida la presencia de ulceración o engrosamiento de la pared e
inflamación circundante, que sí es proporcionada por otras técnicas de imagen.
En numerosos entornos se opta por la ecografía, que no es invasiva y es de fácil disponi-
bilidad, libre de radiaciones y relativamente económica. Aporta una imagen de alta resolución
de la pared del vaso, así como información sobre características del flujo y lesiones oclusivas
en las arterias carótida, axilar, vertebral y subclavia. Como consecuencia de tales ventajas, son
muchos los centros que consideran que la ecografía dúplex constituye una buena forma de
estudio de primera opción. No obstante, las limitaciones de la técnica hacen que la imagen
pueda verse comprometida en las localizaciones más proximales o centrales, donde se ve
afectada por las estructuras óseas suprayacentes y por el hábito corporal del paciente. Ade-
más, la precisión de las mediciones del grado de estenosis también se ve comprometida
debido a que la ecografía da estimaciones basadas en las velocidades de flujo, más que en la le
medida directa del diámetro luminal en el área de estenosis.
La ATC no sólo visualiza la luz del vaso con una cada vez mayor precisión, sino que caracteriza
la pared arterial en lo que respecta a grosor, calcificación e inflamación adyacente. En el caso
de la enfermedad ateroesclerótica, esta información resulta crucial para la selección de los
puntos de pinzamiento y otras cuestiones relacionadas con la planificación operatoria. En la
arteritis de Takayasu, la detección de signos de inflamación es importante para formular el
pronóstico en lo que respecta a reestenosis en la localización operatoria o progresión de la
enfermedad en localizaciones remotas.31 El rendimiento de esta modalidad se ha analizado
más en profundidad en el ámbito de la imagen carotídea. Dos metaanálisis comunicaron una
sensibilidad global del 85 al 95% y una especificidad global del 93 al 98% para detectar más del
70% de las estenosis carotídeas.32,33 Los investigadores de dichos metaanálisis analizaron
fundamentalmente estudios en los que se emplearon aparatos de TC de un solo corte, lo que
hace pensar que los actuales dispositivos de TC de tecnología avanzada con multidetección y
los avances en el software empleado en las reconstrucciones arrojarían mejores resultados.
Cabe suponer que los nuevos aparatos superen la tradicional limitación de la ATC a la hora de
valorar con precisión la luz residual en casos de calcificación intensa.34 Otros inconvenientes de
la ATC son la necesidad de emplear medios de contraste yodados, con los consiguientes riesgos
de disfunción renal y reacciones alérgicas, y las sustanciales dosis de radiación aplicadas.
La ARM también ha conseguido una notable aceptación en la evaluación por imagen de la
enfermedad oclusiva arterial. Un metaanálisis realizado en 200335 de 21 estudios desarro-
llados con ARM o con ARM realzada con contraste (ARM-RC) o con gadolinio (ARM-RG)
determinó una sensibilidad global del 95% y una especificidad global del 90% para diag-
nosticas entre un 70 y un 99% de estenosis carotídea en los casos analizados. Para el
diagnóstico de oclusión, la sensibilidad y la especificidad fueron del 98 y del 100%, respec-
tivamente. Esta revisión no determinó una diferencia clara en el rendimiento de la ARM-RC y la
ARM no RC (con imagen de tiempo de vuelo [TOF, por sus siglas inglesas] bidimensional y
tridimensional). En determinados aspectos, la ARM-RC puede resultar más precisa que la
ARM-TOF, que depende del realce más que del llenado directo del vaso, particularmente en lo
que respecta a la reducción al mínimo de los artefactos de movimiento y a la pérdida de señal
en las arterias tortuosas y en la visualización de úlceras y otras posibles alteraciones.34 En su
comparación entre la ARM-RC y la angiografía de sustracción digital para la detección de
estenosis ostial en grandes vasos proximales, Randoux et al.36 observaron que la ARM
resultaba notablemente sensible y específica (100 y 98%, respectivamente) en los vasos
craneocervicales no vertebrales para la detección de estenosis superiores al 50%. Sin
embargo, en la arteria vertebral, la especificidad caía al 85%, disminución que se correlacio-
naba con hallazgos de otros investigadores que dedujeron que la angio-RM podría tender a
sobreestimar el grado de estenosis.
