A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível que afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e/ou sistemas. A doença é causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch.
3. O controle da tuberculose (TB) envolve
uma série de ações relacionadas a
práticas clínicas, organização de serviços,
interações com outras áreas dentro e fora
do setor saúde e sistema de informação e
vigilância.
4. • Agente etiológico:
A TB pode ser causada por qualquer uma das sete
espécies que integram o complexo Mycobacterium
tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M.
canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae.
Em alguns locais, o M. bovis pode ter
especial relevância como agente
etiológico da TB e apresenta-se de forma
idêntica ao M. tuberculosis, com maior
frequência da forma ganglionar e outras
extrapulmonares
6. Quem transmite a tuberculose?
Os pacientes com exame bacteriológico de escarro positivo sustentam a
cadeia de transmissão da doença. A TB extrapulmonar exclusivamente são
desprovidas de infectividade.
Crianças com TB
pulmonar, em geral,
têm baciloscopia
negativa e, por isso,
pouca importância na
cadeia de transmissão
da doença.
7.
8. A probabilidade de uma pessoa ser
infectada depende de fatores exógenos,
entre eles, a infectividade do caso-fonte, a
duração do contato e o tipo de ambiente
partilhado.
A avaliação do risco de infecção deve ser
individualizada.
13. Tuberculose pulmonar:
• Os sintomas clássicos, como tosse
persistente seca ou produtiva, febre
vespertina, sudorese noturna e
emagrecimento.
Tuberculose extrapulmonar:
• Os sinais e sintomas dependem dos
órgãos ou sistemas acometidos.
14. Diagnóstico bacteriológico
• É de importância fundamental em adultos, tanto para o
diagnóstico quanto para o controle de tratamento da TB;
• Resultados bacteriológicos positivos confirmam a
tuberculose ativa em pacientes com quadro clínico
sugestivo de TB.
15. 1. Baciloscopia de escarro
• A baciloscopia do escarro, permite detectar de
60% a 80% dos casos de TB pulmonar em
adultos, o que é importante do ponto de vista
epidemiológico;
• Baciloscopia positiva e quadro clínico
compatível com TB fecham o diagnóstico e
autorizam o início de tratamento da TB.
16. 2. Teste rápido molecular para
tuberculose (TRM-TB)
• Está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico
de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e
adolescentes e populações de maior
vulnerabilidade;
• A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro
de adultos é de cerca de 90% sendo superior à da
baciloscopia;
• O teste também detecta a resistência à rifampicina,
com uma sensibilidade de 95%.
17. ATENÇÃO !!!
• Como pode detectar bacilos mortos ou inviáveis, o TRM-TB não
deve ser utilizado para diagnóstico nos casos de retratamento
(reingresso após abandono e recidivas). Nesses casos, o
diagnóstico da TB deve ser feito com baciloscopia de escarro e
cultura para micobactérias, seguida do Teste de Tensibilidade (TS)
para verificação de resistência aos fármacos.
• Todos os exames (baciloscopia, TRM-TB ou cultura) deverão
ser realizados, preferencialmente, na mesma amostra de
escarro.
18. 3. Cultura de escarro e teste de sensibilidade
• A cultura é um método de elevada especificidade e
sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos pulmonares
com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode
aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da
doença;
• O resultado da cultura confirma o diagnóstico de
micobacteriose, sendo necessária a identificação de espécie
para caracterizar se é um caso de TB ou outra micobactéria.
19. PARA A REALIZAÇÃO DA
BACILOSCOPIA DE ESCARRO (PARA
DIAGNÓSTICO) QUANTAS AMOSTRAS
SÃO NECESSÁRIAS? E PARA O TESTE
RÁPIDO MOLECULAR E CULTURA?
20.
21. Quando o paciente referir ausência de
expectoração, o profissional de saúde
deverá orientá-lo sobre como obter uma
adequada amostra de escarro para
exame. Quando disponível, a indução do
escarro pode ser realizada.
