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1. AZIENDA USL PIACENZA
PROJECT WORK
UTILIZZO DI TECNOLOGIE AVANZATE PER LA
CORRETTA PRESCRIZIONE DELLA TERAPIA
FARMACOLOGICA
19 maggio 2014
Project Team:
Dr.ssa Radici Simonetta – Farmacia Territoriale
Dr. Damonti Enrico – Farmacia Clinica
Dr.ssa Sacchini Daria – Malattie infettive
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2. INDICE
PREMESSA:
a) Definizione del problema PAG 3
MOTIVAZIONI:
a) Informatizzazione del percorso di prescrizione e di somministrazione
durante la degenza e terapia in dimissione PAG 4
b) I motivi della scelta PAG 5
OBIETTIVI
a) Obiettivi specifici PAG 6
FASI DEL PROGETTO PAG 8
RISORSE NECESSARIE PAG 11
BUDGET DI SPESA PAG 11
ESPORTABILITA’ PAG 11
MATRICE DELLE RESONSABILITA’ PAG 41
DIAGRAMMA DI GANT PAG 42
WBS PAG 42
2

3. Bibliografia PAG 45
Allegati 1 GIMBE PAG 12
Allegati 2 POLMONITI-PROTOCOLLO PAG 18
Allegati 3 STRUMENTO PER SUGGERIMENTO TERAPIA PAG 34
Allegato 4 STRUMENTO PER DIMISSIONE PAG 38
Allegato 5 MONITORAGGIO PAG 39
“UTILIZZO DI TECNOLOGIE AVANZATE PER LA CORRETTA PRESCRIZIONE DELLA
TERAPIA FARMACOLOGICA “
Project Team:
Dr. Damonti Enrico
Dr.ssa Radici Simonetta
Dr.ssa Sacchini Daria
Premessa:
Definizione del problema
L’appropriatezza prescrittiva, definita dalla qualità di un intervento curativo in termini di corretta
indicazione ed efficacia nei confronti di una determinata patologia (farmaco giusto, al soggetto
giusto, da parte dell’operatore giusto, nella struttura giusta, al costo giusto) è divenuta un
obiettivo irrinunciabile e prioritario per tutte le organizzazioni sanitarie.
Le risorse sempre più limitate impongono infatti una razionalizzazione delle stesse per garantire
equità ed uguaglianza nell’accesso alle cure.
Per farmaci quali gli antibiotici, esiste inoltre un problema aggiuntivo rappresentato dalla scarsità
di nuove molecole e dalla progressiva inefficacia di quelle disponibili nel trattare infezioni che,
sempre più spesso, risultano essere polifarmaco-resistenti.
Dall’analisi della nostra realtà locale (Azienda USL di Piacenza) emerge che gli sforzi fino ad ora
compiuti per promuovere un uso più appropriato della terapia antibiotica non hanno raggiunto i
risultati sperati. Infatti anche la reportistica più recente (2012) sui dati di sorveglianza regionale
relativi ad antibioticoresitenza e consumo di antibiotici vedono l’Azienda USL di Piacenza tra
quelle in cui si verifica un maggior utilizzo di tali molecole (sia in ambito ospedaliero che
territoriale) con scostamento sia dalla media regionale che di Aziende con bacino di utenza simile.
In sintesi: problema generale è migliorare l’appropriatezza prescrittiva e, dovendo operare una
scelta per “testare” (a livello locale) una nuova strategia, si è deciso di optare per la terapia
3

