Manejo Anestesico para Transplante Renal

1. ADSCRITO: DRA ROSA MORAILA
RESIDENTE: R3 JOANN CABRERA
ANESTESIA EN
TRANSPLANTE RENAL

2. TRANSPLANTE DE ORGANOS
• En México se realizan trasplantes de
• córnea
• médula ósea (progenitores de la sangre)
• hueso, válvulas cardiacas, riñón, hígado, corazón y pulmón.
• Existen más de 400 hospitales distribuidos en todo el sector salud (sociales,
públicos y privados) que llevan a cabo diferentes tipos de trasplante.
• PRIMER LUGAR: RIÑONES

3. TRANSPLANTE RENAL
Mortalidad: 0.03 %
Éxito: dialisis preoperatoria y entendimiento de la fisiopatologia
ENFERMEDAD RENAL TERMINAL
DM II
NEFROESCLEROSIS
HIPERTENSIVA
GLOMERULONEFRITIS
ENF QUISTICA RENAL
ENF CEL FALCIFORMES
• Mejorar la calidad de vida y
supervivencia
• Tratamiento eficaz
• Supone un ahorro
económico

4. TRANSPLANTE RENAL
• Consideraciones generales:
• Identificación precoz de los donantes potenciales
• Diagnóstico precoz de muerte encefálica
• Mantenimiento fisiológico del donante precoz, estrecho y
estricto

5. MUERTE ENCEFALICA
• Paciente comatoso y carente de movimientos espontáneos
• Sin respuesta a estímulos dolorosos
• Falta de actividad del tronco encefálico
• Reflejo pupilar a la luz
• Reflejo corneal
• Reflejo oculocefálico
• Reflejo oculovestibular
• Reflejos nauseoso y tusígeno
• Respuesta motora facial

6. MUERTE ENCEFALICA
• Descartarse anormalidades electrolíticas
• Equilibrio ácido-base
• Hipotermia <32°C
• Angiografía encefálica bilateral que demuestre ausencia de
circulación.
• EEG ausencia de actividad eléctrica
• USG de cuello con Doppler que demuestre ausencia de flujo
cerebral por mas de 10 min

7. CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas para ser donador de órganos
Enfermedades transmisibles que pudieran causarle la muerte al receptor, cáncer
extracraneal con capacidad de metastatizar.
Enfermedad maligna activa, excepto Ca de piel y tumores primarios cerebrales.
Donadores con enfermedad por priones (CJ, Kuru, GSS) o síndrome de insomnio
familiar fatal
VIH, rabia, adenovirus, enterovirus, parvovirus e infección sistémica por estafilococo
resistente a meticilina

8. CONSIDERACIONES
Procedimiento programado / semiprogramado
Pruebas cruzadas / HLA
Diálisis previa
Valoración preqx y preanestesica
Accesos diálisis

9. FUNCIONES DEL RIÑON
• ELIMINACION DE DESECHOS GENERADOS DEL METABOLISMO
• REGULACION DEL AGUA EXCRETADA
• REGULACION DE LA PRESION ARTERIAL
• REGULACION DE ELECTROLITOS
• PRODUCCION DE ERITROPOYETINA

10. VALORACION PREOPERATORIA
• ALTERACIONES HEMATOLOGICAS: fibrosis de medula osea, disminución de globulos
rojos, disminución de eritropoyetina, anemias. Falla en transporte de O2, desviacion de
la curva a la derecha. Disfunción plaquetaria, producción inefectiva de factor VII.
• ALTERACIONES METABOLICAS: Hiperkalemia, arritmias, hipocalcemia, osteodistrofia,
osteomalasia, osteoporosis, fracturas patologicas, hipermagnesemia, hipotension,
sensibilidad a relajantes neuromusculares. Acidosis metabólica, hiperparatiroidismo
secundario.
• ALTERACIONES HIDRICAS: Pobre tolerancia a cargas de volumen, falla cardiaca,
edema pulmonar, derrame pleural e hipertensión.

11. VALORACIÓN PREOPERATORIA
• ALTERACIONES NEUROLOGICAS: neuropatia axonal y de SNC, irritabilidad
neuromuscular, alteraciones del edo de conciencia por encefalopatia uremica, mioclonus
y convulsiones.
• ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: cardiomiopatia uremica, falla cardiaca y
edema pulmonar, riesgo elevado de cardiopatia isquemica, taponamiento cardiaco y
arritmias. Hipovolemia postdialisis. Hipertension ligada a fallo renal.
• ALTERACIONES PULMONARES: derrame pleural por hipoprotenemia, alteracion
restrictiva. Edema pulmonar, hipertension pulmonar, y fistula arterio-venosa.

12. VALORACIÓN PREOPERATORIA
OTRAS:
•DM CON: rigidez articular, inestabilidad atlantoocciptal, limitada extensión.
•NEUROPATIA AUTONOMICA: hiper o hipotensión y bradicardia. Gastroparesia
•DENERVACION SIMPATICA FUNCIONAL: infartos silentes
•NEUROPATIA PERIFERICA: perdida de sensibilidad en extremidades
•HIPER O HIPO GLUCEMIA: cambios de osmolaridad, acidosis, alteraciones de K

14. EVALUACION PREOPERATORIA:
diálisis preoperatoria…
• 6 – 24 HORAS ANTES
• METAS:
• K INFERIOR A 5 MEQ/L
• CREATININA INFERIOR A 10 MG/DL
• BUN MENOR DE 100 MG/DL
• OPTIMIZACION DEL ESTADO DE VOLUMEN
• MEJORIA DE FUNCION PLAQUETARIA ALTERADA POR LA
UREMIA
OJO: Uso de heparina en diálisis preoperatoria.

15. EVALUACION PARACLINICA QUIRURGICA
• BH COMPLETA CON PLAQUETAS
• GLICEMIA
• CREATININA Y BUN
• ELECTROLITOS
• TIEMPOS DE COAGULACION
• ELECTROCARDIOGRAMA
• ECOCARDIOGRAMA
• TELE DE TORAX
• GASOMETRIA ARTERIAL

17. VALORACION CARDIOVASCULAR
• DM TIPO II, HIPERTENSION Y DISLIPIDEMIA
• ENFERMEDAD CORONARIA
• ECOCARDIOGRAMA-DOBUTA
• ANGIOGRAFIA CORONARIA

18. TABLE 1 -- PATHOPHYSIOLOGIC CONSEQUENCES OF CHRONIC
RENAL FAILURE IMPORTANT FOR THE ANESTHESIOLOGIST
Abnormality
Mechanism of Abnormality/Clinical
Presentation
Anemia Decreased erythropoetin production, diminished
erythrocyte survival (normochromic, normocytic
anemia), diminished erythrocyte production
(fibrosis of the bone marrow)
Platelet dysfunction Qualitative dysfunction (normal platelet count,
decreased platelet factor III activity, abnormal
platelet aggregation), bleeding diathesis
Altered O2
-carrying
capacity
Balanced between reduced O2
-carrying capacity
(anemia) and improved O2
capacity (shift of
oxyhemoglobin dissociation curve to the right)
Cardiovascular
abnormalities
CHF (primary: uremic cardiomyopathy;
secondary: fluid overload), CAD (accelerated
atherosclerosis), uremic pericarditis, cardiac
tamponade, dysrhythmias (hyperkalemia,
hypocalcemia)

19. TABLE 1 -- PATHOPHYSIOLOGIC CONSEQUENCES OF CHRONIC
RENAL FAILURE IMPORTANT FOR THE ANESTHESIOLOGIST
Arterial hypertension Left ventricular hypertrophy, hypertensive
cardiomyopathy, hypertensive crises (malignant
hypertension)
Peripheral
neuropathy
Muscle weakness (peroneal nerve palsy with foot
drop)
Central nervous
system dysfunction
Behavioral changes, loss of memory,
neuromuscular irritability, lethargy → coma
(uremic encephalopathy), myoclonus,
convulsions
Electrolyte and fluid
disturbances
Hyperkalemia (cardiac dysrhythmias),
hypocalcemia (osteodystrophic abnormalities,
osteoporosis, pathologic bone fractures),
hypermagnesemia (hypotension, potentiation of
depolarizing muscle relaxants, coma),
hypervolemia (CHF, pulmonary edema, pleural
effusion, hypertension)

