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Tos crónica en pediatría: evaluación y enfoque diagnóstico
- 1. TOS CRÓNICA EN PEDIATRÍA ERNESTO SÁNCHEZ SÁNCHEZ Hospital de Barcelona 24 de octubre de 2013
- 2. FRECUENCIA DE LA TOS El 5% de los niños tose de forma regular 20% en edad preescolar 10% en edad escolar Afecta a un 27% de la población infantil Representa de un 10 a un 20% de la actividad extrahospitalaria. En niños de 7 a 11 años, 9% tos crónica. Leonardi GS et al. Eur Resp J 2002; 20: 890-898. La tos afecta la vida socio familiar Consultas médicas por enfermedades causantes de tos en 12 meses: un 80% de niños, 5 o mas visitas, 53% mas de 10. Marchant JM et al. Chest 2008; 134: 303-309.
- 5. TOS: Mecanismo reflejo de protección de la vía aérea frente a inhalación de sustancias irritantes o aspiración de materiales, asimismo su función es eliminar el exceso de secreciones en las vías aereas. Fases: Inspiratoria Compresiva Espiratoria
- 6. REFLEJO DE LA TOS
- 7. DISTINTOS RECEPTORES DE LA TOS EN AP. RESPIRATORIO
- 8. T CLASES DE TOS Según la duración: • Tos aguda: 2 a 4 semanas • Tos aguda prolongada: 3 o mas semanas • Tos crónica: Mas de 4 a 12 semanas • Tos recurrente Según la supuesta etiología: • Tos esperada: Acompaña a determinadas patologías • Tos específica: Signos o síntomas que orientan posibles causas • Tos no específica Tos normal o esperada T Tos no específica Tos específica
- 9. INDICADORES DE LA PRESENCIA DE TOS ESPECÍFICA Auscultación: Sibilancias, crepitantes, ruidos respiratorios diferenciales Características de la tos: Tos con asfixia, tos desde nacimiento Alteraciones cardiacas: Incluidos soplos Dolor torácico Deformidad de pared torácica Tos húmeda o productiva diaria Acropaquias Disnea con ejercicio o reposo Exposición a B. pertussis, tuberculosis u otros Retraso del crecimiento Dificultad para alimentarse o disfagia: Incl. Atragantamiento y vómitos Hemoptisis Inmunodeficiencia Medicamentos o fármacos: Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina Alteración en desarrollo neural Neumonía recurrente Chang AB et al. Med J Aust 2006; 184: 398-403.
- 10. DURACIÓN DE LAS DISTINTAS CLASES DE TOS
- 11. MENORES DE 1 AÑO De 1 a 6 AÑOS MAYORES DE 6 AÑOS • Reflujo GE • Anomalías congénitas -Malf. vía aérea -Malacias -Fístula traqueoesofágica -Fisura laringotraqueal -Anillo vascular • Asma del lactante • Infección: VRS, CMV, pertussis, chlamydia, Tbc • Trastornos deglución: Déficit función bulbar, PCI, Down. • Fibrosis quística • Asma • Infección ORL • Reflujo GE • Aspiración c. extraños • Infecciones • Inmunodeficiencias • Malf. pulmonares • Tabaquismo pasivo • Asma o tos equivalente • Infección ORL, Sinusitis • Infecciones • Tos psicógena • Reflujo GE • Malf. pulmonares • Bronquiectasias • Tumores CAUSAS DE TOS CRÓNICA SEGÚN LA EDAD
- 12. DIAGNOSTICO DE LA TOS CRÓNICA Historia clínica: • Antecedentes familiares: Patología pulmonar, asma, atopia • Antecedentes personales: Periodo neonatal, atopia, crecimiento, desarrollo, inmunizaciones, hospitalizaciones previas, uso de fármacos • Factores medioambientales: Vivienda, animales domésticos, tabaquismo, polución ambiental • Edad del paciente: Orienta a posibles causas Características de la tos: • Tos seca metálica o cuprosa: Trast. vías altas • Tos paroxística: Pertusoide, cuerpo extraño • Tos húmeda: Bronquitis bacteriana persistente, bronquiectasias • Tos hemoptoica: Cuerpo extraño, neoplasias, cardiopatías, colagenosis, infecciones pulmonares Cronología de la tos: • Al levantarse: Goteo postnasal, bronquiectasias • Nocturna o matinal: Asma, HRB, FQ, bronquiectasias • Desaparece con el sueño: Causa psicógena • Inducida por ejercicio • Con la alimentación: Fistula TE, reflujo GE con aspiración, trast. deglución • Con cambios estacionales: Alergia
