Este documento discute tres temas principales: 1) La frontera entre lo normal y lo patológico y el fenómeno de la medicalización. 2) Los factores que contribuyen a la medicalización como la industria farmacéutica y los medios. 3) Las consecuencias del exceso de medicalización como el aumento de las demandas asistenciales y el gasto en medicamentos.

1. Salud mental y prevención cuaternaria.
Topografías del equilibrista sin cornisa
Alberto Ortiz Lobo
Psiquiatra C.S.M. Salamanca, Madrid

2. “Cuanto más gasta una sociedad en
cuidados de salud, más proclives son sus
ciudadanos a considerarse enfermos”.
Amartya Sen, Premio Nobel de Economía, 1998

3.  La frontera entre lo normal y lo patológico
 La psicopatologización como una parte más de
la medicalización
 Agentes de la medicalización
 Industria farmacéutica, tecnológica y sanitaria
 Medios de comunicación
 Administración pública
 La población general
 Profesionales sanitarios
Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas. Gestión Clínica
y Sanitaria 2003;5(2):47-53. www.iiss.es/gcs/gestion16.pdf

4.  Los médicos de AP no detectan alrededor de la
mitad de las depresiones
 Tratan las depresiones con dosis
infraterapéuticas
 Tratan las depresiones por periodos de tiempo
demasiado breves
 Defeat Depression Campaign
Paykell ES, Priest RG (1992) Recognition and management of depression in
general practice: consensus statement. BMJ, 305, 1198-1202.

5.  Las depresiones no detectadas en AP evolucionan de
igual forma que si se hubieran detectado
 Las depresiones no detectadas en AP evolucionan
mucho mejor que las detectadas
 Parece que las depresiones no detectadas en AP
cursan con menor malestar, menor discapacidad
funcional y menos síntomas psiquiátricos.
Dowrick C, Buchan I. Twelve month outcome of depression in general
practice: does detection or disclosure make a difference? BMJ.
1995;311:1274-6.
Goldberg D, Privett M, Üstun B, Simon G, Linden M. The effects of detection
and treatment on the outcome of major depression in primary care: a
naturalistic study in 15 cities. Br J Gen Pract. 1998;48:1840-4.

7.  Phillipe Pinel (1793): clasifica los trastornos psiquiátricos
en cuatro categorías: idiotas, dementes, maniacos y
melancólicos
 DSM-I (1952): se describen 106 trastornos mentales
 DSM-IV (1994): se enumeran un total de 357 trastornos
mentales
 DSM-5 (2013):
 Nuevos diagnósticos: Síndrome de riesgo de psicosis, Trastorno
disfuncional del carácter con disforia, Trastorno cognitivo menor…
 Umbrales más bajos: un periodo de dos semanas de ánimo
depresivo, pérdida de interés en actividades, insomnio, pérdida de
apetito y problemas en concentrarse inmediatamente posteriores
a la pérdida del cónyuge, será un trastorno mental

8.  Como parte de la comunidad científica, creando
opinión
 Campos pseudoespecializados: mobbing, bullying,
ortorexia...
 Ampliación de los límites de la enfermedad: trastornos
subumbrales, estados prodrómicos...
 Trastorno adaptativo vs. episodio depresivo
 En su actividad asistencial individual

10. E S T U D IO M UESTRA M E D ID A S RESULTADO S C O M E N T A R IO S
n = 8 1.5 4 8 D S M -III P e rfil: m u je r b la n c a, c a s a d a,
W in d le , 1.9 8 8 48 CSM IC D -8 19% u n ive rs ita ria . S in a n te c e d e n te s
Hosp & Com R e tro s p e c tivo , 1 D a to s p s iq u iátric o s
año s o c io d e m o g ráf.
S e n e c e s ita n e stu d io s e vo lu tivo s p a ra
D e F ig u e ire d o , 1 .9 9 1 e s ta b le c e r la le g itim id a d d e l u s o d e
n= 382 D S M -III 44%
A m J P s yc h S S M p a ra e s to s p ro b le m a s
n = 2.5 4 2 H a y q u e d e s a rro lla r e s trate g ia s c o m o
D S M -III-R
S id d iq u e , 1.9 9 6 3 CSM te ra p ia s b re ve s , p ro g ra m a s
D a to s 1 9 ,6 %
A m J P s yc h R e tro s p e c tivo , 6 o c u p a c io n a le s o g ru p o s d e a u to a yu d a .
s o c io d e m o g ráf.
años
D S M -III-R
n = 7.2 2 0 D a to s N ive l s o c io e c o n ó m ic o a lto .
S id d iq u e , 1.9 9 7 3 CSM s o c io d e m o g ráf. A u to d e riva d o s y c lín ic a m e n te m e n o s
33%
A c ta P s yc h S c a n d R e tro s p e c tivo , 6 V a ria b le s c lín ic a s g ra ve s .
años d e g ra ve d a d M á s stre s s p s ic o s o cia l.
E vo lu c ió n c lín ic a
D S M -III-R R e c o m ie n d a n u s o a u to c u es tio n a rio s
n = 5.6 6 0
S C L -9 0 p a ra va lo ra r m e jo ría .
S p in h o ve n , 1 .9 9 9 C o n s u lta s e xte rn a s
D a to s 19% L o s Z m e jo ra n m e n o s q u e lo s
P s yc h o lo g ic a l M e d . R e tro s p e c tivo , 1 2
s o c io d e m o g ráf. p a c ie n te s y a lg u n o s p u e d e n p re cip ita r
años
U s o d e s e rvic io s e n fe rm e d a d e s m e n ta le s.

