Vision medica, RMP Chile 2014

1. Rotura Prematura de
MEMBRANAS
Dr. Ewin Giesen
Int. Sarah Elgueta Lizarrague
Ginecologia y Obstetricia
7-05-2014

2. DEFINICIÓN
 “Perdida de la solución de continuidad
espontánea de la membrana
corioamniótica antes del inicio del
trabajo de parto”*1
Rotura prematura de
membranas
RPM o PROM en ingles
«Rotura espontánea de las
membranas ovulares antes del
inicio del trabajo de parto»
*1= MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica PREVENCIÓN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.

3. Rotura prematura de
membranas
DEFINICIONES
P. de latencia Tiempo Entre rotura de membranas e inicio
del T de P
Rotura alta de
membrana
Pérdida de LA por OCE pero se palpa o se ve
polo inf
Infección
intraamniótica
Cultivo (+) LA sin cuadro clínico de
corioamnionitis
Corioamnionitis
Fiebre > 38 asociada a sensibilidad uterina,
descarga turbia o de mal olor por OCE,
taquicardia fetal, taquicardia materna,
leucocitosis > 15.000

4. Incidencia: porcentaje de rpm en el
embarazo
embarazos
RPM 10%
Rotura prematura de
membranas
gestaciones
>37sem: 80%
gestaciones
<37 sem: 20%
PREVALENCIA
EPIDEMIOLOGIA
-90%
-10%

5. Factores de Riesgo
•Parto Prematuro Espontáneo Previo
•Consumo de Cigarrillo
•Metroragias Embarazo Actual
Mayores
•Vaginosis Bacteriana
•Polihidramnios
•Embarazo Múltiple
•Embarazo con DIU
•Malformaciones Uterinas
•Consumo de Café
Menores
Rotura prematura de
membranas

6. FACTORES DE RIESGO PARA LA RPM DE PRETÉRMINO
FACTORES DE RIESGO ODDS RATIO IC DEL 95%
Antecedente de parto
prematuro
2.48 1.4-2.48
Tabaquismo 2.08 1.37-3.13
Ausencia de sangrado
durante el embarazo
1 1
Sangrado durante el
primer trimestre
2.38 1.47-3.86
Sangrado durante el
segundo trimestre
4.42 1.62-12.03
Sangrado durante el
tercer trimestre
6.44 1.81-22.91
Sangrado durante más
de un trimestre
7.43 2.16-25.6

7. FR ASOCIADOS A RPM PT ESTRATIFICADOS DE ACUERDO A LA PARIDAD
FACTOR DE RIESGO NULÍPARA MULTÍPARA
Odds ratio IC 95% Odds ratio IC 95%
Longitud cervical < ó =
25mm
9.9 3.28-25.9 4.2 2-8.9
Antecedente de parto
pretérmino con RPMPT
- - 4.1 2-8.7
Antecedente de trabajo
de parto prematuro con
membranas íntegras
- - 2.6 1.2-5.3
Actividad laboral durante
el embarazo
5.3 1.5-18.7 NS NS
FFN (+) NS NS NS NS
Vaginosis bacteriana NS NS NS NS
FFN (+) sin Vaginosis B NS NS 9 3.6-22.5
FFN (-) con Vaginosis B NS NS 2.8 1.2-6.3

8. FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Fuerza
Col III
Elasticidad
y
adaptacio
n
ALTOCONTENIDODEELASTINA
1 capa de cél cubicas 0.11-
0.5
Grosor 0.04 – 0.4

9. Debilidad
de
membranas
Infección
ascendente
(subclinica)
Fibras de
colágeno
MO.
aislados
Encontrados
en tracto
genital inf
Ureaplasma
urealyticum
Mycoplasma
hominis
Streptococcus
β-hemolítico
Fusobacterium
Gardnerella
vaginalis.
Inf
polimicrobi
anas 42%
Alteración de su
patrón
Deposito de
material amorfo

10. MICROORGANISMOS AISLADOS EN PACIENTES CON RPM DE PRETERMINO
Microorganismo N° (% del total de pacientes
con cultivo positivo)
Ureaplasma Urealyticum 27 (68%)
Mycoplasma hominis 06 (15%)
Streptococcus agalactiae-
viridans
04 (10%)
Gardnerella vaginalis 04 (10%)
Peptostreptococcus 04 (10%)
Haemophilus influenzae 03 (08%)
Enterococcus sp. 03 (08%)
Bacteroides 02 (05%)
Fusobacterium 01 (02%)
Candida albicans 01 (02%)
Flora mixta 42%
ETIOPATOGENIA
Rotura prematura de
membranas