Por otra parte, al igual que la TC, la RM proporciona imágenes de la pared del vaso que
permiten valorar la inflamación en caso de vasculitis y, potencialmente, la vulnerabilidad de
la placa en la enfermedad ateroesclerótica. Cabe reseñar que recientes hallazgos referidos a la
fibrosis sistémica neurogénica asociada al gadolinio parecen negar las ventajas que, en

6. 826 Tracci y Cherry
pacientes con insuficiencia renal, se le suponían al uso de la RM-RG en lugar del de los medios
de contraste yodados empleados normalmente en la TC y la angiografía convencional.37
INDICACIONES PARA LA RECONSTRUCCIÓN
La mayoría de las reconstrucciones continúan realizándose para tratar casos de enfermedad
sintomática con presentación oclusiva o embólica característica o de síndromes isquémicos
globales. No obstante, varias circunstancias pueden justificar el tratamiento de la enferme-
dad asintomática, aunque estas indicaciones aún son objeto de controversia. La enfermedad
asintomática de la arteria carótida común o del tronco braquiocefálico puede tratarse en
función del grado de estenosis, determinado por técnica de imagen directa o por gradientes de
presión angiográfica, basándose en criterios adoptados a partir de la evolución clínica, bien
estudiada, en la enfermedad de la bifurcación carotídea.38
Por otro lado, la reconstrucción de la arteria subclavia o el tronco braquiocefálico puede
estar indicada en el tratamiento del robo subclavio-coronario, en un contexto de injertos
mamarios permeables o en anticipación de la revascularización coronaria.39,40 Si ha de pra-
cticarse una esternotomía, es ciertamente preferible proceder a la reconstrucción de grandes
vasos en ese momento que más tarde, en una eventual reintervención. De manera similar,
una estenosis carotídea asintomática de más de un 80% puede abordarse en el momento
de una reconstrucción programada de los TSA. Además, las lesiones de los TSA pueden
abordarse por medios quirúrgicos o endovasculares, bien para facilitar el establecimiento de
un acceso de hemodiálisis usando venas distales, o bien para tratar la enfermedad oclusiva
que compromete la eficacia del acceso existente. Otras indicaciones incluyen anticipación o
rescate de los injertos de origen axilar y facilitación de la monitorización de la presión sanguínea
braquial (cuadro 1).41,42
La etiología de la enfermedad y la modalidad programada de intervención han de ser cui-
dadosamente evaluadas en pacientes que se presentan con enfermedad oclusiva de los TSA.
Los pacientes con lesiones ateroescleróticas deben ser minuciosamente estudiados, a fin de
detectar una posible enfermedad coronaria coexistente. Los que padecen arteritis de Taka-
yasu han de someterse a ecocardiografía, para detectar una posible enfermedad cardíaca
valvular, derivada de la hipertensión, o afectación de valvas de las válvulas cardíacas, hiper-
tensión pulmonar o hipertrofia ventricular izquierda, y a una completa evaluación destinada a
detectar una posible arteriopatía coronaria. Por otro lado, se han comunicado casos de
anomalías del sistema de conducción, incluyendo bloqueo cardíaco completo, inducidas por
cicatrización e infiltración linfocitaria.43 Entre los factores predictivos estadísticamente signi-
ficativos de disfunción ventricular izquierda (fracción de eyeccióno50%) se cuentan afec-
tación del cayado aórtico y número de segmentos afectados, registrándose además
tendencias sin significación estadística al incremento de la disfunción en pacientes con
insuficiencia aórtica e hipertensión.44 Por último, el diagnóstico de enfermedad oclusiva de los
TSA atribuido a arteritis por radiación debe ir seguido de evaluación para detectar una mio-
cardiopatía o una arteriopatía coronaria asociadas.
