RCIU PROTOCOL DE MTZS CUBA

1. RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO (RCIU)
Protocolo de actuación
I Encuentro de la SCOG. Capítulo de Matanzas. Año
2022
DR. GONZALO GONZÁLEZ RODRÍGUEZ
DRA. LUANDA MARTIN PASTRANA
DRA. ORAIMA OÑA MARTÍNEZ
2022

2. fallo del feto en alcanzar su potencial intrínseco de crecimiento. Se
considera que existe ésta cuando hay un déficit general del
crecimiento fetal y el peso de éste es inferior al 10º percentil para la
edad gestacional dada.
Objetivo general: Reducción de la morbimortalidad neonatal y
perinatal por esta entidad.
DEFINICIONES:
Feto Pequeño para la Edad Gestacional o Pequeño saludable
(PEG): Es el feto que tiene peso (PFE) entre el 3er percentil y el 10mo
con estudio Doppler dentro de la normalidad.
Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU): La presencia de un
feto con peso (PFE) inferior al 3er percentil, o menor del 10mo
percentil con alteraciones del flujo cerebro-umbilical o de las arterias
uterinas.
CONCEPTO
Se denomina restricción del crecimiento intrauterino al

3. FACTORES DE RIESGO
Menores:
 Edad Materna > 35 años.
 Embarazo Único FIV.
 Nulípara.
 IMC< 18,8 Kg/m2.
 IMC > 28,6 Kg/m2.
 Fumadora de 1 a 10 cigarrillos
/día.
 Preclampsia Previa.
 Período Intergenésico < 6
meses.
 Período Intergenésico > 5 años.
 Condiciones socioeconómicos
deficientes.
Mayores:
 Edad Materna > 40 años.
 Fumadora < 11 cigarrillos/día.
 Antecedentes Maternos de RCIU.
 Uso de Drogas.
 Antecedente de Fetal Tardía.
 HTA crónica.
 Diabetes con Enfermedad
Vascular.
 Enfermedad Renal.
 Síndrome de Ac
Antifosfolipídicos (SAF).
 Sangramiento parecido a la
Menstruación.

4. Se considera crecimiento bajo cuando:
DIAGNÓSTICO:
1. El peso fetal estimado (PFE) es < percentil 10 para la edad gestacional.
2. La circunferencia abdominal (CA) es < percentil 3 (o< 2 DE) para la
edad gestacional.
3. Reducción de la velocidad de crecimiento fetal con caída o
aplanamiento de los parámetros biométricos o de más del 30 % del
percentil del peso fetal.
Sospecha de RCIU , (Diagnóstico Clínico):
 Discordancia de la Altura Uterina/ Edad Gestacional: Se considerará
como normal una diferencia de +/- 4 cm
 Detención o insuficiente ganancia de peso materno.
 Signos clínicos de disminución del líquido amniótico.

5. PROBABLE RCIU
La probabilidad de RCIU se establece ante la
anormalidad de los parámetros biométricos
SOSPECHE LA POSIBILIDAD DE UNA RCIU BASÁNDOSE EN: (Use su juicio crítico con relación
al grado en que los siguientes hallazgos se hallan presentes, dado que la RCIU puede involucrar uno o
más de estos riesgos):
 Discordancia AU/EG con signo de menos ≤ 4 cm en relación a la EG estimada,
hasta la 34ª semana, AU estacionaria o regresión de la AU.
 Ganancia de peso materno menor del 5º percentil.
 Peso fetal estimado < 10º percentil. Peso estimado por Hadlock.
 Índice CC/CA > 1.
 ILA ≤ 5 cm
 Placenta con madurez grado III < 34 semanas.
 Disminución subjetiva de los movimientos fetales.
>4
Se calculará el PFE según algoritmo que incluye DBP, PC, PA y LF (Hadlock FP AJOG
1985)