11.  Centro de Salud Mental Salamanca, Área 2
 Febrero 2001- Febrero 2002
 n=1187
 CIE-9
 GHQ-28, SCL-90-R, CSV
 Registro de variables sociodemográficas, clínicas
y asistenciales
Ortiz Lobo A, Consultas sin patología en un Centro de Salud Mental. Tesis Doctoral,
2004. Universidad Autónoma de Madrid

12. 76%
Trastornos mentales
Códigos Z
24%
Ortiz Lobo A, González González R, Rodríguez Salvanés F. La derivación a salud
mental de pacientes sin un trastorno psíquico diagnosticable. Aten Primaria.
2006;38(10):563-9

13. ¿Quién hace la demanda?
40%
5%
7%
48%
Profesionales sanitarios A petición propia Familia Otros
Ortiz Lobo A, González González R, Rodríguez Salvanés F. La derivación a salud mental
de pacientes sin un trastorno psíquico diagnosticable. Aten Primaria. 2006;38(10):563-9

14. La demanda proviene del paciente (o de sus
familiares) con mayor frecuencia en el caso de:
 Alto nivel educativo (p=0,048)
 Pacientes que no están de baja laboral
(p=0,006)
 Más jóvenes (p=0,02)

15. La derivación preferente está asociada a
 Una edad más joven del paciente
 Que el médico de atención primaria le paute
tratamiento psicofarmacológico

16. ¿Cuánto cree que va a mejorar al venir a este
CSM?
60
50
Nº pacientes
40
30
20
10
0
0 1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Puntuación

17. 70
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Códigos Z Trastornos mentales
p=0 27
Lozano Serrano, C. Estudio comparativo de las consultas con y sin patología en un centro de salud
mental. Tesis doctoral, 2008. Universidad Autónoma de Madrid.

18. Las expectativas “mágicas” (rango 9-10)
están relacionadas con:
 Mayor edad (p=0,009)
 Nivel educativo bajo (p<0,001)

19. 51%
Sin tratamiento
Tratamiento
psicofarmacológico
49%
Ortiz Lobo A, González González R, Rodríguez Salvanés F. La derivación a salud mental
de pacientes sin un trastorno psíquico diagnosticable. Aten Primaria. 2006;38(10):563-9

20. Tratamiento psicofarmacológico
inicial
54%
14%
32%
Benzodiacepinas Antidepresivos BZD+AD
Ortiz Lobo A, González González R, Rodríguez Salvanés F. La derivación a salud mental de
pacientes sin un trastorno psíquico diagnosticable. Aten Primaria. 2006;38(10):563-9

21. GHQ-28
16%
84%
6--28 0--5

22. Diagnóstico de los códigos Z
1º Problemas de relación con el grupo de
•Relación de pareja 20,1%
apoyo (Z63) •Muerte de un familiar 8,6%
•Ruptura familiar por divorcio 4,5%
46,7% •Familia política 4,1%
2º Problemas relacionados con el empleo y 18,4%
desempleo (Z56).
3º Problemas relacionados con el manejo de 9,4%
las dificultades de la vida (Z73).
4º Problemas de relación con el ambiente
social (Z60). 8,6%
5º Exámenes y evaluaciones (Z00-Z03). 4,0%

23. Indicación tras la 1ª cita
48%
52%
Alta Seguimiento

24. La indicación de alta estaba asociada a:
 Mayor edad del paciente (p<0,001)
 Tratamiento psicofarmacológico ya pautado
(p<0,001)
 Ser atendido por un psiquiatra (p<0,001)
 Ser atendido por un varón (p=0,048)
 Puntuar menos en las subescalas del SCL-90-R: ISI
(p=0,024), DEP (p=0,003) y PSY (p=0,008)
Ortiz-Lobo A, García-Moratalla B, Lozano-Serrano C, Mata-Ruiz I, Rodríguez-Salvanés F. Conditions
that do not reach the threshold for mental disorder in spanish psychiatric outpatients:
prevalence, treatment and management. Int J Soc Psychiatry. Online First, published on April
29, 2010 as doi:10.1177/0020764010368616

25. CODIGOS Z TRASTORNO MENTAL
25% 6%
75%
Abandonan
94%
Abandonan
Siguen tto.
Siguen tto.
*De 117 que quedan *De 193 que quedan
en seguimiento en seguimiento
Lozano Serrano, C. Estudio comparativo de las consultas con y sin patología en un
centro de salud mental. Tesis doctoral, 2008. Universidad Autónoma de Madrid.

26. Categorías Resolución tras 1ª Resolución a los
visita 12 meses
Alta definitiva 127 (52%) 152 (62,3%)
Seguimiento 117 (48%) 21 (8,6%)
Abandono 71 (29%)

27. Conclusiones
•Casi la cuarta parte de los pacientes que acuden a nuestro CSM no
presentan patología mental y más de la mitad de ellos llegan con
tratamiento psicofarmacológico previo.
•En casi la mitad de ellos la demanda es a petición propia
•La mayor parte consulta por problemas de pareja y problemas
laborales.
•El 85% de las personas diagnosticadas de códigos Z son dadas de alta
o abandonan en tres citas o menos.
•Hay una gran variabilidad entre los distintos profesionales que
participan en el estudio para establecer un límite entre lo que es
trastorno mental o no y lo que se tiene que tratar o no

29.  Socioculturales
 Asistenciales
 Clínicas (iatrogenia)

30.  Sancionar el malestar como trastorno mental,
el nuevo significado del dolor y la muerte.
 Enmarcar en lo psicológico y en lo íntimo
asuntos de orden ético y de ámbito público
 Propugnar un adaptacionismo personal frente a
situaciones sociales injustas
 Favorecer un reduccionismo psicológico o
biólogico de fenómenos o situaciones mucho
más complejos

32.  Aumento de las demandas en atención primaria y salud
mental por la progresiva psiquiatrización de la vida
cotidiana
 Limitación de las prestaciones, vuelta a la oferta
neuropsiquiátrica
 Ley de cuidados inversos
 Incremento aún mayor del gasto farmaceútico
 Aumento de la demanda para terapias psicológicas y de
aconsejamiento (coaching)

33. 500000
450000
400000
350000
300000 Antidepresivos
250000
200000
150000
100000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Girona-Brumós L, Ribera-Montañá R, Juárez-Giménez JC, Lalueza-Broto MP. Luces y sombras de la prestación
farmacéutica en España: a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos Gac Sanit. 2006;20:143-53.

