Lithiases des glandes salivaires

Lithiases des Glandes Salivaires (A Propos de 70 Cas)
DDééddiiccaacceess

AA MMOONN SSEEIIGGNNEEUURR
Dieu est plus grand, Dieu est plus grand, Dieu est plus grand.
A Dieu les louanges.

Seigneur, je te demande le bien pour le présent et pour le futur.
J’implore ton pardon et fais appel à ta miséricorde.
Ô ! le plus miséricordieux des miséricordieux..

Seigneur, augmente ma science n’égare pas mon cœur après m’avoir guidé.
Fais moi don d’une grâce issue de toi, car tu es réellement le meilleur
des dispensateurs.

Seigneur, je ne t’ai jamais remercié à ta juste mesure, que ta gloire est grande
et sublime.

Ô ! mon Dieu !
Seigneur daigne accepter de moi ce modeste travail qui sans ton aide et sans ta grâce
n’aurait jamais pu voir la lumière.

AA MMAA CCHHEERREE GGRRAANNDDEE MMEERREE
C’est avec toute mon affection que je vous dédie cette thèse et que Dieu vous réserve
une bonne santé et longue vie.

AA LLAA MMEEMMOOIIRREE ::
DE MA GRANDE MERE ZAHRA
DE MES GRANDS PERES MOUHAMED ET SALEH
DE MON ONCLE ABOU SAMIR
DE MA TANTE AÏCHA
Puisse Dieu vous accueillir dans son paradis et que vos âmes reposant en paix

AA TTOOUUSS MMEESS OONNCCLLEESS EETT TTAANNTTEESS
AA TTOOUUSS MMEESS CCOOUUSSIINNSS EETT CCOOUUSSIINNEESS
Que Dieu vous garde et procure santé et longue vie

AA MMEESS CCHHEERRSS PPAARREENNTTSS
JJAAWWDDAATT,, MMEERRYYEEMM
Rien de ce que je peux écrire n’est assez fort pour vous exprimer tant mon amour,
mon admiration, mon grand attachement et mon respect à votre égard.
Vos sacrifices, vos encouragements, et vos prières ont été pour moi les meilleurs gages de
ma réussite.

Votre patiente, votre amour toujours prodigué et votre confiance en moi, vous avez tout
fait pour mon bonheur et ma réussite et vous le faites encore.
Vous m’avez toujours servi de modèle et vous le serez toute ma vie, mon soutien dans
les moments les plus difficiles, la source où je puisé les forces pour pouvoir aller
de l’avant je me mesure tout le bonheur et la fierté d’être votre fils.

Nulle dédicace ne saurait exprimer toute ma reconnaissance, mon profond
attachement et tout l’amour que je porte pour vous.
J’espère que vous trouvez dans ce travail le fruit de vos efforts.
Que Dieu, le tout puissant , le tout miséricordieux vous prête santé, bonheur et longue
vie, afin que je puisse vous combler à mon tour.
Je vous aime

AA MMEESS AADDOORRAABBLLEESS FFRREERREESS

AA MMOONN FFRREERREE NNIIZZAARR,, SSAA FFEEMMMMEE KKAARRIIMMAA
EETT LLEEUURR FFIILLSS «« LLEE PPEETTIITT JJAAWWDDAATT »»
Je ne trouverais jamais de mots assez fort pour exprimer mon amour le plus immense,
je te remercie énormément pour tous les services que tu m’as rendu.
Je dédie cette thèse à votre chère femme et à votre aimable fils que Dieu le garde.

AA MMOONN FFRREERREE NNIIDDHHAALL
Nulle expression ne peut traduire les sentiments les plus nobles que j’ai à ton égard que
ce travail soit l’expression de ma sincère fraternité.
Tu était toujours le plus généreux frère, je suis infiniment reconnaissant.

AA MMAA SSŒŒUURR FFIIDDAA EETT SSOONN EEPPOOUUXX
MMOOUUHHAAMMEEDD
Ta place dans mon cœur est particulière, en témoignage de mon affection sincère
je te dédie ce modeste travail en souhaitant un avenir radieux plein de joie et de succès
avec votre marie.

AA MMEESS FFRREERREESS RRAAÏÏDD EETT MMÂÂAAMM
Vous, l’inséparable frère, votre joie et votre gaieté m’on d’un grand apport que cette
thèse soit le témoignage de ma grande affection et de mon respect.

AA MMEESS CCHHEERRSS FFRREERREESS
Je vous remercie pour votre aide et vos encouragements
Je vous souhaite une longue vie pleine de bonheur, de bonne santé et de succès
Que ce travail soit l’expression de ma grande affection
Que la vie ne puisse jamais nous sépares et que Dieu vous préserve pour moi.
Mes frères, je vous aime

AA MMOONN PPRREEMMIIEERR EETT EETTEERRNNEELL AAMMOOUURR
Aucune dédicace ne saurait exprimer mes sentiments les plus intimes et mon amour
le plus éternel. Vous m’avez toujours bien entouré et encouragé, je ne vous le direz
jamais assez, votre bonté n’a pas d’égal.
Votre gentillesse n’a pas de limites, vos sacrifices demeureront éternellement gravés
dans ma mémoire.

Votre âme qui a éclairé ma vie comme une étoile qui remettre étinceler, comme une
fleur qui s’épanouit n’est qu’une source battante de joie et de gaieté.
Je n’oublierais jamais tes pas qui traînent partout ton joie, ta pureté de diamant.
Ton beau cœur pur de cristal arrache toutes les mines de la haine et toutes les épines
de chagrin. La croyance de Dieu que tu m’as fait appris a rendue ma vie plein de joie
et de bonheur, tout ce qu’on peut dire n’exprime pas mes sentiments d’affection, de
reconnaissance et d’amour.

Enfin, avec toute ma gratitude pour ta présence qui a ajouté un charme
à cette modeste thèse. Je vous souhaite une vie pleine de joie et de bonheur et que Dieu
le tout puissant nous rassemble pour la reste de notre vie et je te demande…

AA MMEESS CCHHEERRSS AAMMIISS
Nizar.O, Jassem.S, Walid.T, Sami.M, Olfa.B, Radouane.J, Najeh.H, Fethi.J,
Tharouat, Ali, Louaï, Abbess, Abdelkader, Souad.A, Rim.A, Mouhamed.R,
Faten.G, Lamia.C, Soumaïa, Hichem.K, Bilel sa femme et son fils, Latifa.M …
L’amitié n’as pas de frontière, ni de nationalité

Mes amis, nous avons partagé tant de choses ensemble.
Vous gardez toujours une place dans mon cœur, il reviennent à mon esprit, les heures
de solidarité et d’amitié fraternelle et de bonheur, qu’on a passé ensemble.

Jassem, vous êtes pour moi le frère et l’ami à travers ce modeste travail je t’exprime
mes vifs affection mes respect et mes remerciement.

Nizar, vous êtes toujours l’homme type pour moi, je n’oublierais jamais tes mots,
ni ton âme plein de croyance, que cette thèse soit le témoignage de mon respect.

Mes amis, merci et que Dieu vous accorde bonheur et réussite et un avenir radieux
plein de bonnes promesses.

AA TTOOUUSS MMEESS CCAAMMAARRAADDEESS DDEE PPRROOMMOOTTIIOONN
AA TTOOUUSS LLEE PPEERRSSOONNNNEELL DDUU SSEERRVVIICCEE
DDEE PPAATTHHOOLLOOGGIIEE EETT DDEE SSTTOOMMAATTOOLLOOGGIIEE
EETT DD’’OORRLL ((SSFFAAXX))

AA TTOOUUSS LLEE PPEERRSSOONNNNEELL DDEE SSCCOOLLAARRIITTEE
AA TTOOUUSS LLEE PPEERRSSOONNNNEELL DDEE LLAA BBIIBBLLIIOOTTHHEEQQUUEE
AA TTOOUUSS CCEEUUXX QQUUII OONN CCOONNTTRRIIBBUUEE AA LLAA
RREEAALLIISSAATTIIOONN DDEE CCEE TTRRAAVVAAIILL

AA MMEESS CCOOLLLLEEGGEESS DD’’EETTUUDDEE PPRRIIMMAAIIRREE EENN AALLGGEERRIIEE
AA MMEESS CCOOLLLLEEGGEESS DD’’EETTUUDDEE SSEECCOONNDDAAIIRREE
EENN TTUUNNIISSIIEE

AA MMEESS EENNSSEEIIGGNNAANNTTSS EENN PPAARRTTIICCUULLIIEERR
KKHHAADDIIJJAA MMAANNAAÏÏ,, BBAAHHRRII

AA TTOOUUTT CCEEUUXX DDOONNTT LL’’OOUUBBLLII NN’’EESSTT PPAASS CCEELLUUII
DDUU CCŒŒUURR
En témoignage de tous ma sympathie

AA MMOONN PPAAYYSS NNAATTAALL
LLAA PPAALLEESSTTIINNEE
Je remercie Dieu d’être né sur cette terre de beauté et d’hospitalité.

AA MMOONN PPAAYYSS DD’’EENNFFAANNCCEE LL’’AALLGGEERRIIEE
AA MMAA DDEEUUXXIIEEMMEE PPAATTRRIIEE
LLAA TTUUNNIISSIIEE
Ton accueil chaleureux m’a permis de passer d’agréables moments.

RReemmeerrcciieemmeennttss

AA NNOOTTRREE MMAAÎÎTTRREE EETT PPRREESSIIDDEENNTT DDEE JJUURRYY

MMOONNSSIIEEUURR LLEE PPRROOFFEESSSSEEUURR
AABBIIDD AABBDDEELLLLAATTIIFF
Docteur en Médecine Dentaire
Docteur en Sciences Odontologiques
Professeur Hospitalo-Universitaire en Pédodontie à la Faculté
de Médecine Dentaire de Monastir
Chef de Service de Pédodontie à la Clinique Dentaire de Monastir

Nous sommes très sensible à l’honneur que vous nous faites en
acceptant de présider le jury de cette thèse.
Votre modestie, votre disponibilité et votre grand dynamisme nous ont
impressionnés.
Lors de notre passage au service de pédodontie, nous avons été
marqués par vos qualités humaines et scientifiques. Vous resterez pour nous le
Maître que nous admirons et dont nous sommes fiers d’être les élèves.
Veuillez trouver cher maître, dans ce modeste travail le témoignage de
notre profonde reconnaissance et notre sincère considération.

AA NNOOTTRREE MMAAÎÎTTRREE EETT JJUUGGEE

MMAADDAAMMEE LLEE PPRROOFFEESSSSEEUURR AAGGRREEGGEE
BBEENN AAMMOORR FFEETTEENN
Professeur Agrégée Hospitalo-Universitaire en Anatomie à la Faculté
Chef de Service d’Anatomie à la Clinique de Médecine Dentaire de Monastir

Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous faites en
acceptant de juger ce travail.
Nous vous prions de croire à notre profonde reconnaissance et nos
infinis remerciements.
Veuillez trouver ici, le témoignage de notre profond respect.

AA NNOOTTRREE MMAAÎÎTTRREE
EETT JJUUGGEE

MMAADDAAMMEE LLEE PPRROOFFEESSSSEEUURR AAGGRREEGGEE
DDHHIIDDAAHH MMOONNIIAA
Professeur Agrégée Hospitalo-Universitaire en Physiologie à la Faculté de Médecine
Dentaire de Monastir

Nous tenons à vous exprimer ici nos remerciements pour l’honneur que
vous nous faites en siégeant au jury de notre thèse.
Nous saluons en vous votre personne, vos hautes qualités humaines
et professionnelles.
Veuillez trouver, ici, l’expression de notre profonde gratitude et notre
très grande estime.