6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LAS VARIANTES FENOTIPICAS DEL RCIU
RCIU precoz <32 semanas. (1 a 2 %) RCIU tardía > o = 32 semanas (3 a 5 %)
Prevalencia 30% Prevalencia 70%.
Problemas de manejo Problemas de diagnóstico
Enfermedad placentaria severa, fuerte
asociación con Preeclampsia.
Doppler + de la AU
Enfermedad placentaria leve baja
asociación con Preeclampsia.
Doppler – de la AU.
Hipoxia franca, adaptación cardiovascular
sistémica.
Hipoxia moderada, adaptación
cardiovascular central.
Feto inmaduro con tolerancia a la hipoxia
alta: historia natural.
Feto maduro con tolerancia a la hipoxia
baja: escasa o nula historia natural.
Baja prevalencia pero alta
morbimortalidad.
Alta prevalencia, Baja mortalidad pero
mayor causa de fetales tardías y
morbilidad neurológica.
Ductus venoso es el mayor predictor. El ICP menor del 5to percentil o IPAU
mayor del 95 percentil.
Las pacientes con alteración de la Flujometria Doppler de la Aut, en el primer y
segundo trimestre serán seguidas por los perinatólogos de los hospitales con
centro de referencia desde las 24 semanas en la consulta de perinatología.

7. Conducta ante el RCIU menor de 32 semanas
o de comienzo Precoz:
• Descartar TORCHS y CMV y realizar cariotipo fetal por cordocentesis.
• Descartar Preeclampsia: Doppler de la Aut, Perfil Hepato- renal,
Proteinuria de 24 horas, Conteo de Plaquetas.
• Si Flujometría Doppler de la Aut >95p y edad gestacional > de 26
semanas realizar estudio de marcadores biomoleculares como el test de
la Roche.
• Ingreso en CEMP de hospitales con centros de referencia
para la atención al < 1500 gramos.
Consideraciones generales:
•Dieta según evaluación nutricional.
•Controles Maternos Fetales establecidos.
•Consentimiento Informado a la paciente y familiares en los casos con
riesgo de interrupción antes de las 32 semanas en conjunto con
Neonatología y Psicólogo.
•Reposo más o menos estricto
•Control del crecimiento fetal por biometría cada 2 semanas como
mínimo.

8. • Esteroides entre 26 -35 semanas y dosis de rescate cuando se vaya a
interrumpir el embarazo. Pueden administrarse hasta las 38 semanas en
pacientes en las que se vaya a realizar cesárea electiva.
• En las pacientes con criterios de extracción antes de las 32 semanas uso
del Sulfato de Magnesio como Neuroproteccion cerebral.
• Si Flujometría Doppler Tipo III o IV deben realizarse dos mediciones con
un intervalo de 24 a 48 horas.
• Los plazos de finalización se establecen si no existan otros signos
(especialmente CTG y los resultados del PBF) que sugieran pérdida del
bienestar fetal. La CTG se iniciará cuando la posibilidad de
supervivencia del RN esté asegurada por Neonatología (EG> 31sem)
el elevado índice de falsos positivos.
• Para el manejo conservador en la RCIU pretérmino tener en cuenta: que no
esté en trabajo de parto, lograr compensación de la causa etiológica
cuando es conocida y que exista protección cerebral en la Flujometría.
• La interrupción de todo caso con edad gestacional < 34 semanas debe ser
discutido en el colectivo y coordinado con el servicio de Neonatología.
Consideraciones generales (continuación):

9. Clasificación de la RCIU según los resultados de la Flujometría
Doppler. (Modificado 2020):
 TIPO I: Severo o Insuficiencia
placentaria leve.
• Peso Fetal < 3 percentil.
• IP Aut > 95 p
• IP Au > 95p.
• ICP < 5p en dos ocasiones con un
periodo mayor de 12 horas.
• IP ACM < 5p.
 TIPO II: Insuficiencia placentaria
severa.
• Peso Fetal< 10mo P
• Flujo diastólico ausente en las Au
en el 50% de los ciclos en asa libre
en las dos arterias y en 2
ocasiones.
• Flujo diastólico reverso en el
Istmo aórtico (RCIU tardío). Es
predictivo de afectación
neurológica.
En función de los resultados del estudio Doppler se derivarán los
siguientes grupos:
• PEG (pequeño para la edad gestacional): PFE ≥ percentil 3 y
<10 con Doppler normal.
• RCIU