4. antibiotica. Su tale scelta hanno inciso due considerazioni: non esistono nuovi antibiotici e quindi
utilizzare al meglio quelli disponibili è un ‘ emergenza
MOTIVAZIONI:
Informatizzazione del percorso di prescrizione e di somministrazione durante la
degenza e terapia in dimissione
Il processo di informatizzazione negli Ospedali e nelle AUSL, inizialmente rivolto ai soli dati
amministrativi, ha assunto negli anni una rilevanza sempre maggiore anche in ambito clinico.
L’attenzione rivolta a questo aspetto presenta delle importanti implicazioni che vanno
dall’ottimizzazione della gestione del rischio clinico, alla possibilità di avere un data base completo
di tutte le informazioni relative al paziente per eventuali valutazioni di appropriatezza del progetto
terapeutico, fino alla possibilità di operare analisi statistiche/epidemiologiche di ampio respiro.
La possibilità di gestire la prescrizione informatizzata è il presupposto per poter governare
l’appropriatezza del percorso e l’adesione alle raccomandazioni Aziendali .
L’implementazione di un processo prescrittivo guidato, impatta sui diversi profili professionali:
medico, infermiere, farmacista, controllo di gestione, direzione strategica.
In questo contesto gli amministratori delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere guardano sempre con
forte e crescente interesse alle tecnologie proposte per migliorare la gestione clinica della terapia
farmacologica.
Le tecnologie informatizzate applicate al processo di gestione del farmaco hanno lo scopo di:
• Superare le attività manuali di tipo ripetitivo, in cui più facilmente si riscontrano errori
umani
• Garantire la tracciabilità della prescrizione, dell’erogazione e della somministrazione
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5. • Distinguere la responsabilità dei vari attori che sono coinvolti nel processo, consentendo ad
ognuno di riappropriarsi delle proprie competenze specifiche
• Razionalizzare le spese
Presso l’AUSL di Piacenza questo processo di reingegnerizzazione ha avuto inizio nel 2008 e si è
ormai diffuso a tutte le Unità Operative di degenza dell’azienda.
Lo strumento informatizzato implementato, tra l’altro, realizza anche una gestione logistica
integrata attraverso il metodo della cosiddetta dose unitaria in uso nella nostra Azienda da alcuni
anni. Come è noto, la dose unitaria consente di tarare la terapia in base ai reali bisogni dei
differenti reparti, attraverso la movimentazione delle singole unità posologiche rappresentate
singolarmente con un codice a barre personalizzato, collegato al paziente.
Parallelamente al processo di reingegnerizzazione si è sviluppata la necessità di attivare
nell’Azienda la Distribuzione diretta dei farmaci. L’iniziativa locale è nata dalla constatazione che le
prescrizioni ospedaliere non vincolate da regole precise, al momento della dimissione generavano
un incremento di spesa sul territorio.
L’apertura della DD nell’Azienda U.S.L. di Piacenza nasce dalla volontà di volere ottemperare alle
disposizioni legislative vigenti sia nazionali sia regionali e dai seguenti obiettivi:
o Garantire la continuità assistenziale, attraverso l’erogazione di terapia al paziente evitando
che lo stesso interrompa la cura iniziata durante il ricovero;
o Monitorare l'appropriatezza di utilizzo di determinati farmaci e l’applicazione al Prontuario
Terapeutico provinciale, diffondendo le Raccomandazioni Regionali;
o Controllare l’andamento e l’esito delle terapie verificando le indicazioni dei farmaci
sottoposti a nota AIFA e a Piano Terapeutico (PT);
o Ottenere la tracciabilità delle prescrizioni/distribuzioni in tutte le sue fasi: ricoveri, visite
specialistiche ambulatoriali e territoriali.
o Salvaguardare la gestione finanziaria del sistema sanitario nazionale, mediante il
contenimento della spesa farmaceutica.
Il programma informatico aziendale pur consentendo una tracciabilità nominale della prescrizione,
non permetteva analisi e monitoraggi, che consentissero gli obiettivi prefissi
Per questo è stato costituito un gruppo tecnico che volendo misurare alcuni indicatori di
appropriatezza ha deciso di modificare il programma in dotazione per la DD, inserendo la sezione
“elaborazioni” che consente di effettuare l’analisi dei dati inseriti in conformità a parametri
opportunamente impostati.
Il primo indicatore scelto per questo tipo di analisi è stato l’adesione alla DD, espresso come
rapporto tra il numero di pazienti inviati alla distribuzione diretta e il numero totale dei pazienti
dimessi nel periodo preso in esame.
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6. Altri indicatori scelti per analisi di appropriatezza sono stati l’adesione alla prescrizione mediante
l’indicazione del principio attivo e la prescrizione degli stessi secondo le note emanate dall’AIFA.
I motivi della scelta
Il progetto intende valorizzare il sistema tecnologicamente avanzato, già in uso per la gestione
della terapia farmacologica, introducendovi una funzione attualmente non disponibile,
rappresentata dalla possibilità di “suggerire” per le diverse patologie raccomandazioni
terapeutiche “evidence based”, adattate alla realtà locale, validate e condivise dagli utilizzatori.
Attualmente il sistema consente la completa tracciabilità (identificazione del medico prescrittore,
posologie, durata, tempistica dell’inserimento e della somministrazione, identificazione
dell’infermiere somministratore) dei farmaci impiegati, ma non è certamente in grado di stabilire
se essi siano stati prescritti in modo appropriato rispetto alla patologia presentata dal
destinatario.
Partendo dal presupposto che per un numero crescente di patologie sono disponibili linee guida
e/o solidi dati della letteratura che aiutano il clinico a scegliere la terapia più appropriata e più
sicura per il singolo paziente, a fronte di una compliance non ottimale, da parte dei clinici, nei
confronti di linee guida e protocolli di terapia, si è pensato che il sistema, alimentato con schemi
terapeutici idonei, poteva fornire un valido supporto alle decisioni dei medici prescrittori.
Il monitoraggio della corretta applicazione di questo sistema deve poi tradursi nella terapia
erogata come prosecuzione di trattamento alla dimissione, per cui l’utilizzo dello stesso strumento
informatizzato anche in Distribuzione Diretta consente di verificare che quanto impostato durante
la degenza (che verrebbe visualizzato), venga poi mantenuto, se necessario, anche alla dimissione.
Questo perché lo strumento consentirebbe al clinico all’atto della dimissione il recupero della
terapia effettuata con la possibilità di scelta di prosecuzione
Obiettivi:
Obiettivo Primario :
Sperimentare ed implementare, ATTRAVERSO TECNOLOGIE AVANZATE, nell’Azienda USL di
Piacenza, modelli e strategie mirate a migliorare l’appropriatezza prescrittiva dei farmaci, sia in
ambito ospedaliero che territoriale.
Obiettivi specifici:
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7. • Tracciare la prescrizione farmacologica;
• Inserire nel software che gestisce la terapia in ambito ospedaliero le raccomandazioni
aziendali e le norme di legge che orientino la prescrizione;
• Misurare l’aderenza alle raccomandazioni definite e concordate in ambito aziendale e
alle norme di legge
• Verificare le conformità alle raccomandazioni aziendali e alle norme di legge delle
prescrizioni farmacologiche per la continuità assistenziale ospedale-territorio e
viceversa
• Monitorare l’efficacia dello strumento implementato ed apportare eventuali azioni
correttive, se necessario
Provando a rappresentare in forma grafica l’intervento che il progetto si propone di realizzare, e il
suo impatto sul sistema in uso, si schematizza nel seguente diagramma la situazione di partenza:
Ci si propone di far evolvere lo strumento nella direzione indicata dal diagramma successivo:
Prescrizione
della terapia
Preparazione
della terapia
(automatizzata per la
porzione monodose,
guidata per la porzione
pluridose)
Somministrazione
della terapia
Sistema informatico di Prescrizione e Somministrazione (SOFIA)
Supporto
appropriatezza:
banca dati farmaci,
interazioni, allergie
Strumenti di
tracciabilità e
verifica di sicurezza
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8. Fasi del progetto
Fase 1
Fattibilità
Poichè la funzione richiesta (associazione di una patologia ad uno schema di cura) non è presente
nel sistema è necessario chiedere al fornitore :
1) se la modifica è possibile
2) i tempi per la realizzazione
3) il costo
Fase 2
Scelta delle patologie da implementare prioritariamente
Prescrizione
della terapia
Preparazione
della terapia
(automatizzata per la
porzione monodose,
guidata per la porzione
pluridose)
Somministrazione
della terapia
Sistema informatico di Prescrizione e Somministrazione (SOFIA)
Strumento di analisi dei dati (QLik)
Supporto
appropriatezza:
banca dati farmaci,
interazioni, allergie;
PROTOCOLLI IN
BASE ALLA
PATOLOGIA
Strumenti di
tracciabilità e
verifica di sicurezza
in RICOVERO E
DIMISSIONE
Check su impiego /
somministrazione
Check su aderenza
ai suggerimenti
8
Strumenti di
tracciabilità e verifica
di sicurezza in
RICOVERO E
DIMISSIONE

