2006 spello, corso di aggiornamento. l'esplorazione ecg grafica nell'era dei sistemi di mappaggio 3 d
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- 1. S. Nardi, MD Lab. Elettrofisiologia – Div. di Cardiologia Azienda Ospedale S. Maria - TERNI Corso di Aggiornamento sulle ARITMIE CARDIACHE 24 Novembre, 2006 – Spello L’esplorazione Elettrocardiografica convenzionale nell’era dei sistemi di mappaggio tridimensionale
- 2. Non vi è nulla di nascostoNon vi è nulla di nascosto che non sarà rivelato;che non sarà rivelato; nulla di occulto che nonnulla di occulto che non sarà conosciutosarà conosciuto (Matteo X – vv 20) APPROCCIO CLINICO
- 3. DIAGNOSI DI PSDIAGNOSI DI PS %% Sindrome Coronarica Acuta 24.4 Dolore neuro-radicolare 17.1 Malattia Polmonare 15 ARITMIA CARDIACAARITMIA CARDIACA 1616 Vasovagale 6.5 Scompenso cardiaco congestizio 5 Iperventilazione 3.3 Crisi ipertensiva 2.2 Sindrome della parete toracica 1.8 Malattie gastrointestinali 1.2 Pneumotorace 0.6 Embolia polmonare 0.4 Dissezione Aortica 0.3 Pleurite 0.2 Pericardite 0.1 DIAGNOSI NON CHIARADIAGNOSI NON CHIARA 5.95.9 Von Kodolitsch Y, et Al. Arch Intern Med. ‘00 PREVALENZA
- 7. CT/MRI Scanner Tomografia Cardiaca INTERFACCIA Segmentazione Atrio SinistroElaborazione immagini TC INTEGRAZIONE IMMAGINI Sistemi di Mappaggio TRIDIMENSIONALE
- 10. • L’esperienza maturata con lo SEE e con l’impiego dei Sistemi di Mappaggio 3D ha condotto alla revisione di alcuni dei MECCANISMI ARITMOGENI delle aritmie • Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato orienta l’investigatore circa la strategia da utilizzare nei singoli casi! CONSIDERAZIONI
- 11. MECCANISMI OPERATIVI • RIENTRO CIRCUITI DI RIENTRO (RAPIDI E LENTI) confinati nel miocardio o nel tessuto di conduzione • AUTOMATICHE FOCUS automatici localizzati negli Atrii o nei Ventricoli • ATTIVITA’ TRIGGER Post-potenziali PRECOCI (fase 3) Post-potenziali TARDIVI (fase 4)
- 12. Mappaggio Tridimensionale: Alta priorità investigativa - metodica di elezione per la identificazione ed ablazione di substrati aritmogeni COMPLESSI.
- 13. Mappaggio Tridimensionale: Bassa priorità investigativa • metodica NON ELETTIVA per la identificazione di SUBSTRATI ARITMOGENI
- 14. • Donna 41 anni CASO CLINICO • Tachicardia Sostenuta a QRS stretto • Palpitazioni, Lipotimia • Storia Clinica di numerosi episodi di cardiopalmo ritmico (esordio improvviso e risoluzione gen spontanea) – In PS, riscontro ECG- grafico di tachicardia a QRS stretto FC 180 bpm
- 15. CASO CLINICO Conversione a RS mediante Adenosina ev ed iniziata terapia orale con VERAPAMIL
- 16. NUOVO EPISODIO In terapia con VERAPAMIL nuovo episodio di TPSV Di quale Aritmia si Tratta ? ECOCARDIOGRAFIA: WMSI normale CASO CLINICO
- 17. Tachicardie a QRS stretto QRS regolari QRS irregolari TSV da rientro nel nodo AV TSV da rientro da via Accessoria Tachicardia Atriale Fibrillazione Atriale Flutter Atriale Albero DECISIONALE
- 20. PRIMO EPISODIO – Donna di 39 anni con nessuna storia cardiologica Caso CLINICO – Palpitazioni da 9 h, contattato il 118 – In PS, riscontro ECG- grafico di tachicardia a QRS largo con morfologia BBSx ed EPS, FC 205 bpm – Conversione a RS mediante Lidocaina ev ed iniziata terapia orale con ATENOLOLO
- 21. Caso CLINICO
- 22. Tachicardie a QRS largo QRS regolari QRS irregolari TSV con Blocco di branca TSV da via Accessoria manifestra Tachicardia Ventricolare FLUTTER ATRIALE 1:1 FA da VIA ACCESSORIA Albero DECISIONALE
- 23. SECONDO EPISODIO In terapia orale con Atenololo, la paziente è colta da PALPITAZIONI mentre era in Aereoporto. In PS, convertita a RS mediante Lidocaina e.v. Caso CLINICO Di quale Aritmia si Tratta ?