10. Clasificación de la RCIU según los resultados de la
Flujometría Doppler. (Modificado 2020) Cont:
 TIPO III: Baja sospecha de acidosis
fetal.
• Peso Fetal< 10mo P
• Arterial:
Flujo diastólico ausente en la arteria
umbilical
Flujo diastólico reverso en la arteria
umbilical (> del 50% de los ciclos, en
las dos arterias y en dos ocasiones
con intervalo >12 horas). Evaluar en
asa libre del cordón.
• Venoso: IP del DV > 95 P o flujo
diastólico ausente o pulsaciones
venosas de manera dicrota y
persistente (con intervalo > de 6-12
horas).
 TIPO IV: Alta sospecha de
acidosis fetal.
• Peso Fetal< 10mo P
• CTG patológico (variabilidad <
de 5 en ausencia de
medicamentos sedantes, y/o
patrón desacelerativo)
• Fujo diastólico reverso en el
ductus venoso (en 2 ocasiones
separadas por un intervalo de
6-12h)
• PBF < 4 (> 2 ocasiones
separadas en periodo de 12 h)

11. CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN
DETERIORO HEMODINÁMICO
 RCIU Tipo I: Severo o Insuficiencia
placentaria leve.
• Estudio genético/infecciones: no
imprescindible en ausencia de otros
signos ecográficos sugestivos
• Descartar Preeclampsia: Perfil
Hepatorrenal, Proteinuria de 24 horas
• Ingreso: en CEMP si es < 32 semanas.
• Seguimiento eco/ Doppler: semanal
• Control bienestar fetal: PBF cada 72
horas, realizar CTG > 31 semanas sí PBF <
6.
• Finalización: en el transcurso de las 37
sem.
• Vía: parto transpelviano.
Para la finalización del embarazo valorar
cérvix, definir preinducción, método
continuo con misofar o inducción con
oxitocina.
 RCIU Tipo II con aumento severo
de resistencia placentaria.
• Estudio genético/infecciones: no
imprescindible en ausencia de
otros signos ecográficos
sugestivos.
• Ingreso: en CEMP si EG < 32
semanas.
• Seguimiento eco/Doppler: cada 72
horas.
• Control bienestar fetal: PBF cada
48 a 72 horas, CTG > 31 semanas
si PBF < 6.
• Finalización: 34 semanas.
• Vía: cesárea.

12. CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN DETERIORO
HHHEMODINÁMICO (cont.)
 RCIU Doppler Tipo III.
• Ingreso: en CMP.
• Seguimiento
eco/Doppler: diario
• Control bienestar
fetal: PBF diario. CTG
> 31 semanas si
PBF<6.
• Finalización: > 32 sem,
finalización inmediata
• Vía cesárea.
 RCIU con alteración hemodinámica grave (Doppler
Tipo IV).
• Ingreso: en CMP.
• Seguimiento eco/Doppler: a las 24 h según las
posibilidades y tenga edad gestacional > 31 semanas.
• Control bienestar fetal: PBF diario, CTG > 31 semanas
si PBF<6.
• Finalización: vía cesárea
 En nuestro medio este grado se asocia a elevada
mortalidad neonatal, fundamentalmente en edad
gestacional menor de 31 semanas y peso fetal menor
de 1000 gramos o percentil menor del 3ro.
 Se considera que el feto presenta un estado de
descompensación grave y puede morir en días.
Monitorización estricta.
 Si > 32 semanas Interrupción de la gestación

13. Manejo de la terminación del
embarazo:
 Realizar consentimiento informado en conjunto con neonatología,
explicando el pronóstico, probabilidad de supervivencia y posibles
secuelas del RN, en presencia de los familiares y por escrito.
 Las decisiones deben ser individualizadas, según la causa y en conjunto
con neonatología y terapia intensiva en caso de asociarse a Preeclampsia
agravada.
 En el caso de decidir vía transpelviana se utilizará el protocolo de
maduración cervical mediante Misofar, previa discusión colegiada e
individualizando cada caso.
 Es requisito indispensable la monitorización fetal continua y la
reanimación adecuada con presencia de especialista de neonatología.
 Tratar de realizar interrupción programada y coordinada con neonatología
y asegurar que en estén presentes los especialistas de mayor experiencia
para la atención de la madre y el recién nacido.

