Hemorragias de la 2da mitad del embarazo Placenta previa Abruptio de placenta Ruptura uterina

1. FABIO FERNEY RENTERIA PORTOCARRERO 1

2.  La hemorragia obstétrica continua siendo una causa muy frecuente de muertes
maternas, a pesar de algunos avances y mejoras en la disponibilidad de recursos
en distintos escenarios de la atención en salud, la hemorragia se mantiene como
un problema de primera importancia en la atención de la gestante.
 La hemorragia de la segunda mitad del embarazo es una de las complicaciones
más ominosas durante el embarazo, se considera una de las alteraciones más
frecuentes y potencialmente más graves en la consulta de urgencias durante la
gestación y está entre las principales causas de morbilidad y mortalidad tanto
materna como fetal.
 La frecuencia de eventos hemorrágicos después de la semana 20 puede reportarse
hasta en un 5% del las gestaciones. Aunque el volumen del sangrado puede ser el
determinante inicial de la gravedad del cuadro clínico, los sangrados pequeños
pueden convertirse en situaciones catastróficas rápidamente progresivas.
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3.  Es cualquier derrame de sangre a través del tracto genital durante el período comprendido
desde la segunda mitad del embarazo ( > 22 semanas) hasta el momento antes del
nacimiento fetal.
 CRITERIOS:
1. Perdida mayor al 25% de la volemia. (50% de la volemia en 3 horas)
2. Descenso del hematocrito 10 o más puntos
3. Pérdida aproximada de 150 ml/ minuto en 20 minutos
4. Descenso de la hemoglobina 4 gr/dl
5. Cambios hemodinámicos: que desencadena presencia de síntomas: debilidad, vértigo,
síncope y /o signos: hipotensión, taquicardia u oliguria. Estos datos están presentes
cuando la paciente ha paciente ha perdido una cantidad importante de sangre
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4.  Obesidad
 Miomatosis materna
 Cirugía uterina previa (cesárea, miomectomía)
 Anemia/desnutrición,
 Antecedente de hemorragia en embarazo previo
 Edad menor de 16 años y mayor de 35 años
 Trastornos hipertensivos del embarazo
 Sobredistensión uterina
 Corioamnioitis
 Trabajo de parto prolongado
 Periodo expulsivo prolongado
 Parto precipitado
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5. 
La principal causa es el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta ( abrupción
de placente, seguido por la placenta previa y en menor proporcion la vasa previa y la
ruptura uterina.
OBSTETRICAS
 Desprendimiento
 prematuro de placenta normoinserta.
 Placenta previa.
 Ruptura Uterina.
 Vasos previos.
GINECOLOGICAS
 Procesos infecciosos cervicovaginales
 Tumoraciones (pólipos, miomas,
neoplasias)
 Traumatismos en genitales
 Várices vulvovaginales
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6. 6

