2.
Enfermedad infecciosa e
inflamatoria del tracto respiratorio
inferior, que resulta en obstrucción
de los bronquiolos
3.
• Principal infección del T.R.I en menores de 12 meses
• Primera causa de hospitalización en niños menores de 6 meses
• 90% de los hospitalizados son menores de 12 meses
• Las epidemias de bronquiolitis por el V.S.R ocurren principalmente
en marzo y noviembre
• Los índices de hospitalización van del 1-3% en lactantes
• Relación ♂:♀ leves: 1,25:1 Severos: 1,8:1
• Pico de enfermedad en población: Urbana: 2-6 meses Rurales:↑1
año
• Mortalidad puede llegar al 1%
4.
V.S.R.
Parainfluenza tipo 3
virus influenza
Adenovirus tipo 3,7 y 21
mycoplasma Pneumoniae
10-30%
10-
20-40%
5-10%
5-10%
• El V.S.R. esta presente en un 75% en niños menores de 2 años de edad
5.
Grado de
obstrucción
Necrosis del epitelio
y destrucción ciliar
Disminución en el
transporte mucociliar
Formación de tapones de moco y detritus
celulares dentro del bronquiolos
Obstruyéndolos de forma
parcial o completa
Cell inflamatorias invaden tejido peribronquial
Edema de las
paredes
bronquiales
Daño epitelial con
descamación
celular
Exudado de
proteínas
plasmáticas
Diversos grados de
broncoespasmo
6.
Regeneración de la
lamina basal (3-4
días)
Remoción de los
tapones de moco
por parte de los
macrófagos
Aparición de
nuevos cilios
aproximadamente
15 días después de
la injuria aguda
7.
Destrucción severa del
epitelio respiratorio
Bronquiolitis
obliterante
Obstrucción crónica y
persistente de la vía
aérea
Hiperplasia que se extiende
hacia la luz bronquial y
espacios alveolares
13.
Los médicos deben dx la bronquiolitis y
determinar la severidad del cuadro, basados en
la H.C y el examen físico y no deben ordenar
rutinariamente, estudios de laboratorio o
radiológicos para el dx.
16.
ESTUDIO DESCRIPCIÓN
Virológico La muestra puede obtenerse de aspirado
nasofaríngeo o cepillado nasal para buscar el Ag
viral por medio de inmunofluorescencia o elisa
17.
ESTUDIO DESCRIPCIÓN
Radiografía de tórax No se recomienda de forma rutinaria solo:
• pacientes hospitalizados que no mejoran, en
los que existan dudas diagnósticas, sospecha
clínica de complicaciones pulmonares,
deterioro agudo de su situación clínica,
necesidad de ingreso en cuidados intensivos
y/o patología cardiopulmonar grave crónica
subyacente.
18.
ESTUDIO DESCRIPCIÓN
Cuadro hemático es de poca utilidad. Se encuentran leucocitos
normales y hay predominio de linfocitos.
20.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
1. Pacientes de cualquier edad con taquipnea (↑ de 50 en un niño ↓ de 1
año y ↑ de 40 en un niño ↑ de 1 año) y/o cualquier grado de dificultad
respiratoria (evidenciado por la utilización de músculos accesorios).
2. Edad menor de seis meses que rechace parcial o totalmente la vía oral.
3. Historia de apnea ó cianosis.
4. Niño de cualquier edad con algún grado de deshidratación.
5. Paciente ↓ de 2 meses, en quien no sea posible la vigilancia por parte de
la familia o no pueda asistir a control diario.
6. Enfermedad menos severa, pero en infantes con condiciones que
impliquen alto riesgo
28.
Es una enfermedad inflamatoria crónica de
las vías aéreas que produce episodios
recurrentes de sibilancias, dificultad
respiratoria y tos que se acentúa en la
noche y la madrugada.
29.
• Hay alrededor de 300 millones de personas afectadas por asma
• En Colombia, la prevalencia total del asma es del 18,8% en
promedio en niños de 1-18 años,
• Bucaramanga y Medellín son las ciudades que presentan las cifras
más altas, con el 28,8 y 25,1% respectivamente.
• En barranquilla la prevalencia es de 15,4%
32.
ambientales
Biológicos y
genéticos
Anfitrión predispuesto
Inflamación prolongada
y patogénica
Reparación aberrante de
los tejidos lesionado
Disfunción
pulmonar
• HRB
• Flujo de
aire
disminuido
33.