- 13. EXPLORACIÓN FÍSICA • Valoración del estado general: Crecimiento, tono muscular, cianosis, acropaquias • Signos de atopia: Pliegues nasales, piel atópica • Anomalías craneofaciales y palatinas: Disfunción de la deglución • Examen ORL: Goteo nasal posterior, hiperplasia adenoidea o amigdalar, rinorrea fétida, cerumen en oído externo • Examen del tórax: Deformidades torácicas, tiraje, taquipnea, auscultación pulmonar • Anomalías en otros sistemas: Adenopatías, hepatoesplenomegalia, cardiovascular • Examen directo de la tos: De forma espontanea o provocada para ver sus características
- 14. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Radiología: •Rx de tórax •Estudio de los senos: Por Rx o TC •Esofagograma: Reflujo GE, cuerpo extraño, anillo vascular Estudio de la función pulmonar Fibrobroncoscopia: Flexible, o rígida ante sospecha de cuerpo extraño Otras técnicas: TC, RM, Ph metría, ECG, Ecocardiograma, cateterismo Exámenes de laboratorio: •Hemograma: Anemia (hemosiderosis), eosinofilia (asma) •Inmunoglobulinas totales e IgE •Test tuberculina •Pruebas de alergia: Test cutáneos, IgE especificas •Test del sudor •Cultivo de esputo •Biopsia de cilios o pulmonar
- 15. PROPUESTA DE MANEJO DE LA TOS CRONICA EN EL NIÑO <15 AÑOS Presencia de marcadores de tos específica Rx y espirometría anormal (>5 años) ¿Es tos específica No Véase cuadro 3 Mirar, esperar y revisar •Normalmente: tos postviral o bronquitis aguda •Raramente: examinar para aspiración de cuerpo extraño, asma, alt. de vías aéreas superiores, alt. Funcionales, pertussis, mycoplasma Y Evaluar •Humo de tabaco y otros contaminantes ambientales •Actividad del niño. Dudas y expectativas paternas •Tratar enfermedades concomitantes Revisar al cabo de 1 o 2 semanas Cuadro en vías de solución Presencia de marcadores específicos Solucionado: alta Tos persistente: cuadro 2 Si
- 16. Tos persistente Considerar opciones con los padres Ver, esperar y revisión Elección de tratamiento Revisión a las 2 semanas ¿Se ha solucionado la tos? Seguimiento Para asegurar La resolución • Revisar • ¿Marcadores de tos específica? Cuadro 3 • Elección de tratamiento NoSi Tos seca Tos húmeda ICS Revisión 2-3 semanas ¿Solucionado? Antimicrobianos (10 días) Revisión 1-2 semanas ¿Tos resuelta? Bronquitis persistente Cuadro 3 Asma o asma like Suspender ICS Revisar otros síntomas de asma Suspender ICS y revisar ¿Marcadores de tos específica? Cuadro 3 CUADRO 2
- 17. Tos crónica o infecciones menos comunes Cuadro 3 Marcadores de tos específica en Rx o espirometría anormal (>5 años) ¿Obstrucción de vías aéreas reversible? Considerar consulta con neumólogo pediátrico Asma Tos persiste Valorar factores de riesgo Bronquiectasias o neumonías recurrentes Aspiración Anomalías vías aéreas Otras condiciones menos comunes Cardiaca Si No T. Sudor Broncoscopia Biopsia ciliar E. inmunológico TACAR Broncoscopia Estudio con Ba Videofluoroscopia Ph metría PPD Broncoscopia BAL Videofluoroscopia Ph metría Marcadores autoinmunes TCAR Biopsia pulm. Broncoscopia BAL TCAR RM Eco Cardiaco cateterismo Cardiólogo pediátrico Chang A B et al. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics. Chest 2006; 129: 260S-283S E. Pulmonar intersticial
