Este documento presenta estándares de atención para la diabetes. Cubre la clasificación de la diabetes, factores de riesgo, prediabetes, prevención de la diabetes tipo 2, evaluación integral, objetivos glucémicos, enfermedad cardiovascular, dislipemia, complicaciones microvasculares y el pie diabético. Recomienda monitorear la glucosa, presión arterial y lípidos, adoptar un estilo de vida saludable, y utilizar medicamentos para prevenir y tratar complicaciones.

1. Estándares de
atención en
diabetes

2. Introducción
Clasificación tradicional en las cuatro grandes
entidades:
– Diabetes tipo 1 (DM1)
– Diabetes tipo 2 (DM2)
– Diabetes gestacional (DG)
– Tipos específicos de DM debidos a otras causa.

3. Factores de riesgo de diabetes
• Sobrepeso, obesidad y obesidad abdominal.
• Antecedentes de DM2 en familiar de primer grado.
• Antecedentes de diabetes gestacional.
• Sedentarismo y tabaquismo.
• Síndrome de ovario poliquístico.
• Patrones dietéticos no saludables.
ESTADO DE PREDIABETES
• Glicemia Basal entre 100 y 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), llamada
glucemia alterada de ayuno (GAA).
• Tener una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) a las dos
horas entre 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l), llamada intolerancia
a la glucosa (ITG).

4. Medidas para prevenir o retrasar la DM2
• Monitorizar la glucosa anualmente en personas con
riesgo.
• Proponer un programa de intervención sobre los
estilos de vida con los siguientes objetivos:
– Lograr y mantener una pérdida de 7% del peso.
– Realizar actividad física de intensidad moderada (como
caminar a paso ligero) por lo menos 150 min /semana. (IA)
– Terapia con metformina (MET) es una alternativa en los
pacientes con prediabetes, especialmente para aquellos con
IMC ≥35 kg / m2, o con edad inferior a 60 años o en mujeres
con antecedentes de DG. (IA)
– Detección y tratamiento de los factores de riesgo
modificables de enfermedad cardiovascular (ECV) en las
personas con prediabetes. (B)

5. Evaluación integral y de
morbilidades
• Aplicar un estilo comunicativo centrado en el paciente, reforzando la
escucha activa, valorando las preferencias y las creencias del paciente
y evaluando las posibles barreras para el autocuidado.
• Adecuar el lenguaje, para ser entendido por el paciente.
• Mantener el ciclo de decisión centrado en el paciente incidiendo sobre
la necesidad de una evaluación continua con decisiones compartidas
que permita alcanzar los objetivos de salud evitando la inercia clínica.
• El abordaje de los estilos de vida y los aspectos psicosociales son los
puntales para el manejo de la DM.
• Educar sobre el autocontrol, la nutrición y la importancia de la
medicación.
• Una evaluación médica completa debe ser realizada en la visita inicial
al confirmar el diagnóstico y la clasificación de la DM.
• Detectar complicaciones de la DM y condiciones comórbidas
potenciales.
• Desarrollar un plan para el cuidado continuo.

6. • Todos los pacientes deben recibir recomendaciones de medicina
preventiva
– Inmunizaciones: antigripal anual, hepatitis B, antineumocóccica.
– Cribado del cáncer
– Controles oftalmológicos
– Controles odontológicos y de podología.
• Si el paciente con DM2 o prediabetes tiene elevación de las enzimas
hepáticas o esteatosis hepática por ultrasonidos debe evaluarse la
presencia de esteatohepatitis no alcohólica o fibrosis hepática .
• Tratar la hepatitis C, pues éste está asociado con una gran
prevalencia de DM2.
• Identificar pacientes con alto riesgo de hipoglicemia.