EETT JJUUGGEE

MMOONNSSIIEEUURR LLEE DDOOCCTTEEUURR
AARRGGOOUUBBII KKAAMMEELL
Professeur Agrégé Hospitalo-Universitaire en Pédodontie-Prévention
à la Faculté de Médecine Dentaire de Monastir

Nous vous sommes particulièrement reconnaissants du grand honneur
que vous nous faites en acceptant de juger cette thèse.
Nous avons eu l’immense plaisir d’admirer vos qualités humaines, la
rigueur de votre raisonnement, votre gentillesse et votre grande disponibilité.
Veuillez trouver ici, l’expression de notre profond respect et sincère
gratitude.

EETT DDIIRREECCTTEEUURR DDEE TTHHEESSEE

MMOONNSSIIEEUURR LLEE PPRROOFFEESSSSEEUURR
SSEELLMMII JJAAMMIILL
Docteur en Sciences Odontologiques
Professeur Hospitalo-Universitaire en Médecine et Chirurgie Buccale à la Faculté

Vous nous avez fait un grand honneur de nous confier le sujet de cette
thèse et de nous guider tout au long de sa réalisation.
Vos conseils et vos précieuses directives, toujours donnés avec une
extrême amabilité, nous ont permis d’élaborer ce travail.
Nous avons toujours admiré vos qualités humaines, votre gentillesse
et votre esprit rigoureux et méthodique.
Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde gratitude.

SSoommmmaaiirree

Sommaire
Page I
SSOOMMMMAAIIRREE
Introduction ....................................................................................................... 1
Première partie : Rappel FONDAMENTAL
RRAAPPPPEELL AANNAATTOOMMOO--EEMMBBRRYYOOLLOOGGIIQQUUEE
RAPPEL ANATOMIQUE
I. La région parotido-masseterine ................................................................... 3
I.1. La loge parotidienne.......................................................................... 3
I.2. La glande parotide............................................................................. 4
I.3. L’ensemble parotido-massetérin....................................................... 6
II. La région sub-mandibulaire........................................................................ 7
II.1. La loge sub-mandibulaire................................................................ 7
II.2. Le prolongement antérieur de la glande sub-mandibulaire .......... 10
II.3. Le canal de Wharton........................................................................ 10
II.4. Rapports de la glande sub-mandibulaire........................................ 10
III. La région sublinguale................................................................................. 11
III.1. Limites............................................................................................. 11
III.2. Configuration ................................................................................. 12
III.3. Contenu........................................................................................... 13
IV. Les glandes salivaires accessoires.............................................................. 13
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
I. Embryologie de la glande sub-mandibulaire .............................................. 14
II. Embryologie de la glande parotide............................................................. 15
III. Embryologie de la glande sub-linguale..................................................... 16
RRAAPPPPEELL PPHHYYSSIIOOLLOOGGIIQQUUEE
I. Composition de la salive................................................................................ 17
I.1. L’eau .................................................................................................. 17
I.2. Constituants inorganiques ................................................................ 17
I.3. Constituants organiques.................................................................... 17
1.3.1. Protéines extrinsèques.......................................................... 17

Sommaire
Page II
1.3.2. Protéines intrinsèques........................................................... 17
1.3.3. Autres substances.................................................................. 18
II. Rôle de la salive ............................................................................................ 18
II.1. La défense......................................................................................... 18
II.2. Rôle gustatif...................................................................................... 18
II.3. La digestion ...................................................................................... 19
II.4. L’émonction : (évacuation des déchets).......................................... 19
III. Notion de salives partielles et salives mixtes ............................................ 19
IV. Caractères physiques.................................................................................. 19
V. Mécanismes de la sécrétion salivaire.......................................................... 21
V.1. Mécanisme nerveux.......................................................................... 22
V.1.1. Le système para-sympathique .............................................. 22
V.1.2. Le système orthosympathique............................................... 22
V.2. Mécanismes humoraux .................................................................... 23
V.3. Autres paramètres............................................................................. 23
VI. Mécanisme glandulaire de la sécrétion salivaire ..................................... 24
VI.1. Présentation générale de l’hypothèse de Thaysen......................... 24
VI.2. Mécanisme de la filtration acineuse .............................................. 25
VI.3. Mécanisme de la sécrétion au niveau des canaux striées............. 26
RRAAPPPPEELL HHIISSTTOOLLOOGGIIQQUUEE
I. Les cellules séreuses....................................................................................... 29
II. Les cellules mucipares (ou muqueux) ........................................................ 29
III. Oncocytes..................................................................................................... 29
IV. Les cellules des canaux striés..................................................................... 30
V. Les cellules myo-épithéliales........................................................................ 30
VI. Les canalicules intercalaires ...................................................................... 31
VII. Les canaux excréteurs............................................................................... 31
VIII. Tissu interstitiel........................................................................................ 31
EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGIIEE
I. Sexe et âge....................................................................................................... 33
II. Glandes atteintes .......................................................................................... 33
III. Localisation ................................................................................................. 34
IV. Radio opacité et poids du calcul salivaire................................................. 34
V. Aspect minéralogique................................................................................... 35
VI. Aspect thérapeutique.................................................................................. 35

Sommaire
Page III
EETTIIOOPPAATTHHOOGGEENNIIEE EETT AANNAATTOOMMIIEE--PPAATTHHOOLLOOGGIIQQUUEE
I. Définition ........................................................................................................ 36
II. Etiopathogénie.............................................................................................. 36
III. Anatomie pathologique .............................................................................. 39
III.1. Le calcul.......................................................................................... 39
III.1.1. Composition chimique ........................................................ 40
III.1.2. Structure et ultra structure ................................................. 40
III.2. Lésions canalaires ......................................................................... 41
III.3. Lésions glandulaires : (Sialodenites) ............................................ 41
DEUXIEME partie : ETUDE CLINIQUE
DES LITHIASES SALIVAIRES
LA LITHIASE DE LA GLANDE SOUS-MANDIBULAIRE
I. Etude clinique................................................................................................. 43
I.1. Circonstance de découverte............................................................... 43
I.2. Histoire du maladie ........................................................................... 43
I.3. Signes fonctionnels............................................................................ 45
I.3.1. Les accidents mécaniques (signe de présence) ..................... 45
I.3.1.1. La Hernie salivaire (GAREL) .................................. 45
I.3.1.2. La colique salivaire (MORESTIN) .......................... 46
I.3.2. Les accidents inflammatoires et infectieux............................ 47
I.3.2.1. La sialodochite du canal de Wharton....................... 47
I.3.2.2. L’abcès péricanalaire du plancher............................ 48
I.3.2.3. La sialodénite (sous maxillite) ................................. 50
I.3.3. Formes cliniques en rapport avec la position du calcul....... 52
I.3.4. Examen clinique .................................................................... 54
I.3.4.1. L’interrogative.......................................................... 54
I.3.4.2. L’inspection.............................................................. 54
I.3.4.3. Palpation................................................................... 55
I.3.5. Exploration de la glande sub-mandibulaire.......................... 56
I.3.5.1. Radiographie sans préparation ................................. 56
I.3.5.2. La sialographie ......................................................... 59
I.3.5.2.1.Définition ..................................................... 59
I.3.5.2.2. Les intérêts de la sialographie..................... 60
I.3.5.2.3. Les indications ............................................ 60
I.3.5.2.4. Les contre-indications................................. 60
I.3.5.2.5. Technique.................................................... 61

Sommaire
Page IV
I.3.5.2.6. Sialogramme normal de la glande sous-
mandibulaire ......................................................................... 63
I.3.5.2.7. Sialogramme pathologique ......................... 65
I.3.5.2.8. Inconvénients de la sialographie................ 66
I.3.5.3. L’échographie de la glande sub-mandibulaire......... 67
I.3.5.3.1. Définition .................................................... 67
I.3.5.3.2. Technique d’examen................................... 67
I.3.5.3.3. Rôle de l’échographie dans les lithiases
salivaires ............................................................................... 67
I.3.5.3.4. Echographie normale .................................. 68
I.3.5.3.5. Echographie pathogène............................... 68
I.3.5.3.6. Limité .......................................................... 68
I.3.5.4. La scanographie........................................................ 68
I.3.5.5. L’imagerie par résonance magnétique ..................... 69
I.3.5.6. La scintigraphie........................................................ 69
I.3.5.6.1. Définition .................................................... 69
I.3.5.6.2. Avantage ..................................................... 69
I.3.5.6.3. Inconvénients .............................................. 70
I.3.5.7. La sialo-IRM ............................................................ 70
I.3.5.7.1. Avantages.................................................... 70
I.3.5.7.2. Inconvénients .............................................. 71
I.3.5.8. L’endoscopie ............................................................ 71
I.3.5.8.1. Avantage ..................................................... 71
I.3.5.8.2. Inconvénients .............................................. 72
I.3.5.9. Autres procédés........................................................ 72
I.3.5.9.1. La thermographie ........................................ 72
I.3.5.9.2. La xérotomographie .................................... 72
I.3.5.9.3. Examen bactériologique du pus.................. 72
II. Diagnostic...................................................................................................... 74
II.1. Diagnostic positif.............................................................................. 74
II.2. Diagnostic différentiel ..................................................................... 75
II.2.1. Hernie et la colique salivaire............................................... 75
II.2.1.1. Les dyskinésies ou dilatation réflexes .................... 76
II.2.1.2. Les méga canaux..................................................... 76
II.2.1.3. La sialodochite (Whartonite) .................................. 76
II.2.2. Diagnostic différentiel au stade d’abcès péricanalaire....... 76
II.2.3. La sous-mandibulite lithiasique........................................... 77
II.2.3.1. Aiguë....................................................................... 77
II.2.3.2.Chronique..................................................................78
II.2.4. Les images radiologiques calcineuses................................. 78
III. Le traitement de la lithiase sub-mandibulaire......................................... 79
III.1. Le traitement médical..................................................................... 79
III.1.1. Intérêts ................................................................................ 79

Sommaire
Page V
III.1.2. Traitements locaux.............................................................. 80
III.1.3. Traitements généraux ......................................................... 80
III.2. Le traitement chirurgical ............................................................... 81
III.1.3.1. Le calcul siége à l’ostium...................................... 81
III.1.3.2. Le calcul siège dans la portion moyenne du plancher
.............................................................................................. 82
III.1.3.3. Le calcul est postérieur : « du Bassinet » .............. 84
III.1.3.4. Un calcul siège dans la glande sub-madibulaire ... 87
III.1.3.4.1. Sous-maxillectomie par voie cutanée....... 87
III.1.3.4.1.1. Avec ligature de l’artère faciale.................................87
III.1.3.4.1.2. Sous mandibulectomie sans ligature de l’artère faciale
...............................................................................................................................93
III.1.3.4.2. Sous-maxillectomie par voie endo-buccale
.................................................................................... 94
III.1.3.4.3. Complication postopératoires................... 95
III.3. Nouvelle thérapeutique des lithiases salivaires............................. 97
III.3.1. Endoscopie.......................................................................... 98
III.3.1.1. Matériel et méthode............................................... 98
III.3.1.2. Indication de l’endoscopie...................................100
III.3.1.3. Incidents et accidents de l’endoscopie ................100
III.3.2. Lithotrypsie extra corporelle ............................................101
III.3.2.1. Matériel et méthodes ...........................................101
III.3.2.2. Indications et contre indications..........................102
III.3.2.3. Avantages ............................................................103
III.3.2.4. Inconvénients.......................................................104
III.3.2.5. La place de la lithotrypsie extra-corporelle dans le
traitement des calculs des glandes salivaires......................105
LA LITHIASE DE LA GLANDE PAROTIDE
I. Etude clinique...............................................................................................110
I.1. Circonstance de découverte.............................................................110
I.2. Signe favorable ................................................................................110
I.2.1. Les accidents infectieux.......................................................110
I.2.1.1. Sialodochite ou sténose.........................................110
I.2.1.2. La sténonite abcès péricanalaire............................111
I.2.1.3. La cellulite masséterine.........................................111
I.2.1.4. La parotidite ...........................................................111
I.2.2. Les accidents mécaniques...................................................112
I.2.2.1. Hernie parotidienne...............................................112
I.2.2.2. Colique parotidienne .............................................113
I.3. Moyen d’exploration........................................................................113
I.3.1. Radiographie sans préparation...........................................113
I.3.1.1. Film endo-buccal....................................................113