20. ANESTHESIOLOGY CLINICS OF NORTH AMERICA, VOL 18 (4) • DEC 2000
TABLE 1 -- PATHOPHYSIOLOGIC CONSEQUENCES OF CHRONIC
RENAL FAILURE IMPORTANT FOR THE ANESTHESIOLOGIST
Acid–base
abnormalities
Metabolic acidosis
Gastrointestinal
abnormalities
Uremic gastroenteritis, nausea and vomiting,
peptic ulcer disease, gastrointestinal bleeding
Endocrine
disturbances
Secondary hyperparathyroidism, osteomalacia,
renal osteodystrophy (bone pain, fractures)
Dialysis-related
problems
Dialysis dementia, dysequilibrium syndrome after
acute dialysis (cerebral edema), hypovolemia
(hypotension after anesthetic induction following
recent dialysis), peritonitis (peritoneal dialysis),
systemic anticoagulation (after dialysis)

21. TABLE 2 -- PERIOPERATIVE PROBLEMS IN PATIENTS WITH
DIABETES IMPORTANT FOR THE ANESTHESIOLOGIST
Abnormality Clinical Relevance Treatment/Precautions
Stiff joint
syndrome
Difficult tracheal intubation
caused by fixation of the
atlanto-occipital joint
Careful laryngoscopy;
consider awake fiberoptic
intubation
Autonomic
neuropathy
Hypotension, bradycardia,
labile blood pressure during
anesthesia
Vasopressors, atropine,
resuscitation; consider
invasive monitoring of
blood pressure
Gastroparesis with delayed
gastric emptying (acid
aspiration precautions)
Sodium citrate,
metoclopramide, H2
-blockers
Functional
sympathetic
denervation
Silent myocardial infarction Increased myocardial
infarctio surveillance
Peripheral
neuropathy
Stocking-glove distribution:
loss of sensation in lower
Careful positioning
andprevention of pressure

22. Electrolyte
imbalance
Cardiac dysrhythmias Treat underlying condition
Diffuse
atherosclero
sis
Vascular insufficiencies:
myocardial infarction, stroke,
peripheral vascular occlusive
disease, and so forth
Surgical or medical
therapy; close
perioperative surveillance
Systolic arterial hypertension Antihypertensives
Hyperglyc. Hyperosmolarity,
hyperkalemia, dehydration,
coma
Frequent determinations
of serum glucose; insulin,
hydration
Hypoglyc. Sweating, tachycardia,
hypertension, coma
Frequent determinations
of serum glucose; glucose
Ketoacidosis Hyperosmolarity,
hyperglycemia,
hyperkalemia, metabolic
acidosis, coma
Insulin, bicarbonate,
correct electrolyte
dysbalance, hydration

23. MONITORIZACIÓN ANESTÉSICA
• ELECTROCARDIOGRAMA DE 5 ELECTRODOS
• PRESION ARTERIAL NO INVASIVA
• OXIMETRIA DE PULSO
• CAPNOGRAFIA Y CAPNOMETRIA
• ANALISIS DE GASES INSPIRADOS
• MONITOREO CONTINUO DE TEMPERATURA
• GASTO URINARIO
• PRESION VENOSA CENTRAL
• GLICEMIA, ES, Y GASES ARTERIALES TRANSOPERATORIOS
• MONITOREO DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
• ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA
• CATETER SWAN-GANZ

24. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
Premedicación:
Técnica anestésica
Regional
General
Sedación
•Disminuir dosis si tienen alta unión a prots
•Aumento en hipervolemico por uremia
•Controlar cambios hemodinámicos en inducción