9. 1) analisi delle aree a maggior tasso di inappropriatezza prescrittiva
2) evidenza di elevato utilizzo di terapia antibiotica con scostamento sia dalla media
regionale che dalla media di aziende sanitarie simili per bacino di utenza
3) necessità di contenere al massimo e rapidamente l’uso di antibiotici per contrastare il
dilagante fenomeno della multifarmacoresitenza. Il problema della resistenza agli
antibiotici è ormai riconosciuto, sia a livello europeo che mondiale, come un vero e
proprio “allarme” ed è altresì noto che l’utilizzo eccessivo ed improprio di tale molecole
rappresenta la causa principale del fenomeno.
4) disponibilità di linee guida sull’argomento
5) presenza di disposizioni regionali relative all’argomento (v. DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA
REGIONALE E-R 25 MARZO 2013, N. 318: Linee di indirizzo alle Aziende per la gestione del
rischio infettivo: infezioni correlate all’assistenza e uso responsabile di antibiotici)
Per tutte le motivazioni su esposte la scelta cade sulle raccomandazioni in tema di terapia
antibiotica
Fase 3 : Allegato 1 (metodo) - Allegato 2 ( protocollo)
Redazione delle raccomandazioni da inserire nel sistema informatizzato
1) costituzione gruppo di lavoro
2) identificazione delle LG di riferimento
3) analisi della realtà epidemiologica locale in termini di resistenza alla terapia antibiotica
4) adattamento locale delle LG tenuto conto dei dati epidemiologici
5) validazione delle raccomandazioni da parte di un referee esterno
Fase 4
Presentazione delle raccomandazioni redatte dal gruppo di lavoro e validate dal referee
esterno
1) pubblicazione del documento con le raccomandazioni su intranet per consentirne l’accesso
a tutti gli utilizzatori interessati
2) presentazione ufficiale delle raccomandazioni durante un incontro formativo d’aula cui
parteciperanno la Direzione Sanitaria ed il referee esterno oltre ovviamente ai componenti del
gruppo di lavoro
Fase 5- Allegato 3
Coordinamento e collaborazione con il fornitore per definire e realizzare le modifiche
necessarie
1) Definizione specifiche e recepimento delle stesse da parte del fornitore
2) Definizione del piano di sviluppo e monitoraggio del rispetto dello stesso
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10. 3) Verifica (in ambito ristretto e “di test”) sulle modifiche realizzate
4) Inserimento nel software dei modelli prescrittivi validati e delle patologie cui i modelli
devono essere correlati ( esempio allegato 2)
Un maggiore dettaglio di quanto richiesto al fornitore nello specifico di questo progetto si
trova nei paragrafi successivi.
Fase 6
Addestramento all’uso della nuova funzionalità disponibile nell’applicativo SOFIA
1 i primi a testare la nuova funzione saranno i clinici che hanno elaborato il progetto
2 a seguire il nuovo sistema sarà implementato nelle UO di area medica che utilizzano
SOFIA
3 l’utilizzo della nuova funzione prevede oltre al training on the job svolto dagli
informatici, anche un breve re-training svolto dai clinici che hanno elaborato il
progetto
Fase 7
Avvio della fase sperimentale nelle U.O. di Area Medica individuate :
Medicine Val Tidone e Val d’Arda, Medicina di Bobbio,;
a Piacenza : Cardiologia , Pneumologia , Nefrologia, Neurologia, Malattie infettive , Medicina
Area Critica , Oncologia .
Fase 8 - Allegato 4
Le scelte di appropriatezza devono essere visibili alla distribuzione diretta all’atto della
dimissione, quindi si è richiesto collegamento informatico al sinottico di terapia per poter
verificare la coerenza tra protocollo ospedaliero applicato (e relativa patologia) e terapia in
dimissione .
Occorre che dalla visibilità appena citata scaturisca la possibilità di registrazione
dell’informazione sulla conformità o meno rispetto della prescrizione alla dimissione in termini
di appropriatezza.
Fase 9 - Allegato 5
Identificazione indicatori e modalità di monitoraggio degli stessi. Indicatori da monitorare:
1) Percentuale di adesione all’utilizzo degli schemi suggeriti (60%)
2) Per le singole patologie verranno scelti gli indicatori di maggior impatto (es. Nelle polmoniti
di comunità: uso dei chinolonici in empirico solo se presente allergia ai beta lattamici quindi:
N° CAP trattate con chinolonico in pz non allergici a beta lattamici/pazienti con CAP <= 5%
Fase 10- Allegato 5
Valutazione periodica dei risultati per attivare eventuali azioni di miglioramento
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11. Risorse Necessarie
Per stabilire approssimativamente le risorse necessarie al corretto completamento del progetto,
vanno valutati i tempi impiegati per stilare il progetto, formare il gruppo di lavoro e predisporre
tutto il percorso.
Necessariamente si è condiviso che il gruppo dovesse essere multidisciplinare per garantire con
l’apporto delle singole professionalità l’adeguato completamento del progetto.
Si stima che complessivamente, tenendo conto di tutte le fasi organizzative, dall’ideazione del
progetto alla sua conclusione, si siano impiegate circa 300 ore lavorative per il personale
aziendale.
11

12. L’evoluzione del progetto ha portato necessariamente ad un’integrazione dei sistemi informatici
con un impiego tempo/lavoro per la ditta esterna fornitrice del programma di circa 40 ore (Sofia+
Qlik).
Inoltre sono state rilasciate licenze all’interno dell’Azienda a più utenti che potessero usufruirne
per effettuare il monitoraggio
Budget di spesa
1) Tempo/lavoro dei professionisti che hanno preso parte al progetto = 300 ore
2) Stima del costo complessivo (in funzione della retribuzione oraria media) = 10.000€
3) Costo complessivo delle modifiche del software (inserimento nuova funzione : patologia
correlata a protocollo di terapia) da parte del fornitore = 10.000€
4) Costo complessivo licenze rilasciate per monitoraggio dati = 3000€
Considerando le voci di spesa su riportate il budget complessivo di spesa è di 23.000€
Esportabilità del Progetto
Il progetto elaborato consente al nostro sistema informatizzato di collegare la prescrizione
farmacologia alla patologia, rendendo possibile, in tal modo la valutazione dell’appropriatezza
prescrittiva.
Questo progetto innovativo potrebbe avere applicabilità anche in altre strutture sanitarie che già
dispongono di un percorso di tracciabilità informatizzata della terapia.
Allegato N . 1- APPROCCIO METODOLOGICO DI RIFERIMENTO
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Scelta della priorità
assistenziale oggetto della
LG
Metodo GImbe ® per introduzione di una linea guida (trasformata in percorso
clinico assistenziale con identificazione raccomandazioni) in un’azienda sanitaria

13. Allegato 1
Percorso metodologico per l’introduzione delle LG in un’organizzazione sanitaria
Il metodo utilizzato è quello suggerito dal modello GIMBE ® (Gruppo Italiano per la Medicina
Basata sulle Evidenze) che si basa sul presupposto che nelle aziende sanitarie , vero ambito di
applicazione delle Linee Guida (LG), non si debbano elaborare ex novo LG ma piuttosto imparare
ad analizzare in modo critico le Linee Guida prodotte da appositi organismi scientifici (Società
scientifiche, Università, Istituti di ricerca etc) in modo da scegliere solo quelle realmente valide e
tra queste solo quelle adattabili alla propria realtà locale traducendole in percorsi assistenziali.
Il percorso necessario per arrivare a tradurre una linea guida, fatta da altri in un percorso
assistenziale “ spendibile” nella propria realtà locale , misurabile attraverso appositi indicatori che
dicano quali vantaggi concreti, in termini di salute, derivano dall’adesione a quanto suggerito dalla
LG in confronto con la pratica abitualmente e storicamente in uso verrà brevemente descritto
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Costituzione del gruppo di lavoro
aziendale multidisciplinare
GLAM
Ricerca linee guida in diverse
banche dati
Adattamento locale con elaborazione
percorso assistenziale
Elenco componenti
gruppo gruppo
multidisciplinare
protocollo
ricerca LG banche
dati
liggggiin(
internetgriglia AGREE
necessaria
intergazion
e
elaborazione piano aggiornamento LG
individuazione linea
guida di riferimento
Disseminazione della LG
Implementazione della LG
Valutazione dell’impatto della LG
banche
dati
liggggiin(in
ternet
scheda
adattamento
Documento integrale del
Percorso assistenziale
(LG)
AREA DI
INTERVENTO
DEL
PROJECT
WORK
Audit clinico
strategie
disseminazione/implementazione
scelta indicatori
collegio direzione
comitato dipartimento
direttori UO
professionisti
GLAM
GLAM
GLAM
GLAM
GLAM
GLAM + UO
Qualità +
Direzione Sanitaria
Clinici