22. Diagnóstico por Imagem
1. Radiografia de tórax:
Dentre os métodos de imagem, a radiografia
do tórax é o de escolha na avaliação inicial e
no acompanhamento da TB pulmonar.
Juntamente com as radiografias de tórax, sempre devem ser
realizados exames laboratoriais (baciloscopias, cultura e/ou teste
rápido molecular) na tentativa de buscar o diagnóstico
bacteriológico.
23. Diagnóstico por Imagem
2. Tomografia computadorizada:
A tomografia computadorizada
(TC) é mais sensível para
demonstrar alterações anatômicas
dos órgãos ou tecidos
comprometidos
24. Diagnóstico por Imagem
3. Diagnóstico Histopatológico:
A avaliação histológica de fragmento de
tecido obtido por biópsia é um método
empregado na investigação das formas
pulmonares que se apresentam
radiologicamente como doença difusa e
nas formas extrapulmonares.
25. Diagnóstico de HIV nas Pessoas
com Tuberculose
• Todo paciente com diagnóstico de tuberculose
deve ser testado para HIV, preferencialmente o
teste rápido e deve ser oferecido, o mais cedo
possível.
• Caso o teste anti-HIV seja positivo, o paciente
deve ser encaminhado para o Serviço de Atenção
Especializada (SAE).
26. Diagnóstico da tuberculose na infância
• Sintomas geralmente são inespecíficos e se confundem com infecções
próprias da infância;
• Procurar a tríade clássica: redução do apetite, perda de peso e tosse
crônica;
• Investigar a tuberculose na criança com pneumonia que não melhora
com o tratamento antimicrobiano habitual;
• O exame radiográfico do tórax deve ser solicitado precocemente em
todas as crianças com suspeita de TB e é de fundamental importância no
diagnóstico da doença;
• Na prática, pode-se utilizar o lavado gástrico nas crianças menores e o
escarro, sempre que possível.
35. O Esquema Básico pode ser
administrado nas doses habituais para
gestantes e, dado risco de toxicidade
neurológica ao feto atribuído à isoniazida,
recomenda-se o uso de piridoxina
(50mg/dia).
36. Em casos individualizados, independentemente
da presença de outras morbidades, quando a TB
apresentar evolução clínica não satisfatória, o
tratamento poderá ser prolongado na sua
segunda fase, de quatro para sete meses e
deve ser definido, idealmente, na referência
secundária da tuberculose.
37. Indicações para a ampliação do tempo de
tratamento:
• Pacientes com baciloscopias de acompanhamento negativas, com
evolução clínica e/ou radiológica insatisfatórias;
• Pacientes com baciloscopia positiva (poucos bacilos) no quinto ou
sexto mês de tratamento, isoladamente, com boa evolução clínica
e radiológica. Investigar a possibilidade de TB resistente;
• Pacientes com apresentação radiológica evidenciando múltiplas
cavidades, especialmente se exibem baciloscopia positiva ao final
do segundo mês de tratamento. Investigar a possibilidade TB
resistente.
38. A indicação de internação compulsória
para tratamento de tuberculose deve ser
considerada somente em casos
excepcionais, esgotadas todas as
possibilidades de abordagem terapêutica
ambulatorial, com avaliação dos serviços de
assistência social e aval do Ministério
Público.
39. TUBERCULOSE x HIV
Nos pacientes PVHIV o início concomitante do
tratamento da tuberculose e da infecção pelo HIV é
contraindicado, uma vez que pode haver aumento do
risco de intolerância e de reações adversas, piorando a
adesão.
40. Seguimento do tratamento:
O acompanhamento do tratamento consiste
nas seguintes atividades:
• acompanhamento clínico para todos os casos;
• controle bacteriológico para os casos pulmonares;
• controle radiológico, principalmente quando o
exame de imagem tiver sido utilizado como
parâmetro auxiliar para o diagnóstico.
41. • Para o controle bacteriológico, é fundamental a
realização de baciloscopia mensal nos casos de TB
pulmonar para o monitoramento da efetividade do
tratamento.
