신공중보건과 민주적 거버넌스의 측면에서 한국 보건의료체계를 비판적으로 고찰함

1. 한국 공중보건체계의
비판적 성찰
순천향대학교
보건행정경영학과
강은정
2016년 한국보건행정학회 추계학술대회 (11.3)

2. 들어가며: 성찰의 틀
기술적 체계성찰 규범적 체계성찰
신공중보건
민주적 거버넌스
이론적 토대
Kleczkowski, Roemer,
Werff(1984)의
보건체계모형
vs
“규범”은 기존의 보건의료체계와 공중보
건체계를 구분하는 중요한 기준
2

3. • 규범적 체계성찰의 전제는 가치에 대한 사
회적 합의, 학문적 공감대
• 이런 것이 없는 상태에서의 성찰은…
돌아오지 않는 메아리
3

4. • 본 발표의 제한점
– “평가”로서는 부족
– 전문가적 견해로 제한
4

5. 규범적 체계 성찰
공중보건 진화의 6 단계
출처: Awofeso, N. (2004). What’s new about the “New Public Health”? American Journal for Public Health, 94(5),
705-709.
건강보호
( -1830s)
Miasma 통
제(1840s-
1870s)
예방의학
(1940s-
1960s)
전염통제
(1880s-
1930s)
일차의료
(1970s-
1980s)
건강증진
(1990s-현재)
“신공중보건”
1. 신공중보건
5

6. • 오늘날의 공중보건 문제들 그리고 공중보
건의 패러다임들
빈곤
양극화
사회계층간 갈등
정부에 대한 불신
신종 전염병 출현
저출산
항생제 내성 고령화 테러 만성질환
기후변화 재해
6
건강불평등 아동, 노인 학대
약물사용

7. • 신공중보건의 두 가지 사명
– 국민의 건강수준 향상
– 건강불평등 감소
7
보건의료서비스 영역으로까지 확
산되지 못하고, 건강증진서비스에
국한되는 경향

8. 8
2017년도 보건복지부 예산(안) 금년 대비 3.3% 증가한 57.7조원
① 생계급여 인상, 읍면동 복지허브화 확대, 노인일자리 지원 등 맞춤형복지는 더욱 내실있게 지원
② 난임시술비 지원 확대, 만 5세 미만 독감접종 무료실시, 고위험군 잠복결핵 예방 등에 집중 투자
③ 바이오헬스 7대강국 도약을 위한 보건산업 투자 강화

9. 신공중보건의 또 다른 정의: “건강증진+보건의료 접근성”
건강정책
• Health for All
• Health in All
policies
• 건강영향평가
건강증진
• 건강결정요인에 대한 근거
중심의 조치들
• 건강생활실천을 위한 지식,
태도
• 건강에 이로운 정책이나
표준
• 건강위험의 감소
예방
• 1차예방
• 2차예방
• 3차예방
보건의료체계의 관리
• 전국민건강보장
• 예방, 치료의 균형
• 일차의료의 강조
• 예방적 보건서비스 강조
• 포괄적서비스체계 장려
신
공
중
보
건
의
요
소
출처: Thulchinsky, T. H., Varavikova, E. A. (2010). What is the “New Public Health”? Public Health Reviews, 32(1), 25-53.9

10. • 한국 공중보건체계에 대한 비판
– 건강정책
• Health for all: 건강보험/의료급여 체계를 통해 건강형
평성 문제 접근
– 의료이용 형평성은 우수, 건강형평성은 악화
• Health in all policies: 건강도시를 중심으로 조금씩 확
산
– 보건복지부의 추진 의지 불투명
– 정치적 관심이 없이는 정책화하기 어려움
• 건강영향평가: 건강도시를 중심으로 조금씩 확산
– 보건복지부의 도입 의지 불투명
– 보건복지부 예산 마련, 프로젝트 기반의 사업으로 타부문의
정책 지원의 형태가 바람직
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11. 11
※ Obama 정부의 Affordable Care Act
와 부문간 협력, 그리고 HIA
• National Prevention Council 설치 (2010)
 대통령의 행정명령으로
 Surgeon General이 의장
 Dept. of Health and Human Services 내에
 19개 비보건 부처들의 고위간부들이 위원
 2011년 National Prevention Strategy 발표
- Identifies most effective and achievable means for improving
health and well-being
- Integrates recommendations and actions across multiple settings

12. 12
• HHS and GSA: to integrate the Health and Sustainability
Guidelines into Federal food concessions and vending operations.
to increase healthy food and beverage choices and sustainable
practices at Federal work sites.
• The Department of Defense’s Healthy Base Initiative (HBI) aims to
identify best-practice efforts in reducing obesity and tobacco use,
while improving fitness.
• The Environmental Protection Agency’s (EPA) Healthy Heart
program (which complements HHS’s Million Hearts initiative)
educates people—in particular, individuals with heart disease—
about the health risks of air pollution and how to reduce
exposure through the EPA-supported Air Quality Index (AQI).
• HHS and Department of Education: to promote Birth to 5: Watch
Me Thrive!, an initiative that encourages healthy child
development through universal developmental screening for
children.
최근까지의 성과(2014)