- 18. Diagnóstico: Distribución de pacientes Asma y síntomas relacionados 27 (25%) Bronquitis bacteriana prolongada 25 (23,4%) Patología ORL 22 (20,3%) Bronquitis prolongada mas asma 13 (12%) Patología ORL mas asma 8 (7,4%) Reflujo GE 5 (4,6%) Bronquiectasias 3 (2,7%) Recuperación espontanea 2 (1,8%) Tuberculosis 1 (0,9%) Malformación congénita 1 (0,9%) Infección por Mycoplasma 1 (0,9%) Estudio sobre 108 pacientes (6 a 14 años). 61 (56,4%) eran fumadores pasivos, 56 (51,8%) tenían tos húmeda, 52 (48,2%) tos seca, y 32 (29,6%) historia familiar de atopia. Asilsoy A et al. Chest 2008; 134: 1122-1128 Evaluación de la tos crónica en niños (Noviembre 2006 a Mayo 2007)
- 19. ALGORITMO DE TOS CRÓNICA Evaluación inicial y estrategia de tratamiento, versión simplificada Evaluación: Buscar indicadores específicos sugestivos de dg. subyacentes: Cambios en Rx tórax, espirometría anormal (si corresponde), alteraciones del neurodesarrollo, dificultades de alimentación, malnutrición, medicaciones, historia de sibilancias o infección recurrente de tracto respiratorio inferior, características clásicas de la tos, deformidades de la pared torácica, auscultación anormal y fracaso de tratamientos previos Sin características antes mencionadas Tos específica: características de otros diagnósticos: p.e. asma o enfermedad pulmonar supurativa crónica Investigar y tratar de acuerdo al probable diagnóstico Tos húmeda Tos seca Tos específica. Caracte- rísticas de bronquitis bacteriana prolongada Antibióticos Tos inespecífica. Sin caracte- rísticas de diagnósticos espe- cíficos Espera con vigilancia y revisión Considerar la terapia del estudio Chang A B et al. Pediatrics 2013; 131: e1576
- 20. RESULTADOS DE APLICACIÓN DEL ALGORITMO Dra Chang AB Objeto de estudio: 272 niños con tos crónica < 18 años,( 2008-2011) se excluyeron niños con enfermedad crónica conocida, Dg en 252 (99,6%), 20 no completaron el estudio. Diagnóstico primario en 226 que completaron el seguimiento. 60 (26,5%) Tos inespecífica: Resolución natural 33 (14,6%) Habito de tos 11 (4,9%) Pertussis 8 (3,5%) Mycoplasma 5 (2,2%) ORL 3 (1,3%) 166 (73,5%) Tos específica: Bronquitis bacteriana prolongada 94 (41,6%) Asma o enf. Reactiva de vías resp. 37 (16,4%) Bronquiectasias 13 ( 5,7%) Enf. Pulmonar por aspiración 3 ( 1,3%) Traqueobroncomalacia 16 ( 7,1%) Atelectasia 2 ( 0,9%) Fibrosis Quística 1 ( 0,4%) En 51 se halló mas de una causa atribuible para la tos, el co-diagnóstico mas común fue la traqueobroncomalacia con bronquitis bacteriana prolongada (n= 18) Chang A B et al. Pediatrics 2013; 131: e1576
- 22. Ciet P et al. ERJ Express 2013
- 23. HCN: 646032 Varón de 12 años con tos crónica (2 meses) y disnea con dolor torácico desde hacía 24 horas. Acude a HSJD y se ingresa para estudio.
- 24. CARCINOIDE INTRABRONQUIAL Sánchez E, Tardío E, Morales L, Montaner A. Unitat de Pneumología Pediátrica, Servei de Cirugía Unitat integrada H. Clinic-HSJD. Universitat de Barcelona. Poster en la XVIII Reunión Anual de la SENP. Granada 1996.
- 25. CONCLUSIÓN I Los niños con tos crónica deben ser objeto de una cuidadosa y sistemática evaluación de indicadores específicos que permitan un diagnóstico etiológico. Se les debe practicar como mínimo una Rx tórax y una espirometría (si la edad lo permite). El niño con tos específica se le debe practicar mas investigaciones excepto cuando el asma es la etiología. Si la tos crónica es productiva se le debe investigar la presencia o ausencia de bronquiectasias e identificar causas subyacentes como fibrosis quística o inmuno- deficiencias. Una vez definida la etiología, el tratamiento debe ser causal.