Sommaire
Page VI
I.3.1.2. Film occipital..........................................................113
I.3.1.3. Cliché de profil.......................................................114
I.3.2. Sialographie.........................................................................114
I.3.2.1. Sialographie normal de la parotide .......................114
I.3.2.2. Sialogramme pathologique.....................................116
I.3.3. Echographie.........................................................................117
I.3.3.1. Echographie normale..............................................117
I.3.3.2. Echographie pathogène ..........................................117
I.3.4. Scanographie.......................................................................117
I.3.5. Scintigraphie........................................................................118
I.3.6. Endoscopie...........................................................................118
I.3.7. Xéroradiographie ................................................................118
I.3.8. Mesure du PH salivaire.......................................................118
I.3.9. Autres techniques.................................................................118
II. Diagnostic.................................................................................................... 119
II.1. Diagnostic positif............................................................................119
II.2. Diagnostic différentiel ...................................................................119
II.2.1. Hernie et colique salivaire.................................................119
II.2.2. Méga-sténons .....................................................................119
II.2.3. Sténonites non lithiasiques.................................................120
II.2.4. Parotidites..........................................................................120
II.2.5. Angiome parotidien............................................................120
II.2.6. Lésions malignes péri-ostiales...........................................120
III. Traitement.................................................................................................120
III.1. Médical..........................................................................................120
III.2. Chirurgical....................................................................................121
III.2.1. Calcul de l’ostium.............................................................121
III.2.2. Calcul prémassetérinne antérieur ....................................121
III.2.3. Calcul intra parotidienne..................................................122
III.2.3.1. Technique ............................................................122
III.2.3.2. Suites opératoires................................................130
III.2.3.3. Complications.....................................................130
III.3. Autres moyens thérapeutiques.....................................................131
III.3.1. L’endoscopie.....................................................................131
III.3.2. Par ballon angio-plastique..............................................131
III.3.3. Lithotrypsie extra corporelle ............................................131
LITHIASE SUB-LINGUALE
I. Circonstance de découverte........................................................................132
II. Signe clinique..............................................................................................132
III. Diagnostic positif.......................................................................................134
IV. Diagnostic différentielle............................................................................134
IV.1. Grenouillette..................................................................................134

Sommaire
Page VII
IV.2. Whartonite et peri-whartonite ......................................................134
IV.3. Tumeur sublinguale......................................................................135
V. Traitement...................................................................................................135
V.1. Technique .......................................................................................135
V.2. Complication...................................................................................136
LITHIASE DES GLANDES SALIVAIRES ACCESSOIRES
I. Diagnostic positif..........................................................................................137
II. Diagnostic différentiel................................................................................137
III. Traitement.................................................................................................138
LA LITHIASE DES GLANDES SALIVAIRES CHEZ L’ENFANT
LES RECIDIVES DES LITHIASES SALIVAIRES
TROISIEME partie : ETUDE STATISTIQUE
(A PROPOS DE 70 CAS)
MODESTE ETUDE STATISTIQUE A PROPOS DE 70 CAS
I. Introduction..................................................................................................142
II. Matériel et méthode ...................................................................................142
III. Résultats – Analyse et discussion ............................................................142
A. Fréquence ..........................................................................................142
B. Répartition selon l’âge ......................................................................143
C. Répartition selon le sexe....................................................................144
D. Etude clinique....................................................................................144
D.1. Consultation..........................................................................144
D.2. Symptomatologie fonctionnelle.............................................144
D.3. L’inspection...........................................................................145
D.4. La palpation..........................................................................145
E. Les examens complémentaires..........................................................145
E.1. Radiographie sans préparation.............................................145
E.2. La sialographie......................................................................146
E.3. Echographie ..........................................................................146
F. Traitement..........................................................................................146
G. Evolution............................................................................................146
H. Récidive..............................................................................................147
CONCLUSION................................................................................................148
BIBLIOGRAPHIE

IInnttrroodduuccttiioonn

Introduction
Page1
IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN
La rétention salivaire avec sa symptomatologie classique (hernie, colique
salivaire) est dominée par les lithiases sous-maxillaires qui sont plus fréquentes
au niveau de cette glande 76%, on les trouve aussi dans les glandes parotides
23% et elles sont très rarement découvertes dans les glandes sublinguales 1%.
La lithiase salivaire est toujours une lithiase d’organe, sans corrélation
avec les pathologies analogues biliaires ou rénales. C’est une affection liée à
l’existence d’un ou plusieurs calculs au niveau du canal excréteur ou dans la
glande salivaire.
Elle se développe à tout âge, touchant les deux sexes avec prédominance
masculine.
L’âge d’apparition de la symptomatologie varie de 3 à 85 ans. Les signes
d’appels peuvent être douloureux comme la colique salivaire ou indolore comme
la hernie mais apparaissent toujours au moment des repas et entraînent la
consultation du praticien.

RRaappppeell FFoonnddaammeennttaall

Rappel Anatomo-Embryologique
Page 2
RAPPEL ANATOMO-EMBRyOLOGIquE
RAPPEL ANATOMIQUE :
Chaque glande Salivaire est en rapport intime avec d’autres structures
anatomiques osseuse, musculaire, vasculaire, nerveuse et ganglionnaire.
Ces rapports constituent souvent des obstacles et parfois des différentes à
l’abord de ces glandes pendant les étapes clinique ou thérapeutique de ces
glandes donc il sera nécessaire de connaître ces rapports.(fig.1)
Fig.1 : Coupe horizontale passant au niveau de l’angle mandibulaire montrant
la disposition des glandes salivaires et leurs rapports

Page 3
I. La région parotido-masseterine :
Dans cette région, trois notions méritent d’être précisées :
-La loge parotidienne et sa constitution.
-La glande parotidienne et ses rapports.
-L’ensemble parotido-masseterine et les rapports supérieur
et inférieur de la parotide.
I.1. La loge parotidienne :
Elle est circonscrite par la branche mandibulaire, le ventre postérieur du
muscle digastrique et la bandelette mandibulaire.
Cette loge forme un sac aponévrotique inséré par son ouverture à la base
du crane, ce sac se continue en dehors à partir de l’aponévrose cervicale
superficielle puis envoie un prolongement en profondeur qui se dispose en
gouttière à concavité externe puis rejoint l’aponévrose superficielle de forme
prismatique triangulaire la loge présente 3 paroi et 2 extrémité :
 Paroi latérale : formé par l’aponévrose cervicale superficielle qui
s’étend du muscle sténo-clédo mastoïdien au muscle masséter.
 Paroi postérieur : est continue par le diaphragme stylien renforcé par les
ligaments styliens.
 Paroi antérieur : constituée de dehors en dedans par les bords
postérieurs des muscles masséters et ptérygoïdien médial situes de part
et d’autre de la banche mand.
 Extrémité supérieure : en rapport immédiat avec l’ATM et le CAE.

Page 4
 Extrémité inférieure : constituée par la bandelette mandibulaire dans la
loge parotidienne repose la glande parotide, le paquet vasculo nerveux
parotidien et les ganglions lymphatiques.
I.2. La glande parotide : (fig.2A, fig.2B)
C’est la plus volumineuse des glandes salivaires (30gr) en forme de
prisme quadrangulaire, elle se place en avant de l’oreille sur la branche
mandibulaire et sur la face latérale du muscle masséter.
Un prolongement de la glande contourne le bord postérieur de la branche
mandibulaire et pénètre en profondeur.
En bas elle dépasse l’angle de la mâchoire, en haut, elle atteint l’arcade
zygomatico malaire. La glande parotide épouse la loge parotidienne et présente :
① Une face latérale : recouverte par le plan cutané.
② Une face médiale : pharyngienne, recouverte par l’aponévrose
profonde.
③ Une face antérieure : plicaturée contre le bord postérieur de la
branche mandibulaire sur lequel s’insère les muscles masticateurs.
De cette plicature résulte deux prolongements glandulaire, médial
et latéral d’ou émerge le canal excréteur de Sténon.
④ La face postérieure : irrégulière est moulée contre le diaphragme des
muscles styliens qui la séparent du contenu de la loge retro-stylienne contenant
l’artère carodite. La veine jugulaire interne, le nerf vague, grand hypoglosse et le
sympathique cervicale.

Page 5
⑤ Une face supérieure : en dos d’âne, placée en coin entre l’ATM et le
CAE.
⑥ Une face inférieure : au contact de la glande sub-mandibulaire.
⑦ Le canal de Sténon : draine la salive excrétée par la glande. Il émerge
du prolongement antéro-latéral, croise les régions masséterine et génienne,
contourne la boule graisseuse de Bichat, traverse le muscle buccinateur
et s’ouvre dans la bouche en regard de la première ou deuxième molaire
Fig.2 :Rapports anato-
miques de la glande
parotide : (A) vue de
profil ;1.CAE,2.branche
auriculaire postérieur
du nerf facial, 3.artère
auriculaire postérieur,
4.lobe superficiel de la
glande parotide,
5.muscle SCM, 6.artère
carotide externe,7.veine
jugulaire externe,
8.bandelette maxillaire,
9.rameau marginale du
nerf facial, 10.muscle
masséter, 11.
mandibule, 12.artère
faciale, 13.veine faciale,
14.muscle buccinateur,
15.canal de Sténon,
16.muscle grand
zygomatique,
17.rameau buccal
supérieur du nerf
facial, 20.rameau
frontal du nerf facial,
superficielles ; (B) coupe horizontale passant par la glande ; 1.muscle constricteur supérieur
du pharynx, 2.amigdale palatine, 3.aprophyse styloïde, 4.nerf glosso-pharagien, 5.artère
carotide interne, 6.veine jugulaire interne, 7.nerf grand hypoglosse, 8.ganglion lymphatique,
9.corps de l’axis,10.muscle grand droit antérieur, 11.ganglion cervicale supérieur du
sympathique, 12.nerf X, 13.nerf spinal, 14.ganglion lymphatique jugulaire, 15.muscle SCM,
16.ventre postérieur du muscle digastrique, 17.veine jugulaire externe, 18.artère et veine
carotides externes, 19.lobe superficielle de la glande parotide, 20.nerf facial, 21.muscle
pthérygoïdien interne, 22.branche mandibulaire, 23.muscle masséter, 24.canal de Sténon.52

Page 6
supérieure, sa direction générale suit la ligne horizontale joignant le tragus à
l’aile du nez.
Après l’ablation de la partie superficielle de la parotide, on voit le nerf
faciale qui débouche du trou stylo-mastoïdien et qui se divise en ses diverses
branches dans la profondeur de la loge parotidienne se trouve l’artère carotide
externe qui se divise en artère maxillaire et artère temporale superficielle.
Le carotide externe est accompagnée par la veine communicante intra
parotidienne formée par la réunion de la veine temporale superficielle et des
veines maxillaires.
I.3. L’ensemble parotido-massetérin :
Constitue la région la plus importante des régions latérales de la face. Il
comprend la glande parotide. En avant elle recouvre le muscle masséter, tandis
qu’en arrière elle occupe la loge parotidienne.
- Au bord antérieur de la glande parotide le canal de Sténon quitte la glande
pour s’enfoncer en profondeurs au devant de la boule graisseuse de Bichat. Il est
accompagné par une branche de l’artère temporale superficielle, l’artère
transverse de la face.
- Entre les lobes superficiel et profond de la glande parotide est logé le
plexus parotidien du nerf facial dont les branches rameaux temporaux, sous
orbitaires, buccaux et mentonniers qui sont visibles au niveau des bord supérieur
et antérieur, se rendent au muscles peauciers de la face .
- Au bord inférieur de la glande parotide, on voit le rameau cervical du nerf
facial qui chemine parfois avec les rameaux mentonniers et qui avec la branche
transverse du plexus cervical, superficiel, forme l’anse cervicale superficielle.

Page 7
- Au bord inférieur de la glande parotide, le rameau cervical et les rameaux
mentonniers du nerf facial sont accompagnés par la veine communicante intra
parotidienne qui s’unit à la veine faciale antérieure au devant du muscle
masséter. En avant de la veine faciale, l’artère faciale décrit une courbe autour
de la mandibule. Elle se dirige vers l’angle interne de l’œil, prenant le nom
d’artère angulaire.
- Au bord supérieur de la glande parotide, en avant du pavillon de l’oreille,
se trouve l’artère temporale superficielle qui a un trajet sinueux et est
accompagnée de la veine temporale superficielle et le nerf auriculo-temporal des
ganglions parotidiens superficiels se trouve immédiatement au devant du
pavillon de l’oreille.
II. La région sub-mandibulaire : (fig.3)
II.1. La loge sub-mandibulaire :
C’est un espace osteo-musculo-aponerotique sa forme schématisée est
celle d’un prisme triangulaire à direction antéro-postérieure. Il présente à
considérer trois faces ou parois, trois bords et deux pôles ou extrémités.
① Paroi supéro-latérale : est constituée par la fossette sub-mandibulaire,
située à la face interne du corps de la mandibule, au dessous de l’insertion du
muscle mylo-hyoïdien et en avant de l’insertion du muscle ptérygoïdien médial.
② Paroi inféro-latérale : est constituée de dehors en dedans par la peau
qui engaine le muscle peaucier du cou et l’aponévrose cervicale superficielle.
③ Paroi médiale profonde : est formée de deux plans musculaires
discontinus l’un superficiel, l’autre profond.

Page 8
 Le plan superficiel est représenté en arrière, par le ventre postérieur
du muscle diagastique et le muscle stylo hyoïdien et en avant par le
muscle mylo-hyoïdien, qui double le ventre antérieur du muscle
digastrique.
 Le plan profond est représenté par le muscle hypoglosse et en
arrière de lui, le muscle constricteur moyen du pharynx.
Fig.3 : Rapports anatomiques
schématiques de la glande sous-
maxillaire : (A) vue latérale
droite ; 1. muscle masséter stylo-
hyoïdien, 3.ventre postérieur du
muscle digastrique, 4.artère
occipitale, 5.nerf grand
hypoglosse, 6.artère carotide
externe, 7.veine jugulaire interne,
8.artère carotide interne, 9.artère
linguale, 10.artère faciale, 11.nerf
grand hypoglosse, 12.os hyoïde,
13.muscle hyo-glosse, 14.glande
sous-maxillaire, 15.muscle mylo-
hyoïdien, 16.ventre antérieur du
muscle digastrique, 17.mandibule,
18.artère faciale, 19.veine faciale ;
(B) coupe frontale postérieure
(côté droit) ; 1.nerf dentaire
inférieur, 2.muscle masséter,
2’.nerf lingual, 3.aponévrose
cervicale superficielle, 4.muscle
peaucier du cou, 5.muscle mylo-
hyo¨dien, 6.vaisseaux mylo-
hyo¨diens, 7.mandibule, 8.glande
sous-maxillaire, 8’.prolongement
antérieur de la glande sous-
maxillaire, 9.nerf grand
hypoglosse, 10.artère faciale,
11.ganglion sous-maxillaire,
12.veine faciale,13.muscle thyro-
hyoïdien, 14.muscle omo-hyoïdien,
15.muscle digastrique, 16.os hyoïde, 17.muscle constricteur moyen du pharynx, 18.artère
linguale, 19.veine linguale profonde, 20.muscle stylo-glosse, 21.muscle hyo-glosse, 22.canal
de Wharton, 23.sillon gingivo-lingual, 24.dos de la langue. 52

Page 9
Ces deux plans ménagent un interstice qui fait communiquer la région
sous-maxillaire et la région sublinguale.
④ Bord supérieur : est représenté par l’insertion du muscle mylo
hyoïdien. Il s’interrompt en arrière au niveau de son insertion faisant
communiquer les régions sub-mandibulaire et sublinguale.
⑤ Bord latéral : constitué par le bord libre de la mandibule sur laquelle
s’insère l’aponévrose cervicale superficielle.
⑥ Bord inférieur : il déborde en bas le niveaux de l’os hyoïde. Il est
alors en rapport avec les muscles sous-hyoïdiens recouverts par un feuillet
profond de l’aponévrose cervicale superficielle.
⑦ Le pôle antérieur: formé par l’adhérence de l’aponévrose cervicale
superficielle à celle du muscle mylo-hyoïdien.
⑧ Le pôle postérieur : il répond à la cloison intermaxillo-parotidienne
qui sépare les loges glandulaires parotidienne et sub-mandibulaire. Ce pendant
profondément cette cloison laisse communiquer la région sous-maxillaire
et retro stylienne.
Le cloisonnement fibreux de la loge sub-mandibulaire n’est pas
hermétique et la glande présente des prolongements postérieurs en arrière et en
dessous de la région para-amygdalienne et même vers la région de la carotide
externe.
Le prolongement antérieur ou sublingual est le plus important : il
contourne en avant, comme le canal excréteur de la glande, le bord postérieur du

Page 10
muscle mylo-hyoïdien et s’engage entre la face supérieure de celui-ci et la
muqueuse sublinguale.
II.2. Le prolongement antérieur de la glande sous-maxillaire :
C’est un amas glandulaire de la grosseur d’une amande pesant 6 à 8
grammes.
Il occupe une loge délimitée en dehors par la face interne de la mandibule
et en dedans par les muscles stylo-hyoïdien et hyo-glosse de sa face interne part
un canal excréteurs ou canal de Wharton.
II.3. Le canal de Wharton :
Le canal excréteur de la glande naît de la réunion des canaux secondaires.
Il est de 4 à 5 cm de longueur. Il contourne le bord postérieur du muscle mylo-
hyoïdien accompagné sur son plane latéral par le prolongement antérieur de la
glande sublinguale et ce termine au même de la caroncule salivaire située à la
base du frein de la longue où il débouche par l’ostium ombilical.
II.4. Rapports de la glande sub-mandibulaire :
La glande sub-mandibulaire épouse les parois de sa loge ; elle en est
séparée d’une part par une capsale fibreuse et un léger espace cellulaire qui
permet son clivage avec son prolongement antérieur qui accompagne son canal
excréteur, la glande sub-mandibulaire à une forme de cormemuse : elle entre en
rapport successivement avec les éléments sous et sus mylo-hyoïdiens. Sa portion
sous mylo-hyoïdienne entre en rapport avec l’artère et la veine faciales, qui
assurent en partie sa fixité.
① L’artère faciale : venant de la profondeur de la région, pénètre dans la
loge en dedans du ventre postérieur du muscle digastrique et du muscle stylo
hyoïdien. Elle contourne la glande de dedans en dehors et à sa partie supérieure

Page 11
y creuse une gouttière. Il donne dans son bajet des branches pour la glande sous-
maxillaire.
② La veine faciale : pénètre la loge sub-mandibulaire en arrière de
l’artère au moment où cette dernière quitte le bord libre de la mandibule pour
aller former le tronc thyro-linguo-facial.
③ Des ganglions lymphatiques : situés entre le bord inférieur de la
mandibule et la glande sub-mandibulaire. Il faut noter un ou deux ganglions en
avant de la glande. Les ganglions prévasculaires, situés immédiatement en avant
des vaisseaux faciaux, un ou deux ganglions retro-vasculaires et un ganglion
rétro glandulaire.
④ Le nerf lingual : pénètre la région en arrière, à la partie supérieure de
la glande sub-mandibulaire. A ce niveau il fournit des filets nerveux au ganglion
végétatif sub-mandibulaire. Il se dirige en avant croisant pas dessous et de
dehors en dedans le canal de Wharton.
⑤ Le nerf grand hypoglosse : par son anse il est en rapport avec la face
profonde de la glande par l’intermédiaire de sa capsule.
III. La région sublinguale : (fig.4)
Médiane et antéro-inférieure, la région sublinguale correspond au
planches buccal formé par une cloison musculo-aponévrotique et d’une loge sus-
jacente occupée par la glande sublinguale et les pédicules annexes.
III.1. Limites :
La région est délimitée en haut par la masse de la langue et en bas par les
muscles mylo hyoïdiens qui la séparent de la région sus hyoïdienne. Elle est
circonscrite en avant et latéralement par l’arcade mandibulaire.

Page 12
III.2. Configuration :
Des 4 parois de cette loge, seule la paroi supérieure est directement
accessible et visible.
① La paroi supérieure : muqueuse est de forme triangulaire elle est sous-
jacente à la face inférieure de la portion libre de la langue. Elle présente sur la
ligne médiane le fein de la langue plaqué latéralement par les caroncules
sublinguales et les orifices des canaux de Wharton.
② La paroi inférieure : est formée par les muscles mylo-hyoïdiens,
chacun tendu de la ligne oblique interne du mandibule à la portion latérale de
l’os hyoïde ces deux muscles fusionnent sur la ligne médiane. Leur bord
postérieur, libre, délimite avec le muscle hyo-glosse un interstice qui fait
communiquer les loges sublinguale et sub-mandibulaire.
③ La paroi antéro-latérale : représentée par la face médiale du corps de
la mandibule creusée de la fossette sublinguale.
④ La paroi médiale : représentée par la claison musculaire formée par les
muscles génio-glosse et génio-hyoïdien.
Fig.4 : Glande sublinguale, limite, rapport avec les muscles périphériques
et la glande sub-mandibulaire et le canal de Wharton 52

Page 13
III.3. Contenu :
① La glande sublinguale : c’est une petite glande salivaire de 3 à 4cm de
long qui s’ouvre par un canalicule en arrière du canal de Wharton, le long du pli
sublingual.
La glande sublinguale est en rapport :
-En haut : avec la muqueuse.
-En bas : avec le muscle mylo-hyoïdien.
-En dehors : avec la fossette sublinguale de la mandibule.
-En dedans : avec le muscle génio-glosse, le canal de Wharton
et le nerf lingual.
② Le canal de Wharton :
③ Le pédicule sublinguale : artère sublinguale : branche de l’artère
facial, veines sublinguales et le nerf lingual.
IV. Les glandes salivaires accessoires :
Ce sont sous forme de couche glandulaire situer dans plusieurs région :
labiale, palatine :
- Les glandes labiales : situées sous la muqueuse labiale.
- Les glandes palatines : qui sont adhérant au plan osseux.
- Les glandes linguales :
 sur les bords de la langue logées sous la muqueuse et qui
sont : les glandes de NUHN, les glandes de HENLE et les
glandes de WEBER.
 sur la pointe de la langue sur sa face inférieure qui sont la
glande linguale antérieure ou glande accessoire de NUHN.
 sur la face dorsale de la langue dites de VON EBNER.
- Les glandes vélaires.