RECONSTRUCCIÓN: TÉCNICAS Y PRONÓSTICOS
Reconstrucción transesternal directa
En pacientes debidamente seleccionados, la endarterectomía del tronco braquiocefálico es
una parte importante del arsenal quirúrgico. Es necesaria una completa evaluación preope-
ratoria en la que se verifique que la aorta no presenta calcificación significativa en su origen
braquiocefálico, se compruebe que existe suficiente distancia entre el tronco braquiocefálico y
el origen de la carótida común izquierda (aproximadamente 1,5 cm) para permitir la colocación
de la pinza y se identifique cualquier anomalía anatómica relevante, como un tronco bra-
quiocefálico común, que hace necesaria la reconstrucción del injerto.45 Cuando se cumplan

7. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad oclusiva de los grandes vasos 827
Cuadro 1
Indicaciones de reconstrucción
Enfermedad sintomática
Oclusiva
Isquemia de las extremidades superiores relacionada con esfuerzo
Heridas/pérdida de tejido
Insuficiencia vertebrobasilar: ataxia, diplopía, vértigo, síncope, mareo, náuseas/vómitos
Isquemia global
Embolia
Embolización distal
Amaurosis fugaz: AIT, accidente cerebrovascular: carótida o tronco braquiocefálico
(poco frecuente)
Embolización manual/digital: subclavia, tronco braquiocefálico
Enfermedad asintomática
Estenosis «crítica»
Circunstancias especiales
Enfermedad arterial coronaria
Angina postoperatoria (injerto de la arteria mamaria interna)
Preoperatoria
Acceso de hemodiálisis
Estenosis subclavia y braquiocefálica
Acceso establecido
Acceso anticipado
Injerto de origen axilar
Rescate
Anticipación
Monitorización de la presión arterial
estos criterios, el origen braquiocefálico puede excluirse, mediante un pinzamiento aórtico
parcialmente oclusivo, con posterior arteriotomía longitudinal del tronco braquiocefálico y
endarterectomía distal-proximal que termine en este pinzamiento.13,45 En una serie de la
University of California, San Francisco,16 la endarterectomía realizada de este modo arrojó
tasas de permeabilidad superiores a las conseguidas con injerto de derivación sintético. La
mayoría de estos pacientes fueron también sometidos a endarterectomía distal concurrente
adicional o, en un reducido número de casos, a injerto de derivación. La complicación más
frecuente fue el compromiso de la adventicia durante la endarterectomía, que requirió con-
versión a interposición o injerto de derivación en cuatro de 72 pacientes. Como indican Kieffer
et al.,46 esta técnica resulta de particular interés cuando se anticipa un injerto coronario, para
preservar el flujo coronario de entrada de la aorta ascendente. El hallazgo del grupo del Texas
Heart Institute, según el cual el 24% de los pacientes tratados de enfermedad oclusiva del
tronco braquiocefálico o de los TSA presentaban enfermedad arterial coronaria sintomática
concurrente, pone de relieve la prevalencia de la combinación y el papel activo de la endar-
terectomía braquiocefálica en el tratamiento de esta población de pacientes.

8. 828 Tracci y Cherry
Figura 1. La incisión de la estereotomía puede extenderse hacia el cuello derecho, si procede, o bien
pueden practicarse incisiones separadas para exponer partes de la carótida más distales. (Tomado
de Mayo Foundation for Medical Education and Research, sujeto a derechos de autor y con todos los
derechos reservados; con autorización.)
