1. ABORDAJE DE PACIENTE
CON SOSPECHA DE
LEUCEMIA EN PEDIATRIA
MARIA FERNANDA DAVILA MONDRAGON RESIDENTE 2DO AÑO PEDIATRIA
FERNANDO GARCIA MENDOZA RESIDENTE 1ER AÑO PEDIATRIA
COORDINADORA: NORMA ARACELI LOPEZ FACUNDO
ONCÓLOGA PEDIATRIA
2. ABORDAJE DE
LEUCEMIA EN
PEDIATRIA
MARIA FERNANDA DAVILA MONDRAGON RESIDENTE 2DO AÑO PEDIATRIA
FERNANDO GARCIA RESIDENTE 1ER AÑO PEDIATRIA
COORDINADORA: NORMA ARACELI LOPEZ FACUNDO
ONCÓLOGA PEDIATRIA
3. Interpretacion de la citometria hematica
• Contadores de particulas por citometria
de flujo
4.
5. SERIE ROJA
• HEMOGLOBINA
• REPRESENTA LA CANTIDAD DE ESTA PROTEINA POR UNIDAD DE VOLUMEN
• VGM
• HCM CANTIDAD DE HEMOGLOBINA EN CADA GR. (HB/ NO HEMATIES)
• CMHB: HB%X100/HTO%
• CV-VGM: ADE O RDW
6. • HEMATOCRITO
• REPRESENTA LA PROPORCION DE ERITROCITOS EN EL TOTAL DE
SANGRE.
• -NUMERO DE ERITROCITOS Y DEL VGM
• RETICULOCITOS:
• CORREGIDOS: RETISX HTO
12. SERIE PLAQUETARIA
• Son células enucleadas de 1–2μm (VM 8-12 dias),
generadas en la MO por fragmentación de los bordes
de los megacariocitos, que se acumulan en el lugar
donde el endotelio está disfuncional o dañado dentro
de la pared arterial.
15. Del lat. cient. leucaemia, y este del gr. λευκός leukós 'blanco' y αἷμα haîma 'sangre
REAL ACADEMIA ESPAÑOLA: Diccionario de la lengua española, 23.ª ed., [versión 23.5 en línea]. <https://dle.rae.es> [08/11/2022].
Goldman. M. Jhonh and Myrtle Y. Gordon. 2003 A History of the Cronic Leukemia in Neoplastic Diseases of The Blood. 4Th Edition
En 1845 el patólogo alemán Rudolf Virchow (1821-1902)
publica un trabajo donde utiliza la expresión alemana
Weisses Blut describía el aspecto blancuzco de la sangre
de un paciente con esplenomegalia.
En 1852 el médico escoses Bennet propuso el término
leucocitemia (leucocythemia) Leukos , Haima, Kyto .
16.
17. • El cáncer infantil es muy raro, con aproximadamente 14
000 casos diagnosticados en niños menores de 18 años
en los Estados Unidos anualmente.
• Mexico : Incidencia 5,000-6,000 casos al año
Prevalencia 20,000/ año
• En los niños predominan las neoplasias malignas
hematológicas, que representan . 1/ 3 de cáncer
infantil.
• La leucemia es la neoplasia maligna más común de la
infancia y representa el 30% de los casos de cáncer
infantil
• El cáncer sigue siendo la causa más común de muerte
relacionada con enfermedades en la infancia
• 65% se diagnostican en etapas avanzadas
• Sobrevida global a 5 años <40% en Mexico REGISTRO DE CÁNCER EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. RESULTADOS 2019. Secretaría de Salud.
Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Dirección General de Epidemiología
www.gob.mx/salud
Joel A. Kaplan, DO, MPH. Leukemia in Children. Pediatrics in Review. Vol. 40 No. 7 JULY 2019
19. Hay 3 subtipos principales de leucemia:
• leucemia linfoblástica aguda (LLA) + común (80% )
• Leucemia mielógena aguda (LMA) (18%)
• leucemia mielógena crónica (LMC). – común.
