2017

1. Spinale infecties:
A case mix –shaken, not stirred
Patrick Seynaeve AZ Groeninge MRI, Acad. cons. Universiteit Gent

2. Spinale infecties:
“Ik heb er een recent prentje van”
Patrick Seynaeve AZ Groeninge MRI, Acad. cons. Universiteit Gent

3. Spondylarthropathy: Differential diagnosis
• Inflammatoir:
• rheumatoide arthritis
• Spondylitis ankylosans
• Seronegatieve spondylarthritis
• Gout
• Hemodialysis:
• Degenerative spondylarthropathy
• CPPD: ca-pyrophosphate dihydrate deposition
• Amyloid deposition
• Tbc: Pott’s disease
• Pyogenic infections
28 y SA HLA B27 +

4. Hemodialysis spondylarthropathy:
1. degenerative disease
2. crystal deposition
3. amyloid deposition
both of which may cause endplate erosions
•Terminology
• Destructive spondyloarthropathy (DSA)
•Imaging
• Vertebral and endplate destruction in patient on long-term hemodialysis, ± vertebral
collapse: nitrogen in disc space
• Endplate destruction with sharply marginated erosions
• Lower signal intensity than infection on T2WI, STIR

5. Hemodialysis spondylarthropathy:
1. degenerative disease
2. crystal deposition
3. amyloid deposition
Crystal deposition
Calcium pyrophosphate dihydrate disease (CPPD disease), also
referred as pyrophosphate arthropathy and perhaps confusingly
as pseudogout, is common, especially in the elderly, and is
characterised by the deposition of calcium pyrophosphate in soft
tissues and cartilage.
CPPD is one of many causes of soft tissue calcification
(chondrocalcinosis). It is not synonymous with chondrocalcinosis and
not the only cause of soft tissue calcification.
Where crystal deposition causes acute clinical manifestation, the
term pseudogout should be used. Pyrophosphate arthropathy is a term
that describes arthropathy secondary to CPPD deposition. However, it
is often used indiscriminately to refer to chondrocalcinosis too.
Scapholunate advanced collapse (SLAC) refers to a pattern of wrist malalignment
that has been attributed to post-traumatic or spontaneous osteoarthritis of the wrist.
Calcifications of the lunotriquetral ligament
and triangular fibrocartilage

6. •Terminology
• Destructive spondyloarthropathy (DSA)
• Discocentric destructive arthritis in patient on long-term hemodialysis
•Imaging
• Vertebral and endplate destruction in patient on long-term hemodialysis, ± vertebral
collapse
• Cervical, thoracic, or lumbar spine
• Often involves multiple levels
• Endplate destruction with sharply marginated erosions
• Amorphous material in disc, spinal canal, &/or prevertebral soft tissues
• Usually lower signal intensity than infection on T2WI, STIR
Hemodialysis spondylarthropathy:
1. degenerative disease
2. crystal deposition
3. amyloid deposition

7. Spinal infections epidemiology
• spinal infections are considered uncommon, with an incidence of 1 case per
100,000-250,000 population per year. However, some reviews suggest that the
incidence of spinal infections is now increasing. This increase may be secondary
to increased use of vascular devices and other forms of instrumentation and to
increasing rates of IV drug abuse.
• Because of its rarity and vague initial signs and symptoms, diagnosis is often
delayed.
• Discitis and osteomyelitis peak in pediatric patients; the incidence of spinal
infections then decreases until middle age, when a second peak in incidence is
observed at approximately age 50 years.
• However, in less developed nations, infectious osteomyelitis is more common.
Kortrijk : De stad ligt aan de rivier de Leie en telt zo'n 75.500 inwoners. Kortrijk ligt 25 km ten noordoosten van de Franse stad Rijsel,
waarmee het een transnationaal Eurodistrict vormt: de Franse-Belgische Eurometropool Rijsel-Kortrijk-Doornik met ongeveer 2.100.000
inwoners.

8. Pott’s disease
• Synonyms: Pott's syndrome, Pott's caries, Pott's curvature, angular kyphosis, kyphosis secondary
to tuberculosis, tuberculosis of the spine, tuberculous spondylitis and David's disease
• Pott's disease is named after Percival Pott (1714-1788) who was a surgeon in London. Pott's
disease is tuberculosis of the spinal column The usual sites to be involved are the lower thoracic
and upper lumbar vertebrae.
• The source of infection is usually outside the spine. It is most often spread from the lungs via the
blood.
• There is a combination of osteomyelitis and infective arthritis.
• Usually more than one vertebra is involved. The area most affected is the anterior part of the
vertebral body adjacent to the subchondral plate. Tuberculosis may spread from that area to
adjacent intervertebral discs.
• Caseation occurs, with vertebral narrowing and eventually vertebral collapse and spinal damage. A
dry soft tissue mass often forms and superinfection is rare.

9. G I 06.06.1992 (25y)
• Kliniek: hoesten, koorts en lage rugpijn.
• RX thorax:
Een koud abces is blauwrood van kleur en wordt veroorzaakt door tuberculose. Dit type abces is zeldzaam.
Foto patiente

12. General Features
Hematogenous spread or through lymphatics from pulmonary origin
Initial inoculum in anterior vertebral body
Spread to noncontiguous vertebral bodies beneath longitudinal ligaments
Sparing of intervertebral disc secondary to lack of proteolytic enzymes
Paraspinal, subarachnoid dissemination of disease
Features include irregularity of both the endplate and anterior aspect of the
vertebral bodies, with bone marrow oedema and enhancement seen on MRI:
collaps of the vertebral bodies.
T1 C+ (Gd): marrow, subligamentous, discal, dural enhancement
The paraspinal collections are typically well circumscribed, with fluid centers
and well-defined enhancing margins.
Associated abnormalities
Intramedullary abscess
Arachnoiditis
Granulomatous destruction of spinal column with adjacent soft tissue infection
Differential diagnosis
Brucellosis, sarcoidosis, pyogenic infection, metastasis
A Gibbus deformity is a form of structural kyphosis, where one
or more adjacent vertebrae become wedged

14. Types of spinal infections
Disc space infection/ vertebral osteomyelitis
Subdural empyema
Meningits
Intramedullary cord abscess
Septic arthritis/facet joint involvement
Pyogenic vertebral osteomyelitis
Diabetes mellitus, niet insuline-dependent.

15. Pyogenic vertebral osteomyelitis
Pathology sequence:
Subchondral edema, destruction of endplate
Periarticular soft tissue edema, joint effusion, widening of the disc space
Disc space narrowing, vertebral body collapse
Malalignment, kyphosis → instability
Typical MR Sequence: Bone marrow edema, changes begin at endplate, extend into vertebral body;
paraspinal edema, phlegmon, abscess
Diagnosis: MR is most sensitive and specific
bone scan and labeled white cell scan: ↓ sensitivity compared to detection at other sites in body
Percutaneous biopsy: Pathogen identified in < 50%
Sample endplate not disc, send for histology
*Left untreated, vertebral osteomyelitis can lead to permanent neurologic deficits, significant spinal deformity, or death. It can result
in severe compression of the neural structures due to formation of an epidural absces or due to a pathologic fracture resulting from
bone softening.

16. Pathway of spread
• Although the arterial route is the usual route of bacterial spread to a
vertebra, another proposed route of infection is the retrograde
seeding of venous blood via the Batson plexus. During periods of
increased intra-abdominal pressure, venous blood is shunted toward
the vertebral venous plexus. Some authors have proposed that the
venous system may be the route of bacterial spread from
genitourinary tract infections.
• Another possible means of infection is by the spread of contiguous
infection into the vertebrae and disk (eg, from a reytropharyngeal
abscess or a retroperitoneal abscess, facetarthritis, resulting in
osteomyelitis and diskitis.

