2007 terni, wokshop interattivo. la sindrome del q tc lungo

1. QTc long syndromeQTc long syndrome
Stefano Nardi MD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI
DIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE
STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIASTRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACAUNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA
LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONELABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

2. Anestimated prevalence below 5 in 10 000
(0,5% each 1000 inhabitants).
Which aspects should be considered before developing
recommendations for risk stratification and management
of patients?
Most of the data available for these conditions derive
from large registries
No randomized studies are available

3. LEVEL of EVIDENCE B for data collected by
the registries on LQTS (large nr of pts with a
long FU

4. Data on the natural history of these diseases are
potentially biased by the fact that it is more likely
that a highly symptomatic case is referred to a
registry
Some concepts applied for risk stratification are
common to the different inherited arrhythmogenic
diseases

5. the severity of the ECG phenotype is generally a marker
of increased risk of SCD
(1) In LQTS, the “severe” phenotype is represented
by the presence of a QTc exceeding 500 ms
(2) In the Brugada syndrome by the spontaneous
presence of ST-segment elevation in the right
precordial leads
(3) In CPVT by VT induced by exercise stress testing

6. Because these diseases are characterized by
electrical abnormalities occurring in the
structurally intact heart, the use of the ICD is
always indicated with a class I indication in the
secondary prevention of cardiac arrest (CA). Its
use in primary prevention is more debated,
considering the young age of patients at diagnosis

7. In LQTS and in CPVT, pharmacological therapy
with beta blockers is effective in reducing the
risk of cardiac events
In the Brugada syndrome, no effective
pharmacological treatment is known
Physical activity is not considered to be the trigger
for arrhythmic episodes, such as in patients with
Brugada syndrome and LQT3

8. • Mutations in 8 genes have been identified:
• 7 of them encode cardiac ion channel subunits
• 1 encodes an anchoring protein that has been
implicated in controlling ion channel targeting
specific membrane sites
identification of the genetic subtypes
A QTc exceeding 500 ms
Long QTc syndromeLong QTc syndrome

9. • the interplay between (1) genetic defect, (2)
QT duration, and (3) gender may provide an
algorithm for risk stratification (103)
(A) the highest risk of becoming symptomatic are
LQT1 and LQT2 patients with a QTc greater than 500
ms and males with LQT3 irrespective of QT interval
duration

10. GENETIC ARRHYTHMIA
SYNDROMES
Arrhythmogenic Hereditary Syndromes (LQTcS, BS
and CPVT) are inherited arrhythmogenic diseases
Share genetically determined susceptibility to VT
and SCD in the absence of recognizable structural
abnormalities of the heart.
General Concepts for Risk Stratification

11. • Primary electrical disorder with BROAD SPECTRUM
• NO macroscopic EVIDENCE of structural HD
• PROLONGED QTc interval
• DEFORMATION of T wave/presence of U wave
• STRESS MEDIATED life-threatening VTs
• One variant AUTOSOMAL RECESSIVE (J-LN)
• One prevalent AUTOSOMAL DOMINANT (RW)
Long QTc syndromeLong QTc syndrome

12. CARDIAC
MYOCITE
repolarization
• IK responsible for repolarization
of cell during action potential
– IKs helps keep action potential
duration at normal levels
– Problems with channel  longer APD
(lengthened because of abnormal
repolarization)

13. Quantitative Data
Age and
Sex
Prolonged
QTc (sec)
Reference
Range (sec)
Children
(< 15 y)
> .46 < .44
Adult
Males
> .45 < .43
Adult
Females
> .46 < .45
-Deformation of T wave
-Presence of U wave

14. LQTS
Type
Chromosomal
Locus
Mutated Gene Ion
Current
Affected
LQT1 11p 15.5 KVLQT1 IKs
LQT2 7q 35-36 HERG IKr
LQT3 3p 21-24 SCN5A INa
LQT4 4q 25-27 ? ?
LQT5 21q 22.1-22.2 KCNE1
(heterozygotes)
IKs
LQT6 21q 22.1-22.2 MiRP1 IKr
GENETIC
subtypes

15. DISEASE
statistics
• Affects 1 in about 3000-5000 individuals
• LQTcS type 1 and LQTcS type 2:
Potassium channel mutations (KvLQT1 and HERG)
estimated to cause 87% of all Long QTc Syndromes
• LQT3 (SCN5A):
approximately 8%
• LQT5 (KCNE1/minK), LQT6 (MiRP1):
5%

16. • LQT1 (IKs) is more susceptible to cardiac events
occurring during exercise (particularly swimming)
• LQT2 (IKr) is more susceptible to cardiac events
occurring during rest or emotion (characteristically
acoustic stimuli)
• LQT3 carrying mutations in the SCN5A (cardiac
Na channel) is susceptible to cardiac events
occurring at rest and during sleep

17. • LQT2 patients, those with a mutation resulting in a
change in the pore region of the protein appear to
be at higher risk of cardiac events than are those with
mutations in other regions of the gene.
• Beta blockers are highly effective in LQT1, whereas
they offer incomplete protection in LQT2 and LQT3

18. Romano-Ward and JLN
• Romano-Ward:
autosomal dominant
– Characterized by gradual
hearing loss
• Jervell-Lange-Nielsen
(JLN): autosomal recessive
– Characterized by congenital
deafness

19. Chromosome 11
11p15.5
Potassium Channel
and Current
• affects KvLQT1 gene
• Encodes K channel α subunit
• Mutation leads to loss of function of K+ channel
• Delayed potassium rectifying current (IKs)