La LLA de células B precursoras es mucho más común que la LLA de células T.
Joel A. Kaplan, DO, MPH. Leukemia in Children. Pediatrics in Review. Vol. 40 No. 7 JULY 2019
20. • 1ª Leucemia Linfoide Aguda 85.35%)
(sexo masculino , 1 a 4 años. )
• 2ª Leucemia Mieloide Aguda, (13.28%)
(sexo masculino , 5 a 9 años.)
• 3ª Leucemia Mieloide Crónica (0.74%)
(10 a 18 años que presentaron 2 casos.).
REGISTRO DE CÁNCER EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. RESULTADOS 2019. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Dirección General de
Epidemiología www.gob.mx/salud
21. • La causa sea multifactorial e involucre factores genéticos,
inmunológicos e infecciosos que necesitan más estudio.
Etiología
Factores de Riesgo
• Exposicion prenatal a Rayos X
• Exposicion neonatal a altas dosis de radiación
• Tratamiento previo con quimioterapia
• Exposición dire cta de hidrocarburos y pesticidas
• Variaciones geneticas heredadas
• Traslocaciomes robertsonianas en cromosomas 15-21
• Pacientes con trisomía 21 riesgo 15x
• Afecciones genéticas:
• Neurofibromatosis (NF1)
• Sindrome de Bloom
• Anemia de Fanconi
• Ataxia Telangectasia
• Síndrome de Li Fraumeni
• Mutación de MLH1 MSH2 MSH6 PMs2
Joel A. Kaplan, DO, MPH. Leukemia in Children. Pediatrics in Review. Vol. 40 No. 7 JULY 2019
22. Factores de Riesgo
LAL LAM
Factores aceptados Masculino
2-5 años
Rx in útero /postnatal
Sx Down
Neurofibromatosis I
Sx Bloom
Sx Schwachman
Ataxia-Telangectasia
Hispanos
Quimioterapia previa
Sx. Down
Anemia de Fanconi
Neurofibromatosis I
Sx Bloom
Sx Schwachman
Monosomia 7 familiar
Sx Kostmann
Factores Sugestivos Macrosomía
Historia de perdidas
fetales
Alcoholismo en embarazo
Exposición a pesticidas y
solventes
Evidencia Limitada Tabaquismo materno
Exposición ocupacional
Infecciones postnatales
Dieta
Cloranfenicol
Marihuana en embarazo
Cloranfenicol
Pui. Childhood leukemias . 20000.
23. Síndrome de Down
• Riesgo acumulado de leucemia 2.1% a los 5 años
• LLA en niños con Sx. de Down se presenta una
mediana de edad de 3-4años
• LMA en niños con Sx Down se presenta antes de
los 4 años (mediana de edad 1 año)
• 50-60% exhiben alteraciones genómicas de gen
CRLF2
• 20% mutaciones somáticas adquiridas en JAK2
Mateos MK, Barbaric D, Byatt SA, Sutton R, Marshall GM. Down syndrome and leukemia: insights into leukemogenesis and translational targets. Transl Pediatr. 2015
Apr;4(2):76-92. doi: 10.3978/j.issn.2224-4336.2015.03.03. PMID: 26835364; PMCID: PMC4729084
24. Los síntomas resultan de la proliferación clonal de blastos lo que
impide la producción normal de glóbulos rojos, plaquetas y neutrófilos.