- 26. CONCLUSIÓN II 6. El niño con tos inespecífica, la tos puede resolverse de forma espontanea pero debe ser reevaluado posteriormente en busca de una posible etiología específica. 7. Ante tos inespecífica y factores de riesgo de asma puede realizarse un tratamiento de prueba con ICS y en cualquier caso reevaluarse a las 2 o 4 semanas. 8. Los niños que han iniciado un tratamiento, si la tos no se resuelve en el tiempo esperado, se debe suspender y considerar otros diagnósticos. 9. Las medicaciones supresoras de la tos y otros tratamientos OTC de la tos no deben utilizarse, principalmente en los niños mas pequeños. ( especial morbilidad y mortalidad). 10. En todos los niños con tos deben investigarse factores exacerbantes medioambientales e intervenir sobre ellos. 11. Ante tos inespecífica considerar las expectativas paternas.
Hinweis der Redaktion
- La tos es uno de los síntomas mas frecuentes que se presentan en la atención primaria. La tos por lo general es estresante para los niños y en especial para su entorno familiar y en consecuencia para el médico que los atiende. Interfiere en la vida diaria, como el dormir del niño y de los padres, en el juego, en la asistencia a la escuela y ocasiona un gran numero de visitas en la atención primaria. Con mucha frecuencia, la valoración de este síntoma difiere entre lo que consideran normal los padres y lo que valora el medico. La ansiedad que genera este síntoma motiva muchos tratamientos, a menudo inapropiados o innecesarios no exentos en muchos casos de efectos indeseables.
- En la antigua Roma se cita el asesinato de Tiberio Gemelo por su primo Caligula por causa de la tos crónica del primero, según algunos historiadores por el mal olor de las pócimas que se le administraban para calmarla (ojo con la cebolla)
- La tos es un mecanismo de protección de la vía aérea frente a inhalación de sustancias irritantes o aspiración de materiales, asimismo, su función es eliminar el exceso de secreciones de la vía aérea y es el resultado de un fenómeno reflejo complejo, en ocasiones de forma voluntaria que genera la expulsión brusca de flujos respiratorios elevados con el fin de movilizar las particulas que han estimulado su inducción y conservar la permeabilidad de las vías aéreas. La secuencia es una inspiración profunda, cierre de la glotis, relajación del diafragma y contracción de los músculos espiratorios en abdomen y musculatura perineal, generando elevadas presiones intratoracicas y transpulmonares que llegan hasta los 300 mmHg. En una tercera fase, la repentina apertura de la glotis lleva a la descompresión rapida de la vía aérea con una gran velocidad de expulsión de gas y contenido aéreo, secreciones y materiales solidos. En las vías aéreas pequeñas, la presión intratoracica generada puede ocasionar el cierre de estas, reteniendo el material mas distal, o sea que la tos limpia las vías aéreas mas centrales y de mas calibre.
- En el reflejo tusígeno hay una interacción de 5 elementos: receptores sensoriales, nervios o vías aferentes, centro regulador, vías eferentes y músculos efectores. Los receptores de la tos pertenecen principalmente al grupo de receptores irritantes de adaptación rápida (RAR) localizados en el interior del epitelio respiratorio y formados por fibras nerviosas mielinicas de pequeño tamaño (fibras A) que abundan en laringe, pared posterior de la tráquea, Carina y bronquios principales, disminuyendo en las divisiones inferiores del árbol bronquial. Otras localizaciones son faringe posterior, canal auditivo externo, senos paranasales, diafragma, pleura o pericardio. El área laríngea es la zona mas sensible y reflexógena donde hay mas concentración de receptores, aquí los principales estímulos son mecánicos y soluciones acuosas y están influenciados por los estados de alerta disminuyendo la intensidad del estimulo durante el sueño o postanestesia. Los receptores traqueobronquiales responden a estímulos mecánicos o químicos. En laringe y faringe predominan los estímulos mecánicos, lo que explica la tos que acompaña al goteo nasal posterior. El segundo tipo de receptores sensoriales lo forman las fibras C no mielinicas. La excitación nerviosa se trasmite a partir de los receptores por vías aferentes de los nervios vago y laríngeo superior hacia la medula espinal. Desde el área bulbar, los impulsos eferentes, a través del vago se dirigen a la musculatura laríngea y traqueobronquial y desde los nervios espinales C3-S2 y el nervio frénico hacia la musculatura del diafragma, músculos intercostales, pared abdominal y suelo pélvico.