34. 350000
300000
250000 ADT
200000 2ª generación
IMAO
150000
ISRS
100000 Nuevos
50000
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Girona-Brumós L, Ribera-Montañá R, Juárez-Giménez JC, Lalueza-Broto MP. Luces y sombras de la prestación
farmacéutica en España: a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos Gac Sanit. 2006;20:143-53.

36. Incapacidades laborales transitorias por
causa psiquiátrica
3.5
3
2.5 I.L.T. / 1.000 habitantes
2
1.5
1
1996 1997 1998 1999 2000 2001

37. El malestar y la atención primaria
Las presiones en atención primaria:
• Población con malestar
• Psiquiatras+industria farmacéutica
• Gerentes
Consecuencias:
• Carga asistencial
• Medicalización
• Función de filtro

38.  Terapéuticas
 Desviaciones de la normalidad:
tímidos, miedosos, inquietos, malos estudiantes…
 Procesos normales pero desagradables:
duelos, rupturas sentimentales, desgracias
sociales (paro, problemas laborales…)
 Preventivas
 Basadas en factores de riesgo

39. Intervenciones preventivas sobre el malestar
• ¿Es eficaz la prevención individual sobre el malestar?
• ¿Son asumibles las intervenciones preventivas
individuales en esta población?
• ¿Qué pasa con la prevención sobre el ambiente?
• ¿Puede ser el no-tratamiento una medida preventiva?
Prevención cuaternaria
Márquez-Calderón S. Los efectos negativos de las intervenciones preventivas basadas en el individuo.
Informe SESPAS 2008 Gac Sanit. 2008;22:205-15.

40.  Sistema Nacional de Salud vs. Sistema Nacional
de Enfermedad
 Los recursos irían de los enfermos a los sanos, de
los viejos a los jóvenes, y de los pobres a los ricos
 La búsqueda de la salud perfecta provoca la
generación de miedo, de una cultura y una
política de salud irrazonables, y la creación de
dependencia del sistema sanitario
Heath I . In defence of a National Sickness Service. BMJ 2007 ;334:19

41.  Modelo con falsas expectativas: no se pueden reducir
todos los riegos. Ansiedad por la salud
 Modelo de salud muy caro: actuaciones de escaso valor
sanitario y coste elevado
 Iatrogenia
 Iatrogenia de la intervención
 Etiquetado de enfermo
 En cribados: falsos negativos, falsa seguridad
 En cribados: falsos positivos, cascada de intervenciones
innecesarias
Gervas J, Pérez-Fernández M. Los daños provocados por la prevención y por las actividades
preventivas. RISAI 2009;4:1-8

42.  Amartya Sen: desigualdad social y salud
 Iona Heath: Lo que se precisa es una sociedad
más justa, con menos pobreza, con mejor salud
pública, y médicos que dediquen a la prevención el
tiempo y los recursos que merecen las actividades
que tienen efectividad demostrada, y que se
hayan incluido en un listado con prioridades
explícitas

43.  Los factores de riesgo
 La noción de riesgo es de base probabilística, carente de
significación lógica y determinista a nivel individual
 Suele hacerse un abuso ostensible de la naturaleza de
dichos factores, al equipararlos a verdaderas causas de
enfermedad que, lógicamente, no son.
 En medicina: datos “duros”
 En salud mental: datos “blandos”
Gérvas J, Pérez Fernández M. Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y factor de
riesgo, en relación con la prevención cuaternaria. Gac Sanit 2006; 20(supl3): 66-71

45.  ¿Sobre quién intervenir, cuándo, cómo,
cuánto, con qué objetivos…?
 La falta de datos “duros” impide la existencia
de protocolos contrastados
 Depende del encuentro intersubjetivo
terapeuta-paciente

47.  El modelo de enfermedad ya está muy cuestionado
en el mundo de la medicina
 La observación clínica médica no es objetiva ni
reproducible, precisa de la interpretación
 El modelo médico fue útil en procesos agudos, pero
no en enfermedades crónicas donde los factores
ambientales y personales influyen tanto
 En Psiquiatría ni siquiera hay hechos medibles
Tinetti ME, Fried T. The End of the Disease Era. Am J Med. 2004;116:179 –185

48. • Presupone una discontinuidad o límites naturales
entre una enfermedad y otra y entre la
enfermedad y la normalidad
• Las categorías deben de ser consistentes entre las
distintas clasificaciones y entre observadores.
• Constantes en el tiempo.
• La genética de cada categoría son diferenciables.
• Cada categoría tiene una etiología, anatomía
patológica, fisiopatología y tratamiento
específicos

49. • Puede ser útil para la investigación pero resulta simplista
en la práctica clínica
• No existen límites naturales claros entre una enfermedad
y otra y entre la enfermedad y la normalidad
• Más práctico en trastornos mentales graves pero es de
aplicación limitada en los trastornos mentales menores
• Diseñadas para nivel especializado (niveles 4, 5) y menos
útil en atención primaria
• Propicia la aparición de múltiples comorbilidades de
distintos trastornos mentales
• Sesgo biológico

50. Relación entre factores de vulnerabilidad y de protección (Golberg y Huxley 1992)
FACTORES DE VULNERABILIDAD
FISIOLÓGICOS PERSONALIDAD
Genéticos neuroticismo
Reactividad emocional pobre control emocional
baja autoestima
variable
FAMILIARES
PROBLEMAS SOCIALES
Perdidas parentales tempranas vivienda
Cuidado parental inadecuado desempleo
problemas desempeño roles
RELACIONES SOCIALES
Conflictiva conyugal
Soporte social débil
incrementan incrementan
NÚMERO DE IMPACTO DE LOS
ACONTECIMIENTOS ACONTECIMIENTOS
APARICIÓN DEL
VITALES VITALES TRASTORNO
disminuyen disminuyen
FACTORES PROTECTORES variable
Cuidados parentales adecuados
Buena relación de pareja y apoyo social adecuado
Políticas sociales

51.  No es un formato de historia clínica
 Es un proceso de organización de la información
 A diferencia del diagnóstico, estructura la
información clínica en el contexto de la
experiencia única de un sujeto concreto
 Genera hipótesis de tratamiento
 Es dinámico, no es estático
 Su valor se mide en su utilidad, no en que sea
verdad

52. 1. Diagnóstico clínico descriptivo.
2. Diagnóstico situacional.
3. Modelo explicativo del paciente
4. Expectativas y demandas del paciente
5. Plan terapeútico
6. Devolución
Mata Ruiz I, Ortiz Lobo A. Formulación de casos en salud mental: una guía de entrenamiento.
En: Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Madrid. Asociación Española
de Neuropsiquiatría. Estudios 41, 2009.