Clínica
• Síndrome Anémico
• Síndrome Neutropénico
• Síndrome Purpúrico
• Síndrome Infiltrativo
• (Dolor Oseo 23%, Linfadenopatía 50% ,
hepatomegalia 65%, esplenomegalia(LMC) y
lesiones renales, testicular (25% LLA), SNC (LLA-T)
García M, Badell I. Leucemia en la infancia signos de alerta. An Pediatr Contin 2012; 10: 1-7
25. • LLA
• Celulas T= Masa mediastino anterior
• PROMIELOCITICA: Hemorragia SNC, CID
• LMC
• Hiperleucocitosis
• Trombocitosis severa
• Esplenomegalia
• Cloromas
• Infiltración SNC (5%LLA B 15% LLAT)--> Plexo corides (mayor infiltración) :
afección pares craneales, síndrome hipotalámico
Clínica
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26. • Anamnesis
• Exploracion fisica : hemorragia, claudicacion, adenomegalias,
hepato/esplenomegalia, exoftalmos, sindrome de compresion medular, sindrome
de vena cava superior
• LABORATORIOS: La mayoria tiene más de una línea celular afectada
• Una línea aislada : Dx Diferencial apropiado
• ASPIRADO DE MEDULA OSEA: citometría de flujo utiliza características
inmunofenotípicas
• PUNCION LUMBAR (descarta enfermedad de SNC)
Diagnóstico
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27. • Leucocitos
<10,000 (53%)
10,000-49,000 (63%)
>50,000 (17%)
• Hemoglobina
<7 (43%)
7-11 (45%)
>11 (12%)
• Plaquetas
<20,000 (28%)
20,000-99,000) (47%)
>100,000 (25%)
• Sx lisis tumoral
AU >8 o mas 25% basal
K >6 o mas 25% basal
P >6.5 o mas 25% basal
Ca <7 o menos 25% basal
• Elevación transaminasas
• Elevacion DHL
• Coagulopatias
Laboratorios (Dx)
Joel A. Kaplan, DO, MPH. Leukemia in Children. Pediatrics in Review. Vol. 40 No. 7 JULY 2019
28. • Rx de torax
• Rx huesos largos:
-Osteopenia difusa y osteoesclerosis
-Lesiones osteoliticas y bandas metafisiarias transversas radiolucidas
• USG testicular:
-Aumento de tamaño o consistencia de testiculo
-Areas de menor ecogenicidad y aumento de flujo vascular
• USG abdominal: hepatoesolenomegalia
• Puncion Lumbar
• Inmunofenotipo / Cariotipo / Biologia Molecular
Gabinete ( Pronostico)
Riquelme S, Viviana, & García B, Cristián. (2012). Estudios de imágenes en el diagnóstico precoz de leucemia en pediatría. Revista chilena de radiología, 18(1), 24-29.
29. • Grupo sanguíneo
• Hemograma completo
• Pruebas de funcionamiento hepático y renal
• Calcio fosforo Acido Urico, LDH
• ECG y Ecocardiograma
• Serologia Viral; VHB VHC , TORCH , VIH , VEB
Laboratorios ( Intencion terapéutica)
Joel A. Kaplan, DO, MPH. Leukemia in Children. Pediatrics in Review. Vol. 40 No. 7 JULY 2019
30. Aspirado de
Medula Ósea
• Anemia inexplicable
• Leucopenia inexplicable
• Pancitopenia
• Blastos en frontis periférico
• Celulas pilosas en frotis periférico
• Estadificación de linfoma no hodking
• Sospecha de enfermedad por
almacenamiento (Enf. Gaucher , Niemann-
Pick)
• Adenopatia inexplicada
• Hepatoesplenomegalia inexplicada
• Masa mediastinal anterior
• Fiebre de origen desconocido
JAMA, 28 de enero de 2009—Vol. 301, núm
31. Aspirado de Medula Ósea
>20% de BLASTOS en
Sangre Periférica o
Medula Ósea
Población clonal > X numero
32. CLASIFICACION
MORFOLÓGICA
• Gpo frances-
americano -
britanico
(FAB)
• Aceptación
universal
Bain, B. J., & Estcourt, L. (2013). FAB Classification of Leukemia. Brenner’s Encyclopedia of Genetics, 5–7. doi:10.1016/b978-0-12-374984-0.00515-5
33. CLASIFICACION
INMUNOLÓGICA
• Más utilizada
• Implicación
pronóstica y
terapéutica
LLA Linaje B 80% LLA Linaje T 15% LLA Bifenotipo 5%
LMA CD 11 CD 13 CD 14 CD 15 CD 33
Elisa Dorantes Acosta, Aurora Medina, Karla Davila, briceida Lopez. Clasificación inmunológica de las leucemias agudas linfoblásticas del Hospital Infantil de México Federico Gómez, de acuerdo al EGIL (European
Group for the Immunological Classification of Leukemia) . Gaceta Mexicana de Oncologia . 2013; 12 (3) :136-142
34. CLASIFICACION
INMUNOLÓGICA
• Más utilizada
• Implicación
pronóstica y
terapéutica
LLA Linaje B 80% LLA Linaje T 15% LLA Bifenotipo 5%
LMA CD 11 CD 13 CD 14 CD 15 CD 33
Elisa Dorantes Acosta, Aurora Medina, Karla Davila, briceida Lopez. Clasificación inmunológica de las leucemias agudas linfoblásticas del Hospital Infantil de México Federico Gómez, de acuerdo al EGIL (European
Group for the Immunological Classification of Leukemia) . Gaceta Mexicana de Oncologia . 2013; 12 (3) :136-142
35. CLASIFICACION
CITOGENÉTICA
•Anomalias
citogeneticas
de las celulas
leucemicas
Elisa Dorantes Acosta, Aurora Medina, Karla Davila, briceida Lopez. Clasificación inmunológica de las leucemias agudas linfoblásticas del Hospital Infantil de México Federico Gómez, de acuerdo al EGIL (European
Group for the Immunological Classification of Leukemia) . Gaceta Mexicana de Oncologia . 2013; 12 (3) :136-142
90% de LLA con anormalidades cromosómicas
Numero (plodia)
-Hiperplodia >50 cromosomas
-Hipoplodia
Las traslocaciones son las mas comunes (40%)
Las mas frecuentes :
T(9:22) t(4;11) t(1;9) t 8;14)
Trisomias 4 y 10
En LMA t(15;17) y t(8,21)
LLA 10%
LMA 3%
36. LEUCEMIA
LINFOBLASTICA
AGUDA
• 25% de los diangosticos de CA
en <15 años
• 41 casos/ millon de 0-14 años
• 17 casos /millon de 15-19 años
• Mx 36 por cada millon
• Hombres 1.4 : 1 Mujeres
• <1 año : Mujeres
W. Ladines-Castro et al. Morphology of leukaemias Rev Med Hosp Gen Méx. 2016;79(2):107-113
37. Joel A. Kaplan, DO, MPH. Leukemia in Children. Pediatrics in Review. Vol. 40 No. 7 JULY 2019
38. Joel A. Kaplan, DO, MPH. Leukemia in Children. Pediatrics in Review. Vol. 40 No. 7 JULY 2019
39. • Terapia profiláctica y de soporte:
-Antieméticos -Analgésicos –Transfusiones (Hb <7 Plaq <10,000)
Profilaxis complicaciones:
*Infecciones/Neutropenia: Vacunacion /Abx / GM CSF
*Lisis Tumoral: Hidratación / Alopurinol/Rasburicasa
*Leucostasis: Induccion/ Hidroxiurea/Leucoferesis
TRATAMIENTO
Joel A. Kaplan, DO, MPH. Leukemia in Children. Pediatrics in Review. Vol. 40 No. 7 JULY 2019
40. • Quimioterapia
TRATAMIENTO
Joel A. Kaplan, DO, MPH. Leukemia in Children. Pediatrics in Review. Vol. 40 No. 7 JULY 2019
2 a 3 años para niños y
2 años para niñas
43. Factores de Mal Pronostico