20. Cardiac related symptoms
Abnormal heartbeat (aka Cardiac arrhythmia)
- Tachyarrhythmias
– fast heart rate (>100 bpm)
- Torsades de Pointes
• Syncope (Fainting)
• Cardiac arrest (heart failure)
• Sudden death

21. Risk stratification
Causa più frequente:
mutazioni dei geni relativi al canale del potassio (sito
LQT1 o LQT2) o del sodio (sito LQT3)
Stratificazione proposta:
a seconda del genotipo e di altre variabili quali sesso e
lunghezza del QT
Probabilità di evento cardiaco prima dei 40 anni e prima
della terapia? (sincope, CA, SCD)

22. Alto
rischio
(≥ 50 %)
Rischio
intermedio
(30-49%)
Basso
rischio
(< 29%)
S. Priori et al. - NEJM ‘03
Probabilità di evento
cardiaco prima dei 40
anni e prima della tx
(sincope, CA, SCD)
QTc
M = sesso maschile
F = sesso femminile
QTc ≥ 500 ms
LQT1
LQT2
M, LQT3
QTc < 500 ms
F, LQT2
F, LQT3
M, LQT3
QTc ≥ 500 ms
F, LQT3
QTc < 500 ms
M, LQT2
LQT1
QTLS:
Risk stratification

23. Caution!
Arrhythmia can be induced by:
– Stress/ Exercise
• Accelerated heart rate
• Superposition of action potentials
• β-blockers (suppresses sympathetic nervous system)
• Pacemakers (control heart rhythm)
• Gene therapy

24. A quantification of the actual prevention of SCD withA quantification of the actual prevention of SCD with β-
blocker is missing, because we have to rely on
retrospective data

25. Clinical Implications
• IKs gating can be changed with drug therapy or
gene therapy
– This will alter channels so that values change
– Decrease in time constant
• Change in gating variables will be suggestive of a
change in the voltage-gating properties
– Drug will target fourth domain of KvLQT1

26. • 41- The ECG shows a prolonged QT interval (QTC 470 ms). The repolarisation abnormality in the chest leads attached in the figure is suggestive
for which subtype of the long QT syndrome?
• a.- Long QT 1
• b.- Long QT 2
• c.- Long QT 3
• d.- Long QT 4
• e.- Long QT 5

27. QTLS
TdP = Torsades de Pointes; VF = Fibrillazione Ventricolare;
AC = Arresto Cardiaco; JLN = Jervell and Lange Nielsen; Sin = Sindattilia; BAV
= Blocco AtrioVentricolare; SCD = Morte Improvvisa;
I IIa IIbClasse
•QTc > 600ms
•Evento Cardiaco
nei neonati
•Post-partum
•Sind + BAV
•Alternanza onda T
•Sesso Femminile
• TdP / VF / AC
• Sincope
• JLN
• LQT3
• Familiarità di SCD
∀↑ Dispersione del QT
Stratificazione
del Rischio
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01

28. QTLSQTLS
I IIa IIb
•Stellectomia sx
•Pacemaker
•Evitare i farmaci
che allungano il QT
•Evitare Sport
•Beta-bloccanti
•ICD+
betabloccanti +
evitare i farmaci
che allungano il QT
•Evitare Sport
Prevenzione
Primaria
Prevenzione
Secondaria
Classi
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01

29. QTLS
I IIa IIbClasse
•QTc > 600ms
•Evento Cardiaco
nei neonati
•Post-partum
•Sind + BAV
•Alternanza onda T
•Sesso Femminile
• TdP / VF / AC
• Sincope
• JLN
• LQT3
• Familiarità di SCD
∀↑ Dispersione del QT
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
STRATIF
RISCHIO

30. QTLSQTLS
I IIa IIb
•Stellectomia sx
•Pacemaker
•Evitare i farmaci
che allungano il QT
•Evitare Sport
•Beta-bloccanti
•ICD+
betabloccanti +
evitare i farmaci
che allungano il QT
•Evitare Sport
Prevenzione
Primaria
Prevenzione
Secondaria
Classi
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01

31. Implicazioni
CLINICHE
• Non esistonoNon esistono TRIALS RANDOMIZZATITRIALS RANDOMIZZATI
a supporto delle attuali indicazionia supporto delle attuali indicazioni
• Le indicazioni proposte son prevalentementeLe indicazioni proposte son prevalentemente
basate subasate su STUDI RETROSPETTIVISTUDI RETROSPETTIVI o piccolio piccoli
STUDI PROSPETTICISTUDI PROSPETTICI (level B) o sull’opinione(level B) o sull’opinione
deglidegli ESPERTIESPERTI (level C)(level C)
• I criteri di stratificazione non sono ben definitiI criteri di stratificazione non sono ben definiti

32. • La revisione sintetica dei dati raccolti dalla Task
Force della ESC ci ha fornito delle raccomandazioni
(NON LINEE GUIDA !!!) in base alla EBM che
coinvolgono la fase diagnostica e terapeutica
dell’approccio alla morte improvvisa
…… il PRESENTE …il PRESENTE …
orienta l’investigatore circa la strategia
da utilizzare nei singoli casi!

33. – Vincoli metodologici legati ai filtri a maglie strette della EBM, determinano il
fatto che strategie terapeutiche che prevedono l’impiego dell’ICD sono confinate
a popolazioni limitate (costo) e selezionate (rischio elevato MI), con conseguente
generazione di ipotesi di lavoro forzate
…… il PRESENTE …il PRESENTE …
CONSEGUENZA:
possibile mancanza di verifica legata ai vincoli!