7. Identificar pacientes con alto riesgo de
hipoglicemia
Factores de riesgo relacionados
a hipoglucemia
Edad avanzada, polimedicación, discapacidad intelectual
o cognitiva, trastornos malabsortivos y reducción de la
ingesta (por ej. por enfermedad o pruebas médicas),
mala hidratación, errores de prescripción,
insulinoterapia de larga evolución, insuficiencia renal,
neuropatía, sobredosis accidental o autoinflingida,
actividad física, consumo de alcohol
Interacciones medicamentosas
más relacionadas con
hipoglucemias
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
beta bloqueantes no vasodilatadores (atenolol,
metoprolol y propranolol), fibratos, trimetoprim-
sulfametoxazol, levofloxacino, ciprofloxacino, miconazol,
ranitidina

8. Tratamiento de la hipoglicemia
1. Reconocer los síntomas autonómicos y neuroglucopénicos.
2. Confirmar, si es posible (glucemia basal < 72 mg/dL ).
3. Diferenciar leve-moderada de severa:
• Hipoglucemia leve a moderada:
– Ingesta oral de 15-20 g de carbohidratos; preferiblemente glucosa o sacarosa en tabletas/solución más
que zumos de naranja y glucosa en gel.
– Reevaluar y volver a tratar en 15 minutos si la glucemia basal < 72 mg/dL.
– Dar glucosa oral pura si el paciente está tomando un inhibidor de las alfa-glucosidasas (sacarbosa,
miglitol).
• Hipoglucemia severa en una persona consciente:
– Ingesta oral de 20 g carbohidratos; preferiblemente glucosa o equivalente.
– Reevaluar y volver a tratar con 15 gr en 15 minutos si la glucemia basal < 72 mg/dL .
• Hipoglucemia severa en una persona inconsciente:
– No acceso a vía EV: 1 mg de glucagón SC o IM. Las personas cuidadoras tienen que llamar al servicio de
emergencias y comentarlo con su médico lo más pronto posible (GRADO D). Se recomienda enseñar el
uso del glucagón a los familiares y cuidadores si existe riesgo repetido de hipoglucemias severas.
– Acceso EV: 10-25 g(20-50 cc de suero glucosado al 50 %) de glucosa EV en 1-3 minutos.
4. Comer: una vez revertida la hipoglucemia, el individuo debe comer dentro de su orden habitual
para evitar hipoglucemias repetidas. Si la siguiente comida dista más de una hora se recomienda
tomar un snack (que incluya 15g de carbohidratos y alguna fuente proteica).

9. Facilitar el cambio del comportamiento y el bienestar
para mejorar los resultados de salud
• Aspectos nutricionales: prescribir un plan individualizado para cada paciente. No existiendo un
porcentaje ideal de calorías (sean de los hidratos de carbono, grasas o proteínas) en la población
con DM.
• La actividad física de la mayoría de los adultos con DM debe implicar la realización de 150
minutos o más de actividad física de intensidad moderada a vigorosa por semana, repartidas en al
menos tres días / semana, con no más de 2 días consecutivos sin actividad. (B)
• Duraciones más cortas (mínimo 75 min / semana) de intensidad vigorosa o entrenamiento a
intervalos pueden ser suficientes para las personas jóvenes y con mejor aptitud física.
• Recomendar sobre no fumar ningún tipo de tabaco incluidos los cigarrillos electrónicos. (A)
• Evaluar los síntomas de angustia, depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación, y las
capacidades cognitivas utilizando herramientas estandarizadas y validadas en la visita inicial, a
intervalos periódicos, y cuando hay un cambio en la enfermedad o en el tratamiento.
• Se recomienda incluir a cuidadores y familiares en esta evaluación. (B)

10. Los objetivos glucémicos
• La HbA1C es actualmente la principal
herramienta para medir la glucemia y el riesgo
complicaciones de la diabetes.
• Educar y recomendar al paciente y familia el
registro de los perfiles de glucosa ambulatoria,
entregando una planilla prediseñada. Estas
planillas ayudan al paciente y al sanitario a
interpretar los datos y a orientar las decisiones
de tratamiento.
• Realizar la determinación de la HbA1c al menos
dos veces al año en individuos en buen control
glucémico estable. O cada tres meses en
aquellos que se realicen cambios en su
tratamiento o no cumplan los objetivos.