Joel A. Kaplan, DO, MPH. Leukemia in Children. Pediatrics in Review. Vol. 40 No. 7 JULY 2019
44. • MO con <5% de Blastos
• Hematopoyesis normal : Hb >10 lactantes Hb>11 Pre/Escolares
Plaquetas >100,000 Neutrofilos >1500/mm3
• Ausencia de síntomas y signos existentes en diagnóstico
• Ausencia de enfermedad extramedular (ausencia blastos en LCR)
CRITERIOS DE REMISION
Joel A. Kaplan, DO, MPH. Leukemia in Children. Pediatrics in Review. Vol. 40 No. 7 JULY 2019
45. • EMR : Método utilizado para la detección de blastos en pacientes
morfológicamente en remisión completa
• Citometria de flujo y biología molecular : RT-PCR
• Sensibilidad de detección <10^4 células linfoblásticas
• PRONOSTICA CUANDO EMR <1%
ENFERMEDAD MINIMA RESIDUAL
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46. antes del
diagnóstico
diagnóstico inducción a la
remisión
consolidación mantenimiento vigilancia
No. De
Células
malignas
Tiempo
TRATAMIENTO
Síntomas y signos
0meses 30-36 meses 5 años
47. LEUCEMIA
MIELOIDE
• 20% de los casos de leucemia en niños
• Incidencia 8 casos /millon de niños
• 0.9/100,0000 al año de 1-4 años
• 0.4/100,000 al año de 5-9años
W. Ladines-Castro et al. Morphology of leukaemias Rev Med Hosp Gen Méx.
2016;79(2):107-113
48. LEUCEMIA
MIELOIDE
• Rapidamente progresiva
• Pacientes con
caracteristicas
desfavorables o sin
respuesta requieren TMO
W. Ladines-Castro et al. Morphology of leukaemias Rev Med Hosp
Gen Méx. 2016;79(2):107-113
50. Paraclinicas
• Anemia
• Leucocitos mediana 5000
• M3 o promielocitica: blastos con bastones de auer
• Plaquetopenia
• Promielocitica: CID
Joel A. Kaplan, DO, MPH. Leukemia in Children. Pediatrics in Review. Vol. 40 No. 7 JULY 2019
51. Joel A. Kaplan, DO, MPH. Leukemia in Children. Pediatrics in Review. Vol. 40 No. 7 JULY 2019
52. LEUCEMIA
MIELOIDE
CRONICA
• Incio incidioso
• El dato mas comun es
eplenomegalia
• Sindrome infiltrativo
• Adolescentes
Leucocitosis
Muy alta cuenta
leucocitaria
basofilia
Plaquetas muy
elevadas
Anemia normo
normo leve-
moderada
Disminucion de
fosfatas alcalina
leucocitaria
Fase acelerada
igual que
agudas
Traslocacion
9:22 90 %
Gen de fusión
bcr/abl
Joel A. Kaplan, DO, MPH. Leukemia in Children. Pediatrics in Review. Vol. 40 No. 7 JULY 2019
*Se requieren para Diagnostico*
53. Pronóstico
Sin terapia blanco
alta mortalidad
Edad, porcentaje
de blastos y
esplenomegalia
Número de
plaquetas ,
eosinofilos y
basófilos
Joel A. Kaplan, DO, MPH. Leukemia in Children. Pediatrics in Review. Vol. 40 No. 7 JULY 2019
La tirosina cinasa Bcr-Abl es responsable del crecimiento celular anormal porque tiene
una actividad anormalmente mayor.
Los TKI imatinib y dasatinib son potentes inhibidores de esta tirosina quinasa .
Históricamente, el pronóstico para estos pacientes era malo, siendo el TMO el único
tratamiento curativo. Los TKI permiten un excelente control .
54.
55. GRACIAS
MARIA FERNANDA DAVILA MONDRAGON RESIDENTE 2DO AÑO PEDIATRIA
FERNANDO GARCIA MENDOZA RESIDENTE 1ER AÑO PEDIATRIA
COORDINADORA: NORMA ARACELI LOPEZ FACUNDO
ONCÓLOGA PEDIATRIA
