PubEPOC núm. 5. revista completa

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EDITORIAL

El microbioma en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica: ¿de qué estamos hablando?
JUAN L. GARCÍA RIVERO
Sección de Neumología. Hospital Comarcal de Laredo (Cantabria).

El ecosistema microbiano en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es
complejo, formado por muchas especies diferentes de bacterias, tanto aerobias como anaerobias o microaerófilas, y hongos que pueden ser o no viables en función de los tratamientos antibióticos recibidos por
el paciente. Este ecosistema no es estático, sino variable en el tiempo en función de las características clínicas de cada paciente. Estas variaciones pueden ser tanto cualitativas (en cuanto a las especies existentes),
como cuantitativas (en cuanto a la carga microbiana, es decir, el porcentaje que cada especie representa
respecto al total de los microorganismos presentes en la mucosa del enfermo) o de viabilidad (porcentaje
de organismos viables presentes en cada situación clínica). Los frecuentes tratamientos antibióticos que
reciben estos enfermos alteran este ecosistema en diferentes parámetros: número de microorganismos,
especies bacterianas y fúngicas presentes y microorganismos viables presentes. En la práctica clínica actual,
mediante métodos clásicos (cultivo de muestras respiratorias), se ha tratado de identificar los microorganismos implicados en las exacerbaciones y, en función de estos datos, instaurar el tratamiento antibiótico
adecuado. Sin embargo, los métodos clásicos de cultivo han resultado herramientas obsoletas a la hora de
identificar poblaciones bacterianas y fúngicas tan complejas como las que están presentes en las vías respiratorias de un paciente, ya que hay muchos microorganismos que no se pueden aislar por problemas
metodológicos, como los microorganismos anaerobios o microaerófilos. Por este motivo, los tratamientos
antibióticos y antifúngicos que actualmente se administran, generalmente de forma empírica, se basan en
recomendaciones y protocolos que se han diseñado en base a datos parciales y pueden no recoger las necesidades reales del paciente.
Gracias a los avances recientes, las tecnologías de secuenciación de ADN de nueva generación tienen
capacidades muy mejoradas para la secuenciación de los conjuntos de metadatos de gran tamaño, y ofrecen una oportunidad sin precedentes para investigar las comunidades microbianas complejas relacionadas
con el cuerpo humano1. Esta nueva técnica de pirosecuenciación hace que sea posible estudiar genéticamente las comunidades microbianas (toda la diversidad de bacterias en una muestra). La metagenómica
es una nueva herramienta más sensible y específica, respecto a los métodos clásicos de diagnóstico basados
en el cultivo, a la hora de estudiar las poblaciones bacterianas y fúngicas presentes en la mucosa respirato-

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PUBEPOC - EL MICROBIOMA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA:
¿DE QUÉ ESTAMOS HABLANDO?

ria. El análisis, tanto a nivel de ADN ribosomal como de ARN ribosomal, permite conocer la verdadera
flora respiratoria de cada paciente (microbioma), así como discriminar la población viva de microorganismos (que por tanto expresará ARN ribosomal) de la población total (microorganismos tanto vivos como
muertos con el ADN ribosomal potencialmente identificable).
Aunque las técnicas de cultivo independientes han demostrado que los pulmones no son estériles, poco
se sabe sobre el microbioma en la EPOC. Hilty et al.2 informan de algunas diferencias en la microbiota
de cinco pacientes con EPOC en comparación con los controles. Huang et al.3 describen una gran diversidad de bacterias en ocho pacientes intubados por exacerbación de la EPOC. Erb-Downward et al.4
observan diferencias microanatómicas significativas en las comunidades bacterianas dentro del mismo
pulmón de sujetos con EPOC avanzada. Utilizando muestras de tejido pulmonar, Sze et al.5 son los primeros en reportar el microbioma en biopsias de tejido pulmonar. A pesar de las enormes diferencias en la
ejecución de la técnica y la metodología de análisis de datos, los resultados de este trabajo son compatibles
con los estudios publicados previamente2-4, en los cuales se habían utilizado cepillados bronquiales, muestras de lavado broncoalveolar, aspirados endotraqueales y tejido pulmonar obtenido de manera aséptica
desde explantes de pulmón concluyendo que el microbioma de pacientes con EPOC es diferente al observado en no fumadores y fumadores sanos. Sze et al.5 también comparan pulmones con EPOC con pulmones con fibrosis quística, demostrando diferencias entre estas dos enfermedades.
Potencialmente, la metagenómica puede ser una alternativa útil para conocer la situación real de la
microbiota de estos pacientes a lo largo de su enfermedad, lo cual permitirá diseñar mejor los protocolos
de terapia empírica y permitirá adecuar los tratamientos de los pacientes a la realidad para mejorar su eficacia y disminuir su coste, minimizando los sesgos que presentan los métodos clásicos.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Neumonía adquirida en la comunidad en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica:
características, factores de riesgo y pronóstico
ARTURO HUERTA GARCÍA 1,2 , MÓNICA GUERRERO PÉREZ 1 Y NÉSTOR SOLER PORCAR 1
1 Servicio de Neumología. Centro de Investigación Biomédica en Red-Enfermedades Respiratorias
(CibeRes, CB06/06/0028). Hospital Clínic de Barcelona.
2 Servicio de Urgencias Medicina. Hospital Clínic de Barcelona.

Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
es una patología grave que se ha asociado a un incremento en la frecuencia de hospitalización en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)1. Los pacientes con NAC y EPOC comparados con los pacientes con solo NAC han mostrado tener peor pronóstico en términos de gravedad de la NAC2, ingresos en la unidad de cuidados
intensivos y mortalidad3.

Características clínicas: ¿dependen
del fenotipo, de las células o de
ambos?
A diferencia de lo que sucedería en una población
de individuos sanos, los pacientes con EPOC tienen unos mecanismos de defensa locales del microambiente alveolar y una respuesta inmune innata
alterada4. Esto motiva que algunos microorganismos (patógenos y potencialmente patógenos), que

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son eficazmente eliminados en individuos sanos,
puedan multiplicarse en la luz bronquial en pacientes con EPOC y colonizarlos5.
En el ámbito celular, hay algunos factores que
pueden explicar que la expresión clínica de la infección en la EPOC sea diferente. El estudio de
Gutiérrez et al.6 mostró que la activación de los
macrófagos alveolares en el microambiente pulmonar es diferente cuando se compara con lo que sucede con estas mismas células en circulación periférica. Mientras unos pacientes con EPOC manifiestan
la respuesta a la infección como un infiltrado neumónico, otros lo harán con las características clínicas de una agudización de la EPOC (AEPOC). En
este estudio, los macrófagos se obtuvieron de muestras de esputo de pacientes con NAC y mostraron
incremento en la expresión de biomarcadores inflamatorios con activación de la vía clásica de los M1,
en los pacientes con NAC y EPOC. Sin embargo,
los autores observaron una moderada expresión,
no significativa, de citoquinas, especialmente TNFalfa, con ausencia de activación de las vías M1 o

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PUBEPOC - NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA: CARACTERÍSTICAS, FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO

M2. Estas diferentes activación y respuesta de los
macrófagos podrían depender del fenotipo y
podrían estar relacionadas entre sí con el patrón
inflamatorio periférico específico de los pacientes
con NAC y EPOC.
En las obras publicadas se describe, sin embargo, que los pacientes con EPOC tienen además una
deficiencia inmunitaria en términos de eliminación
de bacterias, particularmente en la respuesta de fagocitosis de los macrófagos alveolares y macrófagos
derivados de los monocitos para patógenos comunes en las vías respiratorias, en especial bacterias4.
Esta actividad fagocito-reducida, probablemente
relacionada con una adaptación crónica, no se ha
correlacionado ni se suprime con el uso de corticoides inhalados, lo que sugiere que es innata en
pacientes con EPOC.
La NAC asociada a EPOC constituye una entidad que no es fácil de distinguir claramente, y cuyo
diagnóstico suele ser complicado basándose solamente en las características clínicas, ya que la fiebre,
la leucocitosis, la presencia de esputo y la elevación
de los reactantes de fase aguda son características
que pueden ser comunes a ambos procesos. Incluso
durante la evaluación y con la ayuda de una radiografía de tórax, hay pacientes enfisematosos (o pacientes con EPOC con alguna disrupción parenquimatosa) con infiltrados pulmonares dudosos en los que
finalmente no se acaba de aclarar la diferencia clínica entre ambos procesos7.
Para poder caracterizar la gravedad de los pacientes con NAC, comúnmente se utilizan algunas escalas que ayudan en la decisión del sitio de ingreso,
ya sea en una unidad de cuidados intensivos (UCI)
o en una sala de hospitalización convencional, o
bien si puede ser tratado de manera ambulatoria.
De estas escalas, una de las más utilizadas es la PSI
(Pneumonia Severity Index)8, un modelo pronóstico de la gravedad de la NAC. Mientras que algunas neoplasias o la diabetes mellitus puntúan alto
en este índice, parece ser que la EPOC no se asocia
con un riesgo más elevado de la mortalidad, a pesar

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de que al hacer la estratificación de factores de riesgo se agrupó de manera conjunta con el asma o la
enfermedad pulmonar intersticial.
Si la EPOC es una enfermedad que empeora o
protege cuando se presenta asociada a una NAC es
un hecho que a día de hoy sigue siendo controvertido y ha sido sujeto de debate en diversas series de
pacientes.
En un estudio prospectivo español, la mortalidad fue del 8 %, lo que no parece estar por encima de las tasas reportadas para la población general9. En consecuencia, en un subanálisis de un ensayo
clínico aleatorizado, la mortalidad fue del 8 %, y
no fue mayor en los pacientes con EPOC hospitalizados con NAC. Sin embargo, el número de
pacientes era limitado y la proporción de pacientes con EPOC fue mayor de lo habitual (57 %)10.
En una serie grande de pacientes con NAC no respondedores al tratamiento, Menéndez et al.11 encontraron que la EPOC es un factor protector contra
el fracaso del tratamiento con antibióticos iniciales. En consecuencia, recientemente se ha publicado que, en una serie que incluye miles de pacientes hospitalizados con NAC, la mortalidad de la
EPOC fue la más baja (10 %) en comparación con
otras varias comorbilidades, con una mortalidad
de hasta el 25 %12. Por el contrario, en un estudio
observacional retrospectivo de los EE. UU. que
incluía 744 pacientes, 215 de los cuales tenían
EPOC, hubo una mayor mortalidad a los 30 y
90 días en los pacientes con EPOC en comparación con aquellos sin EPOC (10,6 % frente a
8,7 %)13. Del mismo modo, en un estudio multicéntrico prospectivo de 710 pacientes (244 con
EPOC), la EPOC constituyó un factor de riesgo
independiente para la mortalidad en los pacientes
con NAC (odds ratio 2,62)14.
Recientemente se ha publicado una serie que
caracteriza la respuesta inflamatoria sistémica en
pacientes con NAC y con NAC asociada a EPOC15.
Las características epidemiológicas de los pacientes
descritas en este estudio con referencia a los pacien-