11. • Cada control de HbA1c ofrece la oportunidad de realizar un ajuste
de tratamiento y reforzar la educación y evaluación de la
adherencia.
• En adultos no gestantes el objetivo metabólico se encuentra
por debajo del 7% (53 mmol/mol) de HbA1c (A), siendo más
estricto, inferior a 6,5% (48 mmol/mol) en individuos seleccionados
sin riesgo de hipoglucemia y habitualmente con una DM de reciente
aparición, en tratamiento con modificación de los estilos de vida o
MET y sin riesgo cardiovascular.
• Objetivos menos estrictos, inferior a 8% (64 mmol/mol) en
pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida
reducida, y alteraciones microvasculares o macrovasculares
avanzadas, comorbilidad, o en aquellos en los que es difícil alcanzar
a pesar de la educación sanitaria, monitorización glucémica
adecuada o múltiples dosis de INS o u otros fármacos no insulínicos.
(B)

12. Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo
cardiovascular
• Considerar el tratamiento farmacológico si la presión arterial (PA) en el paciente con DM
es ≥ 140/90 mmHg. (A)
• Si la PA de inicio es ≥ 160/100 mmHg además de la modificación de los estilos de vida
se puede iniciar el tratamiento con dos fármacos. (A)
• Los IECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina a dosis máxima es el fármaco
de primera línea en HTA si el paciente con DM presenta un cociente
albúmina/creatinina-CAC- ≥ 300 mg/g o 30-299 mg/g . (B)
• Los objetivos de control de la PA deben individualizarse.
• Para las personas con DM e HTA con alto riesgo cardiovascular (RCV) un objetivo de PA
inferior a 130/80 mmHg puede ser apropiado, si se consigue con seguridad.
• Para las personas con DM e HTA con un bajo riesgo de ECV alcanzar un objetivo de PA
inferior a 140/90 mmHg. (A)
• Todos los pacientes con DM2 e HTA deben controlar y monitorizar su PA (Automedida
domiciliaria de la Presión Arterial -AMPA-y Monitorización Ambulatoria de la Presión
Arterial –MAPA) con la intención de desenmascarar la HTA de bata blanca.

13. Diabetes y enfermedad cardiovascular
• En pacientes con una enfermedad cardiovascular conocida,
considerar la terapia con inhibidores de la ECA o
bloqueadores de los receptores de angiotensina para reducir
el riesgo de EvCV. (B)
• En pacientes con infarto de miocardio (IAM), los
Betabloqueantes (BBs) deberían continuar su tratamiento al
menos dos años posterior al evento. (B)
• En pacientes con DM2 e insuficiencia cardíaca (ICC) estable, se
puede usar MET si la tasa de filtración glomerular estimada
(eFG) es mayor de 30 ml/min, pero debe evitarse en pacientes
inestables o hospitalizados con IC. (B)

14. Diabetes y dislipemia
• Es fundamental modificar los estilos de vida, focalizado en la pérdida de
peso, a través de una dieta reducida en grasas saturadas y trans,
incrementando la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega-3,
fibra, ingesta de estanoles/esteroles e incremento de la actividad física.
• Optimizar el control glucémico si los niveles de triglicéridos están
elevados (≥ 150 mg/dl [1,7 mmol/l]) y/o las lipoproteínas de alta
densidad (HDL-c) estan bajas (inferior a 40 mg/dl [1,0 mmol/L] en
varones e inferior a 50 mg/dl [1,3 mmol/L] en mujeres). (C)
• Ante pacientes de cualquier edad con DM y antecedente de ECV añadir
una estatina de alta intensidad a la modificación de los estilos de vida. (A)
En los pacientes con DM entre 40-75 años (A) y los mayores de 75 años
sin ECV previa (B) utilizar estatinas de moderada intensidad.
• Si existe una ECV previa y el LDL-c es ≥ a 70 mg/dl utilizando una dosis
máxima de estatinas se puede añadir otro fármaco hipolipemiante no
estatínico como ezetimibe.