14. Il percorso prevede 4 fasi sinteticamente riassumibili come segue:
FASE 1 DEFINIZIONE PRIORITA’
Definisce le aree assistenziali oggetto della elaborazione-applicazione della LG .
Nella definizione della priorità è necessario tener conto di alcuni fattori:
o frequenza della condizione clinica
o gravità in termini di morbilità-mortalità
o variabilità nella pratica clinica corrente
o impatto economico rilevante
o eccessiva ansia dei professionisti nella gestione del problema clinico ( ad es. in condizioni di
emergenza urgenza)
o entità dei possibili benefici per i pazienti sia in termini di miglioramento della salute che di
riduzione dei rischi evitabili
o entità dei possibili risparmi (riduzione dei tempi di lavoro, riduzione degli sprechi)
Oltre a questi criteri generali bisogna prenderne in considerazione altri due e cioè la
multidisciplinarietà della condizione e la disponibilità di evidenze consistenti a supporto della
raccomandazione. La selezione di una priorità assistenziale supportata da evidenze robuste e
non controverse può infatti facilitare il processo di accettazione e applicazione delle LG
La scelta della priorità assistenziale (solitamente svolta dal Collegio di Direzione per le priorità
aziendali e dal Comitato di Dipartimento per le priorità dipartimentali) oggetto della LG viene
operata attraverso un processo di consenso formale rappresentato da un metodo Delphi
modificato
FASE 2 COSTITUZIONE G.L.A.M.
GLAM = acronimo di gruppo aziendale multidiscipliare/multiprofessionale
Dopo aver definito le priorità assistenziali la Direzione Sanitaria e/o l’Ufficio Qualità devono
avviare la costituzione di gruppi di lavoro aziendali multiprofessionali e multidisciplinari.
La multidisciplinarietà consente infatti maggior equilibrio nelle raccomandazioni cliniche,
permette una valutazione multidimensionale degli ostacoli ed una condivisione di tutti i nodi
decisionali del percorso.
Del GLAM, idealmente costituito da un numero dispari di persone, compreso tra 9-15,
dovrebbero far parte tutte le categorie coinvolte nella gestione del problema assistenziale
prescelto, non solo sanitarie (medici infermieri tecnici etc. ) ma anche amministrative (es.
addetti al CUP) e sociali unitamente a professionisti del territorio (medici di Medicina
Generale, Pediatri di libera scelta).
E’ fondamentale la rappresentanza della direzione aziendale che può intervenire nella giusta
collocazione delle risorse. E’ molto importante la presenza di rappresentanti degli utenti non
solo per correttezza politica ma anche per avere le loro opinioni per quanto riguarda
l’educazione sanitaria e l’impatto delle decisioni scaturite dalla LG, sulla qualità percepita.
FASE 3 F.A.I.A.U.
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15. FAIAU = acronimo di Finding (Ricerca) Appraising (Valutazione) Integrating (integrazione)
Adapting (Adattamento) Updating (Aggiornamento)
1.FINDING = ricerca delle LG
Obiettivo di questa fase è pervenire alla definizione di uno standard assistenziale che rappresenti il
miglior compromesso possibile tra evidenze scientifiche e contesto locale
Considerando che obiettivo del GLAM non è quello di produrre ex novo una LG ma quello di
identificare una LG di buona qualità da sottoporre ad un processo di adattamento locale il primo
obiettivo è quello individuare una o più LG pertinenti alla priorità definita.
Per la ricerca delle LG si deve utilizzare un protocollo standardizzato che prevede la ricerca di LG
in diverse banche dati (BD)
-BD primarie: Medline Embase
-BD specialistiche: Cancerlit, CINHAL, altre
-BD di Linee Guida:NCG, PNLG, CMA, altre
-Siti di società professionali ed agenzie nazionali
Vengono escluse le LG
-datate 2-3 anni
-Pubblicate in lingue diverse dall’italiano e dell’inglese
2.Appraising = valutazione critica delle LG
Per la valutazione critica delle LG viene indicato lo strumento AGREE (Appraisal of Guidelines for
Research and Evaluation)
Tale strumento è rappresentato da una scheda di valutazione di qualità delle LG elaborata da un
gruppo internazionale di ricercatori grazie a un finanziamento della comunità europea.
l’AGREE consente di valutare la qualità della LG attraverso 23 items (ciascuno associato a una nota
esplicativa) che prendono in considerazione vari aspetti: gli obiettivi della LG, il coinvolgimento
delle parti in causa, il rigore metodologico, la chiarezza espositiva, l’applicabilità, l’indipendenza
editoriale.
I componenti del GLAM valutano individualmente attraverso la griglia AGREE la qualità
metodologica delle LG reperite e, dopo valutazione consensuale, scelgono quella di riferimento
3.Integrating=integrazione
Può essere necessario integrare la LG di riferimento con ulteriori ricerche bibliografiche per
colmare
-GAP di contenuti: la LG potrebbe non aver preso in considerazione o non aver approfondito a
sufficienza aspetti rilevanti per il contesto locale
-GAP temporali : tutte le LG vengono integrate con evidenze rilevanti emerse successivamente alla
loro pubblicazione.
4.Adapting= adattamento
Adattamento locale d ella LG e costruzione dei percorsi assistenziali da eseguire con metodologia
rigorosa ed esplicita per evitare di legittimare pratiche locali
l’adattamento locale prevede che il GLAM su apposita scheda riporti:
Raccomandazioni originali della LG
Ostacoli locali alla loro applicazione
Possibile risoluzione degli ostacoli, previo feed back con la direzione aziendale
Modificazione delle raccomandazioni originali qualora gli ostacoli non possano essere superati
15