Page 14
- Les glandes jugales.
- Les glandes de la muqueuse sublinguale.
Ce sont des glandes à sécrétion muqueuse, à l’exception des glandes
linguales de VON EBNER qui sont à sécrétion séreuse.
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE :
Les glandes salivaires dérivent des bourgeons épithéliaux du stomodeum.
Ils sont d’origine endodermique sauf ceux des parotides qui naissent sur le
versant ectodermique prés de la jonction ecto-endodermique de la cavité
buccale.
Les potentiels de migration de ces bourgeons sont en rapport avec la taille
des futures glandes : parotide, sub-mandibulaire, sublinguale, qui forment les
glandes salivaires principales.
A l’inverse, d’autres migrent peu, et plus tardivement ce sont des glandes
salivaires accessoires.
I. Embryologie de la glande sub-mandibulaire :
L’embauche de la glande sous mandibulaire s’observe à la 6ème
semaine
dans la partie antérieure du champ méso branchial par invagination de l’épi
blaste du stomodeum. Elle naît de la berge interne du bourrelet situé entre la
langue et future mandibule.
La coalescence des deux berges de ce sillon va donner naissance au canal
de Wharton.
Le nerf lingual devra obligatoirement cheminer sous ce sillon pour
parvenir à la région lingual, il passera donc sous le canal de Wharton en le
croisant en dehors et dedans.

Page 15
Le nerf lingual est présent dans le plancher buccal (embryon de 9mm)
avant la glande, celle-ci y provient au stade de 20mm.
Juste après la formation du ganglion sous-maxillaire (embryon de 18m).
L’ébauche glandulaire, née par division dichotomique dépasse vers
l’arrière la couple ganglio-nerveux et gagne la loge sous-maxillaire, tandis que
la ganglion salivaire du nerf lingual qui s’allonge, se retrouve en dehors et en
avant du prolongement antérieur de la glande.
Les rapports constamment contractés par le ganglion nerveux sub-
mandibulaire et la glande au cours de son organogenèse ne seraient pas étrangers
à l’histogenèse ultérieure de la glande.
II. Embryologie de la glande parotide :
La région parotidienne se forme aux dépens de la première fente
branchiale, entre le premier arc branchial maxillo-mandibulaire et le deuxième
arc branchial hyoïdien.
La fermeture de la fente, la mise en place du nerf facial et des muscles
peauciers, puis celle de la glande parotide se succèdent dans le temps.
La fermeture de la première fente branchiale s’effectue très précocement,
à la fin de la sixième semaine, avant l’arrivée du nerf facial.
Cette aire de fusion correspond à l’aire du cou qui va devenir la région
sub-mandibulaire. (Comme la mandibule croit vers le bas et l’avant, le conduit
auditif migre vers le haut et l’arrière).
La parotide naît d’un bourgeon épiblastique, issus de la face latérale du
stomodeum ou bouche primitive, à proscimité de la commissure (ecto-
endodermique).

Page 16
Cette origine ectodermique à la différence des autres glandes salivaires
d’origine endodermique (expliquerait la nature histologique de certaines
tumeurs).
Vers la 8ème
semaine apparaît un cordon épithéliale plein qui migre vers
l’arrière, après avoir traversé le muscle buccinateur, en même temps
qu’apparaissent les ébauches glandulaires canaliculo-acineuses.
L’ébauche ne pénètre l’espace qui lui est réservé que lorsque la totalité de
la musculature faciale est différenciée.
Elle occupe l’aire parotidienne, en arrière de la mandibule en
interpénétrant intimement les branches du nerf faciale, et en amorçant une
architecture bi lobaire au niveau du tronc de sa division.
Le tissu conjonctif péri-glandulaire à l’origine de la capsule parotidienne,
se développe plus tardivement à la partir du mésenchyme environnant.
III. Embryologie de la glande sub-linguale :
L’amas glandulaire sub-lingual est la glande sub-mandibulaire homologue
ont une embryologie commune (DOZIN) et constituent une traînée glandulaire
plus ou moins continue, allant de l’angle de la mâchoire jusqu’à la région de
l’ostium du canal de Wharton parfois chaînée par un système excréteur
partiellement commun.

Rappel Physiologique
Page 17
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :
I. Composition de la salive :
I.1. L’eau :
C’est le constituant pondéral principal (990 ml/l).
I.2. Constituants inorganiques : (2,5g/l)
- Sodium, chlore et potassium.
- Les bicarbonates sont impliqués dans la régulation de PH.
- Thiocyanates sont bactériostatiques.
- Hallogènes (iode, brome, fluor).
- Phosphates.
- Calcium joue un rôle dans l’exocytose.
I.3. Constituants organiques :
1.3.1. Protéines extrinsèques :
Ce sont des albumines sériques et des immunoglobulines, surtout des IgA,
dont le rôle dans le contrôle immunologique des bactéries est bien connu.
1.3.2. Protéines intrinsèques :
Synthétisées par la glande.
- L’amylase (ptyaline) constitue 30% des protéines parotidiennes.
Elle est sécrétée par les cellules séreuses et c’est une enzyme digestive.
-Le lysozyme et la peroxydase sont des enzymes antibactériennes.
-Le kallicreine est une enzyme dont le rôle dans le vasodilatation des
glandes salivaires.
-Les mucoprotéines et glycoprotéines constituent la mucine qui
facilite l’ingestion du bole alimentaire en l’imprégnant et en l’enrobant.
Elles interviennent également dans le constitution de la plaque dentaire

Page 18
-Les IgA sont également synthétisées par les glandes salivaires
(surtout accessoires).
-Des substances à activité hormonale existent dans les glandes
salivaires.
Leur sécrétion est indépendante du flux salivaire : on a le facteur de
croissance nerveuse le facteur de croissance épithéliale et de la parotine qui
auraient une action respectivement sur la formation des structures nerveuses,
épithéliales et calcifiées.
1.3.3. Autres substances :
De nombreuses autres substances de moindre signification sont contenues
dans la salive.
Parmi les plus importantes : les acides aminés, les peptides (bradykinine
par exemple les catabolites nitrés (urée, acide urique, ammoniaque).
II. Rôle de la salive :
Il est multiple : défense des muqueuses et des dents, gustation, digestion,
émonction.
II.1. La défense :
Il résulte de l’humidification des muqueuses, de l’entraînement des
germes par la salive et de l’action sur ces germes du lysozyme des bactério-
lysines des immunoglobulines A et G dans les conditions pathologiques.
II.2. Rôle gustatif :
La salive intervient de toute évidence dans la physiologie du goût, plus
particulièrement peut être la salive des glandes salivaires accessoires palatines
ce qui pourrait éclairer les troubles du goût dont se plaignent les porteurs de
prothèse à plaque palatine.

Page 19
II.3. La digestion :
Commence par la formation et la déglutition du bol alimentaire grâce à la
salive et par l’hydrolyse des glucides sous l’effet de l’amylase salivaire.
II.4. L’émonction : (évacuation des déchets)
Elle concerne des produits endogènes comme l’urée, l’acide urique, le
glucose, les corps cétoniques ou des substances exogènes toxiques ou
médicamenteuses (mercure, bismuth, plomb, iodures, brome, argent, acide
salicylique, sels de calcium, barbituriques, digitaliques, lithium, théaphyline,
antibiotique, tolbutamide).
Accessoirement, la salive joue un rôle mécanique dans l’élocution, en
absence de salive, la langue « colle » aux muqueuses environnantes et aux dents.
C’est la justification de la carafe de l’orateur.
III. Notion de salives partielles et salives mixtes :
- La salive partielle : représente le liquide sécrété par un seul type de
glande salivaire avant que le mélange ne se soit opéré dans la bouche.
- La salive mixte : il représente le mélange des salives parotidiennes, sub-
mandibulaire, sublinguales et accessoires.
Il faut la distinguer du milieu buccal constitué de la salive mixte des
exsudats et desquamations des muqueuses, de la flore buccale et des débris
alimentaires.
IV. Caractères physiques :

Page 20
 Le volume de la salive excrétée quotidiennement reste incertain
et variable d’un sujet à un autre (500 à 1200cc selon les auteurs), en fait,
le volume est suffisant :
si la bouche est parfaitement humide.
si la salive coule avec évidence des ostiums après l’expression
manuelle des glande.
lorsqu’un morceau de sucre de volume moyen placé dans le creux
sublingual d’un sujet assis dont la bouche est fermée et qui ne déglutit pas
s’imbile complètement et se dissout en 3 minutes environ.
La salive de repos sécrétée en permanence aurait un volume
journalier de l’ordre de 100ml.
La salive de stimulation (par activité manducatrice) particulièrement
pendant les repas est de l’ordre de 150ml/l (selon WODA) la part relative
de chaque glande varie en fonction des conditions de production :
 la part de la parotide est nulle pendant le sommeil,
elle est maximale lorsque le stimulus est mécanique.
 la part de la sub-mandibulaire est important suite à
une stimulation par un agent sapide (acide).
 L’aspect des diverses salives est non moins intéressant pour le praticien
normalement transparente, elle est aqueuse pour les parotides (glandes séreuses)
pilante pour les sub-mandibulaires (séro-muqueuses), très visqueuse pour les
sublinguales (glandes muqueuses) et les glandes accessoires à l’exception des
glandes linguales de VONEBER qui sont séreuses.
 La viscosité des diverses salives qui est cliniquement appréciable est en
fonction de la proportion des cellules acineuses et muqueuses (qui sécrètent de
la mucine) par rapport aux cellules séreuses dans la glande considérée.

Page 21
Ces diverses viscosités sont selon SCHNEYER, 1,5 centipoise pour les
parotides, 3,4 pour les sous-maxillaires et 13,4 pour les sublinguales.
 L’odeur : la salive saine n’a pratiquement pas d’odeur.
 Le PH : c’est le PH qui fournit les renseignements les plus facilement
accessibles par le simple papier PH mètre.
Chaque salive (parotidienne, sous-maxillaire, mixte) à son PH.
Les chiffres suivants peuvent être considérés comme normaux (RAUCH,
LAVDENBACH, PERI) :
PH à l’ostium du Sténon : Adultes : 5,5 Enfants : 5,5
PH à l’ostium du Wharton : Adultes : 6 Enfants : 6
PH sur le dos de la longue : Adultes : 6,5 - 7 Enfants : 7 – 7,5
Ce dernier dépend du PH de la salive mixte mais modifiée par les
carbonates et les substances organiques retenues par les papilles linguales.
Il reflète donc l’état du milieu buccal mais dépend encore plus de l’état de
la muqueuse linguale.
Chez le nouveau-né, les PH sont plus acides et ils tendent vers l’acidité au
repos et vers le neutralité lorsque la sécrétion augmente.
Les principales substances tampons sont les carbonates et les protéines.
Les chiffres que nous venons de donner sont valables pour un sujet éveillé à
distance des repas ayant peu parlé et n’ayant pas fumé. Au cours de la grossesse
les PH s’abaissent (SCHEFFER et Coll).