- 26. VT IDIOPATICA • FOCUS in RVOT • Tx farmacologica (β bloccanti, Verapamil) • LVEF e RVEF normali • Sensibile alle Catecolammine • Terminabile con ADENOSINA • ATRF Caso CLINICO ABLAZIONE
- 27. • Donna 61 anni CASO CLINICO • Tachicardia Sostenuta a QRS largo • Palpitazioni, Vertigini e Lipotimia: contattato il 118 • Storia di cardiopalmo persistente
- 28. Dopo somministrare MIODARONE 300 mg in 10’ Cosa SUCCEDE ? CASO CLINICO Di quale ARITMIA si tratta? Palpitazioni da 3 h, contattato il 118
- 31. Tentativo di riconversione Tassativamente in Ospedale CASO CLINICO
- 32. Caso CLINICO PRIMO EPISODIO Donna di 54 anni con nessuna storia cardiologica Palpitazioni da 3 h, contattato il 118 Sull’ambulanza del 118 riscontro ECG-grafico (striscia continua) di tachicardia a QRS largo ad elevata FC.
- 33. • SINTOMATOLOGIA DISPNOICA, CARDIOPALMO SENSORIO INTEGRO PA 110/60 mmHg; SpO2 90% Caso CLINICO
- 34. Dopo somministrazione di lidocaina 100 mg ev l’ ECG si complica Albero decisionale Caso CLINICO
- 35. In PS, persistenza all’ ECG di tachicardia a QRS largo, con ciclo R-R irregolare. Si decide pertanto di somministrare AMIODARONE 300 mg in 10’ Cosa SUCCEDE ? Caso CLINICO
- 36. Tachicardie a QRS largo QRS regolari QRS irregolari TSV con B. di branca TSV da WPW TV TdP Fibrillazione Flutter Via Accessoria con BB Albero DECISIONALE
- 37. In UTIC dopo 900 mg ev di Amiodarone, conversione a RITMO SINUSALE Cosa vediamo di PARTICOLARE ? Caso CLINICO Cosa SUCCEDE ?
- 38. • ESORDIO – Sincope – Palpitazioni – Morte Improvvisa TRATTAMENTO ABLAZIONE Caso CLINICO
- 39. • Uomo di 68 anni CASO CLINICO • Tachicardia Sostenuta a QRS largo • Palpitazioni, Sincope • Refrattarietà a 2 farmaci antiaritmici (Metoprololo ed Amiodarone) • Pregresso IMA anteriore
- 40. Tachicardie a QRS largo QRS regolari QRS irregolari TSV con blocco di branca TSV da Via Accessoria TV TdP Fibrillazione Flutter Via Accessoria con BB Albero DECISIONALE
- 41. • ECOCARDIOGRAFIA LVEF 40- 45% A. STRUMENTALE • VENTRICOLOGRAFIA LVEF of 40% • CORONAROGRAFIA assenza di stenosi critiche CASO CLINICO • Il paziente viene sottoposto a SEE
- 43. ABLAZIONE
- 44. • Le forme post-IMA originano dai circuiti di rientro localizzati fra il MIOCARDIO VITALE e tessuto NECROTICO-CICATRIZIALE • L’eliminazione del circuito della VT clinica e’ spesso efficace a prevenire le RECIDIVE VT post-IMA CASO CLINICO
- 45. • In fase di VALUTAZIONE INIZIALE, la possibilità di effettuare una DIAGNOSI CORRETTADIAGNOSI CORRETTA diventa un momento critico, nel senso che la possibilità di stabilire un corretto percorso CLINICO-ASSISTENZIALE del paziente può dipendere da nostra corretta PERCEZIONEPERCEZIONE dello stimolo iniziale. CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI
- 46. Attese Disponibilità - Disponibilità - Corretta interpretazione Ogni decisione che il medico prenderà avrà una serie di conseguenze su: CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI
- 47. • In un determinato soggetto che presenta un determinato ECG, si tende a SCEGLIERESCEGLIERE una determinata diagnosi che si estrae dal cilindro delle possibilità come quella PIU’ PROBABILE. (Disponibilità e Rappresentazione) CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI
- 48. • Non c’è niente di più variabile della modalità di presentazione di una aritmia • Le presentazioni ATIPICHEATIPICHE sono spesso comuni, anche perché i sintomi tendono a variare in funzione di LVEF, FC e condizioni generali. CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI
- 49. Tachicardie a QRS largo QRS regolari QRS irregolari TSV con blocco di branca TSV da Via Accessoria TV TdP Fibrillazione Flutter Via Accessoria con BB Albero DECISIONALE