16. Gli ostacoli locali all’applicazione della LG possono riguardare
Struttura/organizzazione –Tecnologie - Professionisti - Fattori sociali/culturali
geografico-ambientali -Normative sanitarie nazionali o regionali.
La fase di adapting è quella che porta alla costruzione dei percorsi assistenziali
la LG definisce “what to do” cosa bisogna fare
il percorso assistenziale definisce in relazione al contesto locale
WHO HOW WHEN WHERE (chi–come –dove-quando)
5. Updating = aggiornamento
Per la pianificazione dell’aggiornamento delle LG si possono seguire tre strategie
- far riferimento alla LG originale se esplicitamente dichiarato
-eseguire ricerche bibiliografiche a scadenze predefinite (ogni 2-3 anni)
-eseguire sorveglianza continua della letteratura
Al termine della fase di FAIAU si ottiene un prodotto (LG /percorso assistenziale
 evidence-based
 adattato al contesto locale
 condiviso tra tutte le professioni/specialità
FASE 4 D.I.E.
DIE = acronimo di Disseminating (disseminazione Implementing (implementazione) Evaluating
(valutazione)
In questa fase vengono messe in atto strategie per la diffusione-implementazione delle LG nonchè
per la misurazione dei suoi effetti sull’assistenza sanitaria
1. Disseminating = disseminazione
Definizione di DISSEMINAZIONE: Varie modalità di presentazione e diffusione delle linee guida, per
essere utilizzate al meglio. Il GLAM deve definire gli strumenti da utilizzare per la diffusione delle
LG riassunti in Tab N.1
Tab.1 Strumenti per la diffusione della LG
-Presentazione ufficiale delle LG ai professionisti dell’Azienda
-Coinvolgimento dei media
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17. -Coinvolgimento dei pazienti (se indicato)
Distribuzione delle LG in formato cartaceo/elettronico in
-versione integrale
-versione per i pazienti (se indicato)
-quick reference (versione sintetica/tascabile)
-reminder da includere nelle cartelle cliniche o da collocare in altre sedi strategiche (es. nel
software che gestisce la terapia
2.Implementing = implementazione
Definizione di IMPLEMENTAZIONE: Introdurre nella pratica corrente le linee guida utilizzando
strategie di intervento appropriate, allo scopo di favorirne l’utilizzo e rimuovere i fattori di
ostacolo al cambiamento.
La semplice diffusione delle LG/raccomandazioni non garantisce la loro applicazione.
Le strategie di implementazione hanno l’obiettivo di modificare i comportamenti
professionali. Una recente revisione ha identificato tre gruppi di interventi per l’implementazione:
efficaci, probabilmente efficaci e inefficaci come elencato in Tab.2
Tab. 2 Interventi per implementazione LG/raccomandazioni
Interventi Efficaci:
 Formazione tramite outreach visits (visite educative);
 Reminders (manuale o computerizzato)
 Interventi multipli ( una combinazione che include due o più dei seguenti: audit e feedback,
reminders, processi di consenso locali, Marketing);
 Incontri formativi interattivi.
1
Probabilmente efficaci:
 audit e feedback
 uso di opinion leader locali ( clinici riconosciuti dai colleghi come autorevoli o influenti);
 processi di consenso locali;
 nterventi mediati dai pazienti.
Interventi inefficaci:
 materiali formativi (distribuzione delle raccomandazioni, materiali audiovisivi e pubblicazioni
elettroniche);
 incontri formativi didattici (come le lezioni frontali)
3.Evaluating = valutazione dell’impatto delle LG
L’impatto delle LG viene misurato sugli indicatori di processo e di esito, attraverso lo strumento
del clinical audit (prima e dopo l’utilizzo della LG)
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18. Compito del GLAM è
Selezionare, per ciascuna LG, indicatori robusti ed accurati per misurarne l’impatto
Pianificare e condurre gli audit clinici
Allegato 2
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19. PROTOCOLLO POLMONITI
Protocollo di terapia antibiotica empirica delle infezioni respiratorie gravi
GRUPPO DI LAVORO AZIENDA AUSL - PIACENZA (GLAM)
1. Dott. Enrico Damonti Farmacia Clinica
2. Dott.ssa Simonetta Radici Farmacia territoriale
3. Dott. Franco Cosimo Pneumologo
4. Dott. Carlo Cagnoni Medicina Interna
5. Dott. Alessandro Suppressa Direzione Sanitaria
6. Dott. ssa Miriam Bisagni UO Qualità e Formazione
7. Dott.ssa Valeria Trabacchi Direzione Sanitaria
8. Dott. Sergio Orlando Terapia sub intensiva
9. Dott.ssa Giovanna Ratti Malattie Infettive
10. Dott. Massimo Confalonieri Microbiologia
11. Dott.ssa Daria Sacchini Malattie Infettive
12. Dott. Francesco Cristini (Malattie Infettive Bologna- Referee esterno)
13. Dott. Fabio Zazzera UOSIT
14. Dott.ssa Nicole Macchetta IBSL (componente esterno)
15. Ing. Davide Malucelli IBSL (componente esterno)
Note per gli utilizzatori
Le indicazioni fornite da questo documento sono formulate per gruppi di pazienti; le
decisioni nel singolo paziente devono essere prese dal medico, combinando le indicazioni del
protocollo con il giudizio clinico.
Il medico può doversi discostare in modo significativo dalle indicazioni fornite dal
documento; si raccomanda, nel dubbio, di consultare il consulente infettivologo.
Segnaliamo che i dati di antibioticoresistenza rilevati nella nostra Azienda possono aver
determinato scelte di terapia antibiotica empirica differenti da quelle proposte dai documenti
internazionali.
DOCUMENTO DATA PRIMA
EMISSIONE
REVISIONE DATA REVISIONE
Protocollo di terapia antibiotica
empirica delle infezioni respiratorie
gravi
2009 n. 2 Luglio 2013
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20. Scopo
Migliorare l’appropriatezza dell’utilizzo della terapia antibiotica empirica nei pazienti con
polmonite ricoverati nei Presidi Ospedalieri dell’azienda USL di Piacenza
Obiettivi Specifici
 Promuovere una scelta della terapia antibiotica empirica basata sui dati locali di
antibioticoresistenza
 Limitare l’utilizzo empirico dei Carbapenemici
 Limitare l’uso dei Chinolonici
 Aumentare la percentuale di de-escalation a 72 ore
 Promuovere il rapido shift da terapia endovenosa a terapia orale
 Evitare di prolungare inutilmente la terapia antibiotica (corretta durata della terapia)
Campo d’applicazione:
Pazienti con polmonite (CAP, HAP, VAP, ab ingestis, ascesso polmonare) ricoverati presso
le UUOO di Medicina dei Presidi Ospedalieri di Piacenza, Val d’Arda, Val Tidone, Bobbio che
prescrivono la terapia utilizzando l’applicativo “SOFIA”.
In questo setting di pazienti criterio fondamentale per la scelta della terapia antibiotica
empirica è l’analisi dei fattori di rischio (vedi oltre)
Definizioni
CAP (Community Acquired Pneumonia) – polmonite acquisita in ambito extraospedaliero
(domiciliare).
HAP (Hospital Acquired Pneumonia) – polmonite ospedaliera (acquisita dopo almeno 48 ore
di ricovero).
HCAP (Health Care Associated Pneumonia) – polmonite associata a procedure assistenziali
cioè insorta in persone residenti in case di cura o strutture di lungodegenza (RSA), trattati
con terapia antibiotica o chemioterapia nel mese precedente, trattati per piaghe o ferite
chirurgiche nel mese precedente, emodializzati, ricoverati per almeno 2 giorni negli ultimi tre
mesi.
VAP (Ventilator Associated Pneumonia) – polmonite associata alla ventilazione meccanica (in
realtà è un sottotipo di HAP) insorta tra le 48 e le 96 ore dall’inizio della ventilazione (ad
insorgenza precoce) o dopo le 96 ore (ad insorgenza tardiva).
Polmonite da aspirazione (o ab ingestis) polmonite dovuta all’aspirazione di contenuto del
tubo digerente (polmonite chimica oltre che batterica da anaerobi)
Ascesso Polmonare insorge spesso come complicanza dell’aspirazione di anaerobi del cavo
orale o per fallimento della terapia antibiotica.
20

21. Identificazione dei pazienti a rischio per infezioni (respiratorie) sostenute da patogeni resistenti.
A seguito di una revisione della letteratura riguardante le infezioni correlate alle cure
sanitarie (HCAI) è emersa la necessità di rivedere i criteri utilizzati per definire questi pazienti, con
lo scopo di evitare l’esposizione superflua ad antibiotici a spettro molto ampio.
Numerosi autori ritengono sia più utile stratificare i pazienti in base alla presenza o meno
di fattori di rischio, noti per favorire infezioni sostenute da germi multiresistenti, piuttosto che
prescrivere la terapia antibiotica in base all’appartenenza del paziente alla categoria HCAI.
La definizione di HCAI identifica una categoria di pazienti che contrae un’infezione in
Comunità ma che, a causa dei frequenti contatti con il sistema sanitario, ha un rischio aumentato
di infezioni sostenute da batteri più simili a quelle acquisite in ospedale(Friedman ND, et al. Ann
Intern Med 2002; 137:791–797)
Il problema delle HCAP
Valutata la letteratura, il gruppo di lavoro aziendale propone di ABOLIRE la categoria
HCAP e propone una prescrizione della terapia empirica basata sui fattori di rischio per patogeni
resistenti costituiti principalmente da
1. Recente ospedalizzazione (>2-5 gg negli ultimi 90 gg) con rischio massimo se
ricovero nell’ultimo mese e se ricovero in Terapia Intensiva
2. Frequenti ricoveri nell’ultimo anno
3. Frequente e/o recente utilizzo di antibiotici
4. Immunosoppressione (portatori di trapianto di midollo od organi solidi, HIV, uso di
steroidi, recente chemioterapia, neutropenia
Numerosi lavori hanno evidenziato come la lunghezza della degenza (>5-7 gg) e l’uso recente di
antibiotici aumenti il rischio di infezioni con batteri resistenti (Seguin P et al. Clin Microbiol Infect
2006;12: 980-5; Patel N et al. J Antimicrob Chemoter 2011;66:1600-1608; Sereghanoglu K et
al.Brazilian J Infect Dis 2009;13:403; Mac Adam H et al. International Journal of Antimicrobial
Agents 2006;28:325–332)
Rispetto al rischio per specifici patogeni si segnala
Fattori di rischio per S. aureus: dializzati, tossicodipendenti per via venosa, recente influenza,
recente trattamento con fluorochinoloni, presenza di lesioni cavitarie in assenza di fattori di
rischio per polmonite da aspirazione.
Fattori di rischio per P. aeruginosa: pazienti con bronchiectasie o altre alterazioni strutturali del
polmone, pazienti con BPCO severa con frequenti riacutizzazioni, pazienti in trattamento steroideo
cronico, pazienti noti colonizzati da P. aeruginosa.
21