- La tos aguda dura aproximadamente de 2 a 4 semanas. La aguda prolongada 3 o mas, definido en función del tiempo que tarda en desaparecer, como ocurre en la mayoría de infecciones víricas o bacterianas no complicadas. La tos crónica dura mas de 4 a 12 semanas, en el adulto mas de 8 semanas. La British Thoracic Society (BTS) definen la que dura mas de 8 semanas. El American College Chest Phisicians (ACCP) mas de 4. La decisión de la BTS era incluir la aguda prolongada que afecta a un 10% de niños normales que todavía tienen tos tras un resfriado común a las 2-3 semanas, donde la tos va disminuyendo y que no precisaran mas investigaciones. De todas formas la conducta de esperar y ver no se recomienda si existe la posibilidad de inhalación de un cuerpo extraño o hay signos de enfermedad pulmonar crónica o la tos empeora de forma progresiva. Según la supuesta etiología, la tos esperada es acompañante de un determinado proceso patológico, como en los resfriados de vías altas. La tos específica presenta signos o síntomas que inducen a sospechar posibles etiologías (p.e. secundaria a una tosferina). La tos no específica suele ser seca y no hay síntomas o signos que orienten a una determinada enfermedad respiratoria o a otras etiologías
- Los signos y síntomas clínicos indicativos de un trastorno pulmonar o sistémico subyacente se denominan indicadores específicos de la tos, cuando esta presente cualquiera de estos, la tos se denomina tos específica y suelen aconsejarse mas estudios y el tratamiento de la enfermedad pulmonar primaria. En los demás casos, se aconseja mirar, esperar y revisar el enfoque, este tipo de tos inespecífica tiene muchas probabilidades de resolverse de forma espontánea, aunque una tos seca puede ser la fase temprana de una tos húmeda. En ciertos casos con tos inespecífica pueden considerarse diagnósticos con opciones terapéuticas simples (p. ej asma y complicaciones de la vía áerea superior como sinusitis), aunque el uso de la tos aislada como marcador de asma es controvertido. En la myoría de estudios la tos aislada no representa al asma.
- En rojo las mas frecuentes en cada periodo de edad.
- El diagnóstico se basara en la historia clínica y la exploración física orientadas a recoger los síntoma o signos relacionados con la localización de los receptores aferentes, y cuando se requiera utilizaremos técnicas exploratorias y de laboratorio para establecer el diagnóstico. El la historia clínica se valoraran los antecedentes familiares enfermedades pulmonares, atopia y asma, en los personales, el periodo neonatal, crecimiento y desarrollo, atopia, inmunizaciones, hospitalizaciones previas, uso de fármacos, y se tendrán en cuenta los factores medioambientales como condiciones de la vivienda, convivencia con animales domésticos, tabaquismo activo y pasivo, polución ambiental. La edad del niño también orienta a posibles causas: en menores de un año las causas mas frecuentes son el reflujo GE, anomalías congénitas, las infecciones y el tabaquismo pasivo, de 1 a 6 años, las infecciones del tracto ORL, el asma y la aspiración de cuerpos extraños, en los mayores de 6 años, el asma, las patologías ORL y la tos psicógena. Posteriormente, el interrogatorio se orientara al síntoma tos, analizando sus características, como la tos seca metálica o cuprosa, en ocasiones con estridor que sugiere trastornos de vias altas. La tos paroxística, en accesos, típica de aspiración de cuerpo extraño o de síndrome pertusoide (tosferina, clamidias, mycoplasma). La tos húmeda prolongada , aislada, puede ser debida a bronquitis bacteriana persistente, frecuente en el niño debida a colonización crónica bacteriana, o a bronquiectasias. La tos hemoptoica obliga a descartar cuerpo extraño, infecciones pulmonares, neoplasias, cardiopatías y colagenosis. Es útil provocar solicitar la tos durante la visita para observar sus características. También interrogaremos acerca de su cronología: al levantarse sugiere acumulo de secreciones por goteo postnasal o limpieza matinal por exceso de secreciones como ocurre en las bronquiectasias. Si la tos es nocturna o de madrugada orienta a asma o hiperreactividad bronquial, si es con expectoración, FQ o bronquiectasias de otro orígen. La que desaparece durante el sueño orienta a causa psicógena, del 3 al 10% de las toses son de esta causa, sobre todo en niños mayores, tiene un timbre muy ronco, como graznido y contrasta con la indiferencia que mantiene el paciente, suele presentarse tras un episodio catarral leve y se manifiesta como un tic o carraspeo continuo. La tos inducida por ejercicio sugiere hiperreactividad bronquial, si coincide con la alimentación puede indicar fistula traqueoesofagica, reflujo GE con aspiración, o trastornos deglutorios, la que se exacerba con cambios estacionales, puede estar relacionada con alergia, si mejora al salir del domicilio descartar polución doméstica, tabaquismo pasivo.