- 50. • Se il DECORSO CLINICODECORSO CLINICO di un pz prende una svolta inaspettata, è importante ripensare a tutte le assunzioni iniziali e considerare l’utilizzo di un collega o di un consulente per RIVALUTARERIVALUTARE nuovamente il caso. VERIFICA dei DATI:VERIFICA dei DATI: Considerazioni e DiscussioneConsiderazioni e Discussione
- 51. • Applicazione del metodo “l’l’ESPERIENZAESPERIENZA delladella PALLAPALLA didi CRISTALLOCRISTALLO": dopo essere giunto ad una diagnosi, fingere di guardare nel futuro attraverso la palla di cristallo e vedere che la diagnosi iniziale è sbagliata. Quali alternative potrebbero e/o dovrebbero essere considerate? VERIFICA dei DATI:VERIFICA dei DATI: Considerazioni e DiscussioneConsiderazioni e Discussione
- 52. …… Grazie per laGrazie per la Cortese Attenzione …Cortese Attenzione …
- 53. • L’esperienza maturata con i sistemi di mappaggio 3D ha condotto • alla creazione di CLASSIFICAZIONI adatte a correlare il substrato con l’estensione dell`aritmia • alla SISTEMATIZZAZIONE NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra meccanismi e geometria del substrato • alla REVISIONE CRITICA di alcuni dei meccanismi aritmogeni nell’uomo orienta l’investigatore circa la strategia da usare nei singoli casi!
- 54. • L’ablazione transcatetere ha rivoluzionato le nostre attuali conoscenze circa i MECCANISMI OPERATIVI delle ARITMIE. Trattamento non farmacologicoTrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE …… il PRESENTE …il PRESENTE … • Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato orienta l’investigatore circa la strategia da utilizzare nei singoli casi!
- 55. Trattamento non farmacologicoTrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE • Abolizione SELETTIVA del meccanismo presente alla base dell’ARITMIA • Offre la prospettiva unica di verificare la validità del MECCANISMO ARITMOGENO desunto durante il mappaggio (SEE), attraverso la sua localizzazione …… il PRESENTE …il PRESENTE …
- 56. Trattamento non farmacologicoTrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE …… il PRESENTE …il PRESENTE … • L’ ATRF si propone come ALTERNATIVA AFFIDABILE alla terapia antiaritmica farmacologica in virtù di un elevato grado di EFFICACIA e di SICUREZZA • Ha consentito di ottenere una TERAPIA RISOLUTIVA per la maggior parte delle aritmie
- 57. Portare l’ablazione SEMPRE PIU’ dallo stadio INVESTIGATIVO alla PRATICA CLINICA …… ed il FUTURO …ed il FUTURO … Perfezionare ulteriormente le conoscenze sui meccanismi fisiopatologici delle aritmie Migliorare la tecnologia, rendere l’ablazione ancora più fattibile e minimizzare i rischi Trattamento non farmacologicoTrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE
- 59. Caso CLINICO PRIMO EPISODIO – Palpitazioni da 6 h, contattato il 118 – UOMO di 27 anni nessuna storia cardiologica PS: tachi. QRS largo (BBDx + EAS) FC 205 – Lidocaina ed Amiodarone INEFFICACI – Conversione a RS mediante VERAPAMIL
- 60. Caso CLINICO
- 61. SECONDO EPISODIO CORO: negativa Il paziente viene sottoposto a SEE – In terapia orale con VERAPAMIL, il pz è colto da PALPITAZIONI mentre era al lavoro – In PS, convertito a RS mediante LIDOCAINA Caso CLINICO
- 63. • QRS (120/160ms) BBD + BFA TV SINISTRA IDIOPATICA • Coinvolgimento della RETE del PURKINJE • Sensibile al VERAPAMIL Caso CLINICO • Possibili in CUORI SANI • Talvolta PERSISTENTI o RIPETITIVE
- 64. Trattamento non farmacologicoTrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE
- 65. MECCANISMI OPERATIVI Trattamento non farmacologicoTrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE
Hinweis der Redaktion
- Physiologic recorder = computer Stimulator = induce arrythmia,. Like big pacemaker Fluoro = to view catheter postions Pulse Oximeter = measures oxygen in blood External defibrillaton pads = safety
- This tachycardia may terminate with adenosine. It is catecholamine sensitive and usually inducible with isoproterenol.