22. Fattori di rischio per Enterobatteri ESBL+: recente terapia antibiotica con cefalosporine e/o
fluorochinoloni, prolungata ospedalizzazione, età > 60 anni, portatori di catetere urinario a
permanenza, neoplastici in chemioterapia
Azioni necessarie per contrastare l’insorgenza di resistenze
Limitare l’uso dei carbapenemici in empirico.
Il costante incremento di Enterobatteriacee produttrici di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL+)
ha condotto ad un incremento dell’utilizzo dei carbapenemici. La pressione farmacologica
esercitata dei carbapenemici ha favorito la selezione di ceppi di Enterobatteri resistenti alle
Carbapenemasi e quindi ora si impone una razionalizzazione dell’utilizzo dei Carbapenemici.
A livello locale l’utilizzo empirico dei Carbapenemici dovrebbe essere limitato ai seguenti casi:
1. Infezione grave (sepsi, shock, insufficienza respiratoria) acquisita in Ospedale in pazienti con FR
per MDR o che siano stati di recente trattati con Cefepime, Ceftazidime, PIP/Tazo
2. Infezione grave in paziente con pregresso isolamento di batteri sensibili solo ai carbapenemici.
Limitare l’utilizzo dei chinolonici.
L’uso dei chinolonici è associato a: 1) aumento del rischio da batteri gram negativi
produttori di ESBL 2) aumento del rischio di infezioni da batteri gram negativi resistenti ai
chinolonici (compreso P. aeruginosa) 3) colonizzazione o infezione da MRSA 4) aumento del rischio
di infezione da C. difficile. Le resistenze ai chinolonici aumentano con l’eta e nelle pazienti che
hanno utilizzato chinolonici negli ultimi 90 giorni (soprattutto nell’ultimo mese) (Gagliotti et al.
2007 Clinical Microbiology and Infection;13:328-31).
Nella nostra Azienda la resistenza di E.coli ai chinolonici è attorno al 40% per gli isolati da
emocolture e di circa 30% per gli isolati da urocoltura, pertanto il gruppo sconsiglia fortemente
l’impiego dei Fluorochinolonici come terapia empirica nelle CAP ritenendolo appropriato, in
questo setting di pazienti, solo in coloro che presentano allergia alle beta lattamine.
Aumentare la semplificazione terapeutica (de-escalation):
La semplificazione della terapia empirica quando pervengono i risultati microbiologici
(ottenuti da materiali biologici significativi) permette di eliminare antibiotici prescritti in empirico
(es. terapia empirica con vancomicina + meropenem, se emocolture positive per MRSA ->
sospendere meropenem e proseguire solo con anti MRSA ), o di utilizzare molecole con uno
spettro più ristretto (es terapia empirica con piperacillina/tazobactam: emocolture positive per E
coli sensibile ad ampicillina -> modificare la terapia).
In questo modo è possibile ridurre l’esposizione agli antibiotici e quindi le resistenze (e i
costi) (IDSA Antimicrobial Stewardship Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77)
Passaggio rapido alla terapia orale
Il rapido passaggio da terapia endovenosa a terapia orale è riconosciuto (IDSA
Antimicrobial Stewardship Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77) come valida
strategia per ottimizzare l’uso degli antibiotici nei pazienti ricoverati. Lo shift a terapia orale
determina numerosi vantaggi tra cui riduzione delle infezioni catetere correlate (anche cateteri
periferici!!), riduzione dei costi, e riduzione del carico assistenziale infermieristico.
22

23. Valutare la possibilità dello shift tra la 2 e la 4 giornata di terapia. I vantaggi derivanti dallo
shift a terapia orale sono stati valutati in numerosi studi (Sevinc F et al. J Antimicrobial Chemot
1999,43:601-6; Mertz D et al. J Antimicrobial Chemot 2009, 64:188-199; McLaughlin C et al. Q J
Med 2005;98:745:752; Athanassa Z et al. Drugs. 2008;68:2469-81).
I criteri (Thorax 2009;64) da utilizzare per eseguire il passaggio in modo sicuro sono i seguenti:
1) Disponibilità di un farmaco con spettro analogo (anche di classe diversa: es. da Ceftriaxone a
Levofloxacina)
2) Paziente clinicamente stabilizzato e con miglioramento degli indici di flogosi
3) Paziente in grado di assumere cibi e farmaci per os
4) Assenza di stato mentale alterato
5) Paziente con tratto gastrointestinale funzionante
Corretta durata della terapia antibiotica
Prolungare le terapie antibiotiche non modifica la risposta clinica ed aumenta il rischio di
insorgenza di resistenze.
La principale causa di fallimento terapeutico è rappresentata da inadeguata risposta
dell’ospite, piuttosto che da inefficacia della terapia o dalla presenza di microrganismo
inaspettato.
Per quanto riguarda la durata della CAP esistono lavori a favore di una interruzione della
terapia dopo solo 5 giorni (5 RCT hanno dimostrato che un trattamento di 5 gg è altrettanto
efficace e sicuro di un trattamento con durata prolungata: Strategies for Reduction in Duration
ofAntibiotic Use in Hospitalized Patients CID 2011:52RCT).
Per quanto riguarda la durata della terapia delle VAP, una recente revisione sistematica
della letteratura ( 8RCT, 1700 pazienti con VAP) ha evidenziato che un trattamento di 7-8 gg
rispetto ad un trattamento di 10-45 gg riduce le recidive di polmonite da batteri MDR, in assenza
di conseguenze negative per il paziente (Cochrane Database Syst Rev. 2011;10:CD007577). Al
contrario una terapia di durata più prolungata (10-14 gg) deve essere impiegata nei pazienti con
infezioni da batteri gram negativi non fermentanti (Pseudomonas, Acinetobacter,
Stenotrophomonas) in quanto il rischio di recidive è molto elevato (Cochrane Database Syst Rev.
2011;10:CD007577)).
A livello locale si raccomanda di sospendere l’aminoglucoside dopo 5 gg e di interrompere
la “copertura” verso gli intracellulari in caso di negatività delle diagnostica atta ad identificarli
(sierologia per Mycoplasma, Ag urinario per Legionella).
Note Generali
Prima scelta/alternativa: le scelte proposte non differiscono per efficacia terapeutica che
va considerata equivalente in termini di risposta clinica. La scelta dovrà basarsi sulla storia
farmacologica del paziente (allergie e/o intolleranze note).
Nelle prime 72ore una modifica del trattamento antibiotico va considerata solo in caso di
peggioramento clinico o sulla base di precisi dati microbiologici.
23