Page 22
V. Mécanismes de la sécrétion salivaire :
La sécrétion salivaire est commandée par plusieurs mécanismes qui agit
sur la quantité et la qualité du salive sécrétée.
V.1. Mécanisme nerveux :
Le contrôle de la sécrétion salivaire est assuré par le système nerveux
autonome, les fibres parasympathiques seraient responsable d’une sécrétion
abondante et fluide ; les fibres orthosympathiques provoqueraient le sécrétion
d’une salive peu abondante et visqueuse parce qu’il est riche en mucine.
V.1.1. Le système para-sympathique :
Une part importante de l’innervation secrétoire et vasomotrice des
muqueuses céphaliques (lacrymales, respiratoires et digestives) et des glandes
salivaires est fournie par les noyaux du para-sympathique crânien ce sont :
 Le noyau muco-lacrymo-nasal de « Yagita » associé au nerf de
Wrisberg.
 Le noyau salivaire inférieur, associé au nerf glosso-pharyngien.
 Le noyau dorsal du pneumogastrique.
Les influx issus des trois noyaux atteignent les glandes auxquelles ils sont
destinés après avoir fait relais dans un des gonglions para-sympathiques annexés
au trijumeau qui sont :
 Le gonglion otique, annexé au nerf maxillaire inférieur.
 Le gonglion sphéno-palatin, annexé au nerf maxillaire supérieur.
 Le gonglion sub-mandibulaire, annexé au nerf lingual.
Les fibres issues du noyau dorsale du pneumogastrique aboutissent à des
ganglions ou à des amas de cellules ganglionnaires voisins des viscères ou
même intra pariétaux.

Page 23
V.1.2. Le système orthosympathique :
L’action secrétoire des fibres orthosympathiques paraît moins importante.
Toutefois, elle jouerait un rôle dans la sécrétion de l’amylase. Les fibres
sympathiques provenant des ganglions cervicaux supérieurs atteignent les
glandes salivaires par la voie des plexus nerveux péri vasculaire des bronches de
la carotide externe (lingual, facial, maxillaire, temporale superficiel…)
V.2. Mécanismes humoraux :
La sécrétion salivaire est aussi contrôlée par diverses substances plus
particulièrement hormonales.
-L’hormone post-hypophysaire antidiurétique, qui règle les transferts
de l’eau et à travers les épithéliums réduit le flux salivaire.
-Les minéralo-corticoïdes (aldostérone favorisent l’excrétion
salivaire du potassium (K) et la rétention du rodium (Na).
D’autres substances, médiateurs chimiques ou enzymes, interviennent
aussi dans la sécrétion salivaire, telle la kallicreine salivaire dont les dérivés, les
kallidines ont une action vasomotrice sur les glandes salivaires elles-mêmes.
V.3. Autres paramètres :
Les variations de la sécrétion des glandes salivaires ne sont pas seulement
liées au système nerveux autonome des glandes, plusieurs paramètres vont
influences la sécrétion qualitativement et quantitativement, on citera sans
détailler :
 Le rôle de la durée de la stimulation.
 Le rôle de l’intensité de la stimulation.
 Le sexe à aussi une influence.

Page 24
 Le rythme circadien : le débit de la salive de repos, comme celui de la
salive stimulée, varie en fonction de l’heure de la journée.
 Dimensions glandulaires : la sécrétion salivaire est plus importante du
côté droit dans 44% des cas cela pourrait être dû aux différences des dimensions
glandulaires.
 La race : on trouve un flux salivaire plus abondant chez les noirs que
chez les blancs.
VI. Mécanisme glandulaire de la sécrétion salivaire :
La salive est hypotonique par rapport au plasma à l’exception du
potassium, la concentration des quatre principaux ions salivaires (Na+
, K+
, cl-
,
HCO-
3) est très nettement inférieure à celle du plasma.
VI.1. Présentation générale de l’hypothèse de Thaysen : (fig.5)
Toute théorie de la sécrétion salivaire doit expliquer l’hypotonicite de la
salive finale.
Pour Thaysen, la salive est élaborée en deux temps :
 1er
temps : le fluide plasmatique filtre à travers les cellules
acineuses sans modifications ioniques notables et constitue dans la
lumière acineuse une salive primaire iso osmotique au plasma.
 2ème
temps : la salive primaire subit des modifications au
niveau du canal strié ou s’effectue une sécrétion du bicarbonate de
potassium et surtout une réabsorption massive de chlorure de sodium
constituant ainsi la salive finale hypotonique.

Page 25
Tableau I : Concentration ionique (mEq/l) des quatre milieux impliqués
dans le mécanisme de la sécrétion salivaire 66
Milieu
Ions
Plasma
(milieu extra cellulaire)
Milieu
intra cellulaire
Salive
primaire
Salive
finale
Na+
145 10 160 1,5
cl-
120 36 120 22
K+
4 157 15 24
HCO-
3 24 8 - 1
VI.2. Mécanisme de la filtration acineuse :
La théorie de THAYSEN implique que la salive primaire est iso-
osmotique et présente les mêmes concentrations ioniques que le plasma.
Les micro prélèvements de fluide primaire effectués au niveau des acini
ont confirmé l’existence d’une salive primaire iso-osmotique.
Les quatre milieux présentés dans le tableau I intervient dans le passage
d’un fluide du milieu plasmatique à la lumière acineuse à travers un espace
intracellulaire de composition très différente, le potentiel de membrane de la
cellule acineuse est de –30mV.
La stimulation parasympathique provoque une hyper polarisation. C’est le
potentiel secrétoire, il est de –60mV et est provoqué par l’action de
l’acétylcholine qui augmente la perméabilité de la membrane au Na+
et au K+
ce
qui déclenche une entrée massive de Na+
vers la cellule et une sortie de K+
en
sens inverse sous l’effet des gradients électrochimiques.
Fig.5 : Représentation schématique de l’hypothèse de THAYSEN 66

Page 26
Ces mouvements ioniques existent symétriquement au niveau des deux
pôles, basal et apical, de la cellule, puis le Na+
en excès dans la cellule est
refoulé exclusivement dans la lumière acineuse par une pompe à Na+
.
La lumière acineuse a donc reçu du Na+
, par transport actif, et du K+
, par
transport passif. cl-
et H2O suivent passivement le mouvement de Na+
et sont
donc transportés du milieu cellulaire dans la lumière acineuse à la cessation de
la stimulation, les pompes Na+
- K+
rétablissent les équilibres intra-cellulaire
initiaux. (fig.6)
Notons que la stimulation entraîne, outre le potentiel secrétaire et les
mouvements ioniques qui lui font suite, une croissance de l’AMP cyclique
intracellulaire ce qui témoigne de la pompe à Na+
pendant la stimulation.
Fig.6 : Schéma du mécanisme de formation de la salive primaire 66
A gauche : équilibre électrochimiques avant stimulation.
A droite : mouvements ioniques consécutifs à la stimulation en trait pointillé, les
mouvements passifs, en trait plein, les transports actifs.
VI.3. Mécanisme de la sécrétion au niveau des canaux striées :

Page 27
La réalité des phénomènes de sécrétion et de réabsorption a été démontrée
par la technique de micro perfusion.
L’analyse du liquide de perfusion recueilli après avoir traversé le système
canalaire montre qu’il s’est considérablement appauvri en Na cl et qu’il s’est
enrichi en KHCO3 sans que le perfusant ne perde d’eau. La membrane canalaire
se comporte comme si elle était totalement imperméable à l’intense activité de la
pompe Na+
- K+
du côté de la membrane basale. Les digitations ainsi que
l’accumulation des mitochondries au niveau de la membrane basale témoignent
de l’importance de cette pompe. Les transports d’électrolyte sont indiqués dans
la fig7.
Fig.7 : Mouvement d’électrolyte à travers les cellules des canaux striés 66
L’entrée de K+
et la sortie de Na+
à travers la membrane basale sont des
mouvements actifs, la nature du transport de ces deux ions à travers la
membrane canalaire n’est pas établie, le chlore suit passivement le mouvement
de Na+
; HCO3
-
est produit dans la cellule ; il n’y a pas de mouvement d’eau. Le
bilan correspond à une sécrétion de KHCO3 et à une réabsorption de Na cl-
la
réabsorption prédomine largement sur la sécrétion d’un point de vue quantitatif.

Rappel Histologique
Page 28
RAPPEL HISTOLOGIQUE :
L’histologie, l’histochimie et la physiologie des glandes salivaires,
infiniment complexes ne sont pleinement appréhendés que par le
fondamentaliste spécialisé.
Les glandes salivaires sont acino-tubulaires : elles sont faites de cellules
secrétoires groupées en acini et de canaux qui transportent les produits de
sécrétion jusqu’à la bouche : quelques notions dans ce domaine sont utiles au
clinicien qui veut en pathologie salivaire exploiter les ressources diagnostiques
du laboratoire et les moyens d’une thérapeutique difficile et au radiologiste qui
souhaite pouvoir proposer une interprétation anatomopathologique, voir même
histopathologique, des images sialographiques.
La pratique de la biopsie des glandes salivaires devenue courante pour le
diagnostic des maladies systématiques impose la connaissance de l’aspect
normal des acini et canaux.
La glande salivaire est formée de nombreux lobules contenant des acini et
des canaux excréteurs.
Les acini glandulaires séreux sont formés de cellules à gros noyaux
basaux. Les acini glandulaires muqueux sont formés de cellules à noyaux basaux
aplatis et a cytoplasme gaufré contenant du mucus.
A partir de la lumière centrale de l’acini, la sécrétion salivaire se draine
dans les canalicules intercalaires bordés de cellules cubiques ou aplaties qui se
rejoignent pour former des canaux plus larges caractérisés par une structure
cytoplasmique striée.

Rappel Histologique
Page 29
Les canaux striés se jettent alors dans les canaux excréteurs, les cellules
bordantes des canaux excréteurs interviennent dans l’élaboration de la salive
comme la prouve leur richesse en organite.
Elles ont un rôle de concentration et de modification de la composition
par addition de substances variées (iodures par exemple).
Les acini limités en périphérie par une membrane basale, sont constitués
de cellules diverses.
I. Les cellules séreuses :
Elles sécrètent une salive dépourvue de mucine et sont grossièrement
pyramidales ; leur noyau arrondi est refoulé dans le tiers basal ; le cytoplasme
très coloré par les techniques habituelles est basophyle se caractérise aussi par sa
richesse en « grain de sécrétion » accumulés dans la partie apicale des cellules ;
ces cellules comportent aussi des micro-villosités apicales.
II. Les cellules mucipares (ou muqueux) :
Qui sécrètent de la mucine et par conséquent une salive visqueuse, sont
grandes, également pyramidales, colorées en bleu pâle par les colorants de
routine (hématoxyline – éosine). Le noyau, de forme anguleux et fortement
coloré se trouve dans la région basale de la cellule : le réticulum cytoplasmique
et les grains de sécrétion sont abondants.
La lumière des acini formée par les cellules muqueuse est plus grande que
celle des acini séreux.
III. Oncocytes :
Ces cellules glandulaires sont caractérisées par leur grandes dimensions,
par un petit noyau dense et par un cytoplasme très éosinophyle et riche en
mitochondries.