53. 1-DIAGNÓSTICO CLÍNICO DESCRIPTIVO.
Descripción de los síntomas, curso y grado de afectación funcional.
2-DIAGNÓSTICO SITUACIONAL.
2.1 Factores desestabilizadores actuales
2.2 Factores protectores/ vulnerabilidad desde las dimensiones bio-psico-social:
Antecedentes médicos generales
Antecedentes psiquiátricos
Factores familiares
Factores sociales (económicos, laborales, red social, ocio..)
Rasgos de personalidad y estilos de afrontamiento
3-MODELO EXPLICATIVO DEL PACIENTE
Significado de los síntomas, atribuciones etiológicas.
4-EXPECTATIVASY DEMANDAS DEL PACIENTE
5-PLAN TERAPEÚTICO
5.1 Objetivos
5.2 ¿Necesita ser derivado a Salud Mental? Razonamiento.
5.3 Si el paciente se atiende en Atención Primaria:
Tratamiento psicofarmacológico (tipo, duración, dosis..)
Consejo, apoyo u otras intervenciones psicológicas (quién, con que objetivos..)
Intervenciones sociales, familiares y sobre el ambiente
6-DEVOLUCIÓN
Explicación sencilla y razonada de lo que le sucede al paciente que procure incluir los síntomas clínicos, los factores biopsicosociales y
que pueda integrar, al menos parcialmente, el modelo explicativo del paciente y que dé una respuesta realista a sus expectativas.
En la devolución se comunica al paciente el plan de tratamiento:
En qué va a consistir:
• -medicación
• -apoyo, consejo, entrevistas de seguimiento..
• -intervenciones sociales
Con qué objetivos
Una estimación pronóstica y secuencia esperada de la recuperación
Durante cuanto tiempo
Qué se espera del paciente
Cuál es el papel del médico o de otro profesionales

54. 1. ¿Qué nos puede llevar a intervenir
innecesariamente?
 Necesidades corporativas
 Necesidades personales del terapeuta
2. Iatrogenia
3. Indicar no-tratamiento: “esperar y ver”

55. 1. Derivados de sus necesidades personales
 Sentirse reconocido, halagado y fomentar inconscientemente la dependencia
(vanidad)
 Evitar sentirse impotente, limitado... y la necesidad de tener una respuesta para todo
(omnipotencia)
 Incapacidad para decepcionar a los demás y asumir todo, aunque no tengamos nada
eficaz que hacer (lástima)
 Necesidad de asumir toda la responsabilidad terapéutica (paternalismo)
 ...
2. Derivados de su orientación profesional
 Siempre puede haber un psicofármaco que le mejore, una conducta mal aprendida
que modificar, creencias irracionales o pensamientos automáticos susceptibles de
una reestructuración cognitiva, mecanismos de defensa poco maduros que esconden
conflictos inconscientes que habrá que desvelar, dinámicas familiares sujetas a leyes
no explicitadas que será conveniente trabajar...
3. Derivados de acontecimientos vitales
4. Derivados de su sistema de valores, ideología o visión del mundo
 Que favorecen la identificación con el paciente cuando son compartidos y entramos
en “simpatía”

56.  Iatrogenia de las intervenciones bien hechas
 Iatrogenia de las intervenciones mal hechas

57.  Metamensaje (Relación terapéutica)
 Mensaje
 Farmacológico
 Psicoterapéutico
En el 3-15 % de las psicoterapias se producen efectos o
evoluciones negativas*
*Shapiro DA, Shapiro D, Meta-analysis of comparative therapy outcome studies: a replication and refinement.
Psychological Bulletin 1982;92:581-604
Moos RH, Iatrogenis effects of psychosocial interventions for substance use disorders:
prevalence, predictors, prevention. Addiction 2005;100:595-604
Yalom ID et al. The impact of a weekend group experience on individual therapy. Archives of General Psychiatry
1977;34:399-415