Cuando los criterios de selección para la endarterectomía braquiocefálica no se cumplen, o
en caso de enfermedad de múltiples vasos, puede realizarse una reconstrucción de derivación
del origen aórtico, mediante un injerto de derivación protésico simple al tronco braquiocefálico
o mediante injerto bifurcado. La exposición se consigue por esternotomía media o, como se ha
indicado, por medio de una miniesternotomía mínimamente invasiva a nivel del tercer espacio
intercostal, con transección del esternón.48 La incisión de la estereotomía puede extenderse a
la parte derecha del cuello si procede, o bien es posible practicar incisiones cervicales
separadas para exponer partes de la carótida más distales (fig. 1).
Debe evitarse el posible arrollamiento de los injertos en torno al cierre de la estereotomía, lo
que se ve facilitado por la colocación de la anastomosis proximal en sentido lateral en la aorta
ascendente, movilizando o incluso dividiendo la vena braquiocefálica izquierda, o con
resección del tronco braquiocefálico afectado. Los autores prefieren un injerto de rama única
de 8 o 10 mm, con ramas laterales adicionales, según se indica en la figura 2. Sin embargo, si
se utiliza un injerto bifurcado, el tronco proximal debe mantenerse lo suficientemente largo
como para evitar las lesiones por alto flujo en las ramas proximales (fig. 3).45
La monitorización electroencefalográfica continua o la oximetría cerebral ayudan a evaluar la
necesidad de proceder a realizar un cortocircuito en situaciones en las que esta decisión no
haya sido impuesta previamente por la valoración preoperatoria de las lesiones oclusivas. En lo
que respecta a las etapas de la reconstrucción, el grupo de la Mayo Clinic sostiene que las
arterias con oclusiones proximales completas han de abordarse en primer lugar, en tanto que
en sus series han podido constatar que la reconstrucción de la subclavia derecha puede ser
diferida sin consecuencias negativas (fig. 4). Se dispone de numerosos estudios sobre la
morbilidad y la mortalidad asociadas a la reparación transesternal. No obstante, en los trabajos
más habitualmente citados a este respecto, se resalta el papel de la experiencia en la con-
secución de tasas de mortalidad aceptables. Crawford et al.17 señalaron que la experiencia y
los avances técnicos redujeron la tasa de mortalidad operatoria por reparación transtorácica
del 22,2%, en el período comprendido entre 1957 y 1960, al 5,6%, entre 1960 y 1967, ten-
dencia que se ha confirmado también en otras series más extensas y modernas.16,28,46,47,49,50
Al considerar las opciones para el tratamiento de la enfermedad oclusiva del tronco

9. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad oclusiva de los grandes vasos 829
Figura 2. Injerto de una sola rama de 8 o 10-mm con ramas laterales asociadas situadas según se
indica. (Sujeto a derechos de autor y reproducido con autorización de la Mayo Foundation for
Medical Education and Research; todos los derechos reservados.)
braquiocefálico, conviene apuntar que, en cuatro grandes ensayos,28,46,49,51 la edad media de
los pacientes tratados quirúrgicamente de patología braquiocefálica oscilaba entre los 54 y los
61 años, lo que convierte a la reconstrucción transesternal en una opción atractiva, debido a la
relativa juventud general de estos pacientes y a la eficacia y durabilidad de la reparación.
Reconstrucción extratorácica
La enfermedad de segmentos cortos de un solo vaso es susceptible de reconstrucción, bien
por transposición o bien por reconstrucción cervical mediante derivación del segmento corto.
Berguer et al.29 abogan por el uso preferente de las transposiciones, siempre que sea posible, y
las series por ellos presentadas registran excelentes niveles de permeabilidad a largo plazo.
Las trasposiciones arteriales pueden realizarse a través de una incisión supraclavicular
transversa. En la bibliografía se dispone de varias descripciones excelentes de esta técnica.52
Elementos clave de la misma son la identificación, ligadura y división de los vasos linfáticos
cervicales, incluido, en el lado izquierdo, el conducto torácico. Se ha de prestar especial
atención a la identificación y control de los orígenes de las arterias vertebral y mamaria interna,
y a la configuración de la anastomosis destinada a evitar la excesiva tortuosidad de la arteria
vertebral proximal, que nace con una orientación posteromedial que puede resultar incómoda.