24. Una volta individuato con metodi microbiologici affidabili l’agente eziologico, il trattamento
antibiotico va mirato a tale patogeno.
Quando si utilizza un trattamento antibiotico indicato nel presente protocollo, la principale
causa di fallimento terapeutico è rappresentata da una inadeguata risposta dell’ospite, piuttosto
che dall’inefficacia della terapia o dalla presenza di un microrganismo inaspettato.
Farmaci attivi vs anaerobi
Se si sospetta la compartecipazione degli anaerobi è utile ricordare che:
Amoxicillina/Clavulanico, Piperacillina/tazobactam, Carbapenemici, Tigeciclina offrono eccellente
copertura verso gli anaerobi e quindi non è necessario associare Metronidazolo
Trattamento infezioni (respiratorie) da Stafilococco
In presenza di infezioni sostenute da Stafilococchi meticillino sensibili (nell’antibiogramma della
nostra Microbiologia guardare alla voce Oxacillina) ricordare che i beta lattamici (cefazolina,
Oxacillina,etc) sono più efficaci dei glicopeptidi (VANCO-Teico)
La Daptomicina è ugualmente efficace su MSSA ed MRSA
Descrizione attività
Per facilitare l’applicazione del protocollo, gli schemi di terapia antibiotica e le patologie cui essi si
riferiscono saranno inseriti nel software aziendale di gestione informatizzata della terapia
(Applicativo “SOFIA”).
Il clinico potrà scegliere (menù a tendina) una delle seguenti patologie:
CAP senza FR per Pseudomonas e Stafilococco (MRSA)
CAP con FR per Pseudomonas
CAP con FR per Stafilococco
CAP con FR per Pseudomonas e Stafilococco (MRSA)
Polmonite da Legionella
Polmonite ab ingestis
Polmonite da MSSA
HAP precoce senza FR per germi MDR (immunocompetente)
HAP tardiva (>5gg) o con FR per germi MDR (indipendentemente dalla data di esordio)
VAP tardiva (>5gg) o con FR per germi MDR (indipendentemente dalla data di esordio)
Per ciascuna delle patologie su indicate verrà offerta la possibilità di applicare lo schema di terapia
empirica concordato (come scelta della molecola, modalità di infusione, durata della terapia). Lo
schema offerto è da intendersi per pazienti normopeso con normale funzionalità renale. Valutare
la possibilità di inserire anche posologie modulate su FGR.
24

25. Di seguito sono riportati gli schemi di terapia antibiotica
25

26. 26

27. 27

28. 28

29. 29

30. 30

31. 31

32. 32

33. 33

34. Algoritmo diagnostico terapeutico di gestione delle HAP (Indian J Chest Dis Allied Sci
2012;54:267-281]
Riscontro di opacità all’Rx torace (nuova o progressiva o persistente infiltrato/cavitazione) e almeno due dei seguenti
riscontri : febbre > 38 °C – leucocitosi (> 12000) o leucopenia (< 4000) – stato mentale alterato nell’anziano senza altre
cause apparenti – comparsa di escreato purulento o modifiche dei caratteri del catarro – peggioramento degli scambi
gassosi – comparsa o peggioramento della tosse o della dispnea o tachipnea – rantoli o respiro bronchiale
Criteri presenti Criteri non presenti
Inviare campione secrezioni
tracheobronchiali per coltura
(tracheoaspirato o fibrobroncoscopia)
Considerare una eziologia non infettiva
Rivalutazione periodica
Iniziare terapia antibiotica
empirica – modificarla secondo i
risultati delle colture
Criteri non ancora presenti
Polmonite improbabile
Rivalutazione clinica dopo 72 ore Il paziente non è migliorato
Il paziente è migliorato
Colture positive Colture negative
Colture positive Colture negative
De-escalation
antibiotico
Ciclo breve di
terapia (8 gg)
Ciclo di 10-14
giorni per
Pseudomonas –
Acinetobacter -
MRSA
Se CPIS < 6 : stop
terapia
Se CPIS > 6 : ciclo
breve di terapia
(8 gg)
Cambio
antibiotico
secondo report
colturale
Se germe
sensibile alla
terapia in atto :
dosare il farmaco,
nuova infezione,
complicazione
(ascesso,
empiema), causa
non infettiva
(ARDS,
scompenso, TEP)
Ripetere
campionamento
microbiologico
includendo
ricerca miceti
Verificare altre
sedi di sepsi
Sospettare cause
del
peggioramento di
tipo non infettivo
34

35. Allegato 3
Strumento per il suggerimento di prescrizione secondo Protocollo o LG
E’ stato richiesto che possano essere registrate una o più patologie in riferimento ad un
episodio di ricovero di un paziente e con esse venga anche espresso il grado di severità.
E’ possibile rendere obbligatorio (mediante opportuna configurazione), ai fini della
prescrizione, l’inserimento di almeno una patologia o una dichiarazione di non applicabilità
della stessa.
35

36. La patologia può essere espressa attraverso una codifica ICD9, oppure può essere personalizzata in
base alle esigenze del progetto. Ad esempio, è stato richiesto di introdurre definizioni ad hoc in
relazione alle polmoniti, per garantire l’adeguatezza di espressione delle condizioni patologiche al
contorno.
La definizione della patologia e relativo grado di severità sono associati alla data di inserimento
degli stessi, la quale può coincidere oppure no con l’applicazione del linee guida /protocolli
predefiniti; l’applicazione del protocollo, infatti, può anche essere effettuato in un momento
differente dalla definizione della patologia.
E’ possibile eliminare una patologia già inserita oppure modificarne il grado di severità.
36

37. E’ stato richiesto che all’atto della prescrizione, se è stata registrata dal clinico una patologia per la
quale esiste una Linea Guida / Protocollo suggerito, un avviso compaia automaticamente e indirizzi
il clinico alla prescrizione dello stesso, presentando per quella patologia i vari protocolli e dando
indicazione della prima , seconda …..scelta con le relative molecole indicate e le varie opzioni di
sostituzione in caso ad esempio di allergia. Questo non vincola il medico , ma lo rende
consapevole della scelta che va ad individuare.
Il clinico può scegliere se applicare il modello proposto oppure proseguire senza applicare i
protocolli suggeriti.
37

38. Proseguendo il percorso prescrittivo l’applicativo inserisce in tavola di terapia il profilo di cura
preventivamente impostato e validato dal gruppo di progetto. Ecco un esempio:
38

39. Qualora venga applicato un profilo di cura differente da quelli suggeriti per la patologia registrata,
è stato richiesto che il software lo permetta ma fornisca un avviso.
Allegato 4
Strumento per governare la terapia in dimissione
39

40. Lo strumento di prossima adozione per la gestione della Distribuzione Diretta dovrebbe già
garantire la prescrizione esclusivamente per principio attivo e l’agevolazione nell’indicazione o
meno delle note AIFA da parte del clinico, così come il programma attualmente in dotazione
che era già stato modificato al fine di ottenere misurazioni macroscopiche di appropriatezza
prescrittiva intesa come adesione alle norme di legge (prescrizione per principio attivo e corretta
applicazione delle Note Aifa).E’ stata chiesta anche l’esplicitazione sintetica del contenuto di ogni
Nota Aifa, al fine di rendere più aderente possibile la prescrizione all’indicazione restrittiva in SSN.
Oltre alle funzioni già presenti, è stato richiesto che sia agevole la consultazione (dalla sezione di
Distribuzione Diretta) della terapia somministrata al paziente durante il ricovero (collegamento al
sinottico) e che sia prevista la possibilità di registrare informaticamente l’esito del controllo di
appropriatezza della terapia antibiotica in dimissione (forma sintetica: sì/no).
40

