Un'introduzione ai processi psicologici implicati nel dolore cronico

1. IV Modulo
Master in Medicina del Dolore
“La medicina del dolore: terreni comuni e problemi emergenti”
Occhiobello, 18-20 Novembre 2016
Dott.ssa Elena Lo Sterzo
Psicologa specializzanda in Psicoterapia Cognitivo-comportamentale
Titolo relazione:
IL DOLORE CRONICO: UNA VISIONE UNITARIA

2. “Il dolore è un fenomeno complesso e soggettivo, sperimentato in maniera
unica e diversa da ogni individuo. Le persone non sono dei responder passivi
alle sensazioni fisiche, ma cercano attivamente di dare un senso all’
esperienza: valutano le loro condizioni confrontando le sensazioni provate con
un modello implicito preesistente e determinano se una sensazione particolare
sia un sintomo che richiede attenzione o può essere ignorato.
La conoscenza delle credenze idiosincratiche, delle valutazioni e del repertorio
delle strategie di coping messe in atto è fondamentale per la pianificazione del
trattamento”
(Psychological approaches to pain management, Turk & Gatchel 2013,
Guildford Press)
IL DOLORE: UN PROCESSO TOP-DOWN

3. LE DIVERSE COMPONENTI
DELL’ESPERIENZA DOLORE
La costruzione della percezione del dolore è un processo che coinvolge
l’integrazione di 4 fonti di informazione:
•FISIOLOGICHE (es: impulsi neurali inviati dal sito del
danno/dell’infiammazione; sensazione di bruciore, formicolio..)
•COGNITIVE (es: «Il dolore mi impedirà di lavorare»)
•EMOTIVE: le emozioni associate al dolore (es: «ho paura di fare questo
movimento»)
•COMPORTAMENTALI: i comportamenti adottati, volontari o automatici, per
gestire il dolore (es: diminuire i movimenti, non andare in certi posti)
[tutti questi elementi costituiscono sia input che output dalla neuromatrice]

4. UN MODELLO PER
COMPRENDERE IL DOLORE
Linton SJ.
Understanding Pain for
Better
Clinical Practice.
Edinburgh, Scotland:
Elsevier; 2005.

5. FOCUS SU: La componente affettiva
Price & Bushell 2004
1.Immediata Sgradevolezza
Esperienza di minaccia e
paura di danno tissutale.
Paura, angoscia, irritazione.
Risposte somato-viscerali.
2. Componente Secondaria
Col tempo subentra ansia,
frustrazione, rabbia,
depressione. Processo
complesso influenzato da
fattori cognitivi e
rappresentazioni interne
soggettive (ricordi, vissuti)
Dolore cronico

6. L’ATTENZIONE
• Segnali pericolosi (reali o presunti) AUTOMATICAMENTE attirano la
nostra attenzione (risposta utile evolutivamente)  scopo: REAZIONE
COMPORTAMENTALE (anche tramite emozioni di paura)
• Maggiore è la percezione di minaccia maggiore è l’attenzione allocata
allo stimolo
• LIVELLO DI VIGILANZA (livello costante di arousal attentivo di base) 
«soglia» attentiva più bassa col dolore cronico
• ATTENZIONE SELETTIVA  IPERMONITORAGGIO E SCANNING
DELLE SENSAZIONI CORPOREE (come in ipocondria)

7. Difficoltà in: processi attentivi (attenzione selettiva, sostenuta e divisa) e FUNZIONI
ESECUTIVE:
-WORKING MEMORY (abilità di mantenere e manipolare info in mente)
-INIBIZIONE DELLA RISPOSTA (abilità di rispondere in maniera adeguata al
contesto e alla richiesta specifica, inibendo una risposta automatica e/o iperappresa)
-FLESSIBILITA’ MENTALE
-MONITORAGGIO PROPRIE E ALTRUI EMOZIONI E COMPORTAMENTO
Results: Profile analysis revealed that patients with chronic pain reported significantly greater
overall executive function impairments than controls. The patients showed greatest impairments
on Working Memory and Emotional Control subscales, with more than half scoring in the clinically
elevated range. A significant proportion of the variance in these scores was explained by total
medication detriment (but not opioids alone), negative emotional states, and pain interference. Pain
intensity and duration were not strong predictors of reported executive dysfunction.
Clin J Pain Volume 32, Number 8, August 2016

