Pinceladas octubre 2020

1. Pinceladas
30 de octubre de 2020Volumen 7, Nº 5
 Según los resúltados del estúdio EMPEROR-Redúced, empagliflozina se
sitúa al mismo nivel qúe dapagliflozina como úna posible opcion
terapeútica en el tratamiento de determinados pacientes con ICC y FE
redúcida.
 Según ún metaanalisis de 28 EC el beneficio de las estatinas en
pacientes mayores de 75 anos sin enfermedad vascúlar previa es
menor qúe en personas mas jovenes.
 En ún estúdio comparativo, denosúmab no demostro redúcir mas el
riesgo de fractúras qúe los bifosfonatos.
IDEAS CLAVE
 Packer M, Anker SD, Bútler J, et al. Cardiovascúlar and renal oútcomes with empagliflozin in heart failúre. N Engl J Med. 2020 Oct
8;383(15):1413-1424.
 Carlos Fernandez Oropesa. El Rincon de Sísifo. Empagliflozina en pacientes con ICC y FEr. Estúdio EMPEROR-Redúced.
EMPAGLIFLOZINA EN INSUFICIENCIA CARDIACA:
RESULTADOS DEL ESTUDIO EMPEROR-REDUCED
Recientemente se han publicado en el NEJM los resulta-
dos del estudio EMPEROR-Reduced, estudio dirigido a
conocer el efecto de empagliflozina (10mg/día) versus
placebo en pacientes con insuficiencia cardiaca (ICC)
NYHA II-IV y fracción de eyección reducida.
Se trata de un ensayo clínico doble ciego en el que se
incluyeron 3.730 participantes con ICC, FEVI reducida
≤40% y valores de NT-proBNP elevados. El perfil de pa-
cientes incluidos fueron principalmente varones (76,5%) de
raza blanca, con una edad media de 67 años, con ICC
NYHA-II principalmente (75,1%), FEVI media de 27,7% y
un filtrado glomerular de 61,8 ml/min/1,73m2. Respecto al
tratamiento concomitante para la ICC, el 88% tenían pres-
crito un inhibidor del sistema renina-angiotensina (cerca de
un 20% junto con un inhibidor de neprilisina), un 70% te-
nían un antagonista del receptor de mineralocorticoides y
un 95% betabloqueante. Un 50% de la muestra eran diabé-
ticos, aunque no se define su tratamiento específico. El
estudio se interrumpió de forma precoz, siendo la mediana
de seguimiento de 16 meses.
La variable principal de eficacia, compuesta por la
muerte de origen cardiovascular y la hospitalización por
insuficiencia cardiaca, fue del 19,4% en el brazo de em-
pagliflozina y del 24,7% en el brazo de placebo HR 0,75
(IC95%: 0,65-0,86). Esto se traduce en un NNT de 19, pu-
diendo afirmar que al menos 1 de cada 19 pacientes (con un
perfil similar a los incluidos en el estudio) se beneficiaría
añadiendo empagliflozina durante 16 meses al tratamiento
habitual de la ICC. Este efecto es independiente de la pre-
sencia o ausencia de diabetes. Cuando se analizan de forma
individual las variables que componen la principal, se ob-
serva que el beneficio principalmente es obtenido por la
reducción en el número de ingresos por ICC, sin encontrar-
se diferencias en la mortalidad cardiovascular.
La tasa de deterioro de la función renal, variable secun-
daria y por tanto meramente exploratoria, fue menor en
el grupo de empagliflozina (-0,55 vs -2,28 ml/min/1,73m2).
Desde el punto de vista de la seguridad: las infecciones ge-
nitales fueron más frecuentes con empagliflozina (1,7% vs
0,6%) no detectándose diferencias en fracturas, hipogluce-
mias o cetoacidosis diabética.
Empagliflozina, con los resultados de esta publica-
ción, se sitúa al mismo nivel que dapagliflozina (estudio
DAPA-HF) como una posible opción terapéutica en el tra-
tamiento de determinados pacientes con ICC y FE redu-
cida. En mayo de 2020, dapagliflozina ha sido autoriza-
da por la FDA en pacientes con ICC y FE reducida, con o
sin DM2.
del medicamento
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2. PinceladasdelMedicamento
 Armitage J, Baigent C, Barnes E, Betteridge D, Blackwell L, Blazing M et al. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of
individúal participant data from 28 randomised controlled trials. The Lancet. 2019; 393(10170):407-415.
 Jose Migúel Búeno Ortiz, Pedro Angel Alcantara Múnoz. Actúalizacion en Medicina de Familia. ¿Es evidente qúe tenemos qúe tratar a los mayores de 75
anos con estatinas? Disponible aqúí
EFICACIA DE LAS ESTATINAS EN FUNCIÓN DE LA EDAD
METAANALISIS DE 28 EC
Con el objetivo de conocer la eficacia de las estatinas en
diferentes rangos de edad, y especialmente en mayores de 75
años, el grupo “Cholesterol Treatment Trialist” llevó a cabo un
metaanálisis de 28 ensayos clínicos (EC) con un total de
186.854 pacientes: 23 EC con estatinas vs placebo, y cinco EC
con tratamiento intensivo vs menos intensivo. El 56% de la
población de estudio presentaba enfermedad vascular previa.
Del total de participantes, 8% (n=14.483) eran mayores 75
años. El seguimiento promedio fue de 4,9 años.