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tes con NAC y EPOC fueron específicas y distintas
de otros pacientes con solo NAC. Las manifestaciones clínicas de los pacientes con NAC y EPOC,
según lo informado por otros autores, parecen peores de acuerdo con las escalas de neumonía específica que están relacionadas principalmente con la
edad, el sexo (mayor porcentaje de hombres) y el
número de comorbilidades. Sin embargo, en una
evaluación detallada de las características de gravedad clínica al ingreso en el hospital (la PaO2/FiO2,
la estancia intrahospitalaria, el ingreso en la UCI
y la necesidad de ventilación mecánica no invasiva), no se encontraron diferencias significativas entre
los grupos. Esta aparente «incongruencia» con respecto a la gravedad en los pacientes con NAC y
EPOC sugiere que las escalas de PSI y CURB-65
podrían no ser tan buenos marcadores, y esto indicaría que la EPOC probablemente debería considerarse dentro de un apartado diferente cuando se
evalúan las escalas de gravedad de la neumonía comu-

nitaria. Este estudio también demostró que existen
patrones de respuesta inflamatoria sistémica que
son propios de cada uno de estos procesos y específicos de la enfermedad.
En el espectro del diagnóstico etiológico, los autores describen una mayor prevalencia de P. aeruginosa en el grupo con NAC y EPOC (tabla 1). Quizá
el deterioro del parénquima pulmonar y/o las vías
respiratorias constituya un factor de riesgo para infección, debido en parte al uso crónico y previo de corticoides16.

Factores de riesgo de neumonía
en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica:
no todo son los corticoides
En diversas series de pacientes, es habitual encontrar factores de riesgo asociados a la presencia de

Tabla 1. Diagnóstico microbiológico de la neumonía adquirida en la comunidad de acuerdo a la presencia o ausencia
de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Patógeno

NAC
(n = 112)

NAC + EPOC
(n = 58)

p

44 (39)

25 (43)

0,389

S. aureus

5 (4)

4 (7)

0,413

H. influenzae

3 (3)

3 (5)

0,337

M. catarrhalis

0 (0)

1 (2)

0,143

L. pneumophila

15 (13)

2 (3)

0,068

Otros atípicos

18 (16)

4 (7)

0,155

Virus respiratorios

3 (3)

0 (0)

0,243

P. aeruginosa

4 (4)

8 (14)

0,009

Enterobacterias

4 (4)

5 (9)

0,123

Anaerobios

6 (5)

3 (5)

0,925

A. niger

1 (1)

0 (0)

0,493

S. pneumoniae

NAC: neumonía adquirida en la comunidad.
Adaptado de Crisafulli et al.15.

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NAC y EPOC: edad (>65 años), índice de masa
corporal bajo (<25), función pulmonar deteriorada (volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] < 40 %), uso de oxigenoterapia domiciliaria crónica y uso de terapia nebulizada17. Estos
factores de riesgo, tradicionalmente descritos en
series de neumonía comunitaria, parecen sumarse
a los ya descritos habitualmente en las series de
AEPOC, como el tabaquismo previo o activo, el
sexo masculino y comorbilidades como insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada y enfermedades neurológicas y hepáticas.
La edad habitualmente constituye un factor de
riesgo con «asociación positiva», pues, al ser la prevalencia más elevada en este grupo de pacientes
(>65 años), una vez el paciente acude a solicitar
atención a los servicios sanitarios, la sospecha diagnóstica suele ser más alta18, con lo que el tratamiento antibiótico suele instaurarse antes.
En relación al tabaquismo, la literatura médica
es sistemática en presentarlo como un factor de riesgo en los pacientes con EPOC para desarrollar NAC
o AEPOC19. Una de las teorías más aceptadas acerca del daño del tabaco se relaciona con la respuesta
que el epitelio respiratorio proporciona (como primera barrera celular) a irritantes inhalados. Estas
células, a través de la producción de mediadores
inflamatorios, probablemente inician la quimiotaxis y la acumulación de un patrón específico de células inflamatorias, incluidos los neutrófilos, macrófagos y linfocitos. Esta inflamación pulmonar es
amplificada por el estrés oxidativo y las proteasas,
y en última instancia conduce a que se acentúen
los cambios patológicos observados en la EPOC,
en concreto, bronquitis crónica y enfisema20. El
humo del cigarrillo ha demostrado que compromete la integridad del epitelio respiratorio, de particular relevancia para la defensa del huésped, proporcionando a los patógenos un punto de entrada
en el tejido.

8

Corticoides inhalados: el debate
continúa
Desde la publicación del estudio TORCH
(TOwards a Revolution in COPD Health) en
200721, mucho se ha escrito sobre la eficacia y la
seguridad de las combinaciones de los agonistas
beta de larga acción con corticoides inhalados y su
posible asociación con el desarrollo de neumonía.
En un estudio de análisis post hoc sobre los resultados del estudio TORCH en 6184 pacientes durante
3 años, Crim et al.22 encontraron una asociación
entre el uso de fluticasona, sola o en combinación
con salmeterol, y el riesgo de desarrollo de neumonía.
Singh et al. 23 concluyeron en un metanálisis
con 16 996 pacientes que el uso durante al menos
24 semanas de corticosteroides inhalados incrementa el riesgo relativo (RR) en 1,60 para desarrollar neumonía y un riesgo relativo de 1,71 para
adquirir neumonía grave. Otro de los estudios
sobre este tema es el metanálisis de Drummond
et al.24, en el que la población total de 14 426 pacientes mostró un RR de 1,34 para desarrollar neumonía estando bajo tratamiento con corticoides
inhalados. Estos dos metanálisis mostraban la presencia de algunos subgrupos de pacientes más vulnerables: a) pacientes con FEV1 < 50 %; b) pacientes que estaban recibiendo grandes dosis de
corticoides inhalados, y c) pacientes que recibieron ciclos cortos de corticoide inhalado y luego
lo suspendieron. Aunque estos estudios hayan
corroborado esta asociación, el mayor riesgo de
NAC no se corresponde con mayor mortalidad
por neumonía.
Recientemente se ha descrito que, en pacientes
con EPOC bajo tratamiento con corticoides inhalados, las complicaciones pulmonares de la NAC
son menos frecuentes que en la población sin EPOC,
con menos frecuencia de derrame paraneumónico
y empiema25. En un subanálisis del mismo estudio, la terapia previa con corticoides inhalados se

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asoció de forma independiente con un menor número de complicaciones pulmonares. Aunque la EPOC
se incluyó en el análisis, no se asocia de forma independiente con complicaciones pulmonares, por lo
que la hipótesis del potencial efecto protector de
este grupo podría estar relacionada con el uso de
corticoides inhalados26.
Actualmente existen en el mercado dos productos que combinan un corticoide inhalado y un agonista beta-2 de acción prolongada en un inhalador de polvo seco: budesonida/formoterol y
fluticasona/salmeterol. Estos tratamientos parecen
ser igualmente eficaces en la disminución de las
exacerbaciones y la mejora de la calidad de vida
en pacientes con EPOC1. Este estudio observacional identificó una asociación vinculada con la dosis
entre el corticoide inhalado y una mayor incidencia de ingresos hospitalarios relacionados con la
neumonía y la mortalidad en pacientes ancianos
con COPD. A día de hoy, los estudios publicados
que el tema de corticoides inhalados sigue siendo
controvertido, aunque parece ser que el uso de los
mismos modula la respuesta inflamatoria en la
EPOC; si bien puede ser un factor de riesgo para
NAC, cuando sucede, no suele tener complicaciones graves.

Pronóstico
Las tasas de mortalidad durante el corto plazo y largo plazo descritas en las obras publicadas son similares en NAC y en NAC asociado a EPOC, lo que
confirma la falta de efecto de la EPOC en el pronóstico de los pacientes con NAC9,25. En el estudio de Crisafulli et al.15, tampoco se encontró una
diferencia en la mortalidad durante la hospitalización y a los 30 días, 90 días y un año. Sin embargo, sí se describieron diferencias estadísticamente
significativas en las tasas de reingreso hospitalario
al mes, a los 90 días y al año (más altas en el grupo
de NAC asociado a EPOC).

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Conclusiones
La NAC en pacientes con EPOC sigue siendo una
entidad clínica frecuente y presente en la práctica
clínica diaria. Todavía quedan muchas incógnitas
por resolver, tales como el uso de dosis altas de corticoides inhalados en la aparición de NAC, el uso
de corticoides endovenosos y/o orales en la modulación de la respuesta y la mortalidad en subgrupos
especiales (obesos, ancianos, etc.). El incremento
con creces del coste social y sanitario de ambas enfermedades invita a seguir haciendo estudios sobre la
asociación de estas dos patologías en un mismo
paciente.

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LA OPINIÓN DE…
CARLES LLOR VILA
Médico de familia. Universidad Rovira i Virgili. Centro de Salud Jaume I. Tarragona.

Antibióticos en las exacerbaciones ambulatorias
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Introducción
La exacerbación o agudización se define como un
episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que se caracteriza
por un empeoramiento mantenido de los síntomas
respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo. La
intensidad, la duración y la frecuencia de las agudizaciones varían enormemente de unos pacientes
a otros pero, en promedio, los pacientes experimentan entre una y cuatro exacerbaciones al año1. No
obstante, la distribución es muy variable y, mientras algunas personas no sufren estos episodios, otros
los presentan de forma repetida, lo cual es característico del fenotipo agudizador2. Distintos estudios
sugieren que las exacerbaciones producen un deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud,
generan elevados costes, afectan a la progresión multidimensional de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte1,2.