13. – 건강증진
• 건강결정요인에 대한 조치:
– 전통적 보건사업 영역(신체활동, 영양, 금연, 절주)을 제외
한 물리, 사회, 경제적 건강결정요인에 대한 근거 중심의
조치들 부족
• 건강생활실천을 위한 지식, 태도 향상을 위한 노력
에 집중
• 건강에 이로운 정책이나 표준 매우 부족
• 건강위험 감소 정책 부족
– 건강위험은 대부분 타부처 소관 사업과 관련 (예, 원자력
발전소, 산업단지, 공산품 등록 등)
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14. – 예방
• 메르스
• 결핵의 귀환
• 심혈관질환의 예
– 1차예방: 고혈압 관리 저조
– 2차예방: 국민건강보험공단과 보건복지부의 건강검진사
업 이외에 고위험 환자군에 대한 진료조정과 사례관리
부족
– 3차예방: 급성기 치료 이후 재활 부족
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15. – 보건의료체계의 관리
• 전국민건강보험
• 예방, 치료의 균형: 절대적으로 치료 중심
– 건강보험의 행위별수가제도와 관련
• 일차의료의 강조: 시범사업 수준
– 지자체 수준에서 조금씩 실행 (예, 심뇌혈관질환 등록관
리사업, 서울시 학생 및 아동 치과주치의 제도)
– 높은 예방가능한 입원 비율, 낮은 혈압 및 혈당 조절률
• 포괄적 보건의료체계: 매우 드묾
– 행위별수가제도와 관련
– 병원중심의 공급체계 (vs 지역사회 중심의 공급체계)
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16. • 소결
– 공중보건 패러다임들의 혼재 및 신공중보건의 도
입은 걸음마 단계
• 과거 패러다임들의 보완적, 발전적 계승이 아닌 분절적
도입으로 공중보건의 공백 발생
• 보건의료와 건강증진의 통합이 아닌 분리
– 건강증진과 보건의료를 공중보건의 목표 아래 통
합하고, 다양한 과거 공중보건의 패러다임들을 신
공중보건 패러다임으로 재해석, 적용 필요
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17. 공공행정의 3가지 패러다임
패러다임 이론적 배경 국가의 성격 초점 강조점 외부(민간)
파트너와의
관계
거버넌스 메
커니즘
가치 기반
공공행정
(Public
Administrati
on)
정치학, 공공
정책
일원적 정책 체계 정책 실행 정책 체계의
잠재적 요소
위계적 공공부문 정
신
신공공관리
(New public
managemen
t)
합리적/공공
선택이론, 경
영학
분산적 조직 내 관리 서비스 투입
및 산출
경쟁적 시장
내의 독립적
계약주체
시장, 고전적
혹은 신고전
적 계약
경쟁과 시장
의 효율성
신공공거버
넌스
(New public
governance)
조직사회학,
네트워크 이
론
다원적 조직간 거버
넌스
서비스 과정
및 결과
선호되는 공
급자, 지속적
관계 속에서
상호 의존적
인 주체
신뢰 혹은 관
계적 계약
신조합주의
(neo-
corporatism)
출처: Osborne, S. P. (2006). The New Public Governance?. Public Management Review, 8(3), 377-387.
2. 민주적 거버넌스
17

18. 18
신거버넌스 패러다임의 특징
고전적 공공행정 신거버넌스
사업/기관 도구
위계적 네트워크
공공 vs 민간 공공 & 민간
명령과 통제 타협과 설득
관리 기술 가능하게 하는 기술
출처: Salamon, L. M. (2000). The New Governance and the Tools of Public Action: An Introduction.
Fordham Urban Law Journal, 28(5), 1611-1674.
▶ 신거버넌스에 대한 비판: 효율성을 기반으로 한 시장중심적 시각

19. 19
민주적 거버넌스의 특징
• 참여(participation)
• 책무성(accountability)
• 임파워먼트(empowerment)
• 국민에 의한
• 국민을 위한
• 국민의

20. • 한국 공중보건체계에 대한 비판
– 평가 대상 ①
• 보건복지부 제4차 국민건강증진종합계획
2016~2020
20

21. 21
제4차 국민건강증진종합계획 2016~2020
참여
책무성
임파워먼트
• 공무원, 전문가들만 참여
• 전문가 커뮤니티의 참여 조차
도 제한적
• 지역사회의 다양한 이해관계
자들의 참여 미흡
• 미실행에 대한 책임 미미
• 예산 미확보, 예산 확보 계획
부재
• 정책 형성과정에서의 주민 역
량강화, 옹호 노력 미미
• 정책 대상으로 여전히 간주

22. – 평가대상 ②
• 일차의료
– OECD 보고서 (한국의 의료의 질 참조)
22

23. 23
일차의료
참여
책무성
임파워먼트
• 주민과의 파트너십 부족(사
업 기획, 실행, 평가 과정; 개
인정보 제공)
• 민간의료기관간의 연계 부족
• 높은 예방가능한 입원율
• 전염병관리 취약(메르스)
• 의료사고 예방 대책 미흡
• 일차의료 인력 상대적 부족
• 일차의료에 대한 인증제 부재
• 정책 형성과정에서의 주민 역
량강화, 옹호 노력 미미
• 정책 대상으로 여전히 간주

24. 소결 2
• 관료적 조직들에 의한 전문가 중심의 공중
보건체계
– “정책 대상자인” 시민들의 소외
– 민주적 거버넌스 요소인 참여, 임파워먼트, 책
무성이 확보되지 못함
• “실생활”과 공식적 공중보건체계 사이의
소통 구조(숙의 민주주의_ deliberative
democracy) 개발을 통해 보다 (결과에) 책임
성 있는 의사결정 구조 고민, 시도
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