GENETICA
• + de 100 locus
• se ha ligado a locus que contienen genes pro inflamatorios y pro
alérgicos (alt IL4 cromosoma 5)
• Variaciones en los receptores de medicamentos para el asma
(polimorfismo en el receptor b2 adrenergico)
• Otros: ADAM-33
• Gen receptor de prostanoides DP
• Genes localizados en el cromosoma 5q 31
35.
Factor desencadenante
Activación de cell cebadas y macrófagos
liberación de mediadores pro- inflamatorios como
leucotrienos, factores quimiotácticos y citocinas
Los antígenos procesados son presentados
por los macrófagos a los L THo
Diferenciación a LTH2
estimula la liberación de mayores cantidades deIl-4
e IL-5, lo cual causa a su vez síntesis de IgE por los
linfocitos B y eosinofilia.
36.
Citoquinas liberadas
por los macrofagos
IL-1, factor de necrosis tumoral alfa, interferón gama
activan las células endoteliales aumentando la
expresión de las moléculas de adhesión tal como
ICAM 1 y VCAM1.
Esto permite la salida de
leucocitos a la mucosa de
las vías aéreas
anormalidades en el control autonómico del tono de las vías aéreas, cambios en la
función mucociliar y aumento de la respuesta bronquial.
37.
Tos seca Sibilancias
Dificultad
respiratoria y
opresión
torácica
Los síntomas
respiratorios
empeoran en
la noche
38.
Los signos o síntomas que pueden sugerir el dx de asma
son:
• Niño presenta mas de uno de los siguientes signos:
sibilancia, tos, disnea y/o opresiones toracicas.
• Si estos signos son frecuentes y recurrentes , empeoran
durante la noche y la mañana, son desencadenados por el
ejercicio, presencia de animales o cambios de
temperatura, polvo y se presenta cuando no hay resfriado
39.
• El niño presenta historia familiar de enfermedades
atópicas
• El niño presenta sibilancias difusas a la auscultación
pulmonar y mejora con broncodilatadores.
40.
Guilbert TW y Cols.
• Uno de los padres tiene dx de asma
• Lactante don dx de dermatitis atópica
• Sensibilización a inhalantes
Criterios
mayores
• Alergia alimentaria: leche, huevo
• Sibilancia en ausencia de infecciones
en las vías aéreas superiores
• Eosinofilia menor de 4%
Criterios
menores
41.
ESPIROMETRIA
Pctes mayores de 6 años con
sospecha de asma y posteriormente
cada año
Normal no descarta asma
Pedir curva pre y post
broncodilatador, normal pero mejoria
mayor del 12% en VEF1
broncodilatador dx de asma
42.
TEST DE BRONCOMOTRICIDAD
CON EJERCICIO
Pctes son sospecha de asma y
espirometria normal
Inicialmente curva flujo-volumen
ejercicio 6millas/h durante 6 min
finalizar ejercicio curva flujo-volumen
a los 5,10 y 15min
Caida del VEF1 mayor de 12% test +
prosigue broncodilatador y se hace
curva flujo-volumen si el VEF1
aumenta mas del 12%. Dx para asma
43.
Pruebas de Alergias
ayudan a confirmar el estado alérgico
del paciente y a dar un pronóstico,
aunque no son necesarias para hacer
diagnóstico de asma
44.
RX de tórax
útil para descartar otras patologías,
pues puede ser normal en el paciente
con asma
45. Leve/moderada Grave Muy grave
Disnea frase completa
deambula
frases incompletas
Lactante: llanto corto,
dificultad para
alimentarse
Frases cortas, gran
dificultad para
sentarse
Conciencia Normal Normal o excitado Agitación, confusión,
somnolencia
FR Normal o
aumentada
Aumentada Aumentada
Músculos
accesorios
Leve o ninguna
retracción
Retracciones
acentuadas
(subcostal o ECM)
Retracciones intensas
Auscultación Sibilancia al final de
la inspiración
Sibilancias
inspiratorias y
espiratorios
Murmullo inaudible .
Pobre entrada de aire
PFE Mas del 50% 30-50% Menor del 30%
Saturación
de O2
Mas del 95% 91-95% Menos del 90%
PaO2 Normal Alrededor del 60
mmhg
Menor de 60 mmhg
46. Leve/moderada Grave Muy grave
PaCO2 Menos de 40 mmhg En torno a 40 mmhg Mayor de 45 mmhg
La presencia de varios parámetros, no necesariamente
todos, indica la clasificación general de la crisis de asma
aguda
Edad ↓2 meses 2-12 meses 1-5 años 6-8 años ↑ 8 años
FR ↓ 60 ↓ 50 ↓ 40 ↓ 30 ↓ 20
47.