14. RCIU TARDÍA. FACTORES DE RIESGO
Riesgo Alto:
 Antecedente de un RCIU
mayor de 34 semanas.
 Edad materna > 40 años.
 Hipertensión Crónica.
 Antecedente de Preeclampsia
mayor de 32 semanas.
 Paciente con embarazo logrado
por técnicas de reproducción
asistida.
 Paciente con Doppler de la Aut
alterado y peso fetal > 10mo
percentil y crecimiento normal.
Riesgo Moderado:
 Fumadora de > 10 cigarros por
días.
 Dificultad para evaluación de la
altura uterina por obesidad o
fibroma.

15. RCIU tardía o mayor de 32 semanas.
 Concepto:
 Edad gestacional mayor de 32 semanas en ausencia de malformaciones
congénitas.
 Peso fetal o Circunferencia Abdominal (CA) < 3er percentil.
O al menos dos de los siguientes tres criterios:
 Peso fetal/ CA < del 10mo percentil.
 Peso fetal/ CA con caída > del 30% del percentil.
 ICP < 5to percentil o IP Aut > 95p
 Seguimiento:
• Cuando aparece IP Aut > 95p o ICP alterado, los controles serán 2 veces por
semanas.
• Cuando aparece IP Aut > 95p o ACM < 5 p, los controles serán cada 48 horas.
• Si se presenta IP AU alterado, también se recomienda seguimiento cada 48
horas.

16. RCIU tardía. Interrupción:
• Aut e ICP alterada, inducción con monitoraje continuo a las 38 semanas.
Asegurar calidad en el seguimiento del trabajo de parto.
• ACM con signos de vasodilatación, finalización a las 37 semanas.
• Considerar bajo riesgo: Si Aut > 95p, AU < 95 p, ICP > 5p, ILA, PB y CTG
normales y ausencia de deterioro del peso, conservándose entre el 3er y 10mo
percentil.
• Seguimiento: RCIU tardía en esta categoría, se seguirá 2 veces por semana.
• Interrupción: entre 38 a 39 semanas. Valoración del cérvix y utilización de Misofar
en preinducción, método continuo o inducción con oxitocina.
• Individualizar cada paciente, recordar que en este grupo hay menos tolerancia a
la hipoxia.
• Si es necesario, determinar presencia de flujo atrial ausente o reverso, lo que
expresa mayor deterioro y es indicativo de extracción expedita.
• IP AU > 95p, se recomienda interrupción en 37 semanas, recordar
que este sector no es el básico en RCIU tardía, pero su alteración
puede significar mayor afectación fetal.

17. RCIU tardía. Otras consideraciones
 En la RCIU tardía la progresión hacia el deterioro fetal severo y la muerte
pueden ocurrir de forma rápida. La prolongación de la gestación provoca
incremento de la restricción. Puede perderse el 14% del peso fetal, más por
pérdida de la masa placentaria que por alteración hemodinámica. Lo que valida
la inutilidad de la evaluación de la flujometría de la arteria umbilical para
monitorear de forma segura estos casos.
 El daño neurológico se relaciona directamente con la EG de la interrupción, se
presenta más daño neurológico cuando se interrumpe en edades gestacionales
más tempranas.
 Las dos condicionales señaladas deberán tenerse en cuenta en el seguimiento y
momento para decidir la interrupción.
 El parto debe realizarse bajo estricta supervisión de especialista de mayor
experiencia, presencia de especialista en neonatología y monitorización
continua.
 Seguimiento postnatal de la RCIU: Toda paciente con RCIU precoz o con
Preeclampsia, DPPNI y Abortos a repetición debe indicársele estudio de
Trombofilia pasados los 3 meses del parto. No recomendar Anticonceptivos
Orales hasta la terminación del estudio