58. REACCIONES ADVERSAS PAROXETINA
Los efectos indeseables de paroxetina son, en general, de naturaleza leve y no modifican la calidad de vida del paciente. Algunas reacciones adversas pueden disminuir en intensidad y frecuencia, al
continuar el tratamiento y, en general, no obligan a suspender la medicación. Las reacciones adversas que se relacionan a continuación se han clasificado por órgano, sistemas y frecuencia.
Las frecuencias se han definido de la siguiente forma:
muy frecuente (>1/10), frecuente (>1/100, <1/10), poco frecuente (>1/1.000, <1/100), rara (>1/10.000, <1/1.000), muy rara (<1/10.000), incluyendo informes aislados.
Las reacciones frecuentes y poco frecuentes se determinaron, por lo general, a partir de una serie de datos de seguridad procedentes de una población de ensayos clínicos de >8.000 pacientes tratados con
paroxetina y se citan a modo de incidencia en exceso respecto a placebo. Las reacciones raras y muy raras se determinaron, por lo general, a partir de datos postcomercialización y se refieren a la tasa de
notificación más que a la verdadera frecuencia.
Trastornos del sistema linfático y sanguíneo. Poco frecuentes: hemorragia anormal en la piel y membranas mucosas (principalmente, equimosis) (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de
empleo). Raros: hemorragias ginecológicas, sangrado gastrointestinal (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Muy raros: trombocitopenia.
Trastornos cardíacos. Poco frecuentes: taquicardia sinusal.
Trastornos endocrinos. Raros: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD) (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Trastornos oculares. Poco frecuentes: visión borrosa. Muy raros: glaucoma agudo.
Trastornos gastrointestinales. Muy frecuentes: náuseas. Frecuentes: estreñimiento, diarrea, sequedad de boca.
Trastornos generales y condiciones en el punto de administración. Frecuentes: astenia. Muy raros: edema periférico.
Trastornos hepatobiliares. Poco frecuentes: aumentos de las enzimas hepáticas. Muy raros: hepatitis, algunas veces relacionados con ictericia y/o insuficiencia hepática (ver sección 4.4 Advertencias y
precauciones especiales de empleo).
Trastornos del sistema inmunitario. Muy raros: reacciones alérgicas (incluyendo urticaria y angioedema).
Trastornos del metabolismo y nutrición. Frecuentes: disminución del apetito. Raros: hiponatremia (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Trastornos del sistema nervioso. Frecuentes: mareo, temblor. Poco frecuentes: efectos extrapiramidales (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Raros: convulsiones Muy raros:
síndrome serotoninérgico (los síntomas pueden incluir agitación, confusión, diaforesis, alucinaciones, hiperreflexia, mioclonía, escalofríos, taquicardia y temblor).
Trastornos psiquiátricos. Frecuentes: somnolencia, insomnio. Poco frecuentes: confusión. Raros: reacciones maníacas.
Trastornos renales y urinarios. Poco frecuentes: retención urinaria.
Trastornos del sistema reproductor y de la mama. Muy frecuentes: disfunción sexual. Raros: galactorrea (hiperprolactinemia).
Trastornos del tejido de la piel y subcutáneos. Frecuentes: sudoración. Poco frecuentes: erupciones cutáneas. Raros: fotosensibilidad.
Trastornos vasculares. Poco frecuentes: aumentos o disminuciones transitorios en la tensión arterial generalmente en pacientes con hipertensión preexistente o ansiedad. Reacciones de Retirada. La
interrupción de la administración de paroxetina (especialmente si es brusca) puede dar lugar a una reacción de retirada con síntomas tales como mareo, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia y
sensación de calambres), cefalea, alteraciones del sueño, agitación o ansiedad, náuseas y sudoración.

59.  Consecuencia del efecto del fármaco como
agente estresante en el cerebro
 Discinesia tardía
 Psicosis por hipersensibilidad
 Disforia tardía
•Healy D. Psychiatric drugs explained. Churchill Livingstone, London: 2009
•Whitaker R. Anatomy of an epidemic. Magic bullets, psychiatric drugs and
the astonishing rise of mental illness in America. Crown Publishers, New
York: 2010.

60. Recaída de la “enfermedad” Dependencia a psicofármacos
 Meses después de una  A las horas o días de
retirada gradual disminuir la dosis o
retirarla
 La reintroducción de la
 La reintroducción de la
medicación mejora
medicación mejora
lentamente los síntomas inmediatamente los
 El patrón sintomático es síntomas
similar al primer episodio  El patrón sintomático es
algo distinto del primer
episodio
Healy D. Psychiatric drugs explained. Churchill Livingstone, London: 2009

61.  Es implícita
 Tiene que ver con la configuración relacional
 Está mediada por el lenguaje psicológico-psiquiátrico

62. 1. Se interpretan las características personales del paciente, su malestar o
su relato vital en el marco de un sistema de creencias orientado a la
patología.
2. Se le comunica de forma latente que su problema no mejorará si no
realiza el tratamiento
3. La dependencia respecto de la intervención profesional tiende a
empobrecer los aspectos no sanitarios (saludables y curativos) de los
ambientes social y físico y tiende a reducir la capacidad psicológica del
paciente para afrontar sus problemas.
Boisvert CM, Faust D. Iatrogenic symptoms in Psychotherapy. Am J Psychotherapy 2002;56:244-
258

63. 4. En aquellos marcos basados en la psicología de la salud o dirigidos
a “potenciar” al paciente o dotarlo de nuevos recursos o maximizar
los que tiene, el paciente sigue siendo alguien deficitario al que un
experto le tiene que dar algo que él no alcanza ni puede
conseguir por su cuenta.
5. El lenguaje “psi” nos lleva en ocasiones a que creamos
erróneamente que hemos capturado la esencia del paciente y su
complejo mundo emocional, cognitivo y conductual, así como su
forma de ver la vida. Estas etiquetas influirán en las cosas que
vamos a resaltar de nuestro paciente
6. La ventana de la normalidad que tiene el paciente se estrecha y
puede acabar codificando la mayor parte de sus conductas desde
su condición psiquiátrica o psicológica. Esto puede limitar su
sensación de autonomía y favorece la necesidad de que el experto
profesional gestione sus emociones.

64. 7. Las categorías diagnósticas y el lenguaje psicoterapéutico por su
carácter estigmatizador pueden contribuir a la pérdida de
status social del paciente que puede tener mayores expectativas
de ser rechazado y generar además vergüenza.
8. Se pueden producir ganancias secundarias en la medida que el
paciente, al sentirse mal recibe atención y el profesional, al
etiquetarlo, siente que lo necesitan. Se favorece que el paciente
se sitúe en un rol pasivo y enfermo ante los avatares de su vida y
se respalda el debilitamiento de las redes tradicionales de
contención.
9. La incongruencia entre mensaje y metamensaje en la
indicación de tratamiento

66. Ante el problema humano que tengo delante,
¿voy a obtener mejores resultados
considerándolo una enfermedad (o una pre-
enfermedad o una sub-enfermedad) que si no fuera
tratado como tal?

67. Nuestras necesidades personales y
nuestra mirada “patologizadora” no
nos permiten calibrar bien la balanza
Despreciamos los Sobreestimamos los
riesgos y daños beneficios

68. Actitud crítica
El desarrollo de la “ciencia del bienestar”
Prevención individual vs. prevención cuaternaria, el
balance riesgo-beneficio.
Tratar el malestar no comporta más salud ni menos
enfermedad

69.  La tiranía del diagnóstico
 La exigencia de soluciones e inmediatas
 Vocación de ayuda vs. Omnipotencia

70. La prevención cuaternaria es la actividad
sanitaria que evita o atenúa las
consecuencias de la actividad innecesaria o
excesiva del sistema de salud
Gérvas J. Moderación en la actividad médica preventiva y curativa. Cuatro
ejemplos de necesidad de prevención cuaternaria en España Gac Sanit.
2006;20:127-34.

