Membahas tentang Konsep dan pelaksanaan "Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis"

1. Analisis
Kuantitatif & Kualitatif
Dokumen Rekam Medis
Fahmi Hakam, S.KM., M.P.H.

2. ANALISIS KUANTITATIF:
Telaah bagian-bagian tertentu dari isian
dokumen RM dengan maksud menemukan
kekurangan- kekurangan, khusus yang
berkaitan dgn kelengkapan pendokumentasian
RM

3. KOMPONEN ANALISIS KUANTITATIF
1. Identifikasi pasien yang benar pada
setiap lembaran rekam medis
2. Laporan yang penting
3. Autentikasi
4. Pendokumentasian
yang baik dan benar

4. 1. Telaah Identifikasi
 Dilaksanakan pada saat pasien dirawat
atau Setalah pasien pulang (retrospektif)
 Cara: mengecek halaman per halaman
apakah kolom yg disediakan untuk
penulisan nama dan nomor RM sudah
diisi dengan benar.
 Penulisan nama sesuai sistem penamaan
yg sdh dibakukan/ditentukan oleh
manajemen RS

5. 2. Telaah laporan penting/yang
diperlukan
 Pengecekan meliputi :
◦ Ada atau tidaknya laporan
◦ Jadwal ketentuan adanya laporan
◦ Situasi yg mengharuskan laporan yang
dimaksud ada.
 Yang perlu diperhatikan :
◦ apabila laporannya tidak ada karena tidak
dibuat, padahal laporan itu perlu ada, tidak
mungkin ditambahkan/disusulkan
◦ Contoh : Progres note, yg harus dibuat pada
saat dokler memeriksa.

6. 3. Telaah autentikasi
 Analisis kualitatif memastikasn
bahwa semua masukan adalah legal
(sah) yang ditandai dengan adanya
tandatangan yg berwenang
 Nama disertai gelar keprofesiannya
 Legalisasi tidak boleh diwakili,
kecuali keadaan mendesak.

7. 4. Telaah praktek/pelaksanaan
Pendokumentasian
 Telaah dijalankan untuk memastikan :
◦ pemasukan data harus sesuai dengan
aturan yg ditentukan
◦ perbaikan adalah aspek penting
pada suatu praktek
pendokumentasian
◦ Perbaikan, sesuai peraturan harus
disertai paraf dan penjelasan
terperinci

8. INSTRUMEN

11. ANALISIS KUALITATIF
Bertujuan untuk menghasilkan DRM:
 Lengkap , berdaya guna untuk :
- rujukan asuhan pasien
- perlindungan hukum
- memenuhi kebutuhan/mendukung kialitas informasi
 Berfungsi sebagai dasar informasi untuk : quality assurance,
aktifitas risk management,
 Menunjang penerapan kekhususan kode diagnosis/tindakan untuk
keperluan penelitian dan risk management.
NAMUN
tergantung pada laporan praktisi RM & Infokes dalam melakukan
evaluasi dalam kelompok review.

12. TUGAS ANALIS KUALITATIF :
Mengecek apakah :
a. Urutan penulisan sudah benar (Diagnosis):
- Principal Diagnosis
- Comorbiditas
- Commorbiditas yang mempengaruhi LOS. `
b. Sudah konsisten/atau belum
c. Sudah lengkap isi dan penulisannya (Berkaitan dg legalitas/
Hukum)

13. PRINCIPAL DIAGNOSIS (Diagnosis primer)
Keadaan yang setelah dikaji adalah menjadi penyebab
utama pasien dirawat
DIAGNOSIS SEKUNDER
Commorbiditas :
Keadaan yang ada pada saat pasien masuk rawat & berpotensial berpengaruh
kepada jalannya penyakit / tindakan medis yang diberikan. (Contoh IDDM,
Hypertensi, Pernah kanker, operasi jantung)
Komplikasi dan atau commorbiditas
Komplikasi :
Keadaan yang timbul pada saat masa perawatan yang memodifikasi jalannya
penyakit atau sakit serta prosedur/tindakan yang dijalankan .
Dapat memperpanjang Length of Stay.
8
a

14. .
DIAGNOSIS AKHIR :
Diagnosis yang ditetapkan pada saat pasien selesai rawat yang harus
ditulis pada :
- Lembaran Ringkasan Masuk & Keluar (RMK)
- Lembar Resume (Medical Discharged Summary)

15. Review for Entry Consistency
(Tinjauan Kekonsistensian Masukan dari segenap provider )
Konsistensi
- Kesesuaian/kecocokan antara isi masukan pada bagian yang satu dengan
bagian dan dengan seluruh bagian lainnya.
Kesesuaian isi rekam medis merupakan pencerminan adanya kesepakatan dan
keharmonisan unit satu dengan lainnya, antara tenaga kesehatan yang satu
dengan tenaga kesehatan lainnya.
CONTOH :
- Diagnosis : harus konsisten sejak dari admisi sampai pulang
- Pendokumentasian harus tegas menggambarkan/memberikan informasi
tentang alasan pasien dirawat
- Pada Pel. Rawat Jalan : Pernyataan diagnosis harus konsisten antara
berbagai kunjungan dengan masalah yang sama.
Apabila ditemukan perbedaan yang mencolok  pelaksanaan
pendokumentasian kurang memadai.
b