- En la exploración física valoraremos el estado general, una inspección general del crecimiento, nutrición, tono muscular, cianosis, acropaquias. Buscaremos si hay signos de atopia como pliegues nasales, palidez de mucosa nasal, piel atópica. Anomalías craneofaciales y palatinas que podrían explicar trastornos en la deglución. Examen ORL observando si hay mucosidad en pared posterior de faringe (goteo post nasal), hiperplasia adenoidea o amigdalar, rinorrea espesa o fétida indicativa de sinusitis crónica, cerumen en oído externo que puede dar tos crónica por estimulo del nervio de Arnold. Examen del tórax buscando deformidades como el tórax en barril, tiraje, frecuencia respiratoria elevada, auscultación pulmonar con presencia de ruidos anómalos o disminuidos o asimétricos, sibilantes indicativos de bronquitis obstructiva, subcrepitantes que podrían indicar bronquiectasias. Anomalías en otros sistemas cardiovasculartes, adenomegalias, hepatoesplenomegalia. Es importante el examen directo de la tos de forma espontanea o provocada mediante inspiraciones profundas seguidas de exhalaciones fuertes para ver sus características, la tos crónica constante varias veces por minuto sugiere tos psicógena, la tos productiva persistente puede sugerir bronquitis bacteriana persistente, entidad frecuente que en casi un 30% se acompaña de broncomalacia, en que el dilema es dilucidar si es causa de la bronquitis o secundaria a esta, son bronquitis causadas por gérmenes con replicación lenta, habitualmente hemofilus influenzae, neumococo o moraxella catarralis que forman un biofilm que los protege, se tratan con amoxiclavulanico a dosis máximas durante 2 a 4 semanas.
- La realización de pruebas complementarias en el niño están limitadas por falta de colaboración de este. Se realizaran para confirmar el diagnóstico clínico que se sospecha, realizandolas de forma secuencial, evitando en lo posible, exploraciones molestas, innecesarias o costosas. En la radiología, la placa de tórax es fundamental, da una visión adecuada del estado de los pulmones y orienta para investigaciones adicionales como TC o RM. En sospecha de cuerpo extraño se deben realizar proyecciones en inspiración y espiración, en el niño pequeño, decúbitos laterales. Los infiltrados obligan a descartar bronquiectasias, FQ o cuerpos extraños. Una radiografía normal no siempre excluye patología como a veces sucede en las bronquiectasias. Según la edad es conveniente el estudio de los senos paranasales con Rx o TC. Esofagograma ante sospecha de cuerpo extraño esofágico o anillos vasculares, el transito GE si se sospecha reflujo que si la clínica exploración lo sugieren se puede confirmar con Ph metría de 24 horas. La fibrobroncoscopia flexible en causas desconocidas en que se hallan agotado las anteriores vías de investigación y se precisé llegar a un diagnóstico, la rigida ante sospecha de cuerpo extraño. El estudio de la función pulmonar se puede realizar en la mayoría de niños a partir de los 7 años y con personal entrenado incluso desde los 4-5 años, cuando la tos puede ser variante del asma esta indicada la prueba broncodilatadora y si es normal otros estudios incluirán test de provocación con metacolina o ejercicio. En no colaboradores en esas circunstancias puede realizarse de forma empírica prueba terapéutica con broncodilatadores y corticoides inhalados con registro diario de síntomas. En los exámenes de laboratorio se realizara hemograma en la que la anemia puede presentarse en la hemosiderosis, eosinofilia (&gt;3%) en asma y reacciones de hipersensibilidad. Estudio de la inmunidad, en un primer momento analizando inmunoglobulinas totales, ante posible alergia IgE, y demas pruebas de alergia como pricks, o IgE específicas. Se realizara Test de tuberculina, test del sudor. Cultivo de esputo o aspirado con recuento de neutrófilos, eosinófilos, estudio de macrofagos cargados de grasa en aspiraciones o siderina en hemosiderosis. Biopsia de cilios ante posible síndrome de cilios inmoviles y como ultimo recurso en algún caso biopsia pulmonar. Ante toda esta serie de exploraciones y exámenes complementarios debemos establecer unas prioridades por lo que es de ayuda la aplicación de algoritmos que nos orienten a precisar el diagnóstico y eviten la realización de estudios innecesarios.