Además, la transposición es impedida en caso de que exista un origen proximal de la arteria
vertebral, si hay afectación ateromatosa distal del origen de esta arteria, o si hay un injerto
arterial mamario permeable.53 Las complicaciones, como en la derivación cervical, incluyen
accidente cerebrovascular o AIT, extravasación linfática, síndrome de Horner, hemorragia
postoperatoria, parálisis de los nervios laríngeo o frénico, lesión en el plexo braquial y pene-
tración en el espacio pleural, con los consiguientes neumo, hemo o quilotórax.

10. 830 Tracci y Cherry
Figura 3. Si se emplea un injerto bifurcado, el tronco proximal debe ser relativamente largo para
evitar las lesiones de alto flujo en las ramas proximales. (Sujeto a derechos de autor y repro-
ducido con autorización de la Mayo Foundation for Medical Education and Research; todos los
derechos reservados.)
En pacientes en los que el riesgo de la reparación transesternal es excesivo, la recons-
trucción puede llevarse a cabo a través de cortocircuitos remotos, incluidas las derivaciones
axiloaxilar, carótida-carótida, carótida contralateral-subclavia y femoroaxilar. El abordaje axilar
en estas reconstrucciones se realiza con una incisión supraclavicular a nivel del surco delto-
pectoral. A continuación, es posible retraer el pectoral mayor y seccionar o retraer el pectoral
menor, para facilitar la exposición de la arteria axilar. Seguidamente se emplea un túnel
subcutáneo para acceder a la arteria axilar contralateral o al origen del injerto femoral. El injerto
puede ser uno de membrana de politetrafluoroetileno expandido con soporte externo, un
injerto de dacrón o una vena autógena.54 Las derivaciones carótida-carótida pueden ser
tunelizadas subcutáneamente, en posición pretraqueal o retrofaríngea, según recomiendan
Berguer y Kieffer.55 En ocasiones, las derivaciones carótida-carótida pretraqueales y las
derivaciones extratorácicas que cruzan el tórax anterior interfieren de manera significativa con
técnicas subsiguientes, como la estereotomía y la traqueostomía. También se ha observado
disfagia asociada a la derivación carótida-carótida retrofaríngea.
Tratamiento endovascular
Aunque el tratamiento transluminal de las lesiones de los TSA fue descrito por Dotter y Jud-
kins18 en 1964, y a pesar de que en la bibliografía se registraron numerosos informes sobre el
mismo en los años ochenta, la adopción generalizada de las técnicas endovasculares en este
ámbito se ha concretado en las dos últimas décadas.42,56–58 Aunque los nuevos cables guía,
las vainas y catéteres con balón más pequeños, los dispositivos de protección distales y la

11. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad oclusiva de los grandes vasos 831
Primera operación Segunda operación
Figura 4. En lo que respecta a las etapas de la reconstrucción, el grupo de la Mayo Clinic mantiene
que las arterias con oclusiones proximales completas han de abordarse en primer lugar, en tanto
que en sus series han podido constatar que la reconstrucción de la subclavia derecha puede ser
diferida sin consecuencias negativas. (Sujeto a derechos de autor y reproducido con autorización
de la Mayo Foundation for Medical Education and Research; todos los derechos reservados.)