7.  Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero, sobre el
orificio interno o muy cerca del mismo.
 La placenta previa supone un 20% de las hemorragias del tercer trimestre y
conlleva una elevada morbimortalidad materno-fetal. Se considera la 3ª causa de
transfusión durante la gestación, parto y puerperio y la 2ª causa de histerectomía
obstétrica.
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8.  Tipo I: Implantación baja de la placenta. La placenta está implantada en el segmento
uterino inferior de modo que el borde de la placenta no llega al orificio interno pero se
encuentra en estrecha proximidad. Hemorragias del Tercer Trimestre Esther López del
Cerro
 Tipo II: Placenta previa marginal. La placenta llega al margen del orificio cervical interno,
pero no lo sobrepasa.
 Tipo III: Placenta previa oclusiva parcial. La placenta cubre parcialmente el orificio
interno.
 Tipo IV: Placenta previa oclusiva total. El OCI está cubierto por completo por la placenta.
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9.  Factores ovulares: un retraso en la maduración del blastocisto podría condicionar
su implantación en las zonas bajas del útero.
 Factores maternos: parece que las alteraciones endometriales debidas a cicatrices,
embarazos previos o legrados, reducen el área adecuada para la implantación de
la placenta y aumentan la posibilidad de que lo haga en el segmento uterino
inferior.
 Edad materna
 Multiparidad
 Cesárea previa
 Tabaquismo: La hipoxemia producida por el monóxido de carbono produciría una
vascularización decidual defectuosa y una hipertrofia placentaria compensadora.
 Raza: la incidencia de placenta previa es mayor en la raza negra y asiática.
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10.  El fenómeno más característico de la placenta previa es la hemorragia indolora,
que por lo general aparece hacia el final del 2º.
 Dinamica uterina: Frecuencia, tono basal, intensidad, duración
 La formación del segmento uterino inferior y la dilatación del OCI dan por
resultado el desgarro de las fijaciones placentarias. La hemorragia aumenta por la
incapacidad de las fibras miometriales del segmento uterino inferior para
contraerse y así, constreñir los vasos desgarrados.
 El sangrado puede irritar el útero y dar lugar a contracciones uterinas que
podrían aumentar la zona desprendida y a su vez incrementar el sangrado.
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11.  La ecografía abdominal es el método más preciso, sencillo y seguro de localización
de la placenta.
 La ecografía transvaginal ha mejorado de manera considerable la exactitud
diagnóstica de la placenta previa. Su utilización no incrementa el riesgo de
hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la ecografía abdominal para localizar
la placenta
 Anamnesis: características de la hemorragia, factores causales…
 Exploración obstétrica externa (maniobras de Leopold): es característico encontrar
un útero relajado e indoloro.
 Ecografía para confirmar el diagnóstico.
 Cardiotocografía para comprobar el bienestar fetal.
 Especuloscopia: permite comprobar el origen uterino de la hemorragia.
 No se recomienda realizar un tacto vaginal por el riesgo de aumentar la cuantía de
la hemorragia.
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12.  La hemorragia no es grave.
 El estado hemodinámico materno es estable.
 EG < 36 semanas o inmadurez pulmonar fetal.
 La paciente no se encuentre en fase activa del parto.
 Feto vivo sin signos de pérdida del bienestar fetal.
 No existen otras complicaciones médico-obstétricas que contraindiquen la
prolongación de la gestación.
El manejo se basa en:
 Control del bienestar fetal.
 Maduración pulmonar con corticoides en fetos ≤ 34 semanas.
 Reposo absoluto.
 Evitar tactos vaginales innecesarios.
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13.  En pacientes con placenta previa sintomática y tratamiento conservador, se
finalizará la gestación de forma electiva en la semana 37.
 En pacientes con placenta previa asintomática, se realizará cesárea electiva en la
semana 37-38 si es oclusiva, o se decidirá la vía del parto si es una placenta no
oclusiva.
 Se considera una contraindicación para el parto vaginal la placenta previa
oclusiva total. En estos casos, se debe finalizar la gestación mediante cesárea
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14. 14

15. 15

16.  Es la separación de la placenta de su lugar de implantación, en una gestación > 20
semanas y antes del tercer periodo del parto.
 El término DPPNI hace referencia a la placenta que está implantada a alguna
distancia del orificio cervical interno, por lo que excluye a la placenta previa.
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17.  Se desconoce la causa primaria del desprendimiento, pero hay varios factores de
riesgo relacionados que, actuando de forma aislada o sinérgicamente producirían
el DPPNI.
 La apoplejía uteroplacentaria,
 La degeneración deciduo-placentaria precoz
 Los traumatismos
 La formación del hematoma retroplacentario
 La lesión de los vasos placentarios induce la producción de sustancias vasoactivas
(PG y endotelina)
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18.  Trastornos hipertensivos en el embarazo.
 Edad materna mayor de 35 años.
 Iatrogénica (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas).
 Traumatismo abdominal.
 Miomatosis uterina.
 Antecedente de DPPNI en embarazo previo.
 Corioamnioitis.
 Descompresión brusca del útero.
 Ruptura prematura de membranas (prolongada).
 Adicciones (tabaco, cocaína).
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19.  Hemorragia vaginal: Es el signo de presentación más frecuente (78%).
Generalmente no es tan abundante como en la placenta previa.
 Tipos de hemorragias:
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20.  Dolor abdominal a la palpación uterina: variable en intensidad, aparición y
evolución. Sus características pueden dificultar la identificación del cuadro,
confundiéndolo con otros. Su presencia se debe a la extravasación de sangre al
miometrio. Hemorragias del Tercer Trimestre
 Hipertonía: debido a las prostaglandinas sintetizadas que a nivel del miometrio
provocan un aumento de la contractilidad uterina.
 Estado general materno alterado: la madre suele presentar angustia, dolor
abdominal y en ocasiones un cuadro de shock. Es muy frecuente que el cuadro
clínico que la madre presenta no se corresponda con la cuantía de la hemorragia
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21.  Central: En el cual el centro de la placenta se separa, la sangre queda atrapada
entre la placenta y la pared uterina y generalmente no se presenta sangrado
vaginal. En casos severos la sangre invade el tejido biometría entre las fibras
musculares, produce hipertonía uterina, se asocia a gran dolor abdominal.
 Marginal: Cuando el sangrado pasa a la vagina. La paciente puede tener dolor
uterino y el sangrado es a menudo más oscuro que el de la placenta previa.
 Completo: Es el tipo más serio; la placenta se separa totalmente de la pared
uterina y produce sangrado vaginal masivo.
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22.  GRADO I (LEVE): desprendimiento del 10 al 30% de la superficie placentaria. La
paciente tiene actividad uterina, sangrado y dolor uterino leve. El feto y la madre
permanecen estables en sus signos vitales.
 GRADO II (MODERADO): desprendimiento del 30 al 50% de la superficie
placentaria. La mujer tiene dolor uterino y sangrado vaginal, permanece estable,
pero se empieza a evidenciar estado fetal insatisfactorio.
 GRADO III (SEVERO o MASIVO): desprendimiento de más del 50% de la
superficie placentaria. La madre presenta tetania uterina, con signos de
hipovolemia, el feto está muerto.
 Grado III (A): con coagulación extravascular diseminada.
 Grado III (B): sin coagulación extravascular diseminada.
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23. 23