PubEPOC. 2013;5:11-17

El porcentaje de consultas por exacerbaciones
de la EPOC en atención primaria es alto y se incrementa conforme aumenta la edad de los pacientes3. Sin embargo, utilizando registros diarios de
síntomas, solo se comunican a los sanitarios el 50 %
de las exacerbaciones, por lo que existe un infradiagnóstico de las mismas.
El tratamiento de la exacerbación debe centrarse en aliviar la sintomatología, por lo que es prioritario ajustar el tratamiento broncodilatador, aumentando su dosis o frecuencia; no obstante, el uso de
antibióticos, corticoides sistémicos, oxigenoterapia o el propio manejo de la comorbilidad variarán según las características de la propia exacerbación. La decisión de ingreso en el hospital de un
paciente con una exacerbación de EPOC debe basarse en la interpretación de una serie de datos clínicos, tales como la gravedad de la disnea, la insuficiencia respiratoria, la pobre respuesta al tratamiento
durante la estancia en el servicio de urgencias o la
presencia de neumonía o de otras comorbilidades4.
En función de la gravedad de la exacerbación, el
paciente deberá recibir asistencia ambulatoria u hospitalaria. La tabla 1 recoge los criterios que se deben

11


PUBEPOC - ANTIBIÓTICOS EN LAS EXACERBACIONES AMBULATORIAS DE LA ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Tabla 1. Indicaciones para remitir al paciente a valoración hospitalaria

Sospecha de otros diagnósticos como neumonía, neumotórax, insuficiencia cardíaca o embolia pulmonar
Fracaso terapéutico en las exacerbaciones moderadas
Deterioro del estado general
Apoyo domiciliario insuficiente
Exacerbación grave o muy grave, con la presencia de cualquiera de los siguientes criterios:
– Disnea de grado 3-4 (escala de la Medical Research Council)
– Inestabilidad hemodinámica
– Alteración del nivel de consciencia
– Cianosis de nueva aparición
– Utilización de musculatura accesoria
– Edemas periféricos de nueva aparición
– SpO2 < 90 % o PaO2 < 60 mmHg
– Comorbilidad significativa grave (cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica, hepatopatía
moderada-grave)
– Complicaciones (arritmia grave, insuficiencia cardíaca)
Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable graves o muy graves y exacerbaciones frecuentes
(≥2 en el año previo)

considerar para remitir al paciente al hospital en el
transcurso de una exacerbación.

Etiología de las exacerbaciones
En la tabla 2 se describen las causas más frecuentes
de exacerbación de la EPOC5,6. En atención primaria no se recomienda la búsqueda etiológica de
la exacerbación, ya que la rentabilidad de las pruebas complementarias no es óptima en este ámbito
asistencial, y se recomienda el tratamiento empírico. La causa principal de la exacerbación es la infección del árbol traqueobronquial, presente entre el
50 % y el 70 % de las ocasiones4. Con el uso de las
pruebas de cultivo bacteriano tradicionales, se ha
observado en los pacientes con EPOC que hay evidencia de la presencia de bacterias en las vías aéreas
bajas en aproximadamente el 50 % de los pacientes
en fase estable7. Las infecciones virales representan
cerca del 30 % de todas las exacerbaciones de causa
infecciosa, aunque algunos estudios recientes, emple-

12

ando técnicas más sofisticadas, elevan hasta el 50
% el número de exacerbaciones infecciosas causadas por virus. Las bacterias identificadas con mayor
frecuencia son Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae y Moraxella catarrhalis, aunque, en exacerbaciones graves, las enterobacterias y Pseudomonas
aeruginosa pueden ser también frecuentes8. La presencia de coinfección por bacterias y virus se ha descrito hasta en un 25 % de los pacientes hospitalizados, sugiriéndose una cierta susceptibilidad a la
infección bacteriana tras el proceso viral. Otra causa de exacerbación es la contaminación ambiental,
que puede ser la causante del 5-10 % de las mismas.

Antibioterapia en las exacerbaciones
ambulatorias
Aunque hay pocos datos publicados sobre la proporción de exacerbaciones de la EPOC tratadas
con antibióticos en atención primaria, los pocos

PubEPOC. 2013;5:11-17



Tabla 2. Recomendación sobre el uso de antibióticos en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica según su gravedad

Gravedad
de la exacerbación

Gérmenes

Antibiótico de elección

Alternativas

Exacerbación leve

H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis

Amoxicilina y ácido clavulánico
500/125 mg/8 h/7 d

Moxifloxacino 400 mg/d/5 d
Levofloxacino 500 mg/d/7 d

Exacerbación
moderada

H. influenzae
S. pneumoniae
(incluye cepas
parcialmente
resistentes)
M. catarrhalis

500-875/125 mg/8 h/7 d o
2000/125 mg/12 h/7 d


Exacerbación gravemuy grave sin riesgo
de infección por
Pseudomonas

H. influenzae
S. pneumoniae
(incluye cepas
resistentes)
M. catarrhalis
Enterobacterias


875/125 mg/8 h/7 d o
2000/125 mg/12 h/7 d

Exacerbación gravemuy grave con riesgo
de infección por
Pseudomonas

H. influenzae
S. pneumoniae
(incluye cepas
resistentes)
M. catarrhalis
Enterobacterias

Ciprofloxacino 750 mg/d/10 d o
400 mg/12 h/10 d
Levofloxacino 500 mg/12 h/7 d

Tratamiento hospitalario con
una betalactamasa con actividad
antiseudomónica por vía
endovenosa*

*Ceftazidima, cefepima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem

trabajos publicados apuntan a una elevada prescripción antibiótica. Un estudio realizado en consultas de atención primaria en seis países, con un
total de 1233 pacientes con exacerbaciones de
EPOC y bronquitis crónica, mostró una prescripción media del 79 %9. En el estudio GRACE, se
recetaron antibióticos a un 76 % de los pacientes
con tos aguda y con un diagnóstico de EPOC. Sin
embargo, en un estudio reciente realizado en España,
Miravitlles et al. observaron que sólo el 57 % de
los pacientes con exacerbaciones de EPOC que
ingresaban en el hospital habían recibido tratamiento antibiótico, cuando estos estaban indicados en
hasta un 91 % de los casos, aunque también un 10-

PubEPOC. 2013;5:11-17

20 % de los pacientes que los recibieron no los necesitaban10. Ello reflejaría, por tanto, que existe una
clara inadecuación de cuándo utilizar antibióticos
en las exacerbaciones de la EPOC. Este aspecto es
muy importante, ya que sabemos que el abuso de
antibióticos conduce a un aumento de las resistencias antimicrobianas. La EPOC no es una excepción, ya que las infecciones con neumococos resistentes a los antibióticos en pacientes con EPOC
crónica se asocian con la exposición antibiótica11.
Un metaanálisis de siete estudios de bacterias respiratorias, que incluyó un total de 2605 participantes, mostró una odds ratio de resistencia de 2,4
(intervalo de confianza [IC] 95 %: 1,4-3,9) den-

13



tro de los primeros 2 meses después de haber dado
el tratamiento antibiótico, y de 2,4 también (IC
95 %: 1,3-4,5) dentro de los primeros 12 meses12.

Evidencia sobre el beneficio
del tratamiento antibiótico
en las exacerbaciones ambulatorias
La recomendación de utilizar antibióticos en las
exacerbaciones de la EPOC se ha basado clásicamente en los resultados del estudio publicado por
Anthonisen et al., quienes observaron mayor beneficio del tratamiento antibiótico en aquellos pacientes con aumento de la disnea, incremento en la cantidad de expectoración y aumento de la purulencia
del esputo13. Sin embargo, de los tres criterios recomendados, el criterio que mejor predice la infección bacteriana es el cambio en la coloración del
esputo (purulencia)14.
Una revisión reciente de la Cochrane Library sobre
el beneficio del tratamiento antibiótico en las exacerbaciones de la EPOC, en el que se incluyeron
un total de 16 ensayos clínicos con 2068 participantes, constata que el tratamiento antibiótico es
claramente beneficioso en las exacerbaciones graves
y muy graves en pacientes hospitalizados (sin incluir
a los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos), alcanzando un riesgo relativo (RR)
de fracaso de 0,77 (IC 95 %: 0,65-0,91) entre los
tratados con antibióticos, comparado con los que
no los tomaron15. En el único ensayo clínico en el
que se incluyeron pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos se observó que el tratamiento antibiótico era muy eficaz para reducir fracasos (RR: 0,19; IC 95 %: 0,08-0,45).
Sin embargo, en el estudio de Anthonisen et al.
se incluyeron pacientes con EPOC mayoritariamente grave y muy grave y su extrapolación a las exacerbaciones ambulatorias puede no ser real. En la
misma revisión de la Cochrane Library, en la que
se evaluó la efectividad del tratamiento antibiótico
en siete ensayos clínicos controlados con placebo,

14

realizados con exacerbaciones ambulatorias con un
total de 931 individuos, no se observó evidencia
clara del beneficio de la antibioterapia, aunque sí
que se advirtió una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de fracasos terapéuticos entre
los 7 días y 1 mes de haber iniciado el tratamiento
antibiótico (RR: 0,75; IC 95 %: 0,60-0,94) (tabla
3)15. En un ensayo clínico reciente, se observó cómo
el tratamiento antibiótico fue efectivo en las exacerbaciones de la EPOC leve-moderada en atención primaria, comparado con el placebo, alcanzando un número necesario para tratar (NNT) de
8, de forma que, según este estudio, sería necesario
tratar con antibióticos a ocho pacientes con exacerbación de EPOC con un volumen espiratorio máximo en un segundo (FEV1) superior al 50 % para
evitar un fracaso16. Este beneficio se observó preferentemente entre los pacientes con esputo purulento y en aquellos con niveles de proteína C reactiva
(PCR) superiores a 40 mg/dl. Sin embargo, en este
estudio un 80 % de los pacientes no tratados con
antibióticos tuvieron éxito clínico, principalmente
entre aquellos pacientes con niveles bajos de PCR
y sin esputo purulento (datos no publicados). No
obstante, el número de eventos adversos fue mayor
entre los pacientes en tratamiento con antibióticos
(14 % frente a 8 % en el grupo placebo)16.
Por todo ello, se recomienda utilizar un antibiótico durante una exacerbación ambulatoria siempre que exista un aumento en la purulencia de la
expectoración, como expresión indirecta de posible infección bacteriana, entre aquellos pacientes
con una EPOC leve-moderada. En pacientes con
un FEV1 inferior al 50 %, también estará indicado
cuando, en ausencia de purulencia, exista incremento de la disnea y del volumen del esputo.

Selección de antibióticos
La selección antibiótica óptima debe basarse en los
factores de riesgo de pobre evolución4. La tabla 2
indica cuáles son los principales antibióticos que

PubEPOC. 2013;5:11-17



Tabla 3. Características de los ensayos clínicos controlados con placebo realizados en las exacerbaciones ambulatorias
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica para conocer el fracaso del tratamiento antibiótico hasta las 4 semanas

Estudio

Fracasos en
Fracasos en
el grupo asignado
el grupo
a antibioterapia asignado a placebo

Riesgo relativo
(IC 95 %)

Observaciones

n

Total

n

Total

Elmes20

4

42

9

46

0,49 (0,18-1,46)

Antibiótico: oxitetraciclina 1g/d,
5-7 d. No hubo diagnóstico
espirométrico

Berry21

0

26

5

27

0,09 (0,01-1,62)

Antibiótico: oxitetraciclina 1g/d,
5 d. No hubo diagnóstico
espirométrico, pacientes con
bronquitis crónica incluidos

Anthonisen13

19

57

28

59

0,70 (0,45-1,11)

Antibióticos: cotrimoxazol 1,9 g/d
o amoxicilina 1 g/d o doxiciclina
0,1-0,2 g/d, 10 d. FEV1 medio del
33,9 %

Jørgensen22

49

132

49

136

1,03 (0,75-1,41)

Tratamiento: amoxicilina 1,5 g/d,
7 d. No hubo diagnóstico
espirométrico

Sachs23

4

40

2

21

1,05 (0,21-5,27)

Tratamiento: amoxicilina y ácido
clavulánico 1,5 g/d o cotrimoxazol
1,9 g/d, 7 d

ABC24

3

18

3

17

0,94 (0,22-4,05)

clavulánico 1,5 g/d + prednisolona
30 mg, 7 d frente a prednisolona
sola

Llor16

15

158

30

152

0,48 (0,27-0,86)

clavulánico 1,5 g/d, 8 d

Total

94

473

136

458

0,75 (0,60-0,94)

d: día; FEV1: volumen espiratorio máximo en un segundo; IC: intervalo de confianza.
Modificada de Vollenweider et al.15.

pueden utilizarse durante una exacerbación de
EPOC. La elección del mismo dependerá en primer lugar del conocimiento de las especies bacterianas involucradas y de las resistencias antibióticas
locales. En este sentido, es importante destacar que
los porcentajes de las cepas de Haemophilus productoras de betalactamasas han disminuido en los
últimos años en España, y ahora menos de un 15 %

PubEPOC. 2013;5:11-17

las producen17. Algo parecido pasa con los neumococos resistentes a la penicilina; en el estudio SAUCE4, en el que se aislaron en 2006 y 2007 un total
de 2559 cepas neumocócicas en distintos hospitales españoles, procedentes en un 54,3 % de muestras respiratorias, fueron resistentes frente a la penicilina oral (concentración mínima inhibitoria [CMI]
>2 µg/ml) un 0,9 % de las cepas y presentaban resis-

15



tencia intermedia (CMI 0,12-1 µg/ml) un 22 %,
siendo estos porcentajes del 1,2 % y 4,4 % frente a
la amoxicilina17. Por este motivo, debería recomendarse como tratamiento de elección en la exacerbación leve de la EPOC la asociación de amoxicilina
y ácido clavulánico a dosis normales. Es importante que el médico de atención primaria conozca tan
solo unos pocos antibióticos (tabla 2). La elección
del antibiótico también dependerá de la gravedad
de la propia exacerbación y del riesgo de infección
por P. aeruginosa. Este riesgo se define por el uso
de más de cuatro ciclos de tratamiento antibiótico
en el último año, una función pulmonar con un
FEV1 inferior al 50 % del predicho, la presencia de
bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de Pseudomonas en esputo en fase estable o en
una exacerbación previa4.
Distintos estudios han reportado que el fracaso
clínico se observa en entre un 12 % y un 30 % de
las exacerbaciones de EPOC18,19, dependiendo de
la gravedad de la enfermedad y de cómo se defina
el fracaso. Son factores de riesgo de fracaso un FEV1
menor del 35 %, una historia frecuente de exacerbaciones previas, la presencia de cardiopatía isquémica y el uso de oxigenoterapia18,19. En estos casos,
deberá recomendarse la utilización de quinolonas
(tabla 2).

Conclusiones
Existe en nuestro país un alto porcentaje de inadecuación de tratamiento antibiótico en las exacerbaciones ambulatorias de la EPOC. El uso apropiado
de antibióticos es importantísimo en la prevención de las resistencias bacterianas. Para ello, es fundamental que el médico de atención primaria reconozca las situaciones en las que deberá tratar con
antibióticos aquellas exacerbaciones de la EPOC
que puede tratar en su ámbito. En este sentido, la
purulencia del esputo sigue siendo el factor predisponente más importante de infección bacteriana
en las vías aéreas bajas en la EPOC y su presencia

16

es, en base a la evidencia científica, la única característica clínica predictora de etiología bacteriana
en las exacerbaciones de la EPOC leve-moderada.
En pacientes con EPOC grave, deberemos seguir
confiando en los criterios de Anthonisen para guiar
el uso de antibióticos. El médico de atención primaria deberá además conocer los pocos tratamientos antibióticos recomendados según la gravedad
de las exacerbaciones, los criterios de derivación al
hospital y los criterios de fracaso terapéutico.

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17


CASO CLÍNICO

Espectro clínico
del déficit de
alfa-1-antitripsina
MIRIAM BARRECHEGUREN FERNÁNDEZ
Servicio de Neumología. Hospital Universitari
Vall d'Hebron. Barcelona.

Caso 1
Varón de 65 años natural de Portugal. Alérgico a la
penicilina y el metamizol (exantema cutáneo), ex
fumador desde hace 19 años con un factor de exposición de 50 paquetes/año. Historia de paludismo
a los 33 años y dermatitis seborreica.

En 1994, a los 46 años de edad, consulta por clínica de disnea de esfuerzo. Se realizó una espirometría que determinó una obstrucción grave, con
unos valores de capacidad vital forzada (FVC) de
1510 ml y volumen espiratorio máximo en un segundo (FEV1) de 580 ml. La radiología convencional
y la tomografía computarizada (TC) mostraron un
enfisema pulmonar bilateral avanzado (fig. 1). Dada
su edad y la gravedad de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), se remitió al paciente
para evaluación de trasplante pulmonar. Como parte del protocolo de evaluación, se realizó una determinación de alfa-1-antitripsina (AAT) en suero,
obteniendo valores de 24 g/dl con un fenotipo PiZZ.
Fue aceptado para trasplante pulmonar y se le incluyó en lista activa, que el paciente abandonó por
voluntad propia, por lo que en el año 1996 se inició tratamiento sustitutivo con AAT a dosis de
8 g/15 días por vía intravenosa.
Inició oxigenoterapia domiciliaria por insuficiencia respiratoria crónica en 1998. Ha requerido múltiples ingresos hospitalarios y consultas a urgencias
por agudizaciones. En 2005, se detectó una infec-

Figura 1. Radiografía de tórax con importante atrapamiento aéreo.

18

PubEPOC. 2013;5:18-20


PUBEPOC - ESPECTRO CLÍNICO DEL DÉFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA

ción por Micobacterium avium, por lo que realizó
tratamiento con etambutol, claritromicina y rifampicina durante un año.
En la actualidad, presenta insuficiencia cardíaca
secundaria a cor pulmonale en tratamiento diurético. Refiere disnea de mínimos esfuerzos, pero mantiene una vida autónoma con ciertas limitaciones
de las actividades básicas de la vida diaria.
Su tratamiento habitual es tiotropio, teofilina,
salmeterol con fluticasona 50/500 µg y salbutamol
de rescate.
Funcionalmente se ha mantenido estable a lo largo del tiempo, con unas últimas pruebas funcionales respiratorias en abril de 2012: FVC 1,68 (34 %),
FEV1 0,49 (13,8 %), FEV1 28 % y una gasometría
arterial con 1 lpm O2, pH 7,38, pCO2 54, pO2 69,
bicarbonato 31.

Caso 2
Paciente de 61 años, no fumador, con antecedentes de hipertensión arterial, litiasis renal y divertículos de Meckel.
Diagnosticado de déficit de AAT (DAAT) en el
año 2006 a raíz de un estudio de dolor abdominal
y elevación de transaminasas. Se detectó cirrosis
hepática con varices esofágicas y en el estudio etiológico se objetivaron niveles de AAT de 22 mg/dl
con un fenotipo PiZZ.
El paciente se hallaba asintomático desde el punto de vista respiratorio, con pruebas funcionales
respiratorias normales y sin afectación de parénquima pulmonar en la TC.
La función hepática presentó una evolución tórpida con descompensaciones ascítico-edematosas,
episodios de encefalopatía hepática y hematemesis,
por lo que se incluyó en lista activa de trasplante
hepático. En marzo de 2012 ingresó por cuadro de
choque septicémico secundario a una peritonitis
bacteriana espontánea con encefalopatía hepática
de grado IV e insuficiencia renal, que requirió intubación e ingreso en la unidad de cuidados intensi-

PubEPOC. 2013;5:18-20

vos. Durante dicho ingreso, presentó empeoramiento de la función hepática, y finalmente se le realizó
trasplante hepático sin complicaciones y con buena evolución posterior. En la biopsia del explante,
se observó cirrosis hepática asociada a intensa bilirrubinostasis y depósito focal de AAT.
Se halla estable desde la intervención, en controles por hepatología y neumología, y persiste asintomático.
Tras el diagnóstico de DAAT, se realizó un estudio familiar que detectó DAAT en un hermano de
48 años, con valores de AAT en sangre de 24 mg/dl
y fenotipo PiZZ.
En el estudio de este paciente destaca que no era
fumador, estaba asintomático al diagnóstico y las
pruebas funcionales respiratorias mostraron valores dentro de la normalidad: FVC 4,87 (90 %), FEV1
4,14 (100 %), FEV1/FVC 85 %, volumen residual
82 %, capacidad pulmonar total 95 %, constante
de difusión para el monóxido de carbono (KCO)
103 %. El cribado de afectación hepática detectó
elevación de transaminasas en la analítica, pero con
ecografía hepática sin alteraciones. Sigue controles
anuales por hepatología y neumología.

Discusión
El DAAT es una enfermedad congénita potencialmente mortal con una gran variabilidad en su manifestación clínica. La AAT es una proteína que se
produce principalmente en los hepatocitos, para
distribuirse posteriormente a sangre y tejidos, y cuya
función es proporcionar protección contra las proteasas1. La afectación más frecuente es el enfisema
pulmonar y las hepatopatías (colestasis neonatal,
hepatitis juvenil, cirrosis hepática y hepatocarcinoma)2, por lo que se debe considerar como una enfermedad sistémica3. El enfisema se ve favorecido por
la baja concentración de AAT en sangre y tejido
pulmonar, insuficiente para proteger el tejido conectivo del pulmón frente a los efectos destructivos de
las proteasas, mientras que las hepatopatías son secun-

19


PUBEPOC - ESPECTRO CLÍNICO DEL DÉFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA

darias a la acumulación intrahepática de polímeros. El AAT también se ha descrito como causa de
paniculitis necrotizante y vasculitis sistémicas y se
sospecha que podría estar relacionada con un aumento del riesgo de desarrollar determinados cánceres4.
El gen de la AAT se caracteriza por un gran polimorfismo, pero en la práctica clínica el riesgo de
presentar enfermedades se limita a los fenotipos
PiZZ y a los raros fenotipos nulos o variantes raras4.
Es una enfermedad infradiagnosticada que generalmente se detecta en fases avanzadas de la enfermedad.
Existe una importante variabilidad en la edad
de inicio de los síntomas. Hasta un 60 % de los individuos ZZ pueden desarrollar obstrucción crónica
al flujo aéreo4, sobre todo si son fumadores. Sin
embargo, más de la tercera parte de los individuos
con DAAT no presenta manifestaciones patológicas, lo que indica que el DAAT por sí solo puede
no ser suficiente para desarrollar la enfermedad, y
que deben existir otros factores genéticos o ambientales favorecedores1,5. La clínica respiratoria no aparece hasta la edad adulta, como demuestra un estudio realizado en Suecia en 103 adolescentes PiZZ
diagnosticados en un cribado neonatal. En este estudio, no se encontraron diferencias en las pruebas
de función pulmonar en los sujetos PiZZ frente a
un grupo control de la misma edad6. En individuos
fumadores, los síntomas aparecerán en una edad
más temprana y serán más graves, mientras que en
no fumadores y sin factores de exposición aparecerán más tardíamente o pueden no aparecer, por lo
que serán diagnosticados frecuentemente mediante estudio familiar7. La afectación hepática es más
frecuente en edades tempranas; los adultos desarrollan manifestaciones hepáticas con mucha menor
frecuencia que pulmonares y es infrecuente encontrar en una misma persona afectación pulmonar y
hepática graves1.
El conocimiento de la historia natural de esta
enfermedad ha mejorado desde su descubrimiento, pero aún quedan muchos aspectos por aclarar.

20

Se desconoce el porqué de esta variabilidad clínica,
pero parece claro que el DAAT no es una enfermedad, sino una condición que predispone al desarrollo de diversas enfermedades1.
En el estudio de estos casos se observa que:
– Los pacientes con DAAT grave que reciben tratamiento sustitutivo, realizan un tratamiento adecuado para la EPOC y siguen las medidas higiénico-dietéticas oportunas pueden presentar una
buena evolución con períodos de estabilidad clínica y funcional prolongados.
– Destaca la importancia de realizar un cribado en
los familiares de los pacientes diagnosticados de
DAAT que permita detectarlos a tiempo, ya que
el diagnóstico precoz es clave para prevenir el
desarrollo de complicaciones.

Bibliografía
1. Blanco I, coord. Déficit de alfa-1-antitripsina: fisiopatología, enfermedades relacionadas, diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Editorial Respira; 2012.
2. Vidal R, Casas F, Jardí R, Miravitlles M; Comité del
registro nacional de pacientes con déficit de alfa-1-antitripsina. Diagnóstico y tratamiento del déficit de alfa-1antitripsina Arch. Bronconeumol. 2006;42(12):64559.
3. Sveger T, Piitulainen E, Arborelius M Jr. Lung function
in adolescents with alpha-1-antitrypsin deficiency. Acta
Paediatr. 1994;83(11):1170-3.
4. Needham M, Stockley RA. Alpha-1-antitrypsin deficiency: clinical manifestations and natural history.
Thorax. 2004;59:441-5.
5. Stockley RA. Alpha-1-antitrypsin: more than just deficiency. Thorax. 2004;59:363-4.
6. American Thoracic Society/European Respiratory
Society Statement: Standards for the diagnosis and
management of individuals with alpha-1-antitrypsin
deficiency. Am J Resp Clin Care Med. 2003;168:818900.
7. DeMeo DL, Silverman EK. Alpha-1-antitrypsin deficiency 2: genetic aspects of alpha-1-antitrypsin deficiency: phenotypes and genetic modifiers of emphysema risk. Thorax. 2004;59(3):259-64.

PubEPOC. 2013;5:18-20


MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ, SANTIAGO RODRÍGUEZ-SEGADE Y NATALIA URIBE GIRALDO
Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.

COPD: CDC report suggests progress in
prevention

Identifying respiratory events leads to
earlier COPD diagnosis

30 de abril de 2013

5 de mayo de 2013

Según los datos de los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) publicados en Chest, en
Estados Unidos parece que existe una tendencia a
una disminución en la prevalencia, hospitalizaciones
y mortalidad ajustada para la edad en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC). Esta buena noticia contrasta con el hasta
39 % de los pacientes con EPOC entrevistados
que admiten seguir fumando, lo que por otro lado
destaca la importancia de centrar esfuerzos en la
deshabituación tabáquica de estos pacientes.

En un estudio realizado en la Clínica Mayo, en
Scottsdale, Arizona, detectaron que un grupo de
706 pacientes con diagnóstico reciente de EPOC
habían presentado un episodio clínico similar en
los dos años previos. Este estudio incide aún más
en el importante infradiagnóstico de la EPOC y
pone de manifiesto la necesidad de educación y
concienciación de la población en relación con la
sintomatología y la necesidad de consultar a su
médico.
www.about.com

www.medscape.com

Declaring war on severe asthma-COPD overlap syndrome highly prevalent but
terribly underappreciated
6 de mayo de 2013

Coincidiendo con el día mundial del asma, la Fundación Mundial del Asma pone el foco sobre el
síndrome mixto EPOC/asma. Afirman que la prevalencia de exacerbaciones frecuentes y de
exacerbaciones graves es de más del doble en este subgrupo de pacientes, comparado con los pacientes
con EPOC, y señalan la posible necesidad de tratar a estos pacientes de manera más agresiva.
www.prnewswire.com

PubEPOC. 2013;5:21-22

21


PUBEPOC - MUNDO EPOC

Pedometers lead to more walking, fewer exacerbations in COPD
20 de mayo de 2013

No solo con decirles a los pacientes que padecen EPOC que se muevan es suficiente. Según un
estudio chileno, facilitar a estos pacientes un podómetro y marcarles un objetivo de pasos que deben
recorrer al día ha demostrado su eficacia a la hora de reducir el número de exacerbaciones y a
incrementar la distancia caminada y calidad de vida con respecto a recomendaciones habituales del
estímulo verbal. La picaresca tuvo su lugar en el estudio, al confesar un paciente que el podómetro se lo
puso a su perro.
www.medscape.com

La exposición al humo de leña aumenta
el riesgo de síntomas de EPOC
21 de mayo de 2013

COPD steroid treatment: less may be
more
21 de mayo de 2013

En el último congreso de la American Thoracic
Society se expusieron los resultados del estudio
PREPOCOL (Prevalencia de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica en Colombia).
Este trabajo evaluó la prevalencia de la EPOC
entre los adultos residentes en cinco ciudades
colombianas. Entre los hallazgos de este estudio,
destacó que la exposición al humo de leña es un
factor de riesgo independiente para el desarrollo
de la EPOC, y que la prevalencia de esta
enfermedad fue significativamente mayor en las
personas que fueron expuestas tanto al humo de
quemar la madera como al del tabaco, quienes,
por otro lado, sufrieron más síntomas y más
graves.

Menos puede ser más cuando hablamos del
tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC.
Al menos si nos referimos a los resultados de un
estudio publicado en JAMA por un grupo de
científicos suizos. En este, compararon un
tratamiento acorde a las recomendaciones
internacionales de 14 días de glucocorticoides
con un tratamiento de únicamente 5 días. Los
autores vieron que no había diferencias en los
principales resultados analizados. Al mismo
tiempo, y fruto de la menor exposición a los
esteroides, los pacientes tratados con la pauta
corta presentaron una menor incidencia de
hipertensión arterial y diabetes.

www.europapress.es

www.healthday.com

22

PubEPOC. 2013;5:21-22


SELECCIÓN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Facultativa especialista de área de Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología.
Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz.

Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) no solo está asociada con inflamación de
la vía aérea, sino también con una considerable inflamación sistémica, aunque la relación exacta entre
la vía aérea y los procesos inflamatorios sistémicos
en la EPOC debe esclarecerse. Se ha propuesto que
esta inflamación sistémica es responsable de la comorbilidad que se ve en la EPOC, es decir, de «trastornos que la acompañan» y de la «coexistencia de dos
o más patologías no relacionadas con la enfermedad primaria». Por lo tanto, la EPOC es una enfermedad que va mucho más allá de los pulmones, y
la comorbilidad se encuentra en todas las etapas,
incluso en pacientes con EPOC leve o moderada
sobre la base del grado de afectación del volumen
espiratorio máximo en un segundo (FEV1). Esta
entrega de «Selección EPOC» tiene como objetivo
hacer énfasis en los más recientes estudios acerca
de las interrelaciones de la EPOC y la comorbilidad, un tema muy amplio y diverso, como puede
verse en la lista de contenidos. Esperamos que el
lector encuentre en este número un recurso útil que
ayude a la comprensión del papel de la comorbilidad en la EPOC y la forma en que esta influye potencialmente en el manejo de la enfermedad.

PubEPOC. 2013;5:23-25

EPOC y trastornos
endocrinometabólicos
Suplementos de vitamina D y rendimiento físico en la EPOC: un estudio piloto aleatorizado.
La prevalencia de deficiencia de vitamina D, que
se define como la detección de concentraciones plasmáticas de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) inferiores a 50 nmol · L-1, parece ser más alta en los
pacientes con EPOC que en los sujetos sin EPOC
coexistente, y parece estar relacionada con la gravedad de la enfermedad. En un reciente estudio de
cohortes, la prevalencia de la deficiencia de vitamina D fue mayor en los pacientes con EPOC que
en los controles, independientemente de la estación del año, la edad, el tabaquismo, las comorbilidades y el índice de masa corporal. Además, estratificando según GOLD (Iniciativa Global para
la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), la
prevalencia de la deficiencia de vitamina D fue del
39 % en pacientes en estadio GOLD I, 47 % en el
estadio GOLD II, 60 % en el estadio GOLD III y
77 % en el estadio GOLD IV. La deficiencia de vitamina D también puede causar disfunción muscular y, por lo tanto, aumentar el riesgo de caídas y
fracturas. Aunque el papel de la vitamina D en la
salud ósea está bien establecido en poblaciones sin

23


PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

EPOC, la investigación en pacientes con EPOC es
limitada. Es por ello que Bjerk et al. llevaron a cabo
el estudio que comentamos. Participaron pacientes
con EPOC grave (FEV1 ≤ 50 % de su teórico), edad
≥50 años, carga tabáquica >10 paquetes/año y capacidad de deambulación autónoma. Los pacientes
fueron asignados aleatoriamente a tomar colecalciferol (2000 UI) a diario o placebo durante 6 semanas. El objetivo primario fue valorar el cambio en
un conjunto de pruebas mediante las que se evaluaba, en términos generalmente cuantitativos, el
rendimiento físico a las 6 semanas (en inglés, Short
Physical Performance Battery, SPPB). Entre los objetivos secundarios se incluyeron cambios en el
Cuestionario Respiratorio St. George (SGRQ) y
en los niveles séricos de 25(OH)D. Participaron
41 pacientes (con una edad media de 68 años, todos
varones de raza caucásica, FEV1 medio de 33 % del
valor teórico), de los cuales 36 completaron el estudio. A pesar de que se detectó un aumento medio
de 25(OH)D de 32,6 ng/ml en el grupo de intervención (frente a 22,1 ng/ml en el grupo de placebo), no se encontraron diferencias significativas en
la mejoría de las puntuaciones de la SPPB (diferencia de 0,3 puntos; intervalo de confianza [IC]
95 % [-0,8 a 1,5]; p = 0,56) o SGRQ (diferencia
de 2,3 puntos; IC 95 % [-2,3 a 6,9]; p = 0,32). De
tal manera, los autores concluyeron que, en los
pacientes con EPOC grave, 2000 UI de vitamina
D al día durante 6 semanas aumentaron los niveles
séricos de 25(OH)D a un nivel ampliamente considerado como normal. Sin embargo, en comparación con el placebo, esta suplementación no tuvo
ningún efecto perceptible en el rendimiento físico
a corto plazo.
Bjerk SM, Edgington BD, Rector TS, Kunisaki KM.
Supplemental vitamin D and physical performance
in COPD: a pilot randomized trial. Int J Chron
Obstruct Pulmon Dis. 2013;8:97-104.

24

EPOC y enfermedad infecciosa
Ciprofloxacino en polvo seco para inhalación
en bronquiectasias no secundarias a fibrosis quística: un estudio aleatorizado en fase II. Los antibióticos inhalados son una herramienta útil en el
tratamiento de la infección crónica con Pseudomonas
aeruginosa en el contexto de la fibrosis quística (FQ).
Estudios aleatorizados amplios en FQ nos han aportado información de las relaciones entre la eficacia
antimicrobiana y los resultados clínicos. Actualmente,
se está apostando por otras opciones terapéuticas
en bronquiectasias no debidas a FQ (BnFQ) con
nuevas formulaciones de antibióticos y ensayos clínicos. El reciente desarrollo de polvos secos, preparados antibióticos que pueden administrarse mediante un dispositivo inhalador portátil, ha ampliado
nuestra forma de pensar y, por esto, comentamos
este interesante estudio en fase II, de polvo seco
con ciprofloxacino inhalado en las BnFQ que no
se limita a las personas con infección por P. aeruginosa. Los adultos con cultivo positivo para predefinidos potenciales patógenos respiratorios (incluyendo tanto P. aeruginosa como H. influenzae) fueron
asignados al azar a ser tratados con ciprofloxacino
en polvo seco para inhalación (DPI) 32,5 mg o con
placebo administrado dos veces al día durante 28
días. Sesenta sujetos recibieron ciprofloxacino DPI
32,5 mg y 64 recibieron placebo. Los sujetos tratados con ciprofloxacino DPI tuvieron una reducción significativa (p = 0,001) en la carga bacteriana
total al final del tratamiento (-3,62 log10 UFC/ml)
en comparación con el placebo. En el grupo que
recibió ciprofloxacino DPI, el 35 % de las muestras de esputo demostraron la erradicación de patógenos al final del tratamiento en comparación con
un 8 % en el grupo placebo. No se detectaron resultados anormales de seguridad y las tasas de broncoespasmo fueron bajas. Por lo tanto, el escenario
está listo para un gran estudio que analice la tasa
de exacerbaciones en una población similar. Otro

PubEPOC. 2013;5:23-25


PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

de los retos del futuro es la identificación de regímenes terapéuticos que prolonguen el tiempo en
la producción de resistencia a los antibióticos.
Wilson R, Welte T, Polverino E, De Soyza A, Greville
H, O'Donnell A, et al. DPI in non-cystic fibrosis bronchiectasis: a phase II randomised study. Eur Respir J.
2013;41:1107-15.

EPOC y enfermedad cardiovascular
Hipertensión pulmonar en la EPOC: resultados
del registro ASPIRE. A pesar de que la hipertensión pulmonar (HP) secundaria a EPOC es una entidad frecuente, son pocos y de escaso tamaño muestral los estudios que describen su historia natural y
las posibles variables predictivas de supervivencia;
¿podríamos estar ante un nuevo fenotipo? En este
interesante trabajo, sobre la base de datos de 1137 pacientes derivados a un centro de especialidades en
HP entre febrero de 2001 y febrero de 2010, se estudiaron a 101 pacientes con HP secundaria a EPOC.
Todos los pacientes de dicho registro habían sido
sometidos al protocolo diagnóstico multidisciplinar estándar, que incluía ecocardiografía, prueba
de esfuerzo, cateterismo cardíaco derecho, oximetría nocturna, gammagrafía de ventilación-perfusión, funcionalismo pulmonar completo, tomografía computarizada torácica de alta resolución (TCAR),
angiografía pulmonar y, desde 2004, resonancia magnética cardíaca. Se compararon 59 pacientes con
HP secundaria a EPOC grave (presión arterial media
≥ 40 mmHg) con 42 pacientes con HP secundaria
a EPOC leve o moderada (25-39 mmHg). Se apreció que los pacientes con HP secundaria a EPOC
grave tenían peor oxigenación venosa mixta y menor
capacidad de difusión de monóxido de carbono
(DLCO), pese a un mejor FEV1, mayor capacidad
vital forzada (FVC) y un cociente FEV1/FVC superior en comparación con aquellos con HP secundaria a EPOC leve o moderada. Asimismo, los
pacientes con HP secundaria a EPOC grave tuvie-

PubEPOC. 2013;5:23-25

ron mayor presión en la aurícula derecha, menor
índice cardíaco, superior resistencia vascular pulmonar y una capacidad de ejercicio más limitada.
Curiosamente, no hubo diferencias significativas
en las medidas de enfisema o fibrosis por TCAR
entre los grupos. La mayoría de los que tenían HP
secundaria a EPOC grave (42/101) recibió tratamiento vasodilatador específico para la hipertensión arterial pulmonar (antagonistas de la endotelina, inhibidores de la fosfodiesterasa 5, prostaciclinas
y análogos), pero este grupo mostró similar riesgo
de mortalidad (72 % frente a 63 % en el grupo sin
tratamiento vasodilatador específico; p = 0,672),
aunque el grupo tratado tenía peores parámetros
hemodinámicos basales. Estos datos sugieren que
la HP secundaria a EPOC tiene suficiente entidad
para ser considerada un fenotipo distinto dentro
de la EPOC, caracterizado por menor afectación
del grado de obstrucción del flujo de aéreo y, curiosamente, deterioro precoz del intercambio gaseoso,
peores parámetros ecocardiográficos y una supervivencia significativamente menor (70 % al año y 33 %
a los 3 años en el grupo de HP secundaria a EPOC
grave frente a 83 % y 55 %, respectivamente, en el
grupo de HP secundaria a EPOC leve o moderada;
p = 0,011). Aunque este estudio tiene una serie de
limitaciones metodológicas, pues no deja de ser un
estudio retrospectivo sobre una base de datos prospectiva, en la que algunos datos del seguimiento no
están disponibles, se concluye que los pacientes con
HP secundaria a EPOC grave (caracterizados por
un menor índice cardíaco y un mayor descenso de
la DLCO) tienen una supervivencia más corta. Este
estudio deja abierta la hipótesis de que en un subconjunto de pacientes con EPOC exista una disfunción vascular pulmonar que justifique una vasoconstricción pulmonar hipóxica desmesurada, con
mayor destrucción parenquimatosa e inflamación.
Hurdman J, Condliffe R, Elliot CA, Swift A, Rajaram
S, Davies C, et al. Pulmonary hypertension in COPD:
results from the ASPIRE registry. Eur Respir J. 2013;
41:1292-301.

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130710_PRENSA_OSLIF_21X28_sin triangulo.pdf

C

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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Oslif Breezhaler 150 microgramos polvo para inhalación (cápsula dura). Oslif Breezhaler 300 microgramos polvo para inhalación (cápsula dura) 2. COMPOSICIÓN
CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada cápsula contiene maleato de indacaterol equivalente a 150 ó 300 microgramos de indacaterol. La dosis liberada por la boquilla del inhalador de Oslif Breezhaler es
maleato de indacaterol equivalente a 120 ó 240 microgramos, respectivamente, de indacaterol. Excipientes: Cada cápsula contiene 24,8 ó 24,6 mg, respectivamente, de lactosa. Para consultar la lista
completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Polvo para inhalación (cápsula dura). Oslif Breezhaler 150 microgramos: cápsulas transparentes e incoloras que contienen un polvo
blanco, con “IDL 150” impreso en negro por encima de una línea negra y el logotipo de la compañía ( ) impreso en negro por debajo de la misma. Oslif Breezhaler 300 microgramos: cápsulas transparentes
e incoloras que contienen un polvo blanco, con “IDL 300” impreso en azul por encima de una línea azul y el logotipo de la compañía ( ) impreso en azul por debajo de la misma. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1
Indicaciones terapéuticas Oslif Breezhaler está indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento de la obstrucción de las vías respiratorias en pacientes adultos con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). 4.2 Posología y forma de administración Posología La dosis recomendada consiste en la inhalación del contenido de una cápsula de 150 microgramos una vez al día, utilizando
el inhalador de Oslif Breezhaler. La dosis sólo debe aumentarse por prescripción facultativa. Se ha demostrado que la inhalación del contenido de una cápsula de 300 microgramos una vez al día, utilizando
el inhalador de Oslif Breezhaler ofrece beneficios clínicos adicionales por lo que respecta a la dificultad para respirar, especialmente en pacientes con EPOC grave. La dosis máxima es de 300 microgramos
una vez al día. Oslif Breezhaler debe administrarse a la misma hora cada día. Si se olvida una dosis, la próxima dosis debe administrarse el día siguiente a la hora habitual. Población de edad avanzada
La concentración plasmática máxima y la exposición sistémica global aumentan con la edad pero no se requiere ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada. Población pediátrica No existe un uso
relevante de Oslif Breezhaler en la población pediátrica (menores de 18 años). Insuficiencia hepática No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. No se dispone
de datos sobre el uso de Oslif Breezhaler en pacientes con insuficiencia hepática grave. Insuficiencia renal No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Forma de administración
Para vía inhalatoria exclusivamente. Las cápsulas de Oslif Breezhaler deben administrarse únicamente con la ayuda del inhalador de Oslif Breezhaler (ver sección 6.6). Las cápsulas de Oslif Breezhaler
no deben tragarse. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo, a la lactosa o a alguno de los otros excipientes. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Asma Oslif
Breezhaler no debe utilizarse en asma debido a la ausencia de datos sobre resultados a largo plazo de Oslif Breezhaler en esta indicación. Broncoespasmo paradójico Como ocurre con otros tratamientos
inhalatorios, la administración de Oslif Breezhaler puede causar un broncoespamo paradójico que puede ser amenazante para la vida. En caso de producirse, debe interrumpirse inmediatamente la
administración de Oslif Breezhaler y sustituirse por un tratamiento alternativo. Empeoramiento de la enfermedad Oslif Breezhaler no está indicado para el tratamiento de episodios agudos de
broncoespasmo, es decir, como tratamiento de rescate. Si la EPOC empeora durante el tratamiento con Oslif Breezhaler, se debe evaluar de nuevo al paciente y al régimen de tratamiento de la EPOC.
No es adecuado aumentar la dosis diaria de Oslif Breezhaler por encima de la dosis máxima de 300 microgramos. Efectos sistémicos Aunque no suelen observarse efectos clínicamente relevantes sobre
el sistema cardiovascular después de administrar Oslif Breezhaler en las dosis recomendadas, tal y como ocurre con otros agonistas beta 2-adrenérgicos, indacaterol debe utilizarse con precaución en
pacientes con trastornos cardiovasculares (insuficiencia coronaria, infarto agudo de miocardio, arritmias cardiacas, hipertensión), con trastornos convulsivos o tirotoxicosis, y en pacientes que responden
de forma inusual a los agonistas beta2-adrenérgicos. Efectos cardiovasculares Al igual que otros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol puede producir efectos cardiovasculares clínicamente
significativos en algunos pacientes, determinado por el incremento de la frecuencia del pulso, la presión sanguínea y/o los síntomas. Si aparecen estos efectos, puede ser necesario interrumpir el
tratamiento. Se ha observado, asimismo, que los agonistas beta-adrenérgicos producen alteraciones en el electrocardiograma (ECG), como el aplanamiento de la onda T y depresión del segmento ST, si
bien se desconoce la significación clínica de estos hallazgos. No se han observado efectos clínicamente relevantes sobre la prologación del intervalo QTc en ensayos clínicos con Oslif Breezhaler a las
dosis terapéuticas recomendadas. Hipocaliemia Los agonistas beta2-adrenérgicos pueden inducir en algunos pacientes una hipocaliemia significativa, capaz de provocar efectos adversos
cardiovasculares. El descenso del potasio sérico es generalmente transitorio y no requiere administrar suplementos. En pacientes con EPOC grave, la hipocaliemia puede acentuarse por la hipoxia y por
el tratamiento concomitante (ver sección 4.5), lo que puede aumentar la susceptibilidad a las arritmias cardiacas. Hiperglucemia La inhalación de dosis elevadas de agonistas beta 2-adrenérgicos puede
inducir un aumento de la glucosa plasmática. Tras el inicio del tratamiento con Oslif Breezhaler, deben vigilarse estrechamente los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabéticos. Durante los
ensayos clínicos, se observó, por lo general, una mayor frecuencia (1-2%) de alteraciones clínicamente considerables de la glucemia en los pacientes tratados con Oslif Breezhaler a las dosis
recomendadas que con placebo. No se ha investigado el uso de Oslif Breezhaler en pacientes con diabetes mellitus no controlada. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
Agentes simpaticomiméticos La administración concomitante de otros agentes simpaticomiméticos (solos o como integrantes de un tratamiento de combinación) puede potenciar los efectos adversos de
Oslif Breezhaler. Oslif Breezhaler no debe utilizarse junto con otros agonistas beta2-adrenérgicos de larga duración ni con medicamentos que los contengan. Tratamiento hipocaliémico La administración
concomitante de tratamiento hipocaliémico con derivados de la metilxantina, corticoides o diuréticos no ahorradores de potasio pueden intensificar el posible efecto hipocaliémico de los agonistas
beta2-adrenérgicos, por lo tanto se debe utilizar con precaución (ver sección 4.4). Bloqueantes beta-adrenérgicos Los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden debilitar o antagonizar el efecto de los
agonistas beta2-adrenérgicos. Por ello, indacaterol no debe administrarse junto con bloqueantes beta-adrenérgicos (incluidos colirios) a menos que su uso esté claramente justificado. Cuando sean
necesarios, es preferible utilizar bloqueantes beta-adrenérgicos cardioselectivos, aunque éstos también deben administrarse con precaución. Interacciones asociadas al metabolismo y a transportadores
La inhibición de los agentes principales del metabolismo de indacaterol, CYP3A4 y la glicoproteína P (P-gp) aumenta hasta dos veces la exposición sistémica del fármaco. La magnitud de la exposición
aumenta debido a las interacciones, si bien no afecta a la seguridad de acuerdo con la experiencia adquirida con el tratamiento con Oslif Breezhaler en los ensayos clínicos de hasta un año de duración
y utilizando dosis de hasta el doble de la dosis máxima terapéutica recomendada. No se han observado interacciones entre indacaterol y medicamentos administrados conjuntamente. Los estudios in vitro
indican que el indacaterol presenta una capacidad insignificante de provocar interacciones metabólicas con medicamentos en los niveles de exposición sistémica que se alcanzan en la práctica clínica.
4.6 Embarazo y lactancia Embarazo No existen datos sobre la utilización de indacaterol en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no muestran efectos dañinos directos o indirectos sobre la
toxicidad reproductiva a una exposición clínicamente relevante. Al igual que otros agonistas beta 2-adrenérgicos, indacaterol puede inhibir el parto debido al efecto relajante sobre el músculo liso uterino.
Oslif Breezhaler solo debe utilizarse durante el embarazo si los beneficios esperados superan los riesgos potenciales. Lactancia Se desconoce si indacaterol/metabolitos se excretan por la leche materna.
Los datos farmacocinéticos/toxicológicos disponibles en animales muestran excreción del indacaterol/metabolitos en la leche. Por ello, no puede descartarse el riesgo para el lactante. Debe tomarse una
decisión respecto a la discontinuación de la lactancia o a la discontinuación/abstinencia del tratamiento con Oslif Breezhaler, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del
tratamiento para la madre. Fertilidad Se ha observado en ratas un descenso en la tasa de embarazos. Sin embargo, se considera improbable que la inhalación de indacaterol a las dosis máximas
recomendadas afecte la reproducción o fertilidad en seres humanos. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La influencia de Oslif Breezhaler sobre la capacidad para conducir y
utilizar máquinas es nula o insignificante. 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad Las reacciones adversas más frecuentes con las dosis recomendadas consistieron en rinofaringitis
(9,1%), tos (6,8%), infección de las vías respiratorias altas (6,2%) y cefalea (4,8%). La gran mayoría fueron de carácter leve o moderado y su frecuencia disminuyó al continuar el tratamiento. A las dosis
recomendadas, el perfil de seguridad de Oslif Breezhaler en pacientes con EPOC pone de manifiesto unos efectos sistémicos carentes de significación clínica debidos a la estimulación beta 2-adrenérgica.
