1. ESTÁGIO HOSPITALAR EM RADIOLOGIA
APLICADA À PEDIATRIA
CASO CLÍNICO
HOSPITAL COTOXÓ
FMUSP – 2002 – 5º ano – Grupo 11
Bruno Soriano Pignataro
Ricardo Aldo Sakamoto
Rogério Zigaib

2. ADM, Fem., 17 anos, desempregada, proveniente de São Paulo (capital)
Queixa e duração:
Tosse e dor de cabeça há dez dias
História da moléstia atual:
Paciente refere que há dez dias iniciou quadro de cefaléia
holocraniana constante e diária, sem irradiações. Refere melhora
com o uso de dipirona. Nega fatores de piora. Nega fotofobia. Nesse
período refere inicio de quadro de chiado no peito e tosse, com
expectoração esverdeada, que piora à noite e falta de ar aos
pequenos esforços. Refere que acorda toda noite duas vezes com
falta de ar desde o início desses sintomas. Nega ortopnéia. Relata
febre de 38º - 39º C.
Caso Clínico – Hosp. Cotoxó

3. ISDA:
Geral: nega perda de peso recente.
Pele e anexos: palidez
Olhos: olhos fundos
miopia, diagnosticada aos 10 anos, com uso de lentes
corretivas
Coração: “ dispara às vezes”
Pulmão: tosse e chiado, referidos na HMA
G.I.: às vezes, dor no estômago em queimação
G.U.: Ciclos menstruais regulares 4/30.
Outros: dor de cabeça, desde a infância, quase diária, melhora com
analgésicos comuns, sem piora progressiva, sem alterar
atividades.

4. História de vida:
Filha de pais usuários de drogas, ADM foi criada por sua avó paterna
desde os 2 meses de vida, por ocasião da separação dos mesmos.
Contato esporádico com a mãe (cerca de 1x/semana).
Contato mais freqüente com o pai que morava no mesmo quintal da casa
da avó, mas “ anda meio sumido nos últimos anos ”.
Em1997, então com 13 anos e 9 meses, com a morte de sua avó
(cardiopatia), ADM foi morar com uma tia paterna, com quem está até
hoje.
Com a perda da avó, sentiu-se muito só, deprimida e com pensamentos
suicidas, “até tentei jogar-me embaixo de um carro, mas meu namorado
não deixou.”
Início do namoro aos 12 anos, rapaz 12 anos mais velho, vigia, solteiro,
aparentemente sem vícios (avó aprovava o relacionamento).
Início da atividade sexual aos 13 anos e 6 meses, referindo usar
preservativo masculino “na maioria” das relações.
Em maio de 1998 (14a8m) engravidou, sendo abandonada pelo namorado
no 6o
mês de gestação porque este insistia na realização de um aborto.
Nunca trabalhou.
Estudou até 5a
série.

5. História familiar:
Pai
42 anos.
Usu. De
droga
Ex-
presidiário
Mãe
35 anos
Usu. De
droga
e traficante
Tuberculose
pulmonar
há +
2a
Companheiro
atual Usu.
De droga
e violento
Irmã
21 anos
Prostituta e usuária de drogas
4 filhos de companheiros
diferentes: 4a, 3a, 1a8m e 6m
Tio
Usu. De
droga
Morto em
chacina
06/2000
Tia
com
quem
mora
Madrinha
Companheiro
Usu. De droga
e violento
Tio
Usu. De
droga
Morto em
chacina
1999

6. Antecedentes pessoais:
Refere episódios de asma desde os dois anos. Refere diagnóstico de
tuberculose em 2000 (“achado” em exames “de rotina”), tratada
(irregularmente) durante um ano e nove meses com esquema tríplice,
depois duplo. Nega DM, HAS, nega alergia a medicamentos. Nega
etilismo. Nega tabagismo.
Vacinação: não tem carteira de vacinação, mas acha que está em dia pois
sua avó a levava para tomar as vacinas no posto e nas campanhas.
Condições habituais de vida:
Alimentação: Não tem apetite.
6:00h: café preto
12:00: arroz + feijão (muito pouco), às vezes carne, verduras e frutas
15:00: café preto
20:00: ~ ao almoço (quando almoça não janta)
GI: hábito intestinal normal
GU: urina sem alterações, nega corrimento vaginal.
Sono: dormindo muito mal porque o filho acorda muito à noite (dividem uma
cama na cozinha)
Rotina de vida: não trabalha nem estuda, fica em casa durante todo o dia
não tem ajudado nos serviços da casa porque tem se sentido muito
fraca.