Rappel Histologique
Page 30
Normalement peu nombreuses et dispersées, elles n’auraient malgré
l’étymologie de leur nom (OGKOS : tumeur) que l’intérêt de témoigner d’un
processus de sénescence salivaire.
IV. Les cellules des canaux striés :
Elles sont parmi les plus caractéristiques avec leur noyau central et surtout
de profondes digitations qui s’étendent du côté basal sur le 1/3 de leur hauteur.
Ces digitations augmentent la surface de la membrane basale, les
mitochondries qui les remplissent suggérant l’existence d’une activité
énergétique intense à ce niveau. La partie apicale contient de nombreuses et très
petites vacuoles :
V. Les cellules myo-épithéliales :
Elles occupent une place importante dans l’architecture histologique des
lobules salivaires et jouent un rôle physiologique sans doute essentiel dans
l’expulsion des produits de sécrétion acineuse.
On les observe interposées entre la membrane basale et la base des
cellules acineuse et des cellules des canalicules intercalaires.
Elles ont de grandes similitudes morphologiques avec les cellules
musculaires lisses : noyaux riches en chromatine avec un nucléole relativement
volumineux, granulations cytoplasmiques de glycogène et de myofibrilles.
La fonction contractile de la cellule myo-épithéliale a été démontrée
(EMMELIN) elles prennent un aspect étoilé et aplati au niveau des acini formant
à ce niveau un réseau en « filet » autour de ceux ci.

Rappel Histologique
Page 31
VI. Les canalicules intercalaires :
C’est à leur niveau que s’ouvrent les acini ils font partie du lobule
glandulaire : leurs cellules disposées sur une seule couche sont cuboïdes,
faiblement colorées, avec un noyau central, un cytoplasme pauvre en organite.
VII. Les canaux excréteurs :
Ils drainent la salive vers l’ostium et sont dans l’ensemble bistratifies.
Pour certains (YOUNG : 1967) ces canaux excréteurs auraient eux aussi une
fonction sécrétrice.
Fig.8 : Représentation schématique qui représente les différentes éléments cellulaires
des acini et des canaux excréteurs 52
VIII. Tissu interstitiel :
Qui sépare les lobules glandulaires, contient outre des structures neuro-
vasculaires, des fibres de collagènes et de nombreuses cellules parmi lesquelles
on identifie des fibroblastes, des macrophages, des mastocytes et des
plasmocytes (sécrétion des IGA salivaires). Les glandes salivaires sont
constitués de façon diverses à partir de ces multiples éléments tissulaires.

Rappel Histologique
Page 32
Les glandes séreuses ne comportent que des acini séreux. Elles sécrètent
une salive séreux sans mucine. Ce sont les parotides et les glandes accessoires
linguales de VONEBNER.
Les glandes muqueuses, constituées exclusivement ou essentiellement de
cellules à mucine sécrètent une salive extrêmement visqueuse. Les canalicules
intercalaires en sont plus au moins totalement absents. Ce sont les glandes
sublinguales et les glandes accessoires à l’exception des glandes de
VONEBNER.
Les glandes séro-muqueuses (ou mixte) sont faites d’acini séreux
et d’acini muqueux, mais aussi d’acini mixtes où les cellules séreuses se
regroupent au pôle distal de l’acinus, formant un amas de cellules dit croissant
de GIANUZZI séparées de la lumière de l’acinus par des cellules muqueuses,
ces cellules muqueuses communiquant avec la cavité acineuse par des
canalicules sécréteurs.
Fig.8’ :
Représentations
schématiques des
différentes types cellu-
laires selon chaque
glande salivaire 52

Epidémiologie
Page 33
EPIDEMIOLOGIE :
La lithiase salivaire est la pathologie la plus fréquente des glandes
salivaire chez l’adulte (selon PARRET J et PEYRIN). Sa découverte est
rarement fortuite, elle fait partie des urgences en chirurgie orale. Des études
épidémiologique faite par D. KARENGERA et S. LAMBERT durant 11 ans
donne les résultats suivants 34
.
I. Sexe et âge :
La moyenne d’âge est de 42 ans sans prédominance apparente avec un
sex-ratio homme / femme de 0,78.
Les résultats sont donné par le tableau II.
Tableau II : Epidémiologie d’atteinte par lithiases salivaires
selon le sexe et l’âge
Sexe
Age Homme Femme Total
<25 12,2% 7,2% 19,4%
26 - 35 2,5% 12,2% 14,7%
36 - 45 17% 9,8% 26,8%
46 - 55 4,8% 9,8% 14,6%
56 - 65 2,5% 12,2% 14,7%
>65 4,9% 4,9% 9,8%
Total 43,9% 56,1% 100%
II. Glandes atteintes :
Les glandes sous-mandibulaires sont les plus atteintes : 95,1% qui peu
être expliqué par la richesse en mucines et le PH relativement élevé de la salive
sous mandibulaire.

Epidémiologie
Page 34
Classiquement la lithiase parotidienne est dix fois moins fréquente. Cette
dernière, plus méconnue que rare, en raison de l’absence de signes cliniques
et de la petite taille des calculs à ce niveau.
La lithiase sublinguale est beaucoup plus rare, quant la lithiase des
glandes accessoires, elle se compte en dizaines de cas dans la littérature
mondiale (8 cas selon P. LAUDENBACH).
III. Localisation :
Les cellules prend plusieurs localisation : préostial, intracanalaire (1/3
antérieur, 1/3 moyen, 1/3 postérieur) et intra glandulaire. Les localisations extra
glandulaires étaient plus fréquentes : elles représentaient plus de 85%, quelques
fois on retrouve des calculs aux différents endroits au sein d’une même glande :
sur le trajet du canal et/ou dans le parenchyme glandulaire. Tableau III
Tableau III : Localisation des lithiases salivaires
Localisation %
Extra glandulaire 86,7
Préostial 17,8
1/3 antérieur 11,1
1/3 moyen 28,9
1/3 postérieur 28,9
Intra glandulaire 13,3
IV. Radio opacité et poids du calcul salivaire :
Sur les cas où les radiographies et le poids ont été pris systématiquement
dans cette étude 22,2% se sont révélés peu radio opaques ou radio clairs.
Le poids était très variable : le calcul le plus léger pesait 2mg, le plus
lourd avait 2731mg 34
le plus grand diamètre des calculs examiné, il variait de 1
à 30mm.

Epidémiologie
Page 35
V. Aspect minéralogique :
L’étude minéralogique a révélé la composition des calculs. Ils étaient
constitués très souvent de sels minéraux : phosphate de calcium, carbonate de
calcium et phosphate de magnésium. Les protéines étaient présentés en
différentes proportion dans 74,2% des cas. Tableau IV
Tableau IV : Proportion des protéines au sein des calculs
Taux protéine %
<33% 73,9
34 – 66% 8,7
>66% 17,4
VI. Aspect thérapeutique :
A part quelques cas où les calculs se sont éliminés spontanément (7,3%
des cas) le traitement ce fait par exérèse locale (63,4% des cas) ou par
sialadenectomie (29,3% des cas).

EEttuuddee CClliinniiqquuee ddeess LLiitthhiiaasseess SSaalliivvaaiirreess

Etiopathogénie et Anatomie-Pathologique
Page 36
ETIOPATHOGENIE ET ANATOMIE-PATHOLOGIQUE :
I. Définition :
La lithiase est la formation de pierres, ou calculs, dans diverses glandes ou
leurs voies excrétrice.
On entend par lithiase salivaire toutes les concrétions d’origine calcaire
qui siègent dans le système canaliculaire salivaire et que l’on peut mettre en
évidence soit par l’examen cliniques, soit par la sialographie et la radiographie
sans préparation.
La formation et la migration de calculs dans les canaux excréteurs des
glandes salivaires se traduisent par des manifestations mécaniques
et infectieuses souvent intriguées, la lithiase est le plus souvent sous
mandibulaire mais la lithiase parotidienne est plus méconnue que rare. La
lithiase peut être totalement muette et rester ignorée, mais le plus souvent, elle
crée un obstacle dans un conduit d’excrétion : l’organe lutte contre la gène à la
progression du flux salivaire. Physiologiquement en renforçant ses contractions
qui deviennent douloureuses, ou se laisse distendre par le produit de sécrétion
accumulé en amont du calcul ce qui peut entraîner des troubles dû au déficit
sécrétoire.
II. Etiopathogénie :
La pathogénie des lithiases salivaires peut relativement bien s’expliquer
alors que l’étiologie n’est pas connue de façon certaine.
Parmi les facteurs généraux, c’est essentiellement la composition de la
salive, en particulier sa teneur en mucine et électrolytes qui joue un rôle capital.
La production et le développement d’un calcul salivaire peuvent être
favorisée de nombreux facteurs.

Page 37
- Anatomie du système canaliculaire (diverticules) ou méga canaux
salivaires (P. LAUDENBACH. A. DEBOISE) ou coudure (de Wharton
ou du sténon) 44
.
- Obstacle à l’écoulement de la salive.
- Déshydratation.
- Trouble du métabolisme (diabète).
- Mode d’alimentation et affections de la cavité buccale.
Plusieurs théories concernant la formation des calculs salivaires on été
établie, parmi les principales théories :
☞ Causes mécaniques : la formation de calculs dans le canal de Wharton est
favorisée par le trajet ascendant de ce canal et ses sinuosités qui réalisent les
conditions favorables à une stase de la salive.
☞ Causes chimiques : (ROBIN), il attribue la formation de calculs à la
concentration élevée de la salive en sels minéraux 48
.
La salive sous maxillaire contient plus de Ca++
que la salive parotidienne.
☞ Causes inflammatoires : les bactéries, les virus, les champignons et les
corps étrangers peuvent favoriser la production de calculs salivaires (REDON :
1955).
☞ Causes neuro-hormonales : d’après la théorie réflexe de DECHAUME,
toute irritation entraîne une dystonie neurovégétative qui a son tour provoque
une dilatation des canaux salivaires et un spasme du sphincter.
La stase de la sécrétion entraîne une concentration des sels, ce qui donne
lieu à des précipitations.

Page 38
D’après la théorie neuro-hormonale d’induction, toute irritation entraîne
une réaction neuro-hormonale qui peut donner lieu à des troubles fonctionnels
avec hypoplasie et à des modifications morphologiques au niveau de
l’épithélium canaliculaire, il en résulte que la production du noyau du calcul
implique une dysfonctionnement neuro-hormonal local avec précipitation de sels
alors que le développement ultérieur du calcul nécessite l’intervention de
facteurs mécaniques, chimiques ou infectieux.
☞ Théorie moderne : elle englobe et complète les quatre théories
précédentes.
Le facteur pathogénique le plus généralement admis est l’infection
microbienne ascendante (GALIPPE, SOEDERLUNG) par les germes buccaux à
la faveur d’une stase salivaire (hyposialie, micro-inalformation canalaire,
dilatation prolongée). La composition des calculs comporte 25% de matières
organiques et 75% de sels de Ca dont essentiellement des phosphates
(hydroxyapatite).
Ces sels précipitent en milieu alcalin, or les bactéries pyogènes favorisent
l’alcalinité : un support protéique (mucine, cellules épithéliales exfoliées
arrêtées dans la lumière d’un canal) paraît pouvoir déclencher la précipitation
des sels de calcium.
La sursaturation de la salive en ions Ca et des perturbations des
phosphatases de la salive peuvent être invoquées : la lithiase sous-maxillaire est
la plus fréquente si tous ces facteurs peuvent jouer un rôle important dans la
pathogène de cette lithiase, certains auteurs estiment que la réunion de facteurs
locaux est la cause la plus fréquente c’est le cas de la lithiase salivaire
compliquant le syndrome de Robin opéré.