11. Diagnóstico
Anamnesis
Examen
Obstétrico Clínico
Perdida
de LA
Palpación Abd
Especuloscopía
Repentina
Involuntaria
Persistente
Examinar Genitales
Externos
Rotura prematura de
membranas

12. Diagnóstico
Test de Cristalización
Prueba de la Nitrazina
Tinción de células fetales con azul de Nilo
US(ILA)
Inyección intraamniótica de índigo carmín GD
Rotura prematura de
membranas

13. TEST DE
HELECHO +

14. Diagnostico Diferencial
Diagnostico Diferencial Frecuencia Características
Leucorrea Frecuente Flujo genital blanco amarillento, infeccioso,
asociado a prurito
Incontinencia Urinaria Frecuente Frecuente en segunda mitad del embarazo,
especialmente en multíparas (por relajación
perineal y rectocistocele). Descartar ITU.
Eliminación Tapón Mucoso Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento
Rotura de quiste Vaginal Infrecuente Pérdida brusca de líquido cristalino por
vagina. Al examen se observa cavidad
pequeña en paredes vaginales (raro).
Hidrorreal Decidual Infrecuente Primera mitad del embarazo. Líquido claro
con tinte amarillo, a veces sanguinolento.
Desde espacio entre decidua parietal y
refleja, que se fusiona entre las 16 y 18
semanas.
Rotura de bolsa amniocorial Infrecuente Raro; de espacio virtual entre corion y
amnios; se produce por del aminación de
este último
Rotura prematura de
membranas

15. Complicaciones
FETALES
Síndrome de
Dificultad
Respiratoria
Infección
neonatal
Asfixia perinatal
Hipoplasia
pulmonar
Defecto
Ortop
Rotura prematura de
membranas

16. Complicaciones
MATERNAS
•T° axilar > 38°C +
•Taquicardia Materna
•Leucocitosis < 15.000
•Taquicardia Fetal
•Sensibilidad Uterina
•LA purulento o de mal olor
Corioamnionitis
(40%)
•Se produce en los primeros 15 días del
puerperio.
•Incidencia varia entre 0 – 29%
•Endometritis su manifestación más
frecuente
Infección
Puerperal
•En un 5%.
•Se debe interrumpir de la forma más
expedita por riesgo de muerte fetal y
coagulopatía materna.
DPPNI
2 o más
Rotura prematura de
membranas

17. Manejo
RPM Siempre
Hospitalizar
≥ 34
semanas
< 34
semanas
Interrupción
Conducta
Expectante
Evaluar Condición
fetal y CA.
Rotura prematura de
membranas

18. ManejoEvaluación de Corioamnionitis
C.A
Clínica
C.A
Dudosa
C.A (-)
Interrumpir con
ATB
Estudio
Bacteriológico
Estudio MP si
EG < 32 sem
Manejo
Expectante
Gram y/o cultivo
(+)
Gram y/o cultivo
(-)
MP(-)
MP(+)
Interrumpir
c/ ATB
Interrumpir
Manejo
Expectante
Rotura prematura de
membranas

19. Manejo Inicial
(CEDIP 2013)
¿Realmente Membranas Rotas?
Determinar Edad Gestacional + CSV
Evaluar Condición Fetal
Evaluar existencia de TP
Confirmada RPM actuar de acuerdo a
presencia de infección y EG

20. Manejo ≥ 34
semanas
Hospitalización y Reposo
Interrupción en plazo no > 3 días
CSV c/6 hrs
Monitorización feto placentaria y solicitar
exámenes
Profilaxis intraparto para sepsis neonatal por
Streptococo grupo B
Rotura prematura de
membranas

21. Profilaxis
ATB
intraparto
St grupo B
Fiebre 38°C durante T de Parto
Membranas rotas por más de 16-18 hrs
Antecedentes de RN infectado por St
grupo B
Bacteriuria por St grupo B
Cultivo perineal o vaginal (+) para St grupo
B en las 4-6 ultimas semanas
Manejo
Tratamiento:
PNC 5 millones UI, ev, al comienzo
del parto. Repetir 2,5 millones, ev,
c/4 hrs hasta expulsión Placentaria.
Ó
Ampicilina 2 gr, ev, al comienzo
del parto y repetir 1 g c/4 hrs hasta
expulsión placentaria.
Rotura prematura de
membranas