7. Exame físico:
Peso = 58Kg
Estatura = 1,59cm
FC = 120 bpm Temp = 38,50
C
FR = 32 irpm PA = 100 x 60 mm Hg (MSD, sent.)
Deprimida, cabisbaixa. Bom Estado Geral, Descorada +/4+, Hidratada, Acianótica,
Anictérica, Afebril.
Taquidispneica. Tosse freqüente e produtiva durante anamnese.
Pele e anexos: palidez cutânea. Sem sinais de desidratação
Mucosas: hipocoradas +/4 Cabeça e pescoço: Ausência de gânglios palpáveis
Dentes: cáries
Torax: Mamas: M5
Cardiovascular: BRNF 2 tempos, sem sopros.
Pulmões: Expansibilidade diminuída em HtxE. MV + bilateralmente; ESC
bilateralmente, predominando em HtxE. EC em HtxE, predominando em
bases. Sibilos disseminados.
Abd: Plano, flácido, RHA+. Figado palpável a 1,5cm do RCD em linha
hemiclavicular. Baço não palpável. Lojas renais livres. Ausência de massas
palpáveis.
Genitália: Pêlos pubianos: P5, restante ndn.
IMC = 22,9

8. Hipóteses diagnósticas:
1. Crescimento: Normal
2. Nutricional: Eutrófico
3. DNPM: Normal; atraso escolar
4. Alimentação: Baixo aporte proteico-calórico
5. Vacinação: em dia (sem carteira de vacinação)
6. Asma: em crise moderada
7. Gravidez precoce.
8. Adolescência de risco
(morte do responsável,
desestruturação familiar,abandono escolar,
gravidez precoce,
drogadição,violência, prostituição)
9. Cefaléia recorrente
10. Sinusite
11. Cáries dentárias
12. Quadro de Tuberculose resolvido? Reativação?

9. Exames Complementares:
•Hemograma
•HIV negativo
•PPD negativo
•
•OBS: Sinusite: imagens não disponíveis

10. Rx de
2000

11. Rx de
2000

12. Rx de
2002

13. Rx de
2002

14. Laudo do RX de Tórax:
Redução volumétrica do hemitórax esquerdo, com desvio
intersticial; opacificação heterogênea do pulmão esquerdo,
associado a espaços aéreos.
Espessamento pleural
Estrias e imagens aerolares no campo superior direito
Seios costo-frenicos livres
Desvio mediastinal ipsilateral; coração não evidente em
postero-anterior e de aspecto usual na projeção lateral.
Impressão diagnóstica: Controle de pleuro pneumopatia
cronica esquerda, compatível com TBC.

15. TC de
2000

16. TC de
2000

17. TC de
2000

18. TC de
2000

19. TC de
2000

20. TC de
2000

21. TC de
2001

22. TC de
2001

23. TC de
2001

24. TC de
2001

25. TC de
2001

26. TC de
2001

27. Laudo da TC de tórax (2001):
Consolidação extensa com áreas de necrose cometendo o lobo
superior do pulmão esquerdo. Opacidades retráteis em estrias,
traves e pequenos nódulos em lobo superior do pulmão esquerdo e
em campo médio do pulmão direito.
Mediastino lateralizado para esquerda, sem linfonodomegalias.
Espaços pleurais livres.
OBS: Na evolução do quadro, pela TC, notamos que a porção
superior esquerda não se “recuperou”, continuando com muita
fibrose. Já na porção média do pulmão esquerdo, notamos uma
melhora, com diminuição da consolidação e das cavidades.