15. • En pacientes con DM mayores de 75 años podría ser adecuado iniciar el tratamiento con estatinas
después de valorar el riesgo/beneficio y continuar con el tratamiento en los tratados con estatinas.(B)
• Otras combinaciones como estatinas más fibratos no han demostrado reducir el riesgo cardiovascular
aterosclerótico, y generalmente no se recomiendan. (A)
• En pacientes con ECV previa u otros factores de riesgo (FRCV) en tratamiento con estatinas con un
buen control de LDL-c pero triglicéridos elevados (superior a 500 mg/dl) añadir un éster de ácido
graso omega-3, puede reducir el riesgo cardiovascular. (A)
• En la terapia antiagregante se utiliza la aspirina (75–162 mg/d) en prevención secundaria en pacientes
con DM y enfermedad cardiovascular previa. (A)
• Se hay alergia a la aspirina, se utiliza clopidogrel (75 mg/). (B)
• La doble terapia antiagregantes (bajas dosis de aspirina junto con inhibidores del receptor plaquetario
P2Y12 durante un año tras un síndrome coronario agudo, y más allá de este período (B).
• En prevención primaria se puede utilizar la aspirina (75–162 mg/d) en las personas con DM que
tienen un alto riesgo cardiovascular, después de discutir con el paciente sobre los beneficios
cardiovasculares frente al hecho de aumentar el riesgo de sangrado, pero generalmente no en
ancianos. (C)

16. Complicaciones microvasculares y pie diabético
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
• Se aconseja evaluar una vez al año la albuminuria urinaria (cociente
albúmina/creatinina-CAC-) y la eFG en los pacientes con DM1, con
una duración ≥ a 5 años, y en todos los pacientes con DM2, y en
aquellos que a su vez padezcan HTA. (B)
• Los pacientes con un CAC superior a 30 mg/g y/o la eFG inferior a
60 ml/min se debería monitorizar dos veces al año.(C)
• Los inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de
angiotensina no se recomiendan para la prevención primaria de
ERC en pacientes con PA normal, CAC inferior a 30 mg/g y eFG
normal (A).
• La optimización de la glucemia y de la presión arterial reduce o
atenúa el riesgo de progresión de ERC.

17. Complicaciones microvasculares y pie diabético
RETINOPATIA DIABÉTICA
• Se insiste en la recomendación de que la optimización glucémica, los
lípidos y la PA reducen o atenúan la progresión de la RD. (A)
• La evaluación de la retinografía se debe hacer dentro los 5 años del inicio
del DM1 y al diagnóstico en la DM2. (B)
• Si la glucemia está bien controlada y no existe RD el examen oftalmológico
puede ser anual o bienal. (B)
NEUROPATIA PERIFÉRICA
• Evaluación, al diagnóstico de la DM2 y a los 5 años de la DM1 y con un
seguimiento anual. (B)
• La optimización glucémica previene o retrasa el desarrollo de la neuropatía
en los pacientes con DM1 (A) y atenúa la progresión en los pacientes con
DM2 (B).
• Se puede utilizar pregabalina, duloxetina o gabapentina para el tratamiento
del dolor neuropático en la DM. (A)

18. Complicaciones microvasculares y pie diabético
• Realizar una evaluación integral de los pies al menos una vez al año
para identificar los factores de riesgo de úlceras y amputaciones. (B)
• Los pacientes con evidencia de pérdida de sensibilidad, úlcera
previa o amputación se debería hacer una exploración del pie en
cada visita. (B)
• Los pacientes con síntomas de claudicación o con pulsos
disminuidos o ausentes deben realizarse el índice tobillo-brazo (ITB)
para una evaluación vascular. (B)
• Se recomienda un enfoque multidisciplinar para personas con
úlceras en los pies y pies de alto riesgo. (B)
• Una revisión reciente concluyó que sigue sin ser concluyente la
terapia con oxígeno hiperbárico (TOHB) como tratamiento
complementario para el cuidado estándar de heridas para las
úlceras del pie diabético.

19. Algoritmo: cambios de estilo de vida
Fuente: http://www.redgdps.org/estilosdevida/algoritmo_Estilos_de_Vida_DM2_ESP_Secuencia.gif