La variable principal fue eventos vasculares mayores,
compuesta por: eventos coronarios mayores (infarto de
miocardio no mortal o muerte coronaria), revascularización
coronaria (angioplastia o injerto de derivación), accidente
cerebrovascular. Como secundarias, se evaluaron la mortalidad
por causa específica e incidencia de cáncer. El análisis se
realizó por intención de tratar y se dividió en seis grupos etarios
(≤ 55; 56–60; 61–65; 66–70; 71–75 y >75 años).
De forma global, el tratamiento con estatina o con un
régimen intensificado produjo una reducción del riesgo relativo
del 21% (RR= 0,79, IC95% 0,77–0,81; NNT=129, IC95% 118-
143) en eventos vasculares mayores por cada descenso de 36,8
mg/dL de LDL. En los eventos coronarios mayores, se observó
una menor reducción significativa, del 24% (RR= 0,76; IC95%
0,73–0,79), en relación al aumento de edad. Encontraron una
reducción proporcional del 12% (RR=0,88, IC95% 0,85–0,91;
NNT=595, IC95% 476-794) en la mortalidad vascular por cada
descenso de 36,8 mg/dL de LDL, con una tendencia a menores
reducciones proporcionales con más edad, pero esta tendencia
no persistió tras la exclusión de los ensayos de insuficiencia
cardíaca o diálisis.
La terapia no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad no
vascular, la mortalidad por cáncer y la incidencia de este. En el
análisis por grupos etarios, se observaron menores beneficios en
función de la existencia o no de enfermedad vascular previa.
Mientras que en los pacientes con enfermedad previa, la
reducción de eventos vasculares fue similar en todos los grupos
de edad, en los que no presentaban patología de este tipo sí se
encontraron diferencias significativas, con menores reducciones
en las personas de mayor edad.
El metanálisis posee determinadas limitaciones como la
gran heterogenecidad entre los estudios recogidos o la ausencia
de información sobre seguridad de los fármacos implicados.
Además es relevante señalar la escasa proporción de personas
mayores de 75 años presentes en el metanálisis, considerando
que una de las principales preguntas de investigación consistía
en determinar el papel de las estatina en este grupo de edad.
Como conclusión podemos inferir que las estatinas no
obtuvieron beneficio en mayores de 75 años sin enfermedad
vascular previa; los efectos positivos obtenidos en todos los
grupos etarios disminuyeron claramente cuando no existía
enfermedad previa, y fueron mayores en los pacientes más
jóvenes.
Lyú H, Júndi B, Xú C, et al. Comparison of denosúmab and bisphosphonates in patients with osteoporosis: a meta-analysis of randomized
con­trolled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2019; 104(5): 1753-1765.
COMPARACIÓN ENTRE DENOSUMAB Y BIFOSFONATOS
EN OSTEOPOROSIS
Objetivo: determinar si el tratamiento con denosumab
incrementa la densidad mineral ósea (DMO) y reduce el riesgo
de fractura en comparación con los bifosfonatos.
Material y método: metaanálisis de ensayos clínicos (EC)
randomizados de al menos 12 meses de duración en adultos con
osteoporosis (T-score ≤ −2,5) o baja DMO (T-score -1,0 y -2,5)
en tratamiento con denosumab 60mg (SC) cada 6 meses
durante al menos 12 meses o con algún bifosfonato.
Resultados: Se identificaron 10 EC, 5.361 pacientes, edad:
63-78 años (99% mujeres). Solo 13% había tenido fracturas
previas y el 29% no había estado previamente en tratamiento
para la osteoporosis. El bifosfonato más utilizado fue
alendronato.
Denosumab incrementó la DMO más que los bifosfonatos a
los 12 meses; diferencia media= 1,42% (IC95% 0,95%-
1,89% ) en espina lumbar; 1,11% (IC 95% 0,91% -1,30%) en
rodilla; y 1,00% (IC95% 0,78% -1,22%) en cabeza femoral. Sin
embargo, no se detectaron diferencias en el riesgo de sufrir
cualquier tipo de fractura a los 12 meses, RR= 1,32
(IC95%, 0,93-1,87); RA de 4,0% vs 3,1% . Tampoco a los 24
meses RR= 0,81 (IC95% 0,47-1,41). Tampoco hubo diferencias
en el riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas a los 12 meses
RR=0,92 (IC95% 0,39-2,15)
No se detectaron diferencias de eventos adversos incluidos
los graves en ambos grupos.
Conclusiones: Aunque denosumab mejoró la DMO más que
los bifosfonatos, no hubo diferencias en la variable final de
reducción de riesgo de sufrir cualquier tipo de fractura a 12 y
24 meses de tratamiento.
Se observaron algunas deficiencias metodológicas en los
ensayos clínicos, que tienden a favorecer el tratamiento con
denosumab, por lo que convendría realizar estudios bien
diseñados de mayor tiempo duración. Además el metanálisis
evalúa el incremento de DMO, variable subrogada muy
cuestionada por la comunidad científica por su poca
correlación con la incidencia de fracturas.
A pesar de ello, se evidenció que denosumab no es superior
a los bifosfonatos en la prevención del riesgo de fracturas, a
lo que habría que añadir los problemas de seguridad descritos
tras la discontinuación del tratamiento y su mayor impacto
económico.
Servicio de Farmacia de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud