Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 50 años que sufre de polialtralgia en las articulaciones de los dedos, manos, hombros, codos, rodillas y tobillos desde hace 5 meses. La paciente también tiene antecedentes de cisticercosis cerebral, presbicia, artritis reumatoide, y diabetes mellitus tipo 2. El examen físico revela dolor, rigidez y tumefacción en varias articulaciones así como hepatomegalia.

1. Integrantes:
Valdiviezo Pablo
Valencia Andrea
Valverde Cristian
Velásquez David
Venegas Erika
Villacís María José
Villacorte Rosemberg
Villalva Edgar
SÉPTIMO SEMESTRE
HCAM 2

3.  Genero: Femenino
 Edad: 50años
 Raza: mestiza
 Religión: Católica
 Estado Civil: Casada
 Profesión: QQDD
 Lugar de nacimiento: Montecristi
 Residencia Actual: Montecristi
 Grupo Sanguíneo: O+
 Instrucción: secundaria incompleta
 Lateralidad: diestra

4. Dolor en las articulaciones de los dedos,
manos, hombros, codos, rodillas y tobillos.

5.  Cisticercosis Cerebral hace 20 años con presencia de
crisis convulsiva, la paciente refiere haber sufrido 4
crisis convulsivas en días distintos, diagnosticada y
tratada con medicamento que no recuerda.
 Presbicia: diagnosticada hace un año, utiliza lentes
de lectura.
 Artritis Reumatoide Diagnosticada hace 5 meses. La
paciente refiere haber tomado Metrotexate, Medrol,
Meloxicam, Plaquinol y Ácido Fólico. Inyecciones de
Diprospan cada 3 meses las mismas administradas en
las muñecas (interarticular). Paciente refiere no
haber terminado con el tratamiento.
 Diabetes Mellitus tipo 2: Diagnosticada hace 5 meses
sin tratamiento.

6.  Padre: Diabetes Mellitus tipo 2
 Madre: Hipertensión arterial
 No refiere

7.  Alimentarios: 3 veces al día dieta hipercalórica e
hipergrasa, refiere no comer carnes
 Alcohol: no
 Tabaco: no
 Actividad física: ninguna
 Micción: 4 veces al día con nicturia de 4 veces al
día
 Defecación: 1 vez al día
 Medicamentos: Metrotexate, Medrol, Meloxicam,
Plaquinol y Ácido Fólico. Inyecciones de
Diprospan
 Alergias: ninguna

8.  Menarquia: 12 años con presencia de ciclos
regulares los cuales duraban 4 días
 Telárquia: 12 años
 Menopausia: 49 años
 Gestas: 5
 Partos: 4
 Abortos: 1
 Hijos vivos: 4
 Pap test y Mamografía: paciente refiere
habérselo realizado hace un año y medio
aproximadamente y menciona que todo estuvo
normal.

9. Paciente ingresa al HCAM por presentar
Polialtralgia con fecha real de hace 5 meses y
fecha aparente de hace 1 mes, a nivel de las
articulaciones metacarpo-falángicas, hombros,
codos y por último rodillas y tobillos derecho e
izquierdo; paciente refiere tener un dolor
constante sin modificaciones durante el día, con
una intensidad de 10/10 acompañado de rigidez,
sensación de parestesia en miembros inferiores,
tumefacción y limitación funcional, sin posible
causa aparente. Paciente refiere disminución del
dolor tras la ingesta de “Altran” el mismo que fue
administrado sin prescripción médica, tomando
una cápsula en la mañana y una en la noche
durante 15 días hasta la pérdida del efecto de tal
medicamento por lo cual solicita atención médica.

10. La paciente refiere aumento de micciones
durante la noche (Nicturia) aproximadamente
4 veces en la noche, sequedad de boca,
parestesias en miembros inferiores con mayor
intensidad del miembro inferior izquierdo,
acompañada de limitación funcional pero no
incapacitante y refiriendo un alivio del dolor.
La paciente se encuentra con sentimientos de
angustia, ideas negativas encontrándose en
una fase de depresión (fases del duelo).

12. TA:
104/69
mmHg
FC: 68
lpm
FR: 20
rpm.
Tº
Bucal:
37.7º C
Paciente consciente orientada en las tres esferas, con
aspecto decaído.

13. Piel y
faneras:elástica,
temperatura adecuada
no exantemas.
Cabeza:
Normocefálica,
cabello de
implantación normal.
Ojos: pupilas
isocóricas reactivas a
la luz, escleras y
conjuntivas
normales. Utiliza
lentes (presbicia)
Oídos: normoacusia,
orejas de implantación
adecuada
Nariz: fosas nasales
permeables sin
desviación de tabique
Boca: Mucosas orales
semi húmedas.
Sensación de
sequedad
Orofaringe: sin
edema ni eritema

14. •No se palpan
gangliosAxilas:
•simetricas, no
presentaba ninguna
adenopatía en
ambos senos
Mamas:

15. Respiratorio:
• Tórax simétrico, respiración
de predominio torácico,
expansibilidad conservada,
frémito táctil conservado; a
la percusión timpánico en
ambos pulmones, frémito
vocal conservado; murmullo
vesicular conservado, no se
auscultan ruidos
sobreañadidos.
Corazón:
• Ruidos rítmicos en TTI
normal, frecuencia cardiaca
68 lat por min, ápex no
visible ni palpable, no se
auscultan soplos.
Digestivo:
• Abdomen suave, depresible y
no doloroso a la palpación,
sin presencia de
esplenomegalia pero si
hepatomegalia, puntos
dolorosos negativos, RHA
presentes

16. Hombros:
Simétricos, rango de movimiento
restringido por la presencia de
dolor en la aducción del hombro
(articulaciones
acromioclaviculares) , sin
deformaciones, nódulos,
tumefacción ni crepitación .
Codos:
Presencia de dolor en la flexión y
extensión de la articulación Húmero-
Cubital y húmero radial pero no en la
pronación ni la supinación , sin
deformaciones, nódulos, tumefacción
ni crepitación .

17. Muñecas
y manos:
Presencia de dolor, rigidez y
tumefacción en las
articulaciones metacarpo
falángicas y en las
articulaciones inter
falángicas proximales,
Dedos aspecto
fusiforme,
Deformidad simétrica en
las articulaciones
interfalangicas proximales.
Con aumento de la
temperatura local.
Debilidad en la fuerza
prensora de la mano. Sin
nódulos
Rodillas:
Presencia de dolor
a la palpación y
flexión y extensión
de la rodilla
derecha
articulación
femoro patelar.
Signos de inflamación
en rodilla izquierda
(dolor en flexion y
extension, calor, rubor
y tumefacción) sin
deformaciones, nódulos
ni crepitación
Tobillos:
Metatarsalgia derecha e
izquierda a la palpación
sin deformaciones,
nódulos, tumefacción ni
crepitaciones.
 Pulsos distales presentes

18. • Ninguna patologíaGenital:
• Paciente refiere nicturia 4 veces en
la noche. Puño percusión negativoUrinario:
• tiroides no palpable grado 0A, sin
síntomas endocrino- metabólicosEndocrino:
• Ninguna patología
Hemo-
linfático:
• Glasgow 15/15Neurológico: