16. De etiquette van het gebruik van de probleemlijst Sprekers: Bas Bredie/ Ronald Petru Zaal: Wijdeveld A+B, 96 Tijdvak sessie: 1 -2 -3

1. Etiquette bij de probleemlijst
Afspraken over het vastleggen van medische gegevens
m.b.v. de Dutch Hospital Data (DHD)
R. Petru, kinderarts-intensivist, CMIO
B. Bredie, internist, arts-ambassadeur Epic

2. Probleemlijst
Kern van het medisch dossier

3. Wat is een probleemlijst in een EPD?
Opsomming van actuele problemen

4. Wat is een probleemlijst in een EPD?
Opsomming van actuele problemen
Enkele definities van ‘problemen’:
 Bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek die om een nadere
diagnostische evaluatie of een behandeling vragen
 Diagnoses met een zorgbehoefte bij de patiënt of arts
 Elk stukje activerende informatie dat om aandacht vraagt bij de arts

5. Wat is een probleemlijst in een EPD?
Opsomming van actuele problemen
Enkele definities van ‘problemen’:
 Bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek die om een nadere
diagnostische evaluatie of een behandeling vragen
 Diagnoses met een zorgbehoefte bij de patiënt of arts
 Elk stukje activerende informatie dat om aandacht vraagt bij de arts
De lijst kan verschillen per specialisme/arts, echter alle items op de lijst
zijn patient-specifiek

6. Functionaliteit van de probleemlijst
 Toevoegen nieuwe problemen
 Wijzigen van probleem-kenmerken/onderdelen
 Verwijderen van problemen
• Epic biedt veel mogelijkheden met betrekking tot het gebruik van een
probleemlijst
• Zonder opleiding en etiquette zal het verschil in gebruik groot zijn
• Het gebruik van de probleemlijst wordt door de arts ambassadeurs en
Beter 2.0 als zeer belangrijk beoordeeld
• Er is geen echte ‘beste practice’ oplossing

7. Nut van het gebruik probleemlijst
 Kern van het dossier
De probleemlijst maakt direct zichtbaar wat er op een bepaald moment
aan de hand is met de patiënt
 Continuïteit van zorg
Op ieder moment weten welke problemen er zijn en hoe daarmee wordt
omgegaan
 Communicatiemiddel
Voor alle zorgprofessionals onderling en uiteraard met de patiënt
 Ordeningsmechanisme
Creëert bij consistent gebruik overzicht, inzicht en uitzicht

8.  Vastleggen verantwoordelijkheden
- Wie heeft voor welk probleem welk plan uitgezet
- Wordt mede afgedwongen door de verplichte orderassociatie aan de DBC
 Ondersteuning
- Financiële en administratieve afhandeling
- Clinical decision support mogelijkheden
 Instrument voor het herleiden/weergave van het patiëntenverhaal,
ziekteverhaal en het klinisch redeneren
Nut van het gebruik probleemlijst

9. Dutch Hospital Data (DHD)
Bron van discrete data

11. Discrete data
• Voorbeelden
• Getallen
• Rangorde / positie
• Gecodeerd
• Keuzelijst
• Gedefinieerde eigenschappen
• Eenvoudig te automatiseren

13. Landelijke regelgeving & ICD-10
Richtlijnen NVZ / NFU
NVZ & NFU maken de ziekenhuiszorg transparant met de LBZ
(Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg), door de registratie te
baseren op goede en vergelijkbare cijfers. Het diagnoseclassificatie-
systeem ICD-10, het verrichtingenstelsel CBV en overige zorgdata
vormen dan de fundamenten van de LBZ.
Vastgestelde planning NVZ en NFU:
 vanaf 1-1-13 leveren ziekenhuizen diagnoses aan in ICD-10 codes
 vanaf 1-1-14 leveren ziekenhuizen verrichtingen aan in CBV codes
 vanaf 1-1-14 wordt van ziekenhuizen verwacht dat zij aan de LBZ deelnemen

14. Landelijke regelgeving / ontwikkelingen
Diagnosethesaurus
(Dutch Hospital Data =
DHD)
DBC-diagnoses
(DBC-onderhoud)
ICD-10
(WHO-FIC)
Snomed CT
DHD = opgericht door NVZ & NFU

15. Nieuwe situatie (EPIC)
 Diagnose classificeren volgens de DHD (en dus ICD-10)
 DOT-DBC registratie is integraal onderdeel van EPIC en hangt samen met
de probleemlijst
 Verrichtingenregistratie is onderdeel van EPIC

16. PL

17. DHD
PL

18. DHD
PL
DBC

19. DHD
PL
DBC
Communicatie

20. DHD
PL
DBC
CommunicatieRapportage

21. Werken met een probleemlijst is geen
vanzelfsprekendheid
Probleem georiënteerd werken is aan bod
gekomen tijdens de medische opleiding

22. Etiquette bij het vastleggen van
medische gegevens
Hoe doen we het in het Radboudumc?

24. Uitgangspunt 1: overzicht & veiligheid
• Essentiële informatie voor patiëntenzorg
• Voor alle professionals beschikbaar pp één bekende plaats
• Huidige (en toekomstige) behandeling & zorg is de top prioriteit
• Functionaliteit
• Ziekenhuisbrede afspraken omtrent gebruik

25. Uitgangspunten beleidsondersteuning
• Informatie moet zo veel mogelijk discreet worden genoteerd
• Patiënt-veiligheid
• Continuiteit van patiëntenzorg
• Context-gevoelige adviezen, ordersets etc.
• Rapportages
• Wetenschappelijk onderzoek
• Kwaliteitsmetingen
• Financieën

26. Huidige technische beperkingen
• “Overzichten” niet compleet, niet overzichtelijk
• Discrete invoer nog niet altijd goed mogelijk
• Gebruiksonvriendelijk
• Tijdrovend
• Beperkingen Dutch Hospital Database (DHD)
• Voorgeschiedenis niet sorteerbaar
• Nog nauwelijks voordelen voor de gebruiker

27. Technische ontwikkelingen
• Gericht op volledige ondersteuning voornoemde uitgangspunten
• Complete overzichten
• Medisch, chirurgisch, oncologisch etc.
• Volledige ondersteuning van, onder andere:
• Gebruiksvriendelijke discrete invoer
• Echte beleidsondersteuning
• Contextgevoelige ordersets
• Automatische opbouw van notities, correspondentie
• Verbeterde voorgeschiedenis-functie (Epic)

28. Werk-afspraken: noodzaak
• Voor ziekenhuisbreed consistente dossiervoering
• Discreet invoeren wat kan, vrije tekst waar (nog) noodzakelijk
• Essentiële “vrije tekst” informatie
• voor iedere professional inzichtelijk op vaste plaats
• “Tijdelijke oplossing”
• Specialisme / afdelingsspecifieke afspraken
• Afdelingsniveau, consistent
• Balans met technische mogelijkheden / ondersteuning

29. Scholing / monitoring
• Duidelijke beknopte informatie omtrent werking en afspraken
• Essentiële rol van superusers
• Scholing, uitleg
• Feedback aan ontwikkelteams / CxIO’s
• Monitoring en naleving van gebruik en werkafspraken
• Inzichtelijk voor de gebruiker

30. Uitwerking consistent gebruik Epic
Stand april 2014

31. Discrete, essentiële items
• Medicatie, allergieën, vitale waarden (zo veel mogelijk)
• Actuele probleemlijst
• Aanvullende informatie kan als vrije tekst worden toegevoegd
• Niet meer actuele problemen -> (discrete) voorgeschiedenis

32. Patiëntenzorg-coördinatienotitie (CCN)
• Vangnet bij gebrek aan discrete notitie
• Vrije tekst notitie, voor iedere zorgverlener altijd zichtbaar
• Bewerkbaar, niet tijd- of specialisme gebonden
• Ondersteunt Smart Links (via . binnen halen van tekst)
• NB ophalen ≠ synchroniseren!
• Tekst kan gekopieerd worden naar decursus, correspondentie etc.
• Alle overige essentiële informatie voor de patiëntenzorg

33. CAVE
Het noteren van dergelijke informatie in de
decursus alléén volstaat niet!