La variación media de la frecuencia cardiaca fue inferior a un latido por minuto y la taquicardia fue infrecuente y similar a la registrada en el grupo placebo. No se detectaron prolongaciones significativas
del intervalo QTcF en comparación con placebo. La frecuencia de intervalos QTcF apreciablemente prolongados [es decir, > 450 ms (hombres) y > 470 ms (mujeres)] y las notificaciones de hipocaliemia
fueron similares a las registradas con placebo. La variación media de las alteraciones máximas de glucemia resultaron similares con Oslif Breezhaler y con placebo. Resumen tabulado de las reacciones
adversas El programa de desarrollo clínico de fase III de Oslif Breezhaler incluyó pacientes con un diagnóstico clínico de EPOC entre moderada y grave. En él, se han tratado 2.154 pacientes con dosis
de indacaterol de hasta dos veces la dosis máxima recomendada y hasta un año de tratamiento. De estos pacientes, 627 recibieron 150 microgramos una vez al día y 853 recibieron 300 microgramos una
vez al día. Aproximadamente, el 40% de los pacientes padecían EPOC grave. La media de edad de los pacientes era 63 años, con un 47% de los pacientes de 65 años o mayores, y la mayoría (89%) de
raza caucásica. Las reacciones adversas se citan según la clasificación por órganos y sistemas de MedDRA de la base de datos de seguridad de EPOC. Dentro de cada clase de órganos, las reacciones
adversas se enumeran en orden decreciente de frecuencia de acuerdo con la convención siguiente (CIOMS III): Muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1.000 a <
1/100); raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Infecciones e infestaciones: Frecuentes: Rinofaringitis,
infección de las vías respiratorias altas, sinusitis. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: Frecuente: Diabetes mellitus e hiperglucemia. Trastornos del sistema nervioso: Frecuente: Cefalea. Poco
frecuente: Parestesia. Trastornos cardiacos: Frecuentes: Isquemia coronaria. Poco frecuente: fibrilación auricular. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Frecuentes: Tos, dolor
faringolaríngeo, rinorrea, congestión del tracto respiratorio. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Frecuente: Espasmos musculares. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de
administración: Frecuente: Edema periférico. Poco frecuente: Dolor torácico no cardiaco. Con una dosis doble de la máxima dosis recomendada, el perfil de seguridad de Oslif Breezhaler resultó similar
al de las dosis recomendadas. Otras reacciones adversas fueron temblor (frecuente) y anemia (poco frecuente). Descripción de las reacciones adversas seleccionadas En los ensayos clínicos fase III, los
profesionales sanitarios observaron que durante las visitas, una media del 17-20% de los pacientes presentaba una tos esporádica que solía aparecer en los 15 segundos posteriores a la inhalación y
duraba generalmente 5 segundos (aproximadamente 10 segundos en fumadores). Se observó con mayor frecuencia en mujeres que en hombres y en fumadores que en ex-fumadores. En general, esta
tos que aparecía tras la inhalación se toleraba bien y no obligó a ningún paciente a discontinuar el ensayo con las dosis recomendadas (la tos es un síntoma de la EPOC y únicamente el 6,8% de los
pacientes describieron la tos como reacción adversa). No existe evidencia de que la tos que aparece tras la inhalación se asocie al broncoespasmo, exacerbaciones, empeoramiento de la enfermedad o
pérdida de eficacia. 4.9 Sobredosis En pacientes con EPOC, dosis únicas 10 veces superiores a la dosis terapéutica máxima recomendada se asociaron con un aumento moderado de la frecuencia del
pulso, la presión sanguínea sistólica y el intervalo QTc. Es probable que una sobredosis de indacaterol cause exageradamente los efectos típicos de los estimulantes beta2-adrenérgicos, es decir,
taquicardia, temblor, palpitaciones, cefalea, náuseas, vómitos, mareos, arritmias ventriculares, acidosis metabólica, hipocaliemia e hiperglucemia. Está indicado prescribir tratamiento sintomático y de
soporte. En los casos graves, se debe hospitalizar al paciente. Se debe considerar la posibilidad de emplear betabloqueantes cardioselectivos, pero sólo bajo la supervisión de un médico y con suma
precaución ya que los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden provocar broncoespasmo. 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Lista de excipientes Contenido de la cápsula Lactosa monohidrato Cubierta de
la cápsula Gelatina. 6.2 Incompatibilidades. No procede. 6.3 Periodo de validez 2 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación No conservar a temperatura superior a 30°C. Las cápsulas de Oslif
Breezhaler deben conservarse siempre en el blister para protegerlas de la humedad y extraerlas solo inmediatamente antes de usar. 6.5 Naturaleza y contenido del envase Oslif Breezhaler es un dispositivo
para inhalación de dosis única. El cuerpo del inhalador y el capuchón están fabricados con acrilonitrilo butadieno estireno, los pulsadores están fabricados con metil metacrilato acrilonitrilo butadieno
estireno. Las agujas y muelles son de acero inoxidable. Envases blister de PA/Alu/PVC – Alu, que contienen 10 cápsulas duras, con un inhalador fabricado con materiales plásticos y que se incluye en
cada envase. Cartonaje conteniendo 10 cápsulas (1 × 10 cápsulas en tira de blister) y un inhalador de Oslif Breezhaler. Cartonaje conteniendo 30 cápsulas (3 × 10 cápsulas en tiras de blister) y un inhalador
de Oslif Breezhaler. Envase múltiple que contiene 2 envases (cada uno conteniendo 30 cápsulas y 1 inhalador). Envase múltiple que contiene 3 envases (cada uno conteniendo 30 cápsulas y 1 inhalador).
Envase múltiple que contiene 30 envases (cada uno conteniendo 10 cápsulas y 1 inhalador). Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de
eliminación y otras manipulaciones Debe utilizarse el inhalador de Oslif Breezhaler que se proporciona con cada nueva prescripción. Deseche el inhalador después de 30 días de uso. Instrucciones de uso
y manipulación 1. Retire el capuchón. 2. Abra el inhalador: Sujete firmemente la base del inhalador e incline la boquilla. De esta manera se abrirá el inhalador. 3. Prepare la cápsula: Justo antes de usar,
con las manos secas, extraiga una cápsula del blister. 4. Introduzca la cápsula: Introduzca la cápsula en el compartimiento para la cápsula. No coloque nunca una cápsula directamente en la boquilla. 5.
Cierre el inhalador: Cierre el inhalador hasta que oiga un “click”. 6. Perfore la cápsula: • Sujete el inhalador en posición vertical con la boquilla hacia arriba. • Perfore la cápsula presionando firmemente
ambos pulsadores al mismo tiempo. Realice esta operación solo una vez. • Deberá oír un “click” en el momento en que se perfore la cápsula. 7. Suelte completamente los pulsadores. 8. Espire: Antes de
introducir la boquilla en su boca, espire completamente. No sople dentro de la boquilla. 9. Inhale el medicamento. Para inhalar el medicamento profundamente en sus vías respiratorias: • Sujete el inhalador
quedando situados los pulsadores a la derecha e izquierda. No presione los pulsadores. • Introduzca la boquilla en su boca y cierre los labios firmemente en torno a ella. • Inspire de forma rápida y constante
y tan profundamente como pueda. 10. Nota: Cuando inspire a través del inhalador, la cápsula girará en la cámara y usted deberá oír un zumbido. Notará un gusto dulce cuando el medicamento penetre
en sus pulmones. Información adicional. Ocasionalmente, fragmentos muy pequeños de la cápsula pueden atravesar el filtro e introducirse en su boca. Si esto ocurre, puede notar estos fragmentos en su
lengua. No es perjudicial si estos fragmentos se tragan o inhalan. La posibilidad de que la cápsula se fragmente aumenta si la cápsula se perfora accidentalmente más de una vez (paso 6). Si no oye un
zumbido: La cápsula puede estar atascada en el compartimiento. Si esto ocurre: • Abra el inhalador y libere la cápsula con cuidado dando golpecitos en la base del mismo. No presione los pulsadores. •
Inhale el medicamento de nuevo repitiendo los pasos 8 y 9. 11. Contenga la respiración: Después de que haya inhalado el medicamento: • Contenga la respiración durante un mínimo de 5-10 segundos o
todo lo posible mientras no le resulte incomodo, al tiempo que extrae el inhalador de la boca. • Seguidamente espire. • Abra el inhalador para comprobar si queda polvo en la cápsula. Si queda polvo en
la cápsula: • Cierre el inhalador. • Repita los pasos 8, 9, 10 y 11. La mayoría de las personas son capaces de vaciar la cápsula en una o dos inhalaciones. Información adicional. Algunas personas
ocasionalmente pueden toser al poco de inhalar el medicamento. En caso de que le ocurra, no se preocupe. Si la cápsula está vacía, es que ha recibido suficiente cantidad de su medicamento. 12. Después
de que haya acabado de tomar su medicamento: • Abra de nuevo la boquilla, y elimine la cápsula vacía extrayéndola del compartimiento de la cápsula. Coloque la cápsula vacía en la basura de su casa.
• Cierre el inhalador y coloque de nuevo el capuchón. No conserve las cápsulas en el inhalador de Oslif Breezhaler. 13. Marque en el registro de dosis diaria: En el interior del envase hay un registro de
dosis diaria. Coloque una marca en el recuadro de hoy si le ayuda a recordar cuando le toca la siguiente dosis. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Novartis Europharm Limited.
Wimblehurst Road. Horsham. West Sussex, RH12 5AB. Reino Unido 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN EU/1/09/586/002. EU/1/09/586/007. 9. FECHA DE LA PRIMERA
AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN 30.11.2009 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO 12/2010. Representante local de Novartis: Ferrer Internacional, S.A. Tel: +34 93 600 37
00. Precio y prescripción/Condiciones de dispensación. Oslif Breezhaler 150 microgramos (30 cápsulas + inhalador) PVP (IVA): 50,13 Euros; Oslif Breezhaler 300 microgramos (30 cápsulas + inhalador)
PVP (IVA): 50,13 Euros. Medicamento sujeto a prescripción médica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportación reducida.

- Está indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento de la obstrucción de las vías respiratorias en pacientes adultos con EPOC. - Oslif Breezhaler no debe utilizarse en asma debido
a la ausencia de datos sobre resultados a largo plazo de Oslif Breezhaler en esta indicación. - La dosis recomendada consiste en la inhalación del contenido de una cápsula de 150 microgramos una
vez al día, utilizando el inhalador de Oslif Breezhaler. La dosis sólo debe aumentarse por prescripción facultativa.
Para la información completa, remitirse a la Ficha Técnica

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