25. TECNICA ANESTESICA
GENERAL VS REGIONAL
MAS USADA
• ESTABILIDAD
HEMODINAMICA
• DOLOR
POSTOPERATORIO
• MENORES EVENTOS
CORONARIOS
PERIOPERATORIOS

26. Inducción Rápida
Posición de paciente
Tiopental
Etomidato
Propofol
Prevención hipotermia
MANEJO ANESTESICOMANEJO ANESTESICO
CONSIDERAR ESTABILIDAD
HEMODINAMICA. 3-4 mgkg
MENOR CARDIOPRESOR. .2-.3 mgkg
SEGURO. 1-1.5 mgkg
• SUPINA
• ZONAS DE
PRESION
• FISTULA A-V
• BAUMA EN
MIEMBRO
CONTRALATERAL

27. MANEJO ANESTESICO
• SUCCINILCOLINA: K MENOR DE 5.5 MEQ/L.
• BROMURO DE ROCURONIO: 0.6-0.9 MG/KG. ACLARAMIENTO BILIAR,
NO ALTERADO EN FALLA RENAL
• ATRACURIO
• CISATRACURIO: CARDIOESTABILIDAD
• VECURONIO: LEVE INCREMENTO DE DURACION DE ACCION EN FALLA
RENAL
…..POSIBILIDAD DE REVERSION POR TRASTORNOS ELECTROLITICOS Y
TEMPERATURA.

28. HALOGENADOS
Isofluorane: Vasodilatacion periferica, efecto leve cardiopresor por RVS, menor depresion cardiaca, FC normal y flujo sanguineo
renal normal
Desfluorane: parecer ser seguro
Enfluorane
Sevofluorane
Niveles fluorados inorganicos
nefrotoxicos
De segunda elección, cuidar
reacciones del compuesto A
MANEJO ANESTESICOMANEJO ANESTESICO

29. OPIOIDES
MANEJO ANESTESICOMANEJO ANESTESICO
• FENTANILO: barato, mas usado. 3-5 mcgkg
• REMIFENTANILO: vida ultracorta, estereasas plasmaticas. No se acumula en
pacientes con falla renal. Mayor variación de frecuencia cardiaca. 0.35mcgkgmin.
Ideal en px renal terminal
• ALFENTANILO: no es afectado por falla renal. Acumulación mayor en
compartimiento graso con renarcotizacion postoperatorio.
• Adición de PARACETAMOL como ahorrador de opioide resulta de gran utilidad.

30. MANEJO ANESTESICO DEL RECEPTOR
• META: PRONTO INICIO DE GASTO URINARIO
MEDIDAS QUE MEJORAN LA VIABILIDAD DEL RIÑON:
• ADECUADO VOLUMEN INTRAVASCULAR: PVC 10-15. Retraso en funcion
renal disminuye sobrevida de injerto 20-40%.
• DIURETICOS DE ASA: Proteccion tisular al moderar la respuesta de ADH,
diminucion de consumo de O2. Furosemide 1mgkg.

31. MANITOL
• PROTECTOR DE ISQUEMIA CORTICAL:
• AUMENTO DE VOLUMEN INTRAVASCULAR
• BARREDOR DE RADICALES LIBRES
• DISMINUCION DE REABSORCION DE AGUA EN EL TUBULO
PROXIMAL
• AUMENTA PRODUCCION DE PROSTAGLANDINAS INTRARRENALES
Su uso justo antes de la revascularización del riñon trasplantado de DC ha mostrado una mejoría en la fase
temprana postraplante
CONTRAS:
• RAPIDA EXPANSION DE VOLUMEN: FALLA CARDIACA Y EDEMA
PULMONAR
• VASOCONSTRICCION RENAL POR ELEVADAS DOSIS (200 GR/DIA)