16. KETIDAK KONSISTENSIAN ,
yang dapat menyebabkan mis-komunikasi informasi asuhan
pasien , biasanya terjadi pada 3 bagian di bawah ini :
1. Catatan Perkembangan (Progress Note)
Catatan perkembangan yang ditulis oleh tenaga kesehatan yang berbeda.
2. Perintah Terapi/pemberian obat dan catatan perkembangan tidak sesuai
3. Informasi pada saat admisi dan pada saat pasien pulang yang ditulis oleh petugas
yang berbeda.
Misalnya :
. Catatan perkembangan oleh perawat dinyatakan bahwa pasien
DEMAM
Namun dokter menyatakan : pasien TIDAK DEMAM (??)
Dokter mengevaluasi atau tidak kondisi ini ?  keputusan
tindakan?
10

17. Review for Description & Justification of couse of
treatment
(Tinjauan Penatapan Kepastian Alasan pasien dirawat & terapi )
Secara keseluruhan, RM harus menggambarkan kespesifikan &
proses berpikir/pemikiran
• RM Menggambarkan kepastian urutan kepastian alasan pasien
dirawat pada suatu RS maupun pada sarana pelayanan kesehatan
lainnya Oleh karena itu RM harus merupakan rekaman dari hasil
studi diagnosis, terapi, penyuluhan & lokasi pasien
• Proses pemikiran dapat tercermin adanya alasan-alasan yang
mengarah ke suatu keputusan baik untuk melakukan tindakan
maupun tidak melakukan tindakan..
• Hal ini penting karena dapat menjelaskan keadaan apabila ada
perubahan terapi/tindakan lain yang dilakukan.
Apabila ditemukan perbedaan yang mencolok  pelaksanaan
pendokumentasian kurang memadai.
c

18. Review for Recording Informed concent
(Tinjauan pendokumentasian yang berkaitan dengan informed
concent )
• Dokter : menulis dengan jelas dan tepat penjelasan-penjelasan
yang diberikan kepada pasien.
• Pasien : setuju atau menolak , semua didokumentasikan.
• Kebijakan-kebijakan :
- wajib diketahui oleh tenaga perekam medis dan
menerapkannya pada saat analisis kualiltatif
- Dokter didorong untuk mematuhi kebijakan yang ada dan
harus jelas hati-hati mencatat semua hal yang berkaitan
dengan informed concent:
Misalnya : menguraikan semua yang dijelaskan kepada pasien
tentang keuntungan dan resiko dilakukannya atau tidak
dilakukannya suatu operasi.tertentu., menjelaskan efek samping
obat.

19. Review for Documentation Practices
(Tinjauan terhadap praktek
pendokumentasian /pencatatan )
Praktek pencatatan/pendokumentasian
harus memenuhi :
1. Ketepatan waktu , dan beraspek legal
2. Penggunaan singkatan-singkatan yang sah
3. Keterbacaan (Legibility)
4. Hindari pencatatan yang berlebihan
5. RM hendaknya tidak memiliki “time gaps” (jurang waktu) yang tidak bisa
dijelaskan : Ini penting khususnya untuk kasus-kasus emergency , karena
perlu tindakan cepat kadang-kadang pendokumentasian kurang
memperoleh waktu yang memadai.
6. RM mencerminkan pernyataan yang jujur & tulus iklas
7. RM tidak boleh mengandung kritikan dan hinaan
8. Pendokumentasian dengan komputer perlu diatur terlebih dulu tentang
prosedur legalisasi yang diperlukan bubuhan tanda tangan penulis.

20. Review for Potensially
Compensabel Events
(Tinjauan kejadian yang potensial terkena
tuntutan denda penggantian kerugian )
Beberapa pertanyaan yang perlu jawaban untuk mengurangi
hal-hal yang tidak diinginkan di kemudian hari :
1. Apakah admisi yang dimaksud adalah kelanjutan dari komplikasi atau
perawatan sebelumnya? Layanan rawat yang kurang tuntas?
2. Apakah ada/tidak-ada penjelasan lain apabila pasien dipindahkan dari unit
pelayanan umum ke unit pelayanan khusus ?
3. Apakah pasien terkena infeksi nosokomial?
4. Apa ada gangguan sakit pada saat pasien sudah keluar ? Yang tidak ada
pada saat pasien keluar?
Semua hal tersebut di atas keadaan yang perlu jawaban tegas dan tepat karena
berpotensi terkena tuntutan ganti rugi di kemudian hari.

21. SELESAI