• Espera-se a negativação da baciloscopia a partir do final da
segunda semana de tratamento. Entretanto, pacientes podem
persistir com baciloscopia positiva sem que isso signifique
falha terapêutica.
• Pacientes com baciloscopia positiva ao longo do tratamento
ou que positivam após negativação devem ser avaliados
quanto à adesão, falência e/ou resistência.
42. Baciloscopia positiva ao final do
segundo mês do tratamento, deve-se
solicitar cultura para micobactéria com
Teste de Sensibilidade (TS), prolongando
a fase de ataque (RHZE) por mais 30
dias, e reavaliar o esquema de tratamento
com o resultado do TS.
43. Pacientes com evolução insatisfatória
(não melhora clínica e/ou persistência de
baciloscopia associada ou não, com aspecto
radiológico evidenciando atividade de
doença) devem ser encaminhados para uma
referência de tuberculose para avaliação.
44. Pacientes inicialmente com exame
bacteriológico positivo deverão ter pelo
menos duas baciloscopias negativas na
fase de manutenção para comprovar cura,
uma no decorrer da fase de manutenção e
outra ao final do tratamento (5º ou 6° mês).
45.
46.
47.
48. Infecção Latente pelo M. tuberculosis
(ILTB)
Pessoas infectadas pelo M. tuberculosis que não
apresentam TB ativa são identificadas como portadores da
Infecção Latente pelo M. tuberculoisis (ILTB ).
É importante salientar que antes de se efetuar o
tratamento da ILTB deve-se sempre investigar sinais e
sintomas clínicos sugestivos de tuberculose ativa e, na
presença de qualquer suspeita, investigar a tuberculose ativa
e não tratar a ILTB nesse momento.
49. • O tratamento da ILTB com H reduz em 60%
a 90% o risco de adoecimento. Esta variação
se deve a duração e a adesão ao tratamento.
• Isoniazida – na dose de 5mg/kg a 10 mg/kg
de peso ate a dose máxima de 300mg/dia.
Deve ser realizado por um período mínimo
de seis meses.
50. • Rifampicina (R)
O regime com R é preferencial em indivíduos
com mais de 50 anos de idade, crianças (< 10
anos de idade), hepatopatas, contatos de
monorresistentes à H e intolerância à H. Está
contraindicada nas PVHIV em uso de inibidores
de protease ou de Dolutegravir, nessas situações
preferir a utilização da H.
51. Quimioprofilaxia em RN
• Recém-nascidos (RN) expostos a casos de TB
pulmonar ou laríngea podem ser infectados pelo M.
tuberculosis (MTB) e desenvolver formas graves da
doença. Nessas situações, recomenda-se a
prevenção da infecção pelo MTB. O RN não
deverá ser vacinado com a BCG ao nascer
52. ATENÇÃO
Não há contraindicações à amamentação,
desde que a mãe não seja portadora de
mastite tuberculosa. É recomendável o uso de
máscara cirúrgica ao amamentar e ao cuidar
da criança enquanto a baciloscopia do escarro
se mantiver positiva.
53. Quimioprofilaxia em RN
• Caso o RN tenha sido inadvertidamente vacinado,
recomenda-se o uso de H por seis meses e não está
indicada a realização da PT . Avaliar individualmente a
necessidade de revacinar para BCG após esse período, já
que a H é bactericida e pode interferir na resposta imune
aos bacilos da BCG efetuada.
54. Tuberculose Drogarresistente
(TB DR)
O tratamento da tuberculose drogarresistente (TB
DR) é um dos maiores desafios para o controle da
doença no mundo, especialmente a que envolve
resistência à rifampicina, isolada ou combinada a outros
fármacos, pois se trata do medicamento mais ativo
contra o bacilo da TB.
56. PARTE IV – ESTRATÉGIAS
PROGRAMÁTICAS PARA O
CONTROLE DA
TUBERCULOSE
57. Vacinação
• A vacina previne especialmente as formas graves da doença,
como TB miliar e meníngea na criança.