ASMA LEVE/MODERADO
• Oxigenación si la saturación de oxigeno es menor de 95%
• Nebulizaciones con salbutamol : 1gota/2kg – 10gotas/dosis cada 20
min durante 1 hora, flujo mínimo de oxigeno 6 litros x minuto
• Si la respuesta anterior es incompleta o mala asociar Bromuro de
ipatropio 125-250 ug/dosis – 10-20 gotas a cada nebulización por 1
hora
• Introducir prednisona por V.O 1-2 mg/kg/dosis máximo 60 mg
• Buena respuesta, salbutamol por via inhalada 2-3 gotas cada 6
horas por 48 horas y prednisona 1-2mg/kg/dia maximo 60 mg
durante 5 días.
48.
ASMA GRAVE
• Oxigenación si la saturación de oxigeno es menor de 95%
• Nebulizaciones continuas, flujo de oxigeno de 6 litros por minuto con
fenoterol 1gota/kg/h o salbutamol aereosol 0,15 mg/kg durante la
primera hora asociado a bromuro de ipatropio 125-250 ug/dosis –
10-20 gotas
• En la segunda hora introducir prednisona o prednisolona por V.E 1-2
mg/kg/dosis máximo 40 mg
• Rta incompleta: introducir metilprednisolona por V.E 2 mg/kg/dosis
(ataque) seguido de 1mg/kg /dosis cada 6 horas, mantrener las
nebulizaciones
• Considerar la hidratacion con suero fisiologico
• No mejoria enviar a UCI
49.
• Empeoramiento de la obstrucción
• Incapacidad de hablar
• Sensorio alterado falta de atención, confusión o somnolencia
• Ausencia del murmullo vesicular a pesar del esfuerzo respiratorio
• Acidez láctica no resuelta o empeorando
• Elevación progresiva de la PaCO2 con empeoramiento de la disnea
• Disminución progresiva de los valores de saturación de O2
• Signo de fatiga de los músculos respiratorios
• Respiración paradójica con alternancia toracoabdominal
50.
ASMA MUY GRAVE
• Terbutalina subcutánea 0,01 mg/kg (max 0,4mg/dosis)
• Nebulizaciones continuas con B2 agonista, con fuente de oxigeno a
6 litros
• metilprednisolona por V.E 2 mg/kg/dosis (ataque) seguido de 1mg/kg
/dosis cada 6 horas
• Sulfato de magnesio 25-75mg (max 2 g/dosis) en 20-30 min, control
rigurosos de la P.A
• Uso de B2 agonista en infusión continua E.V en dosis de 10ug/kg en
15-20 min seguido de dosis de mantenimiento de 0,2 ug/kg/min
aumentando si es nece en 0,1 ug/kg/min hasta max 1 ug/kg/min,
preparar para translado a UCI
• Considerar hidratación con cristaloides
Hinweis der Redaktion
Es considerada como el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, procedido por un cuadro catarral de vías altas (rinitis , tos, con o sin fiebre
El virus tiene accion citopatica
Cell inflamatorias: linfocitos CD4 y CD8, anticuerpos antivirales, eosinofilos e interleuquinas secretadas por los linfocitos TH1 y TH2
FACTORES DEL PACIENTE: PREMATUREZ, INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS, ENFERMEDADES NEUROLOGICAS Y METABOLICAS
Aunque ninguno de los hallazgos clínicos que caracterizan la bronquiolitis es específico, en general, la anamnesis, epidemiología (edad, época de lluvias o historia de contacto con adulto o niño con cuadro respiratorio) y examen físico congruentes son suficientes para realizar el diagnóstico.
La mayoría de las veces el resultado de esta prueba no cambia el manejo ni el pronóstico de los niños con bronquiolitis diagnosticada clínicamente
en un estudio realizado por Mcartney y colaboradores consideraron, que separar a los pacientes basados en los síntomas más que en los resultados de las pruebas rápidas de detección viral, puede ayudar a disminuir la diseminación de VSR y otros virus asociados con bronquiolitis y es más práctico para nuestro país
Los hallazgos son inespecíficos, hay diferentes grados de atrapamiento de aire bilateral, infiltrados intersticiales peribronquiales, atelectasia segmentarias o lobulares y ocasionalmente imagen de consolidación lobular.
Pacientes con cardiopatías congénitas principalmente a. cianosantes o con cardiopatías de alto flujo, que se asocien a hipertensión pulmonar.
Enfermedad pulmonar crónica del recién nacido b. (Displasia broncopulmonar).
Inmunodeficiencia por causas primarias (por ejemplo, c. el síndrome de inmunodeficiencias congénitas) o secundarias a quimioterapia o receptores de trasplantes.
Pacientes con enfermedades pulmonares crónicas d. (fibrosis quística)
Acetaminofen: 15mg/kg/ cada 6 horas
No usar vaporizadores, pues existe el riesgo de quemaduras, las particulas no penetran a vias aereas inferiores y pueden empeorar la hipoxemia al aumentar el vapor de agua y diminuir la FiO2
Aunque no se ah determinado la causa de asma infantil, los estudios actuales señalan una combinación de exposiciones ambientales y vulnerabilidades biológicas y génicas
La exposicion respiratoria a este ambiente causal como a los alergenos, infecciones viricas, contaminantes quimicos y biologicos como el humo del tabaco en anfitrion perdispuesto las respuestas a aste estimulo es la inflamacion prolongada y patogenica y una reparacion aberrante de los tejidos lesionado surge la disfuncion pulomanr hiperreactividad bronquial y flujo de aire dismunuidos
Los factores desencadenantes o los alergénos inhalados inducen la activación de las células cebadas y macrófagos, con la consecuente liberación de mediadores pro- inflamatorioscomo leucotrienos, factores quimiotácticos ycitocinas. Los antígenos procesados y presentados por los macrófagos a los linfocitosThO, bajo la influencia de citocinas estimula la diferenciación a citocinas Th2 lo que a su vez estimula la liberación de mayores cantidades deIl-4 e IL-5, lo cual causa a su vez síntesis de IgE por los linfocitos B y eosinofilia.
• Las citocinas derivadas de macrófagos tales como a, activan las células endoteliales aumentando la expresión de las moléculas de adhesión tal como ICAM 1 y VCAM1. Más aún la IL-4 derivada de células Taumentan la expresión de VCAM 1. Esto permitela salida de leucocitos de la vasculatura a lamucosa de las vías aéreas.
•
El diagnóstico de asma es principalmente clínico, dado por los síntomas de tos, sibilancias, opresión torácica y dificultad respiratoria recurrentes.
Un criterio mayor o dos menores sugieren el diagnostico de asma atopica
Espirometría: debe pedirse en todo paciente mayor de seis años con sospecha de asma, y luego cada año, como parte del seguimiento y monitoreo de su enfermedad. Puede ser normal y no descarta asma. Debe pedirse como curva pre y post broncodilatador, ya que en ocasiones la curva pre broncodilatador puede ser normal, pero, si hay mejoría mayor del 12% en VEF1 post broncodilatador, indica que hay obstrucción de base y confirma el diagnóstico de asma.
Test de broncomotricidad con ejercicio: útil en aquellos pacientes con sospecha de asma con espirometría normal. El objetivo de este examen es inducir broncoconstricción y después revertirla con un broncodilatador. Se hace inicialmente una curva flujo-volumen y luego se pone al paciente a correr en una banda sin fin a 6 millas/hora durante 6 minutos. Al finalizar el ejercicio, se hace nuevamente la curva flujo-volumen a los 5, 10 y 15 minutos después de finalizado el ejercicio. Si el paciente presenta una caída en el VEF1 mayor del 12% en cualquiera de las curvas posejercicio, comparado con la curva inicial, se considera que el test es positivo y se procede entonces a inhalar al paciente con un broncodilatador, como salbutamol, y, posteriormente, se hace una nueva curva flujo-volumen y se ve si el VEF1 aumenta nuevamente más del 12%. De esta forma se induce broncoespasmo y se revierte, lo cual es diagnóstico de asma.
Pruebas de alergia: ayudan a confirmar el estado alérgico del paciente y a dar un pronóstico, aunque no son necesarias para hacer diagnóstico de asma, puesto que hay pacientes asmáticos con pruebas de alergias negativas.
.
■ Rx de tórax: útil para descartar otras patologías, pues puede ser normal en el paciente con asma