- In our current process, the patient is CT scanned, data is converted from DICOM3 slice format and segmented in a 3D Model, which is imported into the Ensite system.
- Here is the model as it appears with separated structures. If a break between structures is not at the desired location, the separator tool can be repeated on the structures in question.
- Ventricular tachycardia can be attributed to one of three mechanisms.
- The following slides discuss the case of a 39 year old white female, who presented with idiopathic VT.
- This slide is a recording of RVOT VT.
- This slide is a recording of RVOT VT.
- The following slides discuss the case of a 39 year old white female, who presented with idiopathic VT.
- In the case of reentrant tachycardias, activation mapping identifies the exit. Furthermore, it looks for the earliest activation site compared to the other sites sampled. If the tachycardia arises from another chamber, it may not be detected with this technique.
- This tachycardia may terminate with adenosine. It is catecholamine sensitive and usually inducible with isoproterenol.
- The re-entry circuit for common isthmus dependent flutter is shown here. The circulating flutter wave fronts are indicated by the yellow arrows. Propagation occurs up the septum, across the roof, and down the lateral wall of the right atrium forms a counter-clockwise circuit. Conduction is also occurring from the septum posteriorly around behind the inferior vena cava. It is likely that conduction is slow in the direction perpendicular to the Crista terminalis. In fact, conduction may be blocked here. This prevents short-circuiting of the re-entry circuit. The mechanism has been well defined. There is patient to patient variability in the course of the path, which is outside of the common isthmus. It may involve the lateral wall or come around posterior in a lower loop fashion. Some patients have a figure-eight circuit with both of these loops involved in the circuit. There can be areas of block along the Crista terminalis or there may be conduction through portion of the Crista terminalis. Some patients have small areas of conduction block present in the common flutter isthmus indicated by the presence of double potentials. There is also a great deal of variability in the anatomy of the common flutter isthmus. There can be thick pectinate muscles, which make ablation difficult or deep recesses, which can be difficult to get to access so that a catheter positioned for ablation may have problems. There may be areas of cooling from blood flow so with low power only small lesions are created.
- Now, as catheter ablation is becoming the first line treatment for atrial flutter, we are increasingly asked whether an arrhythmia that has a somewhat atypical appearance on the surface electrocardiogram is atrial flutter. In some cases, the only way to know is to do the electrophysiology study. So in this electrocardiogram is it flutter? Well, the P-waves are very small amplitude and are difficult to see. Certainly, the ventricular rate is organized and the activation sequence map of this arrhythmia on the insert panel shows an activation sequence consistent with clockwise flutter. Entrainment confirmed that indeed this was the case.
- This bizzare wide QRS tachycardia is "irregularly irregular", indicative of atrial fibrillation with a fast ventricular response. The bizzare QRS morphology is due to ventricular activation being initiated from the AV bypass track (bundle of Kent) which conducts faster than the AV node.
- The following slides discuss the case of a 39 year old white female, who presented with idiopathic VT.