8. L’INTERPRETAZIONE
• Importanza sia dei CONTENUTI che delle MODALITA’/PROCESSI (ruminazione,
soppressione del pensiero)
• Credenze e attitudini (dolore significa danno; il dolore è un segnale del tuo corpo che
devi interrompere ciò che stai facendo; il riposo è la migliore medicina): in generale
utili ad elaborare gli stimoli in maniera rapida («l’ho già visto») e meno costosa  ma
possono essere un limite
• CONFIRMATION BIAS: Le persone tendono ad evitare le esperienze che posso invalidare le loro
credenze e guidano il loro comportamento in modo che sia consistente con il loro sistema di
conoscenze, anche in situazioni in cui tali credenze non sono più valide  Non amiamo le
dissonanze cognitive
• Aspettative: sul trattamento, sul decorso del dolore  guidano strategie di coping
anche in assenza di conferme reali  PREDITTORI DI OUTCOME (Illness
perceptions importanti da indagare!)  La realizzazione o meno di esse ci dà info sul
decorso disturbo. Troppo ottimiste o troppo pessimiste? Discrepanza credenze-realtà
è frustrante
• Schemi cognitivi  la nostra CORNICE INTERPRETATIVA, «lente che deforma» 
PAIN CATASTROPHISING
PROCESSI DI SENSIBILIZZAZIONE
«ALLODINIA E IPERALGESIA cognitiva»: tendenza a valutare in termini di minaccia e
pericolo anche stimoli innocui, e aumentare il livello di pericolosità percepito di stimoli
fastidiosi/lievemente dolorosi

9. CATASTROFIZZAZIONE
• Uno dei costrutti più conosciuti e studiati nel dolore cronico (ma non solo..)
• Numerosissime evidenze scientifiche confermano che persone altamente
catastrofizzanti hanno outcome peggiori di malattia (qualità di vita, benessere
psicologico e fisico..)
“Una risposta psicologica al dolore o di anticipazione del dolore, caratterizzata da
rimuginio, esagerazione, e senso di impotenza/vulnerabilità. Catastrofizzare significa
aumentare le possibilii conseguenze negative del dolore e sottostimare le possibilità di
fronteggiarlo, mettendo così a rischio le possibilità di coinvolgimento in una gestione
attiva del dolore.” (Sullivan, 2001)
• «Pain Catastrofizing Scale»
– Rumination : Non mi sembra di riuscire a scacciare il dolore dalla mia mente
– Magnification: Mi chiedo se qualcosa di serio possa accadermi
– Helplessness: Sento di non riuscire ad andare avanti
• LA CATASTROFIZZAZIONE
– Ha un’influenza fortissima sulle abilità di adattamento al dolore e alla disabilità
– E’ un fattore di rischio nella transizione dal dolore acuto al dolore cronico
– E’ fattore di rischio per una maggiore disabilità a lungo termine
Pensiamo che un evento avrà per noi conseguenze più importanti di quelle reali.
Può accadere quando “prediciamo” il futuro in maniera negativa senza
considerare altri possibili esiti o sviluppi; oppure quando giudichiamo un evento
negativo (o la sua possibilità) come una catastrofe intollerabile.

10. LE EMOZIONI
• Nel dolore cronico soprattutto: ansia, paura, rabbia, senso di colpa, depressione
• Fattori chiave da valutare (come l’intensità e la localizzazione del dolore; non «sintomi
associati», ma parte essi stessi della sindrome dolore)
• ANSIA: prepara al «fight or flight» e RIMUGINIO («E SE..?»)
Meccanismi paralleli tra ansia, stress e dolore cronico
Nocicezione e Dolore  Motivatori e induttori di comportamenti specifici INCLUSI stati d’animo
negativi (focus su FUNZIONE che svolgono)
Dolore motiva prevenzione di ulteriori danni e promuove comportamenti che migliorano la
guarigione ≈
ANSIA stato emotivo sostenuto da eccitazione simpatica, che promuove comportamenti che
diminuiscono anticipatamente il pericolo all’interno di uno spazio fisico contiguo e
relativamente a brevi periodi di tempo futuro
Dolore  protegge dalle lesioni limitando i comportamenti ≈
DEPRESSIONE  generalizzazione della percezione di avversione al proprio ambiente  il
pericolo percepito o previsto riflette un livello più astratto di cognizione che si traduce nel
vincolare lo spazio personale (isolamento sociale, ridotta attività fisica e diminuzione
motivazione)

11. LE STRATEGIE DI COPING
• Strategie per affrontare la minaccia
– Cognitive
– Comportamentali
• Frutto degli apprendimenti
• Volontarie o automatiche

12. IL COMPORTAMENTO
• Fordyce: Dolore come comportamento
• Ricerca di rassicurazione, assunzione di analgesici
• Troppo o troppo poco movimento
• Paradigmi di apprendimento: le conseguenze del comportamento possono
fungere da rinforzo o da punizione (meno dolore o più dolore, ma anche altri
elementi sociali-interpersonali)  meccanismi spesso automatici, non
consapevoli
• Comportamenti con Beneficio immediato e danno a lungo termine spiegano il
dolore persistente (es:limitazione attività)
• Processi di apprendimento possono essere consapevolmente utilizzati nella
cura-riabilitazione