mayor experiencia han mejorado la incidencia de complicaciones, la reestenosis y la per-
meabilidad a largo plazo continúan siendo importantes limitaciones de las intervenciones
endovasculares. Por otro lado, esta modalidad sólo se ha mostrado eficaz para tratar estenosis
focales, con peores resultados en pacientes con enfermedad avanzada que presentan este-
nosis u oclusiones de mayor alcance.56 No obstante, el tratamiento endovascular de la
reestenosis ofrece buenos resultados tras tratamiento endovascular primario o quirúrgico.59
La introducción de las endoprótesis autoexpandibles de nitinol y de las de acero inoxidable
expandibles con balón ha incrementado las tasas de e éxito y de incremento de la permea-
bilidad42 Esta mejora ha hecho que numerosas instituciones opten por la implantación primaria
de endoprótesis en la mayoría de las lesiones abordadas con tratamiento endovascular y ha
ampliado el empleo de este tipo de técnicas. La localización y características de la lesión son
las que determinan la elección de la endoprótesis. Las autoexpandibles de nitinol son más
adecuadas cuando la precisión de la implantación no resulta crucial y en los casos en los que
las estructuras adyacentes pueden inducir fuerzas compresivas externas sobre la endo-
prótesis implantada. Las endoprótesis expandibles con balón son preferibles cuando la
implantación ha de ser exacta, en localizaciones como los segmentos muy proximales u
ostiales de los TSA.58,60
Aunque el grueso de la bibliografía referida al tratamiento endovascular de la patología de los
TSA se centra en la enfermedad ateroesclerótica, los pacientes que presentan síntomas de
arteritis constituyen un importante reto en este ámbito. En la arteritis de Takayasu sintomática,
el tratamiento percutáneo de las lesiones oclusivas de grandes vasos ha dado lugar a resul-
tados alentadores a corto y medio plazo en numerosos informes de casos, aunque la natu-
raleza transmural de esta patología puede limitar su utilización. Tyagi et al.,61 compararon el
pronóstico a corto y largo plazo de la angioplastia transluminal percutánea (ATP) de la arteria
subclavia en pacientes con arteritis de Takayasu y enfermedad oclusiva ateroesclerótica,

12. 832 Tracci y Cherry
registrando buenas tasas de éxito en ambos grupos (82,2% frente a 100%), aunque se
observaron tasas estadísticamente significativas de reestenosis en pacientes de Takayasu
tanto en el punto de tratamiento como en localizaciones remotas en este grupo. Los informes
indican que la implantación de endoprótesis puede mejorar las tasas de reestenosis, incluso en
pacientes con enfermedad activa.62
De forma similar, Hassen-Khodja y Kieffer,26 evaluando los tratamientos quirúrgico y
endovascular de la enfermedad inducida por radiación, apreciaron que la causa de la enfer-
medad afecta en realidad al tratamiento. Su estudio multicéntrico, desarrollado a lo largo de
10 años sobre 64 pacientes afectados de arteritis por radiación, registró unas tasas
aceptables de expectativa de vida en relación con la permeabilidad primaria y secundaria, del
79 y el 88%, respectivamente, en el intervalo comprendido entre los 48 y los 60 meses.
Importantes salvedades en este contexto son la dificultad de disección en un campo irradiado
y el consiguiente riesgo de infección postoperatoria o fuga linfática. Además, aunque se
observó que los injertos venosos presentaban tasas de complicaciones inferiores, los autores
indicaron que la vena safena, aunque esté disponible, puede no presentar la resistencia
adecuada a la compresión en un tejido denso, esclerótico e irradiado. El tratamiento endo-
vascular, con un seguimiento medio de 18 meses (frente a los 42 meses de media de los
pacientes quirúrgicos) arrojó resultados positivos en el tratamiento de las lesiones cortas. Sin
embargo, no se registró una mejora significativa de la tasa de complicaciones periprocedi-
miento. Los autores puntualizaron que la escasa representación aparente de las lesiones en la
subclavia en el grupo de tratamiento endovascular reflejaba probablemente la naturaleza
extensiva de las lesiones inducidas por radiación en la arteria subclavia y, en consecuencia, su
escasa idoneidad para el tratamiento endovascular
En conjunto, las potenciales ventajas del tratamiento endovascular sobre el quirúrgico tra-