71. La indicación de no tratamiento (esperar y ver)
 Diferencias según el contexto AP-especializada
 Diferencias según las características de la demanda
(ganancias secundarias)
 Aspectos psicoterapéuticos: la resignificación

72.  No nace de un pesimismo terapéutico
 No se sustenta en una limitación de los
recursos asistenciales
 Se basa en que lo mejor para ese paciente es
no intervenir

73.  Por lo tanto, no tiene que ver con nuestras
limitaciones técnicas
 No lo hacemos porque no tengamos
tiempo
 Es una intervención más de nuestro
repertorio técnico y de cierta complejidad si
la queremos hacer bien

74.  Ética de la negativa: saber decir no de forma
empática, argumentada, genuina
 Ética de la ignorancia: la medicina, la psiquiatría, la
psicología y nosotros como profesionales, no sabemos
muchas cosas:
 No hay una forma idónea de vivir la vida basada en conocimientos
científicos
 No hay ninguna respuesta sanitaria que nos haga sentir felices
cuando la vida nos va mal
 Desconocemos cómo van a evolucionar muchos procesos clínicos
 …

76.  Principal: Desvincular el problema y su
solución del ámbito sanitario (resignificación)
 Secundarios:
 Que el paciente se sienta escuchado y bien
atendido
 Que nosotros nos sintamos eficaces (es una
intervención psicoterapéutica) y satisfechos
(ayudamos al paciente a entender que no precisa
tratamiento)

77. Mapa psicoterapéutico de la indicación de no-tratamiento
Fases Objetivos Trabajos Intervenciones
•Enterarnos de lo que le sucede al Reflejo de sentimientos,
1ª paciente •Cuál es el problema silencio, paráfrasis
•Que el paciente sepa que nos •Cómo se explica el preguntas abiertas...
Escucha empática estamos enterando problema
Acordar con el paciente una versión •Qué quiere (demanda) Clarificaciones,
2ª Construcción inicial de forma conjunta y qué papel nos otorga recapitulaciones...
•Sentimientos asociados
de la versión inicial
Desvincular el problema que nos Confrontaciones,
3ª presenta el paciente de lo patológico y metacomunicaciones,
su solución del ámbito de lo sanitario •Del problema y su interpretaciones, dar
Deconstrucción información…
explicación
Co-construir una nueva versión que: •De la demanda Interpretaciones,
4ª •la problemática que plantea el •De la relación recapitulaciones, dar
paciente quede vinculada a su terapéutica información...
Resignificación contexto cotidiano saludable
•Trabajo sobre las
•la carga emocional esté legitimada y
emociones
normalizada
• el rol de enfermo cambie a uno más
activo e independiente
Despedirse •Condiciones del alta Recapitulaciones, dar
5ª Cierre •Cómo tendría que información…
volver

79. Objetivos:
1. Enterarnos de la problemática del paciente y de
los sentimientos asociados
2. Que el paciente se dé cuenta de que nos hemos
enterado

80. Trabajos:
1. Cuál es el problema: acontecimientos, emociones
asociadas, pensamientos y conductas…
2. Explicación de su sufrimiento: ¿Qué cree que es lo que le
está pasando? ¿Cuál es su hipótesis? ¿Qué idea tiene de lo
que le está sucediendo?
3. Expectativas y demanda y qué papel nos otorga: ¿Cómo
cree que le podemos ayudar aquí?
4. Sentimientos asociados a todo ello

81. Intervenciones psicoterapéuticas:
 Preguntas abiertas: “¿Qué le trae por aquí?”
 Preguntas cerradas: “¿Cuánto tiempo ha pasado desde
que le pusieron la denuncia?”
 Paráfrasis: “Así que su pareja le ha dejado... ¿y cómo se
sintió cuando sucedió? ¿Y ahora?” Preguntas abiertas
 Silencio: “…”
 Clarificaciones: “¿Qué es para usted sentirse mal?”
“¿Qué quiere decir con que necesita una ayuda?”
 Reflejos de sentimientos: “Veo que se enfada cuando
me cuenta lo de su padre...” “Parece que se siente muy
inseguro con todo lo que le ha sucedido…”

82.  Intervención prínceps de las terapias de apoyo
 Reflejo empático
 Paráfrasis
 Aseveración con el término emocional
____(emoción)____,cuando/porque____(hechos o ideas)______
 Ejemplos:
 Veo que cuando me habla de su mujer se pone triste
 Y usted se enfadó cuando su compañero no le tuvo en cuenta
 Parece que le indigna que su MAP no le pusiera un tratamiento y le
mandara aquí sin más
 Tengo la sensación de que esto que le estoy diciendo le decepciona
 Es posible que la actitud de su jefe le hizo sentirse intimidado

83. Objetivo: acordar con el paciente una versión
inicial de forma conjunta:
1. De lo que le sucede
2. De cómo se explica lo que le sucede
3. De lo que espera de nosotros y de la consulta
4. De cuáles son sus sentimientos al respecto.