13. MODELLO PAURA-EVITAMENTO
Descrizione: Un evento doloroso può
provocare paura e catastrofizzazione, che
inducono evitamento di certi movimenti.
Questo comportamento porta a ulteriori
evitamenti, con maggiori disabilità,
depressione e più dolore.
Processi psicologici implicati:
•Catastrofizzazione
•Emozioni: paura, rimuginio e depressione
•Attenzione: ipervigilanza agli stimoli interni
•Comportamento: evitamento del
movimento
Meccanismi: L’evitamento di attività
conduce a degenerazione fisica e
isolamento sociale; circoli viziosi
Esempi di trattamento: promozione di na
riattivazione fisica e sociale (anche graded
activity)

14. MODELLO AUTO-EFFICACIA
Descrizione: l’idea di essere capace di fronteggiare la situazione dolore è direttamente
collegata alla sua gestione; uno scarso senso di auto-efficacia con idee legate al fatto
che il dolore sia incontrollabile causa problemi fisici e psicologici
Processi psicologici implicati:
Interpretazione cognitive: credenze relative alla controllabilità del dolore
Comportamento: strategie di coping
Meccanismi: La fluttuazione del dolore (tipica del dolore cronico) riduce la percezione di
controllo e di mastery del dolore
Trattamento: incoraggiare la cura di sè stessi e le strategie di autogestione, ridurre la
dipendenza

15. MODELLO SELF-EFFICACY
• L’idea che posso controllare (≈ modulare) una stimolo avverso
riduce effettivamente il suo impatto
• Le persone con dolore cronico hanno tipicamente la percezione di
mancanza di controllo sul loro dolore
• Percezione di Auto-efficacia: la convinzione personale di essere in
grado di mettere efficacemente in atto una serie di strategie e di
azioni allo scopo di raggiungere il risultato auspicato
Fattore cognitivo fondamentale nel dolore e principale mediatore del
cambiamento terapeutico  Nel DOLORE CRONICO: un insieme di
credenze legate al fatto che posso continuare la mia vita
NONOSTANTE il dolore, che ci siano possibilità per me di gestirlo

16. MODELLO DIATESI-STRESS
Descrizione: l’interazione fra una predisposizione allo sviluppo di un certo disturbo (la
diatesi- VULNERABILITA’) e le condizioni ambientali o esistenziali che turbano le
persone (lo stress). lo stress psicologico e le risorse di fronteggiamento limitate
predispongono la persona al dolore e ad essere meno preparato a gestirlo. In questo
modo, è più probabile che il dolore risulti in difficoltà funzionali e stress emotive
VULNERABILITA’ individuale-->STRESSOR VALUTAZIONE dello stressor
Processi psicologici implicati:
Emozioni: stress, depression e ansia
Comportamento: strategie di fronteggiamento
Meccanismi:
I fattori protettivi psicosociali attutiscono l’impatto emotive del dolore, mentre lo stress e
la disregolazione emotive predispongono ad esso
Trattamento:
miglioramento della gestione dello stress, abilità e support sociale

17. Dolore cronico e disturbi
psicologici
(è nato prima l’uovo o la gallina?)
• Elevata correlazione (dall’86,5% al 90%) tra dolore cronico e disturbi psichici
dell’Asse I del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM), in
particolare
 Disturbo Depressivo Maggiore,
 Disturbi da Dipendenza o Abuso da Sostanze (analgesici, alcool, sedativi)
 Disturbi d’Ansia
• Correlazione dal 40% al 59% tra dolore cronico e Disturbi di Personalità
• Presenza di alterazioni psicopatologiche prima dell’insorgere del dolore più
frequenti (77%) rispetto a quelle riscontrate nella popolazione generale
 Come abbiamo visto, basi biologiche e neurofisiologiche tra dolore cronico e
disturbi emotivi, ampiamente condivise
 Tuttavia, a livello clinico fenomenologico, utile operare una distinzione
tra disturbi psico secondari al dolore cronico VS antecedenti ad esso
ANAMNESIANAMNESI

18. Central Sensitization Inventory
Mayer TG et al. (2012) The
development and psychometric
validation of the central sensitization
inventory. Pain Pract ; 12:276-285.
TOTAL SCORE: range da 0 a 100
Cut-off : punteggio > 40
DIVERSI ASPETTI CONDIVISI CON
SINDROME ANSIOSO-DEPRESSIVA

19. Linee guida del Ministero della
Salute
per la Gestione del Dolore
Cronico in MMG
1° criterio: condiviso con
criterio Sensibilizzazione
Centrale
Gli altri:
Fenomenologia frequente in pz
con dolore cronico
Fattori legati a:
- Storia del pz
- Eventi stressanti
- Ambiente relazionale
- Difficoltà a identificare
emozioni
VULNERABILITA’ ALLA CRONICIZZAZIONE
 Trattamento mirato non solo ai meccanismi cognitivi di
interpretazione del dolore e comportamentali di mantenimento,
ma attenzione all’intera storia dell’individuo