34. …… il PRESENTE …il PRESENTE …
• Tale condizione rende di DIFFICILE realizzazione
una indagine SISTEMATICA circa gli effetti delle
strategie profilattiche e terapeutiche nelle
specifiche condizioni.
• La maggioranza delle considerazioni estrapolate dai dati a nostra disposizione
NON sono SEMPRE TRASFERIBILI direttamente a pazienti che malgrado
segni e sintomi di uguale espressione, presentano condizioni di base
profondamente DIVERSE.

35. Necessario il giusto “link”
tra RICERCA e PRATICA CLINICA
…… ed il FUTURO …ed il FUTURO …
Perfezionare ulteriormente le conoscenze
sui meccanismi fisiopatologici delle aritmie
Migliorare ulteriormente la fase
DIAGNOSTICA

36. Anestimated prevalence below 5 in 10 000
(0,5% each 1000 inhabitants).
Which aspects should be considered before developing
recommendations for risk stratification and management
of patients?
Most of the data available for these conditions derive
from large registries
No randomized studies are available

37. the level of evidence for recommendation in these
conditions is B or C
LEVEL of EVIDENCE B for data collected by
the registries on LQTS (large nr of pts with a
long FU
LEVEL of EVIDENCE C for the Brugada
syndrome and CPVT (short observation time for
enrolled pts)

38. Data on the natural history of these diseases are
potentially biased by the fact that it is more likely
that a highly symptomatic case is referred to a
registry
Some concepts applied for risk stratification are
common to the different inherited arrhythmogenic
diseases

39. the severity of the ECG phenotype is generally a marker
of increased risk of SCD
(1) In LQTS, the “severe” phenotype is represented
by the presence of a QTc exceeding 500 ms
(2) In the Brugada syndrome by the spontaneous
presence of ST-segment elevation in the right
precordial leads
(3) In CPVT by VT induced by exercise stress testing

40. Because these diseases are characterized by
electrical abnormalities occurring in the
structurally intact heart, the use of the ICD is
always indicated with a class I indication in the
secondary prevention of cardiac arrest (CA). Its
use in primary prevention is more debated,
considering the young age of patients at diagnosis

41. In LQTS and in CPVT, pharmacological therapy
with beta blockers is effective in reducing the
risk of cardiac events
In the Brugada syndrome, no effective
pharmacological treatment is known
Physical activity is not considered to be the trigger
for arrhythmic episodes, such as in patients with
Brugada syndrome and LQT3

42. Se è difficile la corretta stratificazione
di patologie ad alta prevalenza nella
popolazione generale
... che richiede TEMPO e COLLABORAZIONE
Stratificare il rischio in patologie
(relativamente ) rare diventa un obiettivo ...

43. Indicazioni ICDIndicazioni ICD
ConsolidateConsolidate
• Sopravvissuti a morte
improvvisa
• TV sostenute spontanee
• Sincope + TV inducibile
• Pazienti MADIT
EmergentiEmergenti
• I-DCM
– Disfunzione VSn
– TVNS
– Sincope
• QTLS
• HCM
• Brugada syndrome
• Bridge al trapianto
• ARVD
• FV Idiopatica

44. Valutazione Iniziale
Domanda #1
• Sincope o attacco non sincopale ?
Domanda #2#2
• E’ presente o assente patologia cardiaca ?E’ presente o assente patologia cardiaca ?
Domanda #3#3
• Com’è l’anamnesi riguardante la sincope ?Com’è l’anamnesi riguardante la sincope ?
3 domande chiave:

45. La forza delle raccomandazioni:
Classe I: Evidenze e/o accordo generale sul
fatto che la procedura o il
trattamento sono efficaci.
Classe II: Efficacia della procedura o del
trattamento meno chiara, o divergenza
di opinione tra i membri della Task Force.
Classe III:La procedura o il trattamento non sono
efficaci e in alcuni casi possono essere
dannosi.

46. La forza delle evidenze :
Livello A = Dati derivati da trial clinici multipli
randomizzati o da metanalisi.
Livello B = Dati derivati da trial randomizzati
singoli o da studi multipli non
randomizzati.
Livello C = Opinione comune di esperti
Livelli di Evidenza

47. Whyich TherapiesWhyich Therapies
for Channelopathies ?for Channelopathies ?
Stefano Nardi MD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI
DIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE
STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIASTRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACAUNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA
LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONELABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

48. Classe I
Classe IIa
Classe IIa
Classe III
Classe III
Classe III
CONDIZIONE
TV/FV resuscitata, TV
spontanea sostenuta
emodinamicamente non
tollerata
- ICD
- Beta-bloccanti
- Amiodarone
- Bloccanti canali K
- Ca antagonisti
- Bloccanti canali Na
A
C
C
C
Opinione congiunta TF
C
Livello di EvidenzaRaccomandazione
Rx della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

49. Classe IIa
Classe IIa
Classe IIb
Classe IIb
Classe IIb
Classe III
Classe III
Classe III
CONDIZIONE
TV spontanea
monomorfa ben
tollerata
- Beta-bloccanti
- Amiodarone
- ICD
- Ablazione
- Chirurgia
- Bloccanti canali K
- Ca antagonisti
- Bloccanti canali Na
Opinione congiunta TF
Opinione congiunta TF
B
C
C
Opinione congiunta TF
Opinione congiunta TF
Opinione congiunta TF
Livello di EvidenzaRaccomandazione
Rx della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