dicional incluyen evitación de la anestesia general, reducción del tiempo de hospitalización,
mayor atractivo relativo para el paciente y, en algunos análisis, menor coste. 63 Los pacientes
que reciben tratamiento de lesiones de los TSA por «circunstancias especiales», como
enfermedad arterial coronaria significativa, enfermedad renal terminal o enfermedad vascular
periférica grave, pueden ser en realidad los que más se beneficien de un abordaje mínima-
mente invasivo.64 Sin embargo, la tasa de complicaciones del tratamiento endovascular no es
despreciable. Entre las principales complicaciones se cuentan episodios embólicos (ACV, AIT,
embolización de extremidades, embolización por injerto de arteria mamaria interna), disección,
insuficiencia renal oclusión de un vaso por malposición o migración de una endoprótesis, o
lesiones producidas en el acceso a los vasos, que a su vez pueden dar lugar a hemorragia
significativa, hematoma o seudoaneurisma sintomáticos, o fístula arteriovenosa. Las com-
plicaciones embólicas de las lesiones subclavias toman forma de tromboembolias cerebrales
sólo de forma ocasional, probablemente debido al retraso en la reversión del flujo retrógrado en
la arteria vertebral tras una angioplastia subclavia.65 Presumiblemente, la tasa global de
complicaciones embólicas de las intervenciones en los TSA ha mejorado por la mayor expe-
riencia con las endoprótesis carotídeas y por la incorporación de dispositivos de protección
contra la embolia.66 Sin embargo, como sucede con todo avance, la introducción de estos
dispositivos ha dado lugar a nuevas complicaciones especificas de los mismos.67
RESUMEN
La enfermedad oclusiva de los TSA continúa constituyendo un importante desafío diagnóstico
y terapéutico para el cirujano. Aunque la mayor parte de los casos son atribuibles a la enfer-
medad ateroesclerótica, otras entidades como la arteritis de Takayasu y la arteritis por
radiación son responsables de un sustancial subgrupo de casos, en los que la elección del
tratamiento y la respuesta clínica pueden verse sustancialmente afectadas por las peculiari-
dades del proceso patológico implicado. Los síntomas de presentación se relacionan en
ocasiones con fenómenos tromboembólicas distales o con estados de bajo flujo, que generan

13. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad oclusiva de los grandes vasos 833
afecciones isquémicas globales, como molestias en las extremidades superiores al realizar
ejercicio o insuficiencia vertebrobasilar.
En lo que respecta al tratamiento quirúrgico de la enfermedad de los TSA, aunque la repa-
ración transesternal directa registra una morbilidad y una mortalidad ligeramente mayores que
la derivación anatómica de segmentos cortos o la extraanatómica remota, ofrece una exce-
lente permeabilidad a largo plazo y libertad de reintervención. En pacientes con lesiones en un
único vaso, relativamente focales y susceptibles de reconstrucción directa mediante trans-
posición arterial, este abordaje es técnicamente elegante, se asocia a morbilidad y mortalidad
relativamente bajas y determina una mayor permeabilidad. En lesiones de un solo vaso no
adecuadas para este abordaje, la derivación extraanatómica de segmentos cortos es bien
tolerada y aporta una permeabilidad primaria aceptable, aunque ligeramente baja. Se han
descrito casos de tratamiento endovascular satisfactorio según los cuales, aunque no se
dispone todavía de datos sobre seguimiento a largo plazo, dicho tratamiento puede mejorar la
durabilidad global a largo plazo de estas reconstrucciones. La derivación remota da lugar a
tasas de permeabilidad ligeramente inferiores, aunque es una alternativa aceptable en
pacientes que sean malos candidatos para reconstrucción transesternal. Como en otras áreas,
una aplicación más extensa del tratamiento endovascular sigue siendo impulsada por el
favorable perfil de morbididad y mortalidad. Aunque los primeros resultados referidos a la
angioplastia por sí sola no fueron demasiado prometedores en lo que respecta a la reestenosis,
resultados más recientes a medio plazo referidos a angioplastia combinada e implantación de
endoprótesis son más alentadores y parecen abogar por un uso más generalizado del trata-
miento endovascular como opción de primera línea en las lesiones de los TSA.
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