24.  El estudio de ultrasonido para el diagnóstico de DPPNI puede alcanzar una
sensibilidad de 80%, especificidad de 92% y valores predictivos positivos y
negativo de 95 y 69% respectivamente.
 Criterios para diagnostico:
 Colección entre placenta y líquido amniótico
 Colección retroplacentaria
 Hematoma intra-amniótico
 Hematoma marginal
 Hematoma subcoriónico
 Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta (>5cm en el plano perpendicular)
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25.  SHOCK HIPOVOLÉMICO
 COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
 ÚTERO DE COUVELAIRE
 INSUFICIENCIA RENAL
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26.  Dependerá del compromiso fetal (feto vivo o muerto), edad gestacional y del grado
de compromiso hemodinámico materno.
 Diagnóstico de sospecha, se procederá al ingreso hospitalario de la paciente con
venoclisis y pruebas cruzadas, control hematológico y de diuresis, evaluación del
estado fetal y placentario mediante cardiotocografía y ecografía y evaluación de
las condiciones obstétricas.
 Diagnóstico de certeza, si existe hemorragia externa masiva que comprometa el
estado materno, se debe realizar un parto y alumbramiento rápidos, generalmente
mediante cesárea urgente. Si la hemorragia es más leve, el tratamiento dependerá
del estado materno y de la viabilidad fetal.
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27.  No existe compromiso materno.
 El feto es prematuro con inmadurez pulmonar y su frecuencia es normal (la
ausencia de un patrón patológico no garantiza la seguridad del medio intraútero).
 Posibilidad de realizar una cesárea urgente.
MANEJO CONSERVADOR
Reposo absoluto
Control de constantes.
Control ecográfico y analítico.
Sueroterapia de mantenimiento.
Cardiotocografía periódica.
Corticoterapia para maduración pulmonar fetal.
 La tocolisis debe considerarse contraindicada en la mayor parte de los DPPNI.
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28. MANEJO ACTIVO
 En la elección de la vía de parto se valorarán: la paridad, las condiciones
cervicales y el estado materno-fetal.
Compromiso fetal.
Compromiso materno.
Muerte fetal. En estos casos se estima que la cuantía del desprendimiento es >
50% y el riesgo de CID es alto.
 Feto maduro, independientemente de la situación materna.
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29. PARTO VAGINAL
 Buen estado general materno.
 Cardiotocografía fetal normal.
 Contracciones uterinas no tetánicas.
Ausencia de hipertonía.
 Ausencia de hemorragia vaginal
excesiva.
 Ausencia de alteraciones en la
coagulación.
 Buen pronóstico del parto.
 Feto muerto.
CESAREA
 Existe hemorragia intensa.
 Existen signos de insuficiencia renal
aguda o CID.
 Fracasa la prueba de parto.
 Hipertonía.
 Pérdida de bienestar fetal.
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30. 30