41. Allegato 5
Strumento di monitoraggio e misurazione
Il fornitore ha già messo a disposizione uno strumento di cruscotto (QLik) per una gestione più
agevole dei dati aggregati resi disponibili dall’utilizzo diffuso dell’applicativo di prescrizione e
somministrazione. Il cruscotto espone dati relativi a prescrizioni, somministrazioni, consumi, con
possibilità di visionare i risultati delle ricerche sia in forma grafica che tabellare.
Si tratta di un prodotto commerciale che il fornitore dell’AUSL ha la possibilità di personalizzare in
una certa misura. Si è richiesto quindi al fornitore la possibilità di rendere disponibili sul cruscotto,
una volta sviluppata la nuova funzione, un tracciato dati ad hoc che esponga le “grandezze” utili a
misurare a posteriori l’aderenza ai suggerimenti da parte dei clinici, vale a dire l’applicazione o
meno in terapia dei protocolli correlati alle patologie dichiarate.
La prima ipotesi formulata in merito al tracciato dati che può essere utile all’analisi e al
monitoraggio sui risultati del progetto è la seguente:
episodio di ricovero (codice nosologico e date)
paziente (anagrafica di base - nome cognome data nascita codicefiscale)
patologie inserite (descrizione e data validità per ciascuna - una riga per ogni patologia se più di
una)
reparto (una riga per ogni reparto "visitato" durante il ricovero)
esistenza di protocollo legato alla patologia registrata (si/no)
è stato applicato il protocollo oppure no (si/no)
descrizione del protocollo applicato
medico prescrittore del protocollo
Gli strumenti tecnici richiesti consentono sia un approccio di coinvolgimento “in diretta” dei clinici,
i quali ricevono suggerimento ed informazione direttamente all’interno del loro flusso di lavoro
quotidiano (da SOFIA), sia a posteriori tramite l’analisi dei dati di compliance ai suggerimenti
ricevuti e la discussione periodica sugli stessi (da QLik).
41

42. 42

43. Matrice delle Responsabilità
Figura PROFES.
Fasi di Lavoro
Clinico
Referee
esterno
Farmacista
clinico
Farmacista
territoriale
Fornitore
(IBSL)
esterno
della
tecnologia
Informatico
aziendale
(UOSIT)
Direzione
Sanitaria
Qualità e
formazione
Identificazione
problema
DGR 318/marzo 2013)
R
Costituzione gruppo di
lavoro R R
I
R R
Proposta di modifica
del sistema
informatizzato
gestionale della terapia
I I
I R C R I
Scelta delle patologie
su cui testare
prioritariamente le
modifiche
R R
I C C R C
Redazione delle
raccomandazioni da
inserire nel software
R R
I C
C R C
Validazione delle
raccomandazioni C R C I I I R I
Iinserimento dei
modelli nel software C I
I R R R I
Addestramento all’uso
della nuova
funzionalità del
software
C/R
R I C I
Avvio fase
sperimentale per
UU.OO. Area Medica
C C
I C C R I
Utilizzo stesso sistema
gestionale
informatizzato in
distribuzione diretta
I I
R C C R I
Formazione per utilizzo
nuovo gestionale per
le parti di competenza
I R
R C C R C
Verifica adesione
protocolli di terapia in
dimissione
I I
R C C R C
Monitoraggio
appropriatezza
prescrittiva
C R
R C C R C
43

44. 44

45. Attività previste –
Diagramma di GANTT
Mag
2013
Giu. Lug Ago Set. Ott. Nov Dic. Gen
2014
Feb Mar Apr. Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic
Analisi e recepimento delle direttive
regionali
Costituzione gruppo di lavoro
Proposta di modifica del sistema
informatizzato gestionale della
terapia
Scelta delle patologie su cui testare
prioritariamente le modifiche
Redazione delle raccomandazioni da
inserire nel software
Validazione delle raccomandazioni
Iinserimento dei modelli nel software
Addestramento all’uso della nuova
funzionalità del software
Avvio fase sperimentale per UU.OO.
Area Medica
Formazione per utilizzo nuovo
gestionale per le parti di competenza
Utilizzo stesso sistema gestionale
informatizzato in distribuzione diretta
Verifica adesione protocolli di terapia
in dimissione
Monitoraggio appropriatezza
prescrittiva
45

46. Protocolli
Prescrizioni
Terapia in dimissione
Ricovero Terapia
Ospedaliera
46

47. 47

48. Bibliografia
Per la stesura del project work:
1) Seminari tematici su temi di approfondimento per i project work - Docente Dott. L. Bettini
Corso di Formazione Manageriale per Dirigenti di Struttura Complessa
dell’A.V.E.N I edizione settembre 2013-Aprile 2014
2) Project management: dall’idea all’attuazione Marion E. Haynes – Franco Angeli
3) Project Management Russel D. Archibald – Franco Angeli
Per la metodologia relativa alla introduzione delle Linee Guida / Percorsi Assistenziali nelle
Aziende Sanitarie
1) Il Governo Clinico, la Qualità e il miglioramento continuo: obiettivi, strumenti, indicatori e
standard - Dr. A. Cartabellotta (GIMBE )Corso di Formazione Manageriale per Dirigenti di
Struttura Complessa dell’A.V.E.N I edizione settembre 2013-Aprile 2014
2) Il governo clinico del sistema sanitario Casolari L., Grilli R.; 2004 La gestione del rischio
nelle organizzazioni sanitarie. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2004, p. 3-14
3) Position Statement GIMBE: Il Governo Clinico nelle Aziende Sanitarie
Versione 1.4 del 6 febbraio 2009
4) Adapting clinical practice guidelines to local context and assessing barriers to their use.
Harrison MB1, Légaré F, Graham ID, Fervers B. CMAJ. 2010 Feb 9;182(2)
5) Making clinical governance work Degeling PJ, Mawell S, Iedema R et al: BMJ 2004 ; 329:
679-81
6) Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn’t. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray
JAM, et al. BMJ 1996;312:71-2
Per la gestione informatizzata della terapia
1) Tecnologie informatizzate per la sicurezza nell’uso dei farmaci. Sussidi per la gestione del
rischio 4. Dossier 120-2006. Agenzia Sanitaria Regionale. Regione E-R
Per il Protocollo di terapia empirica delle infezioni respiratorie
Linee guida di riferimento
1. Woodhead M., et al. ESCMID guidelines for the management of adult lower respiratory
tract Infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): E1–E59
2. Mandell, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus
guidelines n the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis
2007;44 (Suppl. 2):S27-S72.
3. LIM VSM, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in
adults: update 2009 Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.
4. C. Rotstein et al. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and
ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-
53.
5. Dheeraj Gupta et al. Guidelines for Diagnosis and Management of Community and Hospital
Acquired Pneumonia in Adults: Joint ICS/ NCCP (I) Recommendations. [Indian J Chest Dis
Allied Sci 2012;54:267-281]
La bibliografia relativa ai singoli lavori consultati è riportata nel testo
48