50. Aritmie Ventricolari:
Stratificazione del Rischio
• Alterazione del ritmo di diverso tipo basata
su un ampio spettro di substrati sottostanti
INTRODUZIONE
• Le combinazioni fra il tipo di aritmia e il
sottostante substrato configurano differenti
quadri clinici con diversi profili di rischio
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

51. Non sostenute Sostenute
Manifestazioni cliniche
- Tachicardia ventricolare
- asintomatica
- sintomatica
- Tachicardia ventricolare
- emodinamicamente tollerata
-
emodinamicamente non
tollerata
- Fibrillazione ventricolare
Aritmie Ventricolari:
Stratificazione del Rischio
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

52. Cardiopatia Non cardiopatia
- Ischemica
- acuta
- cronica
- Cardiomiopatia dilatativa
- Cardiomiopatia ipertrofica
- Valvolare
- Congenita
- Altre forme
- Tachicardia monomorfa dal
tratto d’efflusso del VDx
(RVOT)
- Tachicardia ventricolare
sinistra idiopatica (ILVT)
- Sindrome del QT lungo
- Sindrome di Brugada
SUBSTRATO SOTTOSTANTE
Aritmie Ventricolari:
Stratificazione del Rischio
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

53. - DOCUMENTATE
- SOSPETTE
Tipo di AritmiaManifestazioni cliniche
Aritmie Ventricolari:
Stratificazione del Rischio
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

54. • Sincope in Pz con evidenti substrati per TV
sostenuta (identificata mediante Holter o
inducibile alla stimolazione programmata)
Tipo di Aritmia
Manifestazioni cliniche sospette
Aritmie Ventricolari:
Stratificazione del Rischio
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

55. Patologie sottostanti nei decessi per AC
Patologia
- Arterie coronarie
- Cardiomiopatia dilatativa
- Altre forme
- Nessuna cardiopatia
~ 70%
~ 10%
~ 10%
~ 10%
Incidenza
Aritmie Ventricolari:
Stratificazione del Rischio
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

56. Analisi dei sottogruppi
- TV non sostenuta
- Cardiopatia ischemica, bassa FE post IMA
- Cardiomiopatia dilatativa
Aritmie Ventricolari:
Stratificazione del Rischio
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

57. Profilassi della
Morte Improvvisa
• ICD molto efficaci ed affidabili
nell’interruzione della FV
• FV causa principale della morte improvvisa
ICD indispensabile
nella lotta contro la morte
Premessa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

58. TERAPIA MEDICA
• Risoluzione dei sintomi
• Miglioramento della prognosi
Obiettivi
Profilassi della Morte
Improvvisa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

59. • La morte improvvisa è legata ad una serie di cause
multifattorialj predisponenti e precipitanti
• Tale condizione rende di difficile realizzazione una indagine
sistematica circa gli effetti delle strategie profilattiche e
terapeutiche nelle specifiche condizioni
Rx Medica della Morte Improvvisa
Premessa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

60. • Indagine sistematica circa gli effetti delle strategie
profilattiche e terapeutiche nelle specifiche condizioni
più semplice se l’obiettivo consiste nella risoluzione dei
sintomi
Premessa
Rx Medica della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

61. Condizione di base
Classe I, II,
III (sotalolo)
Classe I, II,
III (sotalolo)
Non CP
CP non ischemica
Classe III
(amiodarone)
Classe III
(amiodarone*)
Rx Medica della Morte Improvvisa
OBIETTIVO: Risoluzione dei Sintomi
AA 1 scelta AA 2 scelta
* Può divenire prima scelta in caso di ridotta FE
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

62. Rx Medica della Morte Improvvisa
• Profilassi primaria
• Profilassi secondaria
Obiettivo: Profilassi
Definizione
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

63. • Strategia volta a prevenire la MI in pz. senza
storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute
Rx Medica della Morte Improvvisa
Obiettivo: Profilassi primaria
Definizione
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

64. • Strategia volta a prevenire la morte
improvvisa in pz con storia pregressa di
aritmie ventricolari sostenute
Rx Medica della Morte Improvvisa
Obiettivo: Profilassi secondaria
Definizione
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

65. • La maggioranza dei dati raccolti in pz con CP ischemica e
/ o CHF
• Considerazioni derivate dai dati a disposizione non
trasferibili direttamente in pz con condizioni di base
diverse malgrado sintomi o segni ad uguale espressione
Rx Medica della Morte Improvvisa
Obiettivo: Profilassi
Premessa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

66. • Dati raccolti sottoposti a revisione sintetica da parte della
Task Force della ESC
• Da tale revisione sono emerse raccomandazioni (non linee
guida!) in base alla EBM che coinvolgono la fase diagnostica e
terapeutica dell’approccio alla morte improvvisa
Priori S - Eur Heart J ‘01
Rx Medica della Morte Improvvisa
Obiettivo: Profilassi
Premessa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

67. 0.71 (0.59-0.85)
1.77 (1.15-1.74)
6,500
3,121
0.87 (0.78-0.99)
1.65 (1.15-2.36)
P
0,03
0.006
Amiodarone
Bloccanti i canali
del K (d-Sotalolo)
Farmaco N° di Pz Rischio relativo di
morte (95% CI)
Rischio relativo
di MI (95% CI)
Rx Medica della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

68. • Non esistono evidenze circa l’efficacia, nella prevenzione
della mortalità totale e MI, per nessuno degli AADs in
nessuna delle residue forme di CP
• Storicamente, impiego clinico diffuso non validato per
alcune categorie in alcune CP (ß-bloccanti in LQTS,
Amiodarone in HCM)
Sintesi nelle forme non CAD, non SC
Rx Medica della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