22. Manejo < 34
semanas
Hospitalización
Reposo en cama y apósito genital
CSV c/6 hrs
Control Obstétrico c/6-8 hrs
Monitorización feto placentaria y signos de
infección.
Rotura prematura de
membranas

23. Interrupción Embarazo
Muerte Fetal
EG > 35
semanas
Corioamnionitis
Maduración
Pulmonar, > 32
sem, >2000 gr
IIA
asintomática +
Feto > 32 sem
Deterioro UFP
Malformación
fetal no
compatible
con vida EU
DPPNI
Rotura prematura de
membranas
Manejo
< 34
semanas

24. Manejo < 34
semanas
1.- Exámenes de Ingreso: Cultivos + Sedimento de Orina+ PCR
+ recuento G. Blanco + ECO + Amniocentesis.
2.- Administración sistémica de ATB
3.- Profilaxis Esteroidal
4.- Evitar Tocolíticos
5.- Manejar Complicaciones
Manejo
Expectante
Rotura prematura de
membranas

25. ¿Tocolíticos?
Pctes que desarrollan TdP con RPM
usualmente poseen IIA
No modifican resultado
Aumento morbilidad infecciosa materno-
perinatal
Excepción: EG < 28 semanas con
amniocentésis – para IIA y TdP inicial al
ingresoMaduración Pulmonar
Rotura prematura de
membranas

26. Manejo < 34-35
semanas
• Por 2 días: Ampicilina EV 1-2 gr c/ 6 hr +
Eritromicina, 250-500 mg, vo, c/ 8 hr. Luego
completar 7 días con Ampicilina oral 500 mg, c/6
hrs + Eritromicina 250-500 mg, vo, c/8 hr
Administración
Sistémica de
ATB
• Entre las 24-34+6 semanas
• Betametazona 12 mg IM repetido a las 24 hr o
Dexametazona 6 mg IM c/ 12 hr por 4 veces
Profilaxis
Esteroidal
Rotura prematura de
membranas

27. Manejo
Infección
intrauterina
≤ 30 semanas
PNC sódica 4-5 millones,
ev, c/6 hrs + Quemicitina
1g, ev, c/8 hrs +
Gentamicina 3-5
mg/kg/dia, im, por una
vez + Eritromicina 500
mg, ev c/6 hrs.
> 30 semanas
Interrumpir embarazo + ATB
en modalidad terapéutica. Si
es portadora de DIU buscar
hongos y agregar
Fluconazol.
Rotura prematura de
membranas

28. Corioamnionitis Clínica
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO (dentro de 6 –
12 hrs hecho el dg)
Antibioticoterapia
Afecta a 4 – 16% RPM Término, 10 – 30% RPM
Pretérmino
Rotura prematura de
membranas

29. Antibioticoterapia
Corioamnionitis
(aplicable también a IIA)
Esquema 4
Ceftriaxona 1 – 2 gr EV/IM c/12 – 24 Clindamicina 600 – 900 mg ev c/8
Esquema 3
Ampicilina – Sulbactam 2 gr ev c/8 Clindamicina 600 – 900 mg ev c/8
Esquema 2
Ampicilina 1 gr ev c/6 Gentamicina 180 – 240 mg IM dosis única
Esquema 1
Penicilina Sódica 4 – 6 Millones U
ev c/6
Quemicetina 1 gr ev c/8
Gentamicina 180 – 240 mg IM
dosis única

30. Conclusiones
 El riesgo más importante para pacientes con
R.P.M. entre 32 y 36 semanas es la
Corioamnioitis. Entre 28 y 32 semanas es la
Enfermedad de las Membranas Hialinas.
 El diagnóstico de Ruptura Prematura de
Membranas está próximo al 100% si la
prueba de la Nitrazina y la Arborización son
positivas.
Rotura prematura de
membranas

31. Bibliografía
 PUC, “Manual Obstetricia y Ginecología”, 2012
 PEREZ-SANCHEZ, Alfredo, “Obstetricia”, 3ª Ed.
 MINSAL, 2003, “Guía Perinatal”, Diabetes y
Embarazo.
 Apuntes Ginecología y Obstetricia 2012, Dra.Klassen
 Ruptura prematura de membranas.Rodrigo
Cifuentes jr.MD.Boletín Práctico del Colegio
Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG)
Numero 80, Abril 2007
Rotura prematura de
membranas