84. Recapitulación:
 “Así que desde que su hijo se marchó y se quedó sola se
encuentra triste y sin ganas de hacer nada, ni siquiera de
comer apenas...”
 “Si no me equivoco usted quiere entonces que le demos
alguna medicación para aliviar su sufrimiento...”
 “Entonces su idea es que yo le aconseje sobre qué puede
hacer para afrontar su divorcio...”
 “Es decir, que desde que su jefe lo abochornó en público la
semana pasada, siente que lo odia y no puede tragarlo y
esto le mantiene tenso todo el día”

85. Definición: En psicoterapia, se entiende la deconstrucción como un
proceso de desmontar las asunciones que las personas tomamos
por bien establecidas y por ello como verdaderas, y que se hacen
en torno a un evento o a una circunstancia de la vida.
Objetivo: Desvincular el problema que nos presenta el paciente de lo
patológico y su solución del ámbito de lo sanitario
Estrategias:
 Cuestionamiento de la relación causa-efecto
 Búsqueda de detalles inadvertidos
 Establecimiento de nuevas perspectivas
 Búsqueda de excepciones o acontecimientos extraordinarios

86.  Preguntas (teñidas de sugerencias)
 “¿Se ha sentido así en otras ocasiones en su vida? ¿Qué pasó entonces? ¿Cómo
lo afrontó?”
 “¿L e sorprende sentirse tan triste por el fallecimiento de su hermano?”
 Confrontaciones
 “Me dice que está muy furioso e indignado con su conflicto laboral pero, a
pesar de todo, sí que está pudiendo de cuidar de su casa y sus hijos, ¿no? ¿Qué
piensa al respecto?”
 “Me ha comentado que su novia lo abandonó inesperadamente, pero cuando
me ha descrito su relación con ella últimamente, me ha dado la sensación de
que llevaban varios meses mal y usted mismo tampoco se encontraba muy a
gusto con ella, ¿es así?”

87.  Metacomunicaciones
 “Tengo la sensación de que espera que yo le diga lo que tiene que
hacer, como si yo supiera mejor que usted cómo ha de manejar su
propia vida, ¿qué piensa de esto?”
 “Temo que voy a decepcionar sus expectativas, pero creo que ni yo ni
nadie va a poder solucionar su malestar de forma inmediata, ¿cómo lo
ve usted?”
 Interpretaciones
 “Me cuenta que está muy triste con la muerte de su padre, pero me
pregunto si el problema no será también que no acaba de permitirse
sentirse así.”
 “Tengo la sensación de que, más allá de lo frustrada que está con el
trabajo, sus padres no se dan cuenta de todo lo que usted está
sufriendo y no sabe cómo trasmitírselo”

88.  Respecto a la intensidad o el tipo de emoción
 Respecto al tiempo
 Respecto al espacio
 Respecto a la manera de contar la historia
 Sobre lo que sucede
 Sobre cómo se soluciona

89.  ¿Le sorprende sentirse así después de lo que le ha
sucedido?
 ¿Cómo cree que usted tendría que haber
reaccionado, teniendo en cuenta lo que está
sucediéndole?
 ¿Cómo piensa que se hubiera sentido otra persona
en su lugar?

90.  ¿Se ha sentido parecido a como está ahora en algún
momento de su vida?
 ¿Le había sucedido algo así en su vida? […] ¿Y cómo se
sintió entonces?
 ¿Le ha sorprendido que esto le sucediera en este momento?

91.  Me cuenta que se siente muy defraudado en el trabajo, ¿cómo
van las cosas en casa?
 Me dices que, que te haya dejado tu novia que te hace sentir
alguien sin valor, ¿qué piensan tus amigos de todo esto?
 Me dices que estás abatido, sin poder concentrarte ni
pensar, pero me has contado todo lo que te pasa y cómo te
sientes de forma muy lúcida, ¿qué te parece?

92.  Proporcionando nuevas perspectivas, más
contextualizadas, con mayor responsabilidad de lo que
sucede
 Me cuenta que su jefe lo ha despedido inesperadamente, pero ya
habían tenido varios enfrentamientos antes, ¿no?
 Cuando me dices que tu mujer te ha abandonado, me pregunto si
no lo habías hecho tú también en parte, cuando me has contado
que antes estabas todo el día trabajando o bebiendo con tus amigos
 Cuidar de su padre enfermo le está desbordando, pero me parece
que además sus hermanos no se dan cuenta de su situación y usted
tampoco sabe bien cómo comunicársela, ¿qué piensa de esto?

93.  Proporcionando nuevas perspectivas, menos estáticas, con
mayor responsabilidad de cómo se soluciona
 Me dices que no sabes qué hacer para afrontar esto, sin embargo, a mi me
parece muy sabio poder reconocer nuestra incompetencia o ignorancia
como el primer paso para seguir adelante
 Creo que usted piensa que yo voy a poder hacer desaparecer su
sufrimiento casi de forma mágica, sin embargo no tengo esa
capacidad, ¿cómo lo ve usted?
 Ahora se siente bloqueado y sin salida, pero esta es una fase dentro del
proceso de resolución de su conflicto
 Me parece que usted quiere que yo le diga si ha de seguir con su marido o
marcharse con su amante definitivamente, como si solo uno de los dos
caminos fuera el correcto y además yo supiera cuál es, ¿qué piensa de
esto?

94. Objetivo: co-construir una nueva versión de su historia que:
 la problemática que plantea el paciente quede
vinculada a su contexto cotidiano saludable
 la carga emocional esté legitimada y normalizada
 el rol de enfermo cambie a uno más activo e
independiente.
Técnica: Es particularmente importante dar sentido a las
emociones, explicar su utilidad

95. Intervenciones psicoterapéuticas
 Dar información
 “Perder el apetito cuando sucede un acontecimiento como el que le ha tocado vivir es esperable y no
hay por qué alarmarse”
 “Sentirse muy triste cuando muere alguien tan cercano y especial como su esposa parece del todo
sensato y hasta necesario, ¿cuál es su opinión?”
 “Afortunadamente, todo esos síntomas que me cuenta {...} y su sufrimiento, se corresponden con una
reacción emocional normal y adecuada, aunque sé que muy desagradable y cabe pensar que se va a
sentir así, todavía una buena temporada”
 Interpretación
 “Parece que esa tristeza que siente por el fallecimiento de su padre, da cuenta también de lo que lo
quería y de la buena relación que tenían”
 “Tengo la sensación de que toda la indignación que siente con el maltrato que sufre en su empresa le
está ayudando a pelear y poder denunciarlos”
 “Creo que ahora está atravesando un túnel y todavía necesitará un tiempo para acabar de recorrerlo y
volver a ver la luz” (Metáfora)
 Refuerzo
 “Aunque lo está pasando mal, mantiene intacta su capacidad de pedir ayuda y lo prueba el hecho de
que usted esté aquí. No es preciso que siga ningún tratamiento ahora, sin embargo esta capacidad que
tiene le ayudará a contar con el apoyo de su gente más cercana”

96. Objetivo: terminar la consulta y despedirnos del paciente
dejando abierta la posibilidad de más consultas
mediadas por atención primaria
Técnica: dar información, reforzar.