69. • Efficacia fondata su evidenza clinica per diverse categorie di
farmaci in specifiche condizioni cliniche (CP ischemica, SC)
relativemente a prognosi nel FU
• Impatto sulla validazione di strategie non farmacologiche
(ICD) attraverso la riduzione di probabilità attesa dell’evento
end-point
Sommario
Rx Medica della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

70. Profilassi della Morte Improvvisa
Vantaggi Svantaggi
Defibrillatore impiantabile
• Riconoscimento e
trattamento di
un’aritmia ventricolare
(1-2% MI per anno
di FU)
•
• Costi
• Terapia inappropriata
• Impatto su QoL sconosciuto
• Complicanze precoci e tardive
• Consumo batterie ed elettrodi
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

71. ICD in ogni soggetto a rischio di MI !!!
Premessa Metodologica
Profilassi della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

72. • Per dimostrare l’applicabilità clinica dell’ICD è
necessaria una PROVA INCONFUTABILE della
sua efficacia
Profilassi della Morte Improvvisa
Premessa Metodologica
• Tale prova è vincolata dai filtri a maglie strette
della metodologia applicata alla EBM.
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

73. • Confronto con terapia standard
• Identificazione categoria pazienti
• Identificazione end-points solidi
• Costruzione di un’ipotesi di lavoro
Metodi
(EBM) Medicina fondata sull’evidenza
Profilassi della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

74. • Vincoli imposti all’ICD
- popolazioni limitate (elevato costo del device)
- popolazioni selezionate (alto rischio di MI)
- ipotesi di lavoro forzate
CONSEGUENZA:
possibile mancanza di verifica legata ai vincoli!
Metodi
(EBM) Medicina fondata sull’evidenza
Profilassi della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

75. – L’impossibilità di verificare l’ipotesi di lavoro
a favore dell’ICD pregiudica l’impiego di
questa Rx come indicazione accettata in
popolazioni a potenziale beneficio
– Riflette i limiti attuali dell’apparecchio
Conseguenze
Metodi
Profilassi della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

76. Indicazioni ICDIndicazioni ICD
ConsolidateConsolidate
• Sopravvissuti a morte
improvvisa
• TV sostenute spontanee
• Sincope + TV inducibile
• Pazienti MADIT
EmergentiEmergenti
• I-DCM
– Disfunzione VSn
– TVNS
– Sincope
• QTLS
• HCM
• Brugada syndrome
• Bridge al trapianto
• ARVD
• FV Idiopatica
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

77. Indicazioni consolidate ICD
CA per episodio spontaneo VF/VT, non dovuto a cause
reversibili.
Episodio spontaneo di S-TV, anche in assenza di
sincope o presincope.
Sincope di origine indeterminata con SEF positivo
per VF/VT inducibili emodinamicamente significativa,
quando AADs inefficace o non tollerata.
HCM associata a > due fattori di rischio:
familiarità per SCD; setto > 30mm; sincope;
alterata risposta PA all’esercizio; NSVT.
ICD in non-ischaemic CM

78. Esiste oggi una terapia che può essere considerata
il GOLD STANDARD nelle CARDIOPATIE
ARITMOGENE ?
La maggior parete dei soggetti che
SPERIMENTA un CA
non sopravvive per poterlo
raccontare
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

79. ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
Presupposto fisiopatologico
VT/VF meccanismo più frequentemente associato
a SCD
Necessario comprendere CAUSE e FATTORI
PREDISPONENTI per strutturare una efficace
STRATEGIA PREVENTIVA
CA può presentarsi in PRESENZA di cardiopatia
(95% degli eventi) o in ASSENZA di cardiopatia,
(5% degli eventi)

80. ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
L’ ICD è un dispositivo
capace di riconoscere e
trattare in maniera
efficace aritmie
potenzialmente letali
Costi
Durata batterie
Terapie inappropriate
Invasività
Dimensioni
EfficaciaVS

81. ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
Stratificazione del rischio
Letalità
patologia
Vantaggio
dell’ICD
Costo
Beneficio
Riduzione del NNT

82. ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
STRATIFICAZIONE
del
RISCHIO
Alto
Rischio
Medio
Rischio
Popolazione
Basso Rischio
Selezionare la popolazione
in cui esiste un beneficio

83. L’evidence based è dominata
dalla frazione di eiezione
(LVEF)
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

84. ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
Maggiore è il rischio di morte aritmica
Maggiore è il beneficio dell’ICD
Per la serie: le ultime parole famose...

85. Evidence based medicine
• Scarica del def
• Mortalità totale (da conf)
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

86. END POINT mortalità: è corretto?END POINT mortalità: è corretto?
Arresto cardiaco
Completo recupero
Intervento
Invalidità permanenteInvalidità permanente
MORTE
Basic
Life
Support
T
E
M
P
O
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

87. Intervento dell’ICD: sempre corretto ?Intervento dell’ICD: sempre corretto ?
Aritmie
ventricolari
Conversione spontanea
Asintomatiche
Degenerare in TV
Algoritmo Intervento
Terapie erogate Eventi prevenuti
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

88. ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
Se è difficile la corretta stratificazione
di patologie ad alta prevalenza nella
popolazione generale
... Che richiede TEMPO e
COLLABORAZIONE
Stratificare il rischio in patologie rare
diventa un obiettivo ...

89. ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
Mortalità
totale
Frazione
di eiezione
Morte per
causa
aritmica
Diss. E-M
Elettrica
Infettiva
Neoplastica
Neurologica
Ecc.
All’aumentare della FE si riduce la
mortalità per scompenso ma aumenta
quella per causa aritmica

90. • CA due to VF or VT not due to a transient or
reversible cause. (Level of Evidence: A )
• Spontaneous S-VT in association with structural HD.
(Level of Evidence: B)
• Syncope of undetermined origin with clinically
relevant, hemodynamically significant S-VT/VF
induced at EPS when AADs is ineffective, not
tolerated, or not preferred. (Level of Evidence: B)
• Spontaneous S-VT in pts without structural HD not
amenable to other treatments (Level of Evidence: C)
Class IClass I
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

91. Class IIbClass IIb
• CA presumed to be due to VF when EP testing is
precluded by other medical conditions
(Level of Evidence: C)
• 2. Severe symptoms (e.g., syncope) attributable to
VTs in pts awaiting cardiac transplantation.
(Level of Evidence: C)
• Familial or inherited conditions with a high risk for
life-threatening VTs such as LQTS or HCM.
(Level of Evidence: B)
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

92. • CA presumed to be due to VF when EP testing is
precluded by other medical conditions
(Level of Evidence: C)
• 2. Severe symptoms (e.g., syncope) attributable
to VTs in pts awaiting cardiac transplantation.
(Level of Evidence: C)
• Familial or inherited conditions with a high risk
for life-threatening VTs such as LQTS or HCM.
(Level of Evidence: B)
Class IIbClass IIb
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

93. • Bassa % di impiego degli ICD nel mondo:
il futuro della prevenzione risiede anche nell’applicazione delle
indicazioni correnti e universalmente accettate
• La percentuale di impiego relativa agli USA
rappresenta un considerevole obiettivo, comunque
lontano da un ottimale utilizzo della metodica.
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

94. Necessità:
Bilanciare costi-efficacia in pz con indicazione non
ancora consolidata, stratificando i pz a rischio.
Genetic disease:
ICD or hybrid approach?
Sindromi più note:
- Brugada (classe II-b)
- QTLS (classe II-b)
- Distrofia (a seconda del tipo genetico, varia la probabilità di
una futura insorgenza di VTs or blocco cardiaco)
- Catecholaminergic Polymorphic VT: new possible indication ?
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

95. Possible options
Impianto di ICD in pazienti a maggior rischio,
altrimenti “implantable loop recorder” per
monitorare aritmie spontanee + defibrillazione
precoce (home defibrillation)
Genetic disease:
ICD or hybrid approach?
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

96. Conclusioni
Malattie genetiche
Stratificazione pts a rischio e applicazione di possibili
strategie con miglior resa costo-efficacia
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

97. • Percezione del problema non ottimale
Campagna di sensibilizzazione inconsistente
Quali sono le indicazioni accettate:
• La clinica sta facendo emergere nuove consapevolezze che
però si scontrano con problemi di natura economica.
• L’impegno nel coniugare le opposte esigenze è, rappresentato dalla
ottimizzazione delle risorse, dal miglioramento della prevenzione e dalla
riduzione di spesa sia in termini di terapia e costi sociali.
Conclusioni
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

98. SI PUO’ PREVENIRE?
• La ricerca e gli studi clinici hanno identificato
alcuni FATTORI DI RISCHIO che rendono i
pazienti ad alto rischio di SCA
• I pazienti che presentano questi fattori di rischio
devono essere individuati e valutati prima che
facciano esperienza di un arresto cardiaco
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

99. ICD
• Interrompere AV MaligneInterrompere AV Maligne
• Ridurre Morte ImprovvisaRidurre Morte Improvvisa
Misura estremamente efficace perMisura estremamente efficace per

100. Defibrillatore Impiantabile: ICD
• Prevenire Morte ImprovvisaPrevenire Morte Improvvisa
• Ridurre Mortalità TotaleRidurre Mortalità Totale
Misura estremamente efficace perMisura estremamente efficace per

101. • CA dovuto a VT o VF.
• VT sostenuta spontanea che può causare sincope
o rilevante compromissione emodinamica.
• VT sostenuta non accompagnata da sincope/CA
bensì associata ad una riduzione della LVEF<35%
con classe funzionale NYHA/CHF non > III.
Prevenzione Secondaria
NICE - National Institute for Clinical Excellence
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

102. • VTNS al monitoraggio Holter (ECG di 24
ore).
• VT inducibile allo EPS.
• Disfunzione ventricolare sinistra con LVEF<35% e
classe funzionale NYHA non superiore a III.
• Patologie cardiache ereditarie ad alto rischio di
MI, incluse LQTS syndrome, HCM, BS, ARVD e
conseguenti riparazioni della Tetralogia di Fallot.
NICE - National Institute for Clinical Excellence
Prevenzione Primaria
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

103. DOVREBBE essere sistematicamente considerato
per le due categorie di pz compresi nella Prevenzione
I e II.
NON DOVREBBE essere sistematicamente
considerato per pz. che rientrano nelle seguenti
categorie:
NICE - National Institute for Clinical
Excellence
- S-VT spontanea associata a sintomi minimi e a funzione
cardiaca soddisfacente (LVEF>35%).
- SINCOPE indeterminata (assenza di precedente IMA) e
da VT inducibile allo EPS in presenza di normale funzione
cardiaca (LVEF>35%).
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

104. • Strategia volta a prevenire la MI in pz. senza
storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute
Definizione
Profilassi primaria
Profilassi della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
• Strategia volta a prevenire la MI in pz con storia
pregressa di aritmie ventricolari sostenute
Profilassi secondaria