31.  Es la presencia de cualquier
desgarro del útero.
 No se consideran como tales la
perforación translegrado, la ruptura
por embarazo intersticial o la
prolongación de la incisión en el
momento de la operación cesárea
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32.  Se define como la completa separación de miometrio con o sin expulsión de las
partes fetales en la cavidad uterina peritoneal y requiere de una cesárea de
emergencia o de una laparotomía.
 El signo más común asociado en la ruptura uterina son las alteraciones de la
frecuencia cardiaca fetal.
 Aunque no es una entidad muy común, es un evento catastrófico, por el
compromiso agudo sobre la madre y el feto.
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33.  COMPLETA: Ruptura de la pared uterina y de las membranas fetales, con
comunicación de la cavidad uterina con la cavidad abdominal, lo cual ocurre en un
útero sin cicatrices previas.
 INCOMPLETA: Ruptura de una incisión uterina previa, con el peritoneo visceral
intacto.
 Dehiscencia: (Ruptura de cicatriz previa)
 Rotura de útero sin cicatriz previa (por maniobras obstétricas, traumatismos,
trabajo de parto prolongado con desproporción feto-materna).
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34. Según el origen de la ruptura uterina
puede ser:
 TRAUMÁTICA: ocurre por
administración incorrecta de
oxitócicos, manipulación obstétrica,
cicatriz uterina de cualquier
etiología.
 ESPONTÁNEA: ocurre en un útero
grávido intacto y sin ninguna causa
evidente
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35.  La única causa de rotura uterina es
la existencia de una cicatriz en la
pared del útero resultado de una:
 Cesárea anterior,
 Rotura uterina reparada,
 Cirugía uterina o una
 Perforación uterina anterior.
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36.  Cirugía uterina previa.
 Miomectomía.
 Cesárea Anterior.
 Plastía uterina.
 Periodo intergenésico de 18-24 meses de una cesárea anterior.
 Ruptura uterina previa
 Cesárea corporal o segmento corporal.
 Tener más de una cesárea.
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37. PRE-RENAL
 Dolor suprapúbico intenso que no
cede al finalizar la contracción.
 Anillo patológico de retracción (signo
de Bandl).
 Sangrado genital oscuro (signo de
Pinard).
 Hematuria.
 Palpación fácil de ligamentos
redondos (signo de Frommel).
 Sufrimiento fetal.
POST-RENAL
 Desaparición del dolor.
 Interrupción de la actividad uterina.
 Ascenso de la presentación.
 Sangrado genital.
 Signos de choque hipovolémico.
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38.  No existe signo patognomónico indicativo de ruptura uterina pero la presencia de
algunos de los siguientes datos debe de poner alerta por la posibilidad de éste
evento:
 Registro cardiotocográfico anormal.
 Dolor abdominal severo.
 Dolor en el pecho o en el hombro.
 Dolor repentino en la cicatriz.
 Sangrado transvaginal anormal o hematúria.
 Cese de la actividad uterina previamente eficiente.
 Taquicardia materna, hipotensión o choque.
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39.  El tratamiento es siempre quirúrgico
 Si se sospecha de ruptura uterina se debe practicar una laparotomía para valorar
la severidad de la misma y decidir la conducta.
 La histerorrafia se usa en pacientes jóvenes, que deseen preservar su fertilidad y
que se encuentren hemodinámicamente estables.
 La histerectomía se recomienda en pacientes añosas, con paridad satisfecha,
cuando la rotura es amplia y anfractuosa o cuando existe compromiso del estado
general
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40. 1. Clinic Barcelona. Anomalias placentarias, (placenta previa, placenta acreta y vasa
previa). Y manejo de hemorragias del 3er trimestre
2. Protocolo: Manejo multidisciplinario de la hemorragia obstétrica masiva. Hospital
Donostia.
3. Direccion-General-de-Salud-Reproductiva., Secretaria-de-Salud.: Manual de
atencion: Urgencias obstetricas en unidades de primer nivel. In. D.F. Mexico: D.F :
Secretaria de Salud
4. Sanchez SE, Pacora PN, Farfan JH, Fernandez A, Qiu C, Ananth CV, Williams MA.
Risk factors of abruptio placentae among Peruvian women. Am J Obstet Gynecol.
5. Obstetricia, ginecología y salud de la mujer, Netter; R. P. Smith; Patología
Obstétrica: Abruptio Placentae
6. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del
Embarazo y Puerperio Inmediato; Guía de Práctica Clínica; Secretaría de Salud;
México, 2007
7. Desprendimiento Prematuro De Placenta Normoinserta; A. E. Calderón Maldonado;
Instituto Materno Infantil Del Estado De México, Hospital De Ginecología Y
Obstetricia; 2012
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