17. Pathophysiology
• Approximately 95% of pyogenic spinal infections involve the vertebral body, and only 5% involve the posterior elements of
the spine. This disparity has been attributed in part to the voluminous blood supply to the vertebral body and its rich,
cellular marrow.
• Bacteria circulating through the blood may enter a vertebra or a disk space via its arterial blood supply or via the venous
system. In the typical case, bacteria enter the vertebral body through small metaphyseal arteries arising from larger
primary periosteal arteries that, in turn, branch from the spinal arteries. In adults, blockage of metaphyseal arteries by
septic thrombi may infarct relatively large amounts of bone. Subsequently, bacteria can readily colonize a large bony
sequestrum adjacent to the disk.

18. Difference between pathways of spread in children compared to adults
In children , vascular channels are present
across the growth plate , allowing primary
infection of the disc with subsequent secondary
infection of the vertebral body.
In the adult, after bacterial colonization of the
metaphyseal region, the avascular disk is secondarily
invaded by bacteria from the endplate region and
subsequently in the adjacent vertebral body.
Intermetaphyseal communicating arteries allow the
spread of septic thrombi from one metaphysis to the
other in a single vertebral body without involvement
of the midportion of the vertebra.

19. Etiology
Presumably, a distant focus of infection provides an infective nidus from which bacteria
spread by the bloodstream to the spinal column. The skin and the genitourinary tract are
common antecedent sites, but a review of the literature reveals multiple foci, such as septic
arthritis , sinusitis, subacute bacterial endocarditis, and respiratory, oral, or gastrointestinal
infection.
Approximately 30-70% of patients with vertebral osteomyelitis have no obvious prior
infection.
Risk factors for developing osteomyelitis include conditions that compromise the immune
system, such as the following:
Advanced age
IV drug abuse
Congenital immunodepression
Organ transplantation
Malnutrition
Cancer

20. OUR experience most frequent etiology :
osteoarthritis of facet joints
MM: facet joint L4
GJ : cervicaal facet joint disease diabetes mellitus
SF: epiduraal abces cervicaal verwaarlozing facet arthritis
DJ : epiduraal abces – drainage via anterior
2de ingreep wegens abcedatie- postop myelopathie
MD: epiduraal abces chron cortico’ urineweg infectie
VG: post op discus degeneratie 01,03,1958
AR: facet arthritis C6-C7 links
CN: postfacet infiltratie
LC: post mastoiditis
DJ : epiduraal abces oorsprong onbekend

21. Facetarthritis M.M °24.08. 1948 (69j)
17.02.2016

22. Arthritis facet gewricht Dr AR °24. 12.1962 (55j)
MR 28.11.2016- MR 12.12.2016-MR 28.12.2016

24. DR AR MR 12,12,2016

25. Complicaties post chirurgie
• Etiology
• In a retrospective cohort study, Gupta et al assessed 260 patients with pyogenic vertebral
osteomyelitis, of whom 27% acquired the infection after an invasive spinal procedure, 40% had S
aureus as the cause of the infection, and 49% underwent spinal surgery as part of initial therapy.
• On multivariate analysis, the factors associated with greater likelihood of treatment failure were
(1) a longer duration of symptoms before diagnosis and (2) an infection caused by S aureus.

26. Complicaties post chirurgie PAT 1
post facet infiltratie

27. t= 0 + 30 d Spondylodiscitis post facet infiltratie via septische arthritis.

28. LC °01,08,1946 Complications post chirurgie PAT 2
• Slepende oorpijn sinds 3/ 2016
• Consultatie NKO 21.11.2016

29. • LC 30.08.1968 (49j)
• Uw patiënt werd alhier opgenomen via de dienst spoedopname AZ Groeninge Kortrijk op zondag 20-11-2016 om 12:37
• Anamnese
• Sinds woensdagavond hevige pijn ter hoogte van de lagerug. Pijn is plots opgetreden, geen uitlokkende beweging.
Donderdag kwam de huisarts langs en heeft de diagnose acute lumbago gesteld. Patiënt komt naar de spoed
omdat de pijn ondraagbaar is. Dinsdag is hij met otitis media acuta rechts gediagnosticeerd nadat deze last
maandag begon (hiervoor oordruppels gekregen). Naast de rugpijn heeft hij ook algemene spier en gewrichtspijn
sinds donderdag. Koude rillingen in gisteren. Geen braken, geen diarree, geen mictie-problemen.
• voorgeschiedenis: oculaire myastenie?
• Klinisch Onderzoek:
Temp 36.4°, HF 72/min, BD 103/73, Sat 97%, AH 35/min, Drukpijn lumbaal +++, Geen nierslagpijn, Witte
bloedcellen 19.4 x10^9/L (4.50-11.0) Mean platelet volume 9.8 fL (7.5-11.0) , D-dimeren 2094 µg/L (<550),
Alkalische fosfatase 125 U/L (40-130);LDH 610 U/L (240-480) CK 37 U/L (39-308) ,Lipase 27 U/L (13-60)
• CT lumbale wervelzuil:
• Bewaarde hoogte en alignatie van de wervellichamen. Facetartrose. Beperkt vernauwd spinaalkanaal op niveau L4-L5.
• Behandeling:
• Pijnstilling op spoedgevallen: Paracetamol, 5 mg Dipi IV
• Na overleg met orthopedie doorverwijzing naar interne geneeskunde voor verder nazicht en beleid.

31. LC 22.11.2016

32. LC 22.11.2016

33. L C MR schedelbasis 23.11.2016

34. LC 23.11.2016 controle meningitis?

35. HOSPITALISATIE: van 23-11-2016 tot en met ##
• Transfer vanop neurologie owv intraspinale epidurale abcedatie, mogelijks originerend vanuit mastoïditis, per
continuitatem: anterieur craniocervicaal, zonder compressie op de medulla, posterieur hooglumbaal met enige
compressie.
• Actueel nood aan bacterio.
• Indicatie decompressie L1-2 en staalnames.
• Datum: 23-11-2016
• Ingreep:
• Laminectomie L1-2(-3) ter decompressie en evacuatie epidurale collectie voor staalnames
• Beschrijving van de ingreep:
• Patiënt wordt gepositioneerd in de genupectorale houding ervoor zorg dragend dat er geen veneuze stuwing
optreedt. Kniebank.
• Klassieke laminectomie L1-2-3. Duidelijke epidurale collectie wordt gevonden, deels vloeibaar, meer
georganiseerd. Verwijdering in toto. Uitgebreide staalnames voor bacterio. Meticuleuze hemostase.
• verderzetting empirische AB.

36. LC 24.11.2016 postop medulla oblongata

37. Ingreep mastoid 19,12,2016
• Hierbij volgt het operatieverslag van uw patient.
• - mastoïdectomie rechts
insnede: retro-auriculair met uitgebreide mastoïdectomie : diffuus postinfectieuse toestand :
granuloma-achtige verdikking slijmvlies diffuus waarvan biopsies: aspecifieke sequelen van
ontsteking: APD aspecifieke ontsteking.
Verwaarloosde otitis met meningeale doorbraak en periduraal abces.
Postoperatief na drainage : klinisch significante medullopathie- geen kiem aangetoond.

38. D J ° 15.05.1951
Complications post chirurgie PAT 3
Voorgeschiedenis:
-----------------
- Familiale anamnese van ischemisch hartlijden.
- Hyperlipemie: totaal cholesterol 264 mg% in maart 2003, met laag HDL.
- Maaghernia en refluxproblematiek.
- Coronarografie in januari 2013: stenosen tot 30%.
Opname 03/2016: Progressieve slappe symmetrische tetraparese, epiduraal
abces hoog cervicaal met compressie van het merg zonder duidelijke
medullopathie.
Neurochirurgische abcesdrainage, week nadien laminectomie C3-4-5. IV
antibioticatherapie.

39. DJ °15.05.1951

40. OPERATIEVE INDICATIE:
---------------------
Tetraparese tot -plegie en infectieus beeld.
NMR documenteert een vermoedelijk epiduraal abces, gecentreerd op C3-4, ex spondylodiscitis?
Indicatie exploratie anterieur C3-4 ter staalname en ter evacuatie pus.
Preop uitgebreid informed consent bij pat en zijn familie.
OPERATIEVERSLAG
---------------
Ingreep:
--------
Anterieure cervicale discectomie met evacuatie pus uit discus en epiduraal C3-4, zonder interpositie
greffe/cage
Datum: operatie 1: 09-03-2016

41. MRI 16.03.2016 (operatie 09.03.2016)

42. Operatie 2 : 17.03.2016

43. DJ controle 29,03,2016

44. DJ 15.05.1951 MR CWZ 29,07,2016

45. Controle consultatie
Deze 65-jarige man werd vandaag teruggezien op raadpleging. Meneer is gekend nadat hij 9 maand geleden werd
opgenomen in kader van een progressieve tetraparese op basis van een epiduraal abces hoogcervicaal waarvoor
brede laminectomie. Meneer revalideerde lange tijd op onze Sp dienst, en volgt ondertussen nog steeds driemaal per
week ambulante kine en ergo.
Meneer stapt ondertussen zelfstandig, meestal met een kruk aan 1 zijde, maar soms ook al zonder. Binnen in huis
heeft hij geen loophulpmiddel meer nodig.
De handen evolueren ook, maar wat trager. Heel fijne zaken opnemen gaat nog moeilijk, ritssluitingen beginnen te
lukken, knopen wisselend. Het geschrift begint wat leesbaarder te worden. Er zijn nog storende
sensibiliteitsstoornissen in de vingers en de handen. Er zijn milde temperatuursensatiestoornissen.
De nekpijnklachten zijn vrij behoorlijk onder controle met Durogesic
9/3 Epiduraal abces met staalname via anterieur-
16/3 pre- en retro vertebraal en epiduraal abces op MR , osteitis C3 en C4
17/3: ingreep –
29,03 postop laminectomie , nog osteitis C3en C4., 29.07: geen osteitis, geen infectie – residuele medullopathie

46. VG ° 01.03.1958 postop
• Rx: 19.03.2016
• Ingreep: micro-chirurgische decompressie L2-3 links met verwijdering grote hernia-sekwester

47. VG ° 01.03.1958 postop
• Datum MR : 23.04.2016
• 19-05-2016: Ingreep:
micro-chirurgische decompressie L2-3 links met verwijdering grote hernia-sekwester

48. Gibbus ?

50. S F °4.11.1948- 23.11.2016-68j
EPIDURAAL abces na facet arthritis

51. SF EPIDURAAL abces na facet arthritis

52. MD °6.3.1959
• Uw 57-jarige patiënt, werd gehospitaliseerd op de dienst Neurologie van 22/11/2016 tot en met 6/01/2017.
• In de voorgeschiedenis weerhouden we oa. auto-immuun leverlijden waarvoor onderhoudsterhapie met
Medrol 4 mg.
• Aanmelding vanwege acute lage rugpijn. Klinisch zeer pijnlijke lage rug bij mobilisatie, neurologisch geen
manifeste afwijkingen.
• Biochemisch inflammatoir bloedbeeld.
• CT 22,11,2016 CT LWZ : degeneratieve pathologie L5-S1
• MR 6.12. 2016 Spondylodiscitis met intraspinale abcedatie.
• 1. Spondylodiscitis met intraspinale abcedatie. Hemoculturen positief voor Staph. Aureus, AB switch naar
Floxapen op geleide van AB-gram. Geen indicatie tot chirurgie gezien geen motorische of sensibele uitval en
reeds positieve kweken.
• 2. UWI waarvoor Furadantine

53. CT 22.11.2016 opname
Klin inlichtingen: hevige rugpijn , bilateraal uitstralend
Geen trauma, geen uitval
MD 06.03.1959, 57j

54. MR LWZ 06.12.2016

61. Take home points
Spondylarthropathie: lucht in de discus ruimte
Spondylodiscitis: vocht signaal in de discus ruimte,
contrast thv de eindplaat en in de periferie van de discus
TBC
gibbus vertebrae met vrij normale corpora, pseudotumoraal
Frequent paraspinaal abces
Pyogenic infections
uitbreiding nooit door metafysaire eindplaat bij volwassenen