105. Primary PreventionPrimary Prevention
Circulation ‘02Circulation ‘02

106. • Quale impatto su QoL ?
• Quale rapporto COSTO/BENEFICIO ?
Considerazioni aggiuntive
ICD in soggetti senza aritmie sostenute
Profilassi della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

107. • Impatto psicologico
• Terapia inappropriata
• Terapia appropriata in stato di coscienza
ICD: QoL
Assenza di dati prospettici!
Considerazioni aggiuntive
Profilassi della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

108. Shron et al, 2002
Profilassi della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

109. Trials su Prevenzione Secondaria
Acronimo Cardiopatia EF Criteri di Controllo Studio
inclusione
AVID Tutte Tutte FV Amiodarone ICD
≤ 40% se VT VT e
sincope (Sotalolo) o sintomi VT
instabile
CASH Tutte Tutte Arresto Farmaci AA ICD
cardiaco (Propafenone)
(Metoprololo)
(Amiodarone)
CIdS Tutte < 36% FV Amiodarone ICD
VT e sincope
VT instabile
Sincope e VT in
altra occasione
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

110. Acronimo nr pz. Endpoint Gruppo a più p
Primario alta sopravvivenza
AVID 1016 Mortalità ICD 0.009
totale
CASH 289 Mortalità ICD 0.081
totale
CIDS 659 Mortalità ICD 0.142
totale
Trials su Prevenzione Secondaria
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

111. Meta-analisi TRIALS
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

112. Meta-analisi TRIALS
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

113. The ICD in the Prevention of SCD
Moss et al, 2000
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

114. Circulation ‘02Circulation ‘02
Secondary PreventionSecondary Prevention

115. Primary Prevention /Primary Prevention /
Secondary PreventionSecondary Prevention
Circulation ‘02Circulation ‘02

116. L’ICD è superiore alla migliore terapiaL’ICD è superiore alla migliore terapia
medicamedica per la prevenzione della morteper la prevenzione della morte
improvvisa in pazienti con FV, TVSimprovvisa in pazienti con FV, TVS
Sincopale e TVS associata a disfunzione VSSincopale e TVS associata a disfunzione VS
Morte ImprovvisaMorte Improvvisa
prevenzione Secondariaprevenzione Secondaria
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

117. Indicazioni di classe IIndicazioni di classe I
Arresto cardiaco dovuto ad episodio
spontaneo di Fibrillazione Ventricolare
(FV) o Tachicardia Ventricolare (TV),
non dovuto a cause reversibili.
Trial randomizzati su cui si basa l’indicazione:
• CASH
• AVID
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

118. 2. Episodio spontaneo di TV sostenuta
anche in assenza di sincope o presincope
Trial randomizzati su cui si basa l’indicazione:
• CIDS
• AVID
Indicazioni di classe IIndicazioni di classe I
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

119. Sincope di origine indeterminata, con TV o
FV clinicamente rilevanti ed
emodinamicamente significative indotte
allo SEF, in presenza di AADs inefficace,
non tollerata o non preferita.
Trial randomizzati su cui si basa l’indicazione:
• CIDS
• AVID
Indicazioni di classe IIndicazioni di classe I
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

120. Indicazioni di classe IIbIndicazioni di classe IIb
• CA presumibilmente dovuto a FV quando il SEF è
precluso da altre condizioni cliniche.
• Sintomi severi attribuiti a TV sostenuta in pts in
attesa di trapianto cardiaco.
• Condizioni congenite od ereditate ad alto rischio di
VTs maligne come QTLS o HCM.
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
• Sincopi RICORRENTI di origine sconosciuta in
presenza di LVEF ridotta e VTs inducibili al SEF,
quando ogni altra causa di sincope è stata eclusa.

121. • Sincope di origine indeterminata in pazienti senza
inducibilità di aritmie ventricolari.
• FV o TV incessanti dovute o a cause reversibili o
transitorie.
• FV o TV causate da aritmie eliminabili da
procedure chirurgiche o da ablazione
transcatetere (sindrome WPW…)
• Squilibrio psichiatrico significativo che possa
essere aggravato dall’impianto di ICD o precludere
un controllo regolare.
Indicazioni di classe IIIIndicazioni di classe III
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

122. Linee guida ITALIANE (ANMCO-AIAC-SIC)Linee guida ITALIANE (ANMCO-AIAC-SIC)
Classe I x impianto ICDClasse I x impianto ICD
1.1. CA da VF/VT documentati, quando queste aritmieCA da VF/VT documentati, quando queste aritmie
non siano causate da condizioni correggibilinon siano causate da condizioni correggibili
2.2. S-VT associata a sincope o grave compromissioneS-VT associata a sincope o grave compromissione
emodinamica quando questa aritmia non sia causataemodinamica quando questa aritmia non sia causata
da condizioni correggibili quali CAD transitoria,da condizioni correggibili quali CAD transitoria,
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

123. Linee guida ITALIANE (ANMCO-AIAC-SIC)Linee guida ITALIANE (ANMCO-AIAC-SIC)
Classe I x impianto ICDClasse I x impianto ICD
33.. Sincope da causa indeterminata e inducibilità diSincope da causa indeterminata e inducibilità di
S-VT mal tollerata, non sopprimibile con AADs oS-VT mal tollerata, non sopprimibile con AADs o
quando la terapia con AADs è mal tollerata.quando la terapia con AADs è mal tollerata.
4.4. S-VT non associata a sincope o grave compromissioneS-VT non associata a sincope o grave compromissione
emodinamica, con RFCA inefficace/inattuabile eemodinamica, con RFCA inefficace/inattuabile e
impossibilità di somministrare AADs per situazioni aimpossibilità di somministrare AADs per situazioni a
rischio di scatenarerischio di scatenare gravi effetti collaterali.gravi effetti collaterali.
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