• A meta de cobertura vacinal preconizada pelo Programa
Nacional de Imunizações (PNI) para BCG é a vacinação de
90% das crianças menores de um ano de idade.
• A BCG não protege indivíduos já infectados pelo M.
tuberculosis e nem evita o adoecimento por reativação
endógena ou reinfecção exógena.
59. A Estratégia Saúde da Família (ESF) deve
realizar a Busca Ativa em toda sua comunidade
adscrita, com a inclusão da identificação do SR
em todas as visitas domiciliares, com o devido
encaminhamento para o rastreamento da
tuberculose.
Apesar da Busca Passiva ser relevante no
controle da TB , a Busca Ativa mostra-se mais
eficaz na detecção precoce dos casos da
doença.
60. COMO É REALIZADA A PESQUISA DOS
SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS?
QUAIS OS FORMULÁRIOS UTILIZADOS?
QUANTAS VEZES É REALIZADA NO
ANO?
61. Realizado 2 vezes ao ano:
1º Semestre – 30 de junho
2º Semestre – 30 de dezembro
62.
63.
64. Adesão
A não adesão ao tratamento pode ter
consequências importantes para o paciente e
para a comunidade, diminuindo a
possibilidade de cura, mantendo a cadeia de
transmissão e aumentando o risco de
resistência aos medicamentos e de óbitos
por tuberculose.
X
69. • Pessoas vivendo com HIV (PVHIV);
• Pessoas privada de liberdade (PPL);
• População em Situação de Rua (PSR);
• Indígenas;
• Profissionais da saúde;
• Usuários de álcool e outras drogas;
• Pessoas com Diabetes mellitus;
• Tabagistas.
70.
71. Atenção básica e tuberculose
As pessoas com suspeita de tuberculose
devem ser identificadas, atendidas e
vinculadas à atenção básica, por meio da ESF
ou das unidades básicas de saúde.
Quais as competências da Atenção
Básica?
72. Organização das referências em tuberculose
• A definição local das referências deve ser pactuada na
Comissão Intergestores Bipartite – CIB,
principalmente quando se relaciona a mais de um
município.
• Os municípios deverão, para fins de planejamento,
definir a rede de atenção e incluir os exames e
procedimentos necessários de média e alta
complexidade.
73. Notificação
Mediante confirmação de um caso de
tuberculose, a unidade de saúde (pública ou privada)
que identifica o caso é responsável por sua
notificação. Outros serviços também podem notificar o
caso, como os laboratórios.
Cabe ressaltar que, por Portaria Ministerial, a
tuberculose é uma doença de notificação
compulsória (Portaria no 204, de 17 de fevereiro de
2016).
76. Acompanhamento e encerramento
dos casos
Uma vez confirmado o diagnóstico, o caso de tuberculose deve ser
acompanhado até o seu encerramento.
Todo esforço deve ser feito para que não haja interrupção do
tratamento.
Em caso de transferência do paciente para outro serviço, é de
responsabilidade do serviço de saúde de origem certificar-se
de que o paciente chegou e foi recebido pelo serviço de
destino.
77. Visita domiciliar
A visita domiciliar tem como objetivo
identificar sintomáticos respiratórios, agendar
exame de contatos, reforçar as orientações,
verificar possíveis obstáculos à adesão,
procurar soluções para superá-los e evitar o
abandono.
78. Investigação de contatos
A investigação de contatos é de fundamental
importância para controle da doença, uma vez que, por
meio dessa investigação, é possível identificar os casos
de tuberculose ativa, iniciar precocemente o tratamento e
interromper a cadeia de transmissão da doença. Essa
ação também permite a identificação dos casos de
infecção latente, o que possibilita a prevenção do
desenvolvimento da tuberculose ativa.
79. ATENÇÃO !!!
Devemos manter
• Vigilância em ambiente hospitalar;
• Vigilância em outras instituições de longa
permanência;
• Vigilância em populações mais vulneráveis;
• Vigilância da ILTB;
• Vigilância dos casos de tratamentos
especiais para tuberculose.