Page 39
Le syndrome de Robin est une anomalie constatée à la naissance, est
caractérisée par l’association : micrognathie, glossoptose, détresse respiratoire,
fente palatine (laquelle a une forme en V inversé).
En effet, ces auteurs estiment que les plaies et les cicatrices sub-linguales
de l’ankylo-glossie jouent un rôle dans la pathogénie de cette lithiase, et que
cette observation plaide en faveur du rôle des facteurs mécaniques
et inflammatoires dans l’étiologie de la lithiase salivaire en général.
III. Anatomie pathologique :
Les faits anatomo-pathologiques les plus caractéristiques de la lithiase
sont :
 Le siège canalaire du calcul (canal principal, canal efférent).
 La dilatation canalaire prédominant autour et en amont du canal.
 La métaplasie pluristratifiée de l’épithélium canalaire.
 La dédifférenciation progressive et la sclérose des acini lorsque les
calculs ne sont pas enlevés avant l’installation de l’infection chronique.
III.1. Le calcul :
Les calculs salivaires qu’ils soient sous-maxillaire, parotidiens ou
accessoires sont essentiellement constitués d’hydroxyapatit avec présence
fréquente de phosphates tricalciques et octacalciques de Whitlockite et rarement
de Brushit et de Calcite 26
.
Habituellement unique, siège dans un canal efférent ou le canal principale.
Son volume Va de la concrétion assez minime pour échapper à l’examen
radiologique jusqu’au calcul de prés de 100 gramme.
La couleur est jaunâtre ou brune, il peut être dus ou friable. La forme est
ronde ou allongée en noyau de datte, lorsque le calcul s’est formé dans un

Page 40
segment allongé du canal principale, la surface, grenue, est parfois creusée d’une
gouttière longitudinale qui permettrait l’écoulement de la salive.
Plus au moins durs, les calculs sont exposés à la fragmentation spontanée
in situ ou à l’écrasement sous les instruments de l’opérateur.
Cela peut expliquer une part des calculs multiples « mais il existe aussi
des lithiases à calculs multiples d’emblée ».
III.1.1. Composition chimique :
La coupe permet de distinguer plusieurs couches stratifiées autour d’un
noyau centrale plus résistant.
La majeure partie d’un calcul est constituée de sels de calcium (75%) dont
essentiellement des phosphates (hydroxyapatite).
Les matières organiques représente 25% qui occupent surtout la partie
centrale, la teneur du calcul en calcium détermine son caractère opaque ou non
aux rayon x ; (l’opacité radiologique dépend de son degré de minéralisation).
Les calculs les plus calcifiés et les plus gros sont ceux de la glande sous
maxillaire, il faut souligner que ces calculs sont initialement et longtemps muco-
protéiques et pour cela radio-clairs de diagnostic difficile.
III.1.2. Structure et ultra structure :
La structure des calculs salivaires résulte de processus de stratification
organique puis calcique.
Ce pendant, au cœur des calculs, existent des zones très calcifiées
d’aspect homogène.

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La structure de ces calculs est une structure cristalline (d’hydroxyapatite)
un cristal est un édifice constitué par un empilement régulier d’atome dans
lequel un groupement d’atomes (motif) qui se répète parallèlement à lui même
et périodiquement, suivant trois directions parallèles aux trois arêtes d’un
parallélépipède. Celui-ci constitue la maille du réseau cristallin.
Il existe sept types cristallin qui sont caractérisés par leurs élément de
symétrie cubique – rhomboédrique – quadratique – orthorhombique – hexagonal
– monoclinique – triclinique (asymétrique).
III.2. Lésions canalaires :
L’infection ascendante du canal (sialo-dochite : sténonite et Whartonite)
est d’abord aiguë, muco-purulente ou purulente.
La rétention salivaire en est sans doute responsable, mais on peut
invoquer aussi l’inhibition des éléments contractiles canalaires ou péri canalaires
elle s’accompagne d’une dilatation du canal qui devient un cardon turgescent,
surtout prés de l’ostium qui est érythémateux et oedematié.
L’épithélium subit une métaphasie pavimenteuse, la suppuration, le
nécrose. Une réaction inflammatoire du tissu cellulaire péri canalaire est
constante réalisent à l’extrême une cellulite.
L’évolution prolongée aboutit à la dilatation extrême du canal avec
sclérose péri canalaire.
III.3. Lésions glandulaires : (Sialodenites)
Secondaire à une remonte de l’infection ou à un calcul intra glandulaire.
Le retentissement sur la glande de l’obstacle et de l’infection canalaire est
habituellement chronique et modéré.

Page 42
La glande est d’abord atteinte d’œdème interstitiel avec infiltras
inflammatoires et de différentiation des acini, ces lésions paraissent réversibles.
Une évolution prolongée par l’absence de traitement aboutit à la sclérose,
elle est irréversible.
Mais des accidents suppurés aigus parenchymateux peuvent également
survenir, leur passage à la chronicité paraît d’autant plus fréquent que le calcul
est dans un segment intra glandulaire du système canalaire.
La régression des infiltrats lymphoplasmocytaires semble la encore
pouvoir résulter de l’ablation des calculs, une glande indurée dans son ensemble
risque toute fois d’être largement sclérosée et sans avenir fonctionnel.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 43
LA LITHIASE DE LA GLANDE SUB-MANDIBULAIRE :
I. Etude clinique :
I.1. Circonstance de découverte :
La lithiase de la glande sub-mandibulaire reste longtemps latente sa
découverte est fortuite, lors d’un examen du plancher de la bouche ou d’une
radiographie de la mandibule le plus souvent ce sont des accidents mécaniques
qui la révèlent (signe de présence), plus rarement des accidents inflammatoires
et elle se manifeste sous l’un des tableaux suivants :
Hermie, colique, Whartonite, periwarthonite ou sous mandibulite.
Généralement :
 Un calcul siègent dans la partie postérieure du canal de Wharton se
manifeste essentiellement par des accidents inflammatoires du planches et de
la glande.
Les phénomènes de rétention sont discrets ou absents ;
 Un calcul siégeant dans la partie antérieure du canal de Wharton se
manifeste par une symptomatologie réflexe : crise de rétention salivaire plus
ou moins répétée aboutissant à un abcès du planches buccal.
 Un calcul intra glandulaire à une symptomatologie exclusivement
inflammatoire à type de sous-mandibulite.
 Les calculs multiples, voir en Chapelet sont fréquents et expliquent en
partie les formes récidivantes des lithiases.
 Les lithiases bilatérales sont tout à fait exceptionnelles.
I.2. Histoire du maladie :
 Il permet de préciser la date du début des troubles et le mode évolutif de
la tuméfaction, opposant ainsi deux tableaux cliniques :

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 Un tableau aigu : réalisant une infection aiguë diffuse du parenchyme de la
glande, son début est brutal parfois progressif avec recrudescence thermique
sans dissociation et altération de l’état général.
 Un tableau chronique : qui évolue depuis 4 – 5 ans, le malade présente une
tuméfaction souvent unilatérale, parfois bilatérale sans gêne fonctionnelle et de
volume apparemment stable.
C’est le préjudice esthétique qu’elle porte chez les jeunes ou
l’augmentation brutale de son volume qui amène ses malades à consulter.
 Les troubles signalés par les malades sont :
 Les douleurs, en précisant :
 Leur siège sub-mandibulaire irradiant plus ou moins vers la
langue et le plancher de la bouche.
 Leurs caractères : coliques prandiales, évoquant un accident de
rétention ou des douleurs permanentes et pulsatiles d’un syndrome
inflammatoire ou infectieux.
 Le dysfonctionnement salivaire, qui gêne la mastication, la déglutition
et l’élocution.
 Les manifestations inflammatoires : douleurs, rougeurs, chaleurs
et tuméfactions qui seront appréciées par un double examen exo et endo-buccal
qui par ailleurs, recherche le pus à l’orifice du canal de Wharton.
 L’interrogatoire recherche les antécédents médicaux et chirurgicaux :
 La notion d’exérèse d’une lésion cutanée cervico-faciale ou
d’adénopathie tuberculeuse.

Page 45
 Une intervention antérieure sur la loge sub-mandibulaire homo ou
controlatérale ou bien l’ablation d’un calcul par voie endo-buccale et les soins
post-opératoires éventuels (radiothérapie ou chimiothérapie).
 Une intervention antérieure sur la sphère ORL.
 Un cancer d’un autre organe traité antérieurement.
 Une lithiase d’un autre organe (rein, vésicule biliaire).
 La notion de pathologie similaire dans la famille.
 Une antérieure intervention chirurgicale du syndrome de Robin.
I.3. Signes fonctionnels :
I.3.1. Les accidents mécaniques (signe de présence) :
Ce sont les plus précoces retrouvés à l’interrogatoire. Ils correspondent au
blocage salivaire par un calcul.
I.3.1.1. La Hernie salivaire (GAREL) : (fig.9)
C’est le degrés le plus léger qu’il est parfois difficile d’extirper de la
mémoire du malade c’est un signe de blocage partiel et transitoire de
l’écoulement salivaire.
Lors d’une stimulation salivaire, au début d’un repas, une tuméfaction
sous mandibulaire plus visible que sensible apparaît rapidement, la glande sous
mandibulaire devient brusquement saillante sous le bord basilaire, en avant de
l’angle mandibulaire, puis à la fin du repas elle disparaît en quelques minutes
après un flux salivaire.
La répétition fréquente de la Hernie motivera la consultation.

Page 46
Fig.9 : Tuméfaction sous-angulo-mandibulaire droite secondaire à une lithiase
de la glande sub-mandibulaire 28
I.3.1.2. La colique salivaire (MORESTIN) :
Elle objective la rétention totale de salive et le spasme du canal, la douleur
intense type tiraillement, tension survient brutalement et siège dans le plancher
de la bouche, la langue et irradie vers l’oreille (otalgie) et qui s’accompagne
d’une tuméfaction sub-mandibulaire bien perceptible à la palpation.
C’est un accident mécanique provoqué par la migration du calcul et les
contractions spasmodiques des parois du canal sur le calcul.
La douleur cède rapidement laissant persister la tuméfaction quelques
heures ou jours et se répète à intervals irréguliers.
L’examen appuie la présomption.
- L’ostium de Wharton est rouge et turgescent.
- La palpation bi digitale retrouve le contact dur du calcul au pôle antérieur
de la glande ou sur le trajet du canal. Il peut être de petite taille ou masqué
par l’œdème.

Page 47
La radiographie confirmera le diagnostic. Lors de ces crises de rétention,
il se produit parfois l’expulsion des calculs dans ce cas tout rentre dans l’ordre,
mais en absence d’expulsion spontanée ou de traitement nous assisterons à des
accidents infectieux.
Ces hernies et coliques se reproduisent à chaque repas pendant une
période variable.
I.3.2. Les accidents inflammatoires et infectieux : (fig.10)
Ils peuvent survenir isolement et constituent les complications
infectieuses et ils concernent le canal, la glande ou le tissu cellulaire du plancher
de la bouche.
Fig.10 : Infection diffusée à tout le plancher buccal 28
I.3.2.1. La sialodochite du canal de Wharton
(Whartonite) :
Débute brutalement par des douleurs du plancher irradiant vers l’oreille
(otalgie) associées à une maladresse de la langue, une dysphagie, une fièvre
modérée.

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