32. DOPAMINA
• DOSIS BAJAS MEJORAN PERFUSION RENAL
• VASODILATACION SELECTIVA DE ARTERIA RENAL
• PROMUEVE NATRIURESIS
FENOLDOPAM:
• AGONISTA DOPA 1
• USO ALTERNATIVO
• VASODILATACION RENAL
• AUMENTO DE FLUJO CON MEJORIA DE TASA DE FILTRACION
GLOMERULAR

33. MANEJO ANESTESICO DEL RECEPTOR
• ALBÚMINA
• VOLÚMENES PLASMÁTICOS DE 45 A 70 ML/ KG = GASTO URINARIO INMEDIATO
• 0.8 GR/KG-1.6MGKG EN RECEPTOR
• NO SOLO POS SU EFECTO VOLUMÉTRICO, SINO POS SU EFECTO AL UNIRSE A
SUSTANCIAS TÓXICAS
• MENOR CREATININA, MEJORIA DE TASA DE FG
• ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CA
• VERAPAMILO EN ARTERIA RENAL DESPUÉS DE LA ANASTOMOSIS, SEGUIDO DE
TRATAMIENTO POR 14 DIAS
• MEJORAN LOS NIVELES DE CREATININA Y FG Y SOBREVIDA DE INJERTO

34. VARIACION DE TA INTRAOPERATORIA
• HIPERTENSION: DE VIDA CORTA. NITROGLICERINA ES DE PRIMERA
ELECCION.
• HIPOTENSION:
• GRAVES CONSECUENCIAS AL INJERTO POR HIPOPERFUSION
• METAS: TAM 60-70 MMHG
• ADECUADO VOLUMEN INTRAVASCULAR
• VASOPRESORES COMO ULTIMO RECURSO

35. HIPERKALEMIA
• DESORDEN HIDROELECTROLITICO MAS GRAVE
• AUNQUE SE REALICE DIALISIS 8 HORAS ANTES
• MONITOREO PERIODICO TRANSOPERATORIO DE K Y GLICEMIA
• SOLUCIONES POLARIZANTES.

36. ANURIA Y OLIGURIA TRANSOPERATORIA
• FACTORES PRERENALES: ESTENOSIS O TROMBOSIS DE VENA RENAL
• FACTORES POSTRENALES: OBSTRUCCION DE TRACTO DE SALIDA
POR COAGULO, ACODAMIENTO O EDEMA, FUGA DE ORINA EN LA
UNION VESICOURETERAL, AUMENTO DE PRESION EN RIÑON
TRANSPLANTADO POR LINFOCELE O FORMACION DE HEMATOMA.
• FACTORES NO MECANICOS: HIPOVOLEMIA, HIPOTENSION, NECROSIS
TUBULAR AGUDA Y RECHAZO DE INJERTO.

37. MANEJO POSTOPERATORIO
• EXTUBADOS
• 1.4 % REQUIERE UCI
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:
• TROMBOSIS VASCULAR RENAL: por inmunosupresores, pobre técnica
quirúrgica, isquemia fría prolongada, rechazo agudo, uso de ciclosporina
y estados de hipercoagulabilidad.
• FALLA DE INJERTO

38. MANEJO ANESTÉSICO A PARTIR DE DONANTE
VIVO
• 25%
• 18-65 AÑOS
• NO: ENFERMEDAD RENAL, HIPERTENSION ARTERIAL, DM
• COMAPTIBILIDAD ABO
MANEJO EN EL DONANTE VIVO:
1. HIDRATACION ADECUADA
2. CUIDAR POSICION
3. EVITAR USO DE VASOPRESORES
4. MANITOL BOLO DE .25-.5GR/KG ANTES DEL CLAMPAJE
5. HEPARINA ANTES DE CLAMPEO VASCULAR 100U/KG
6. DESPUES DE RESCATAR RIÑON, NINGUNA RESTRICCION.