- Los niños de este estudio fueron vistos por especialistas en patología respiratoria en diversas ciudades de Australia. La mayoría (85%) tuvieron diagnósticos que fácilmente podrían hacerse y manejarse en atención primaria. El resto (15%) tenían trastornos graves subyacentes por lo general tratados por neumologos.
- La broncomalacia se origina por escasez de fibras elásticas o alteración estructural del cartílago, puede ser primaria e incluso estar asociada a algunos síndromes como el Down o Ehrlens-Danlos o secundaria a compresiones extrínsecas, p.e. anillos vasculares a causa de déficit irrigatorio o por infección crónica debido al acumulo de leucocitos y sus efectos proteoliticos con sus elastasas. Normalmente en la espiración hay un estrechamiento de la luz bronquial, cuando el diámetro bronquial disminuye en mas de un 50% se habla de broncomalacia, lo cual favorece el acumulo de secreciones y la infección subsiguiente, y aquí aparece el dilema, que es primero el huevo o la gallina: la infección prolongada que ocasiona la broncomalacia o esta que favorece la infección. El diagnóstico se efectua por broncoscopia que requiere anestesia o por Cine TC que irradia en un alto porcentaje. Recientemente se ha publicado una nueva técnica con cine RNM en niños colaboradores, pudiendo realizarse esta en 15 minutos.
- El estudio se efectuó en 12 niños (edad media 12 años, rango 7-17) sospechosos de broncomalacia. Se adquirieron scans estáticos al final de la inspiración y en la espiración. La broncomalacia se definió ante el descenso del diámetro de la tráquea o bonquio mayor del 50% al final de la espiración en los scans estáticos y dinámicos. La tasa de éxitos fue del 92%, diagnosticándose broncomalacia en 7 (58%) confirmado por broncoscopia o CT. En 4 , la cine-RNM demostró estrechamiento traqueal que no se había visto en los scans estáticos
- Varón de 12 años con historia de tos desde hacia 2 meses, seca, sin otras manifestaciones que acudió en varias ocasiones a los servicios de atención primaria, diagnosticándose de resfriados comunes, tratándose de manera empírica sin mejoría. Acude a urgencias por aparecer dificultad respiratoria y dolor en costado derecho. A la auscultación presenta hipoventilación a nivel de LSD y matidez a la percusión. Se practica Rx tórax apreciándose atelectasia a nivel LSD. Ante estos hallazgos se practicó broncografia y broncoscopia, observandose moco purulento a nivel de carina, estrechamiento de la entrada del bronquio del lobulo superior derecho y un mamelon friable y sangrante al contacto
- Realizada biopsia: Tejido con patrón trabecular y abundantes estructuras glandulares, tapizado de epitelio con células de tamaño mediano con citoplasma eosinofílico y nucleos uniformes de forma vacuolada. Vacuolización del citoplasma en las células constituyentes de las estructuras glandulares. En otras zonas las células son cuboides, con nucleo hipercromatínico, en los que no es aparente el nucleolo. Estudio histoquímico: cromogranina, sinaptofisina y enolasa positivos Dg: carcinoide bronquial. Se realizó resección en manguito de la bifurcación del bronquio principal con bronquio superior, incluyendo lobectomía superior derecha y anastomosis termino-terminal del bronquio intermedio con bronquio principal derecho. El carcinoide es un tumor neuroendocrino capaz de formar y secretar distintas sustancias hormonales. En este caso, los estudios (prolactina, IGF-1, cortisol basal, enolasa alfa fetoproteina, parathormona y gastrina, así como Ac 5-OH-indolacético, serotonina+5 HTP, metanefrinas y catecolaminas en orina, fueron negativos