97. “Creo que ha sido útil que hayamos podido aclarar en esta
entrevista la naturaleza de su sufrimiento {…}. Como no es
necesario que vuelva a venir por aquí, le voy a mandar una
nota a su médico de cabecera contándole lo que hemos
comentado para que él lo sepa y esté al tanto y, si usted en
el futuro no se acabara de recuperar o empeorase, le pueda
volver a enviar aquí.”

98. 1. Sobre la problemática del paciente
2. Sobre la demanda
3. Sobre la relación terapéutica
4. Sobre las emociones

99. Son los determinantes de sus expectativas y
demandas:
 Tengo un problema que me hace sufrir y se trata de
una enfermedad
 Sufro, no sé si es una enfermedad, pero necesito un
tratamiento psicológico o con pastillas que me
ayude
 Sufro, no sé qué me pasa, pero un experto me va a
solucionar esto.

100. 1. Generalizar:
a) Con el objetivo de tranquilizar
b) Dar información sobre el problema, su naturaleza
c) Es importante resaltar aquí que el problema existe y la
legitimidad e importancia que tiene desde un punto de
vista subjetivo (no minimizar)

101. 2. Personalizar
a) Mediante su contextualización
b) Insistir en la validación del sufrimiento como algo real
que le está sucediendo, pero también como algo no
patológico
c) Comparar con otras experiencias emocionales
semejantes, cercanas y más tolerables
d) Revisar la gravedad de lo sucedido, la intensidad
emocional, el tiempo transcurrido…

102. 3. “Formulación del caso”
a) Centrada en el aquí y ahora, renunciando a posibles
hipótesis genéticas o conflictos intrapsíquicos
b) Lo más cercana posible a la experiencia actual del
paciente
c) Que personalice el problema en uno o varios aspectos:
generación, mantenimiento, significado, emociones y/o
resolución con el objetivo de otorgarle al paciente un rol
más activo.

103. Las expectativas sobre la consulta que habrá que trabajar
con más frecuencia en la indicación de no tratamiento
pueden estar relacionadas con:
 Creencias sobre que los sentimientos negativos son patológicos y
necesitan tratamiento
 Creencias sobre la posibilidad de evitar el sufrimiento y el ideal de
felicidad.
 Creencias sobre la posibilidad de cambiar radicalmente de
personalidad.
 Creencias sobre que hay una forma idónea (basada en
conocimientos científicos) de vivir la vida.

104.  El trabajo sobre la demanda es ineludible, el paciente
siempre espera o quiere algo
 Muchas veces este trabajo se hace de forma implícita al
trabajar sobre la problemática
 Si las demandas están asociadas a beneficios secundarios
muy potentes o a rentismo no habrá resignificación

105. Las expectativas que el paciente tiene puestas en nosotros
como profesionales de la salud
 El profesional es omnipotente, capaz de enseñar a evitar el
sufrimiento psicológico
 El profesional es capaz de resolver o afrontar cualquier problemática
vital sin afectarse, con fortaleza y que tiene la capacidad de decidir
acertadamente por el otro debido a sus conocimientos en torno al
comportamiento humano
 El profesional tiene la función de escuchar de forma pasiva con el
objetivo de ser simplemente depositario del sufrimiento del paciente
que busca desahogarse en un contexto neutral y protector. Puede ser
también necesario resignificar el desahogo como algo que es en sí
mismo curativo.

106.  No nos encontraremos con un problema de inadecuación
o de intensidad desproporcionada en cuanto a las
emociones ya que, si fuera así, procederíamos a indicar
tratamiento
 En este caso, por tanto, los sentimientos son
lógicos, congruentes y adaptativos, por lo que el trabajo
principal será el de la validación y la contextualización
para lograr una vivencia diferente de ellos, como
legítimos, necesarios y sanos

107.  Paciente con expectativas extraordinarias en el
terapeuta o la terapia
 Paciente pasivo, depositador
 Paciente con ganancias secundarias
 Bajas laborales
 Informes
 Movilizaciones del entorno
 ...
 Rentismo

108. 1. Errores en la indicación
2. Errores en el acompasamiento (fases)
3. Errores en el contenido

109. 1. Indicar tratamiento para satisfacer las
necesidades psicológicas del terapeuta
2. Indicar no-tratamiento para quitarse al
paciente de encima
 Agenda colapsada
 Paciente “puro”
 Terapeuta quemado, vago…
 …

110.  Precipitarse en la intervención
 Deconstruir antes de acabar la co-construcción (1ª
línea roja)
 Despedirse antes de resignificar (2ª línea roja)
 Retrasarse en la intervención

111.  No cubrir todos los trabajos necesarios
 Hacer un uso inadecuado de las intervenciones
psicoterapéuticas

112.  La indicación de no-tratamiento es una intervención más
de nuestra actividad asistencial, absolutamente digna
 Tiene componentes psicoterapéuticos y es compleja, si se
quiere hacer bien
 Tal vez deberíamos reconsiderarla más, teniendo en cuenta
que:
 Una buena parte de nuestros pacientes no presentan un trastorno
mental ni se van a beneficiar de un tratamiento
 La mayor parte de los pacientes sin trastorno que no damos el
alta en la primera cita, abandonan
 Nuestros tratamientos, aunque sean bienintencionados, también
son iatrogénicos
 Muchas veces prescribimos tratamientos por nuestras
necesidades psicológicas pero no porque los pacientes los
precisen
 La indicación de no-tratamiento es la intervención más
relevante para hacer prevención cuaternaria