39. MANEJO ANESTESICO A PARTIR DE DONANTE
CADAVERICO
• 75%
• PACIENTES CON ME, ESTABILIDAD HEMODINAMICA, Y MINIMOS
PARAMETROS VENTILATORIOS
• CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: hipotension prolongada, hipotermia
prolongada, enfermedad de colageno, desordenes metabolicos congenitos o
adquiridos, malignidad, infeccion viral o bacteriana generalizada, CID,
hepatitis b, VIH.
• CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: edad mayor a 70 años, antecedente de
dm, enfermedad vascular severa, creatinina elevada antes del rescate,
vsopresores a dosis altas.

40. MANEJO ANESTESICO A PARTIR DE DONANTE
CADAVERICO
METAS:
•PARAMETROS VENTILATORIOS CON PA02 100 MMHG Y CO2 NORMAL
•ADECUADO VOLUMEN INTRAVASCULAR Y HTO DE 30%
•PAS 100 MMHG, SOLO CON VOLUMEN. VASOPRESORES SOLO EN CASO
NECESARIO: DOPAMINA, DOBUTAMINA, ADRENALINA.
•GASTO URINARIO DE 100ML/HR CON COADYUVANTES: MANITOL, DOPAMINA
O FUROSEMIDE
•HEPARINA ANTES DEL CLAMPEO VASCULAR 300U/KG.
•ISQUEMIA CALIENTE: 35 MIN
•ISQUEMIA FRIA: 24 HORAS
•DESPUES DE REALIZAR EL RESCATE, LA VENTILACION Y EL SOPORTE
HEMODINAMICO SE SUSPENDEN.

41. DONADOR EN PARADA CARDIACA
• Parada cardiaca presenciada
• Maniobras de resucitación antes de los 15 min
• Sin respuesta
• Conectado a equipo de CEC en no mas de 120-150 min.

42. TIEMPO DE ISQUEMIA FRIA Y CALIENTE
• TIEMPO DE ISQUEMIA: CLAMPEO DE VASOS RENALES EN EL DONANTE Y TERMINA AL
COMPLETAR LA ANASTOMOSIS VASCULAR EN EL RECEPTOR.
• MINIMIZAR TIEMPO DE ISQUEMIA
• ISQUEMIA CALIENTE: INICIA CON EL CLAMPEO DE VASOS DEL DONANTE Y TERMINA
CUANDO SE PERFUNDE EL RIÑON EN SOLUCION DE PRESERVACION FRIA, Y CONTINUA
AL COLOCAR EL RIÑON EN EL RECEPTOR HASTA COMPLETAR LA ANASTOMOSIS
VASCULAR E INICIAR LA PERFUSION POR PARTE DEL RECEPTOR (35 MIN)
• ISQUEMIA FRIA: ALMACENAMIENTO A 4 C, MENOR DE 24 HRS.
• DISFUNCION SE RELACIONA DIRECTAMENTE CON TIEMPO DE ISQUEMIA FRIA
PROLONGADO.

44. CONCLUSIONES
• EVALUACION PREOPERATORIA
• OPTIMIZACION DEL PACIENTE RENAL CRONICO PREVIO AL TRANSPLANTE
• MANEJO INTRAOPERATORIO
• MANEJO POSTOPERATORIO
• MANEJO POR GRUPO INTERDISCIPLINARIO DE SALUD
ÉXITO DEL TRANSPLANTE RENAL

45. SOBREVIDA INJERTO 1 AÑO
Sobrevida
global 95%
Donante vivo: HLA identico 95%
no idént. 90%
D. cadavérico: primer transpl. 80%
retranspl. 70%
Muertes: 1% hemorragia cerebral
RESULTADO A LARGO PLAZO

46. BIBLIOGRAFIA
• Aspectos Periperatorios del Transplante Renal. Bonilla R. et al. Rev. colomb.
anestesiol. vol.35 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2007
• Manejo Anestesico en Transplante Renal. Zarazua-Juarez et al. Rev Mex Anes tVol. 36.
Supl. 1 Abril-Junio 2013.
• Buenas Practicas Clinicas de Anestesiologia en Transplante Renal. Sotolongo Molina
et al.
• Anestesia para Transplante. Pizarro I. et al.