124. SCD in Children
• Primary electrical diseases
– Congenital Long QT Syndrome
– WPW with rapid antegrade conduction
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
• Cardiomyopathies
– Hypertrophic Cardiomyopathy
– Dilated (idiopathic, post-chemo, etc.)
– Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy
• Structural abnormalities
– Anomalous coronary arteries

125. Stratificazione del Rischio
Variabili
• Variabili DemograficheVariabili Demografiche
• Variabili Strumentali Non InvasiveVariabili Strumentali Non Invasive
• Variabili Strumentali InvasiveVariabili Strumentali Invasive

126. • ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS)ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS)
• ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee)ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee)
• ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi)ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi)
• Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC)Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC)
• T Wave AlternansT Wave Alternans
• SVP (AVS inducibili)SVP (AVS inducibili)
Indagini per Stratificazione delIndagini per Stratificazione del
Rischio e Variabili StrumentaliRischio e Variabili Strumentali

127. • Recente episodio di Infarto Miocardico
• Funzionalità Cardiaca Depressa (LV EF ≤ 35%)
• Sopravvissuti a episodi pregressi di SCD non associati a
Infarto Miocardico Acuto
• Episodi ricorrenti di Tachicardia Ventricolare
• Ipertrofia Ventricolare Destra e Sinistra
• Cardiomiopatia Dilatativa
• Instabilità elettrica dovuta ad anomalie congenite e non
strutturali (sindrome di Wolff-Parkinson-White)
• Anomalia acquisita (disfunzione del sistema di conduzione)
Morte Improvvisa
Fattori di Rischio

128. Condizioni cliniche
• Cardiopatia Coronarica
• Cardiomiopatia Ipertrofica
• Cardiomiopatia Dilatativa
• Cardiopatia Valvolare
• Sindromi Aritmogene Ereditarie
(ARVD, QTLS, BS, VT Polimorfa Catecolam)
• Altre (Cuore d’atleta, Cuore normale, ecc.)
Stratificazione del Rischio

129. ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
ICDICD originaly developed to prevent SDC in pts who have
experienced life-treatening VTs
In these specific sub-set of pts epidemiological studies
report high rates of recurrence of these arrhythmias
(30-50% 2 yrs FU), then high success-rate of ICD Rx.

130. ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
A substantial new body of information has
emerged regarding the clinical outcome of pts
with VF/VTs treated with currently avaible AADs
There are three major Rx options to reduce or prevent VTs/VF in pts at high
risk for these arrhythmias
- AADs
- RFCA
- OCD

131. ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
ICD efficacy have been extensively evaluated in
prospective clinical trials in pts with I-DCM and in
device registries
Which kind of appropriate “end-point” we should
considered for a correct evaluation of clinical efficacy
of ICD Rx?

132. ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
Now is accepted that “total mortality” is the appropriate primary
“end-point” for judging ICD efficacy, whereas rates of SCD and ICD
discharges provide useful information and then should be considered
as secondary “end-point”
Total mortality varies significantly between
reports due to differences in the disease status
of the population under study aad LVEF

133. ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
Alternatives to ICD RxAlternatives to ICD Rx
Pharmacological options include class I, II and III
AADs, and frequently Rx is guided by Holter
monitoring, EPS or given empirically
Meta-analyses reveals that Class 1 agents are frequently
associated with high arrhythmia recurrence and moderate
SCD, whereas Class III AADs are associated with lower
arrhythmias recurrences, lower SCD and lower total
mortality

134. ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
The overall survival of CA pts treated empirically with β-
blockers and Class I AADs agents may be comparable
Other Authors reveals that pts given AAD class I
agent on serial EP testing have a better outcome
than those treated with empirically β-blockers
Current data do not support a significant role for
monotheraphy with β-blocker in this condiction
Alternatives to ICD RxAlternatives to ICD Rx

135. ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
Long-term FU for maintenance of an effective AADs Rx
remain problematic, because discontinuation for AADs
intolerance is high or for “adverse effects”.

136. ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
A significant “new body” of information deriving from
prospective randomized trials comparing ICD and AADs
is now available
Almost all of these trials demonstrate benefits
with ICD compared with EP S guided AADs

137. Sudden Death with Normal Left
Ventricular Function
• Brugada Syndrome
– Incompete RBB ST elevation V1V2
– exacerbated by Procainamide and Flecainide
– ICD implantation
• Right ventricular Dysplasia
– Delayed Right Ventricular activation
– Epsilon wave , deep precordial Twave inversion
– fatty infiltration RV, MRI, RV gram

138. Sudden Death with Normal Left
Ventricular Function
• Hypertrophic Cardiomyopathy
– Majority of sudden death in U.S. in young patients
without coronary artery disease
– Risk factors extreme hypertrophy(>3.0 cm)exertional
hypotension, nonsustained VT,syncope, family history
sudden death
– ICD effective but appropriate selection for primary
prevention problematic

139. Sudden Death with Normal Left
Ventricular Function
• Brugada Syndrome
– Incompete RBB ST elevation V1V2
– exacerbated by Procainamide and Flecainide
– ICD implantation
• Right ventricular Dysplasia
– Delayed Right Ventricular activation
– Epsilon wave , deep precordial Twave inversion
– fatty infiltration RV, MRI, RV gram

